01_国内火灾事故调查报告_part08.md

01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part08

本片含 261 份报告。

FD12225 ｜ 2026_三门峡灵宝澜风足疗店5·2_5·2_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故有关情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（一）事故有关单位情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（二）事故发生经过．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

（三）应急处置情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 二、事故直接原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

（一）起火原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（二）火灾蔓延扩大原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（三）人员伤亡原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 三、有关责任单位存在的主要问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（一）有关企业．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（二）有关部门．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

（三）属地党委、政府．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ．10

（一）司法机关已采取强制措施人员．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（二）有关公职人员．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（三）行政处罚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10五、事故整改和防范措施建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（一）牢固树立“人民至上、生命至上“理念，压紧压实属地责任 ．．10

（二）切实强化行业部门职责，补齐行业管理短板 ．11

（三）紧盯重点环节管控协同清除监管盲区……………………………..………………·…11

（四）压实社会单位主体责任，提升本质安全水平 ．12

（五）健全基层消防工作机制，切实提升工作质效 ．12

（六）强化宣传教育培训，靶向提升群众应急避险能力 ．．13

2026年5月2日6时20分许，三门峡灵宝市澜风足疗店发生一起火灾事故，造成6人死亡，直接经济损失813.7万元。事故发生后，党中夹、国务院高度重视，中央领导同志作出 批示。依据有关法律法规，省政府成立三门峡灵宝澜风足疗店"5·2“较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该事故提级调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效“原则和“四不放过“要求，通过现场勘验、检验鉴定、视频分析、调查实验、专家论证和调阅资料、询问谈话、座谈了解等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了事故暴露出的主要问题和相关人员的责任， 提出了整改和防范措施建议。 调查认定：三门峡灵宝澜风足疗店”5 · 2"较大火灾事故是一起因未及时熄灭祈福使用的蜡烛引燃周边可燃物，经营方主体责任不落实，违规经营，未按规定巡查，消防控制室无人值守， 未及时发现并处置火情，属地党委、政府及有关部门、单位履职不到位而导致的责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故有关单位情况。

1澜风足疗店。灵宝市澜风足疗店为个体工商户，经营者郭某南，经营范围为足浴服务，属于沐浴行业。其前身为澜月养生馆，2023年12月注册；2025年3月，变更为灵宝沐栖养生馆； 2025年7月，变更为灵宝市沐西养生馆；2025年12月，变更为

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澜风足疗店。除经营者外有员工8人。 (1) 场所情况。澜风足疗店位于金都首府3号楼（一类 高层住宅，地上22层，地下1层）临街102号、103号商铺， 经营场所上下共两层，实际面积591平方米（不动产权登记面积540.4平方米）。其中一层面积251平方米，设有门厅、包间5间、盟洗间1间、供水设备间1间，一层东南部有一 部楼梯通向二层，西北部和东南部各设置l个安全出口直通 室外（见图1)。二层面积340平方米，设有包间6间、员 工宿舍3间（见图2)。

图1澜风足疗店一层平面图

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图2澜风足疗店二层平面图 (2) 装修改造情况。2014年6月，业主购买3号楼102 号、103号商铺。购房时，102号、103号商铺无分户墙。装修时，拆除两间商铺原楼梯，在103号商铺内东南部新设置一部敞开楼梯。 2024年1月，梁某前[1]承租后，作为足疗店使用，进行 分隔房间、添置家具等装饰装修。 (3) 消防设施及器材配备情况。澜风足疗店设有火灾自动 报警系统、室内消火栓系统、应急照明和疏散设施等，配有干粉 灭火器等消防器材。

1. 金都首府小区。灵宝市金都首府小区位于三门峡灵宝市尹庄镇鼎湖路，共5栋楼，1-3号楼为高层住宅，均为框架剪力墙 结构，地上22层，地下1层；其余2栋为多层公共建筑（见图3)。

[l]澜风足疗店合伙人。

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该小区办理了用地、规划、施工许可、消防设计备案、消防验收、竣工验收备案等手续。设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急照明和安全疏散设施等。消防控制室设在小区北侧地下车库出口处。 尹 立叩羹应咋 I l I

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图3金都首府小区平面布局

1. 河南锦祥盛物业管理服务有限责任公司。河南锦祥盛物业管理服务有限责任公司（以下简称锦祥盛物业公司）成立于2010 年12月6日。2022年3月，锦祥盛物业公司承接金都首府小区 住宅及商业部分物业管理，负责住宅及商业部分共用消防设施管理和消防控制室值班；2023年，将金都首府小区物业服务转包给自然人张某负责。

