01_国内火灾事故调查报告_part00.md

01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part00

本片含 988 份报告。

FD07600 ｜ 1957_吉林_化学工业化肥厂火灾_9·11_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1957 ｜ 地域：吉林 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟 ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1957年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。

是日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。

二、事故原因分析

1．空分车向是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。

2．操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。

3．氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急情况下，不便撤离。

三、防止同类事故的措施

1．增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。

2．组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。

3．严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。

FD07601 ｜ 1957_吉林_某化学工业化肥厂火灾_9·11_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1957 ｜ 地域：吉林 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟 ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1957年9月11日16时，吉林省某化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。

是日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。

二、事故原因分析

1．空分车向是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。

2．操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。

3．氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急情况下，不便撤离。

三、防止同类事故的措施

1．增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。

2．组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。

3．严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。

FD07602 ｜ 1959_四川_西昌某硫磺厂火灾_1·7_重大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1959 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1959年1月7日19日，四川省西昌某硫磺厂响水河工区，发生工棚火灾，伤亡76人的重大伤亡事故，其中烧死55人，伤21。硫磺广响水河工区在男工棚召开职工大会，会议刚开始不久，由于工人王某悬挂亮壶(煤油)灯时，不慎灯头引燃了工棚草壁，王某欲将火扑灭又吹又抓，但尽将茅草抓松，火苗更旺，当天约有五、六级风，气候干燥，火势迅速漫延过来，职工往外跑时乱成团，火势越烧越凶，随即封住了东门，因为人多门小，房后边又是近2米高的土坎，有的人身上烧着了，昏迷跌倒，有的一个人压在一个人身上。出门口的一堆草和女工棚也被引燃，同样是人压人，上下压了几层入。当场烧死48人，虽然冲出去几个人、但因烧伤过重也死了。

二、事故原因分析

该工棚是1958年12月6日建成；尚未投入使用。由于对职工缺乏安全知识教育，更没有对工棚防火采取任何措施。而火灾的发生纯系工人王某挂灯不慎引燃工棚，火灾发生后扑救十分不力。又由于工棚选址不当，工棚出入门口设置太小太少，其结构又是草棚建筑物，一旦发生火灾很难扑救。加之人员慌张，秩序混乱，拥挤争逃，结果谁也难逃被烧死烧伤之命运，血的教训极其深刻。

FD07603 ｜ 1959_四川_西昌热水河硫磺厂火灾_1·7_重大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1959 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1959年1月7日19日，四川省西昌热水河硫磺厂响水河工区，发生工棚火灾，伤亡76人的重大伤亡事故，其中烧死55人，伤21硫磺广响水河工区在男工棚召开职工大会，会议刚开始不久，由于工人王某悬挂亮壶(煤油)灯时，不慎灯头引燃了工棚草壁，王某欲将火扑灭又吹又抓，但尽将茅草抓松，火苗更旺，当天约有五、六级风，气候干燥，火势迅速漫延过来，职工往外跑时乱成团，火势越烧越凶，随即封住了东门，因为人多门小，房后边又是近2米

高的土坎，有的人身上烧着了，昏迷跌倒，有的一个人压在一个人身上。出门口的一堆草和女工棚也被引燃，同样是人压人，上下压了几层入。当场烧死48人，虽然冲出去几个人、但因烧伤过重也死了。

二、事故原因分析

该工棚是1958年12月6日建成；尚未投入使用。由于对职工缺乏安全知识教育，更没有对工棚防火采取任何措施。而火灾的发生纯系工人王某挂灯不慎引燃工棚，火灾发生后扑救十分不力。又由于工棚选址不当，工棚出入门口设置太小太少，其结构又是草棚建筑物，一旦发生火灾很难扑救。加之人员慌张，秩序混乱，拥挤争逃，结果谁也难逃被烧死烧伤之命运，血的教训极其深刻。

FD07604 ｜ 1960_北京_市火柴厂学生参加劳动发生火灾_2·9_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1960 ｜ 地域：北京 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1960年2月9日9时30分，北京市第92中学学生参在加北京火柴厂的劳动过程中发生火灾事故，烧死烧伤9人，其中死亡7人，重伤2人。

北京市第92中学生北京市火柴厂引火棒车间参加勤工俭学劳动，由于参加劳动的学生孙某，不懂安全操作知识，玩弄引火棒，把引火棒与磷板划擦引烧，不知所措，结果扔到正在烘干的引火棒半成品上，引起爆炸起火。造成正在引火棒车间工作的技术员和临时工等9人死伤。

二、事故原因分析

1．这次引火棒引起火灾，主要是北京市火柴厂和北京92中学对参加劳动的学生，缺乏安全教育和劳动纪律教育，学生不懂安全操作知识，不知道在火灾爆炸危险场所劳动必须遵守的纪律。

2．北京市火柴厂的引火棒车间狭小，调药、沾药、包装生产工序均在同一室内，人员密度大，并装有烘干和取暖用明火炉，成品未及时入库，存在严重事故隐患。

3．该厂生产管理混乱，没有必要的安全操作规程和安全防护措施。火柴生产是易燃易爆危险场所，从事这类产品的生产，企业领导必须建立健全各项安全操作制度，并教育职工切实遵守。特别是对临时工和参加劳动的学生，必须进行进厂、车间、班组实习劳动的安全知识教育，加强劳动纪律教育。