（二）事故发生经过。2026年5月1日（农历三月十五）21 时05分，澜风足疗店合伙人梁某前到店后，用打火机点燃2根 蜡烛，并摆放水果食品、燃香祈福。22时16分，梁某前离开澜风足疗店。蜡烛始终无人将其熄灭。

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5月2日6时20分许，祈福台西侧放置的蜡烛燃烧至低于台基护栏处，导致台基护栏起火，随后引燃祈福台上放置的可燃物 和祈福台本体。火势从西南墙角迅速向上蔓延，引燃墙面木质装 修材料和屋顶聚氨酷装饰条，高温烟气沿屋顶迅速蔓延至各区 域。火灾发生时，澜风足疗店内共有6名顾客（一层4人、二层 2人）和5名员工（均在二层）正在休息，其中5名员工通过二层999宿舍南侧窗户逃生至室外遮雨棚上。

（三）应急处置情况。5月2日6时30分，路人发现澜风足 疗店冒烟，拨打119报警。三门峡市消防救援支队接警后，立即 调派灵宝市2个消防救援站共6辆消防车、32名指战员到场处置， 支队全勤指挥部遂行出动。6时34分，消防救援力量到场，立即 展开灭火救援行动，在建筑南侧遮雨棚处营救5名逃生人员，同 步组织搜救室内被困人员，6时56分，明火被扑灭。8时20分， 救援行动结束，先后搜救出6名被困人员（送医救治无效死亡）。

接报火情后，三门峡市、灵宝市党委、政府主要负责同志立 即赶赴现场，成立指挥部，组织消防、应急管理、公安、卫生健 康、燃气等部门开展人员搜救、医疗保障等工作，同步开展善后 处置工作。省应急管理厅、消防救援总队主要负责同志赶赴现场 指导事故处置。 事故发生后，各级党委、政府及有关部门反应迅速，及时启 动应急响应，调派力量开展救援，现场应急处置有效，全力营救 遇险人员，没有发生次生事故灾害。

二、事故直接原因

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（一）起火原因。综合调查询问、现场勘验、视频分析、检 验鉴定、实验验证以及专家意见，排除放火、电气、吸烟、自燃 等因素，认定事故直接原因系一层门厅祈福台上燃烧的蜡烛引燃 紧邻的塑料部件起火，进而引燃祈福台以及墙面、顶棚易燃可燃 装饰装修材料蔓延成灾。

（二）火灾蔓延扩大原因。一是易燃可燃装修材料加剧火势蔓延。澜风足疗店大量使用木质材料装修装饰，室内多处放置沙发、桌椅等软装家具，窗户、隔断搭设织物窗帘、纱帘，火灾荷载大；尤其吊顶采用的聚氨酷装饰条，受高温烟气作用极易剧烈燃烧。祈福台起火后，火焰沿前厅西南墙角向上蔓延，引燃木质墙面和吊顶上的聚氨酷装饰条，加剧火势蔓延扩大，继而引燃沙发、共享充电柜、室内装饰陈设等其他可燃物品，形成立体燃烧。二是发现迟报警晚导致火灾失控。火灾发生时，一层区域无人值守，对仍在燃烧的蜡烛无人看护，起火后未及时发现，未及时报警，未及时处置。同时，澜风足疗店与所在的金都首府小区共用消防控制室，火灾发生时，虽然有感烟火灾探测器发出报警信号， 但消防控制室无人员在岗值守，未能及时有效处置。

（三）人员伤亡原因。一是有毒烟气致命性强。澜风足疗店

吊顶的聚氨酷装饰条、大厅和走道内放置的沙发皮革材料以及装饰墙壁的木质板材等装饰装修材料，燃烧产生一氧化碳、氧化氢、淏化氢、二氧化硫等有毒有害烟气，6名遇难人员均符合一氧化碳中毒致死特征。二是烟气迅速蔓延导致逃生受阻。澜风足疗店一层、二层吊顶上方均为贯通空间，并布设有连通各房间的通风

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和空调管道，一层与二层之间仅有一部疏散楼梯，有毒烟气通过 吊顶空间、通风管道、楼梯间迅速充满足疗店公共区域及包间， 导致人员无法安全逃生。加之6名遇难顾客在火灾发生前均曾饮酒，未能及时察觉、发现初期火情。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业。

1澜风足疗店。消防安全主体责任落实不到位，未明确各岗位消防安全责任人及职责，未按要求对员工进行安全培训、制定 应急预案并实施演练[2][3]，明火使用缺乏管控[4]，未落实巡查要求[5]'未及时发现并处置火情，未组织疏散逃生[6]。经营场所内 部装修装饰违规采用大量可燃易燃材料[7]，二层疏散出口设置不符合要求[8]，未申报营业前消防安全检查[9]，未申报消防安全重点单位[10]。违规经营、违规设置员工宿舍[11]；未取得公安机关