FD07605 ｜ 1960_山西_晋城化_1·13_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1960 ｜ 地域：山西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1960年1月13月4时40分，武汉铁路局第一工程处晋城化工厂发生火灾，烧死烧伤26人，其中烧死14人，烧伤12人。

1月12日，晋城化工厂引线车间晚班工作到13日4时30分左右，有西工房女工徐某等人，因寒冷去宿舍烤火后，返回西工房继续工作，随即该女工附近着火。西工房起火后，因是黑火药炸燃，且东、西工房门窗相对，相距只有3米，故火苗由门窗燃伸进东工房，立即引起东工房也着火，东、西两个工房当时在岗的26人全部置身火海。到4时50分左右把火扑灭，发现当场烧死9人，17人受伤，立即送往医院急救，因伤势过重，治疗无效死亡5人。

二、事故原因分析

• 根据调查分析，火源是由于女工徐某烤火燃着衣袖或鞋带，未被发觉而带入车间，接触黑火药后，引起的火灾。

2．新迁厂址的化工厂，处在晋城一处空旷的山脚下，系利用原工程队工棚宿舍。房屋密集，宿舍、车间相距近在10米，车间与车间相距3米，而且门、窗相对，车间内设备过密，无良好的安全措施和设施。

• 迁新厂址后把安全检查员抽到车间参加生产，安全工作无人管理。并把三班倒改为两班倒，每班工作长达12小时，危害了工人的身体健康。

4．平时缺乏安全防火知识教育，火灾发生后救火不及时，措施又不当扩大伤亡范围。

三、对事故责任者的处理

经武汉铁路局研究决定：给予负有领导责任的党支部书记李某党内撤职处分；给予厂长刘某行政降职处分；给予车间工长温某行政撤职处分。

FD07606 ｜ 1965_湖南_宜章莽山林场火灾_10·22_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1965 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1965年10月22日，湖南省宜章莽山林场烧垦整地造林发生火灾，造成22人伤亡，其中烧死9人，伤13人。

10月22日上午，宜章莽山林场坪坑工区经区主任同意，在离工区28林班烧垦整地造林，烧垦前林工郑某将工地的枯草、杂柴堆积成堆，上午烧完两堆，由于思想麻痹，当第二堆火快灭时，郑某发现第一堆周围又燃起了火，即喊灭火，很快将火扑灭，约烧毁了半亩地，当时火势并不大，一些职工却笑郑某是“怕死鬼”、“胆小鬼”。中午收工时，郑某曾先后4次提出留人看守，但是无人重视和支持。吃中午饭时郑某从工区看到火堆处仍冒烟，方立即呼救灭火，当第一批人跑到火场时已烧6亩地。由于风大，火旺，地面干枯，虽然职工奋不顾身猛扑大火，仍然无济于事，便采取离火较远的地方开防火线三道，龙某等3人在火越过第二道防火线时就被烧牺牲。场部得知发生火灾，领导干部乘车到达火灾现场，已是13时30分，见火势已不太大了认为很快可以扑灭，一些人从第三道防火线往山上冲，扑打横烧过来的火苗。这时山下约200米远的地方着了火，一阵大风由南向北刮来，只一分钟，火苗冲上200多米的山上来，在山上灭火的职工立即突围，终因浓烟、火猛李某等6人未能突破而被大火烧死，经过奋力灭火一直到17时多才把全部火势扑灭。共烧毁土地面积达128亩。

二、事故原因分析

宜章莽山林场火灾的主要原因，是由于林场领导干部和职工思想十分麻痹，严重忽视安全生产造成的。在烧垦造林工作中不遵守烧荒安全制度，没有采取任何防范措施，在已经发生了隐患的情况下，职工多次提出留人看守但都不予重视，结果酿成大火灾。在扑灭火灾中又没有很好的组织灭火队伍，指挥上缺乏预见性，致使本来可以少损失的火灾扩大了伤亡和损失。

FD07607 ｜ 1971_福建_省三明市农药厂火灾_11·23_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：1971 ｜ 地域：福建 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况及经过

1971年11月23日19时10分，福建省三明市农药厂乐果车间硫化工段反应锅冲料着火，造成死亡6人、中毒152人，经济损失43000万元。

是日，乐果车间硫化物工序1#硫化物反应锅滴加甲醇，由于初始反应温度较低，滴加甲醇的速度过快，致使甲醇在开始时与五硫化二磷反应较慢，当甲醇积存在反应锅内较多时，反应逐渐加快，反应温度急剧上升，操作人员虽采取了紧急措施，仍无法控制温度的急剧上升，造成1#反应锅冲料起火。由于生产场地窄小，设备周围又堆放着许多易燃易爆物质。为了防止事故的扩大，许多职工参加抢救，市消防车也赶到现场抢救。但他们都缺乏扑救化学危险物品的专业知识，用小苏达、碳酸氢钙和大量水喷入反应锅内灭火。火虽然被扑灭了，但由于反应锅内的反应物与喷入物反应，产生大量硫化氢及少量磷化氢气体逸出扩散，造成救火人员中毒昏迷。抢救中毒人员时，由于没有佩戴防毒面罩，又增加了中毒人数，造成因中毒而死亡6人，152人受到不同程度的中毒。