[2] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十八条．经营者应当制定符合有关法律法规要求的安全生产、环境保护、卫生、消防和治安管理制度，为员工提供有效的防护用品，定期对员工进行消防、安全环保卫生和治安防范教育培训，定期组织应急疏散演练。 [3] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第十九条．机关、团体、企业、事业等单位应当按照安全自查、隐患自除、责任自负的原则落实消防安全主体责任，履行下列消防安全职责·（一）明确各级、各 岗位消防安全责任人及其职责，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；（二）制定灭火和应急疏散预案，定期组织开展灭火和应急疏散演练。 [4] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第十五条：高层民用建筑的业主、使用人或者物业服务企业、统一管理人应当对动用明火作业实行严格的消防安全管理，不得在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。 [5] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十八条：沐浴经营场所在营业时间要每2 小时进行一次消防巡查，夜间应当每1小时巡查一次。 [6] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第四十六条：火灾发生后，高层民用建筑的业主、 使用人、消防服务单位应当迅速启动灭火和应急疏散预案，组织人员疏散，扑救初起火灾。 [7] 《中华人民共和国消防法》第二十六条：建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料的防火性能必须符合国家 标准；没有国家标准的必须符合行业标准。人员密集场所室内装修、装饰，应当按照消防技术标准的要求，使用不燃、难燃材料。 [8] 《建筑防火通用规范》 (GB55037-2022) 4.3.2：住宅与非住宅功能合建的建筑应符合下列规定:3)每个独立 单元中建筑面积大于200m2的任一楼层均应设置至少2个疏散出口。 [9] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十三条：经营者应当在营业场所醒目位置上悬挂营业执照 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》、消防安全”三提示“标牌及人员疏散示意图明示服务项目、服务价格以及投诉电话等。 [10] 《公安部关千实施机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定有关问题的通知》（公通字(2001) 97号）．

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核发的《特种行业许可证》，存在事实上的容留顾客住宿行为。 2锦祥盛物业公司。违规将金都首府小区物业服务转包给自然人张某[12]；未落实消防控制室24小时双人持证上岗制度，消 防控制室日常未按规定值班[13]，谎报整改结果，事发时无人值守， 消防控制系统警报无人处置；对金都首府小区消防设施维护管理 不到位[14]。

（二）有关部门。

l灵宝市商务局。行业管理职责落实不全面，未按照“三管三必须“要求[15]将沐浴等行业纳入管理范围，对澜风足疗店主体 责任不落实等问题失管。 2灵宝市消防救援局（灵宝市消防救援大队）。组织排查确定辖区消防安全重点单位不全面[16]；指导尹庄派出所规范消防安 省级公安消防机构要根据《消防安全重点单位界定标准》（见附件）和本地的实际情况，立即研究确定本省（自治区、直辖市）界定消防安全重点单位的具体标准确定时可以适当严于《消防安全重点单位界定标准》，但不得 放宽。界定标准确定后，应当连同消防安全重点单位申报备案的内容、期限等要求一并向社会公告，由各单位自觉“对号入座”，主动向当地公安消防机构申报备案。 [11] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十四条：经营者容留顾客住宿的，应当严格遵守旅馆业管理的有关规定，依法向公安机关申办《特种行业许可证》，安装旅馆业治安管理信息系统，严格按 照“实时、实名、实数、实情”的“四实“登记要求对住宿人员信息进行登记上传。经营者不容留顾客住宿的要自觉 控制经营时间凌晨2时前必须停止经营服务活动。 [12] 《物业管理条例》（国务院令第698号）第三十九条：物业服务企业可以将物业管理区域内的专项服务业务委托给专业性服务企业，但不得将该区域内的全部物业管理一并委托给他人。 [13] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第二十六条：高层民用建筑消防控制室应当由 其管理单位实行24小时值班制度，每班不应少千2名值班人员。消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级 的消防行业特有工种职业资格证书，熟练掌握火警处置程序和要求，按照有关规定检查自动消防设施、联动控制设备运行情况，确保其处千正常工作状态。 [14] 《中华人民共和国消防法》第十八条：住宅区的物业服务企业应当对管理区域内的共用消防设施进行维护管理提供消防安全防范服务。 [15] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第十六条：县级以上人民政府负有行业监督管理 职责的部门应当按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，依法履行下列职责：

（一）根据本行业、本系统业务工作特点开展行业、系统消防安全标准化管理将消防安全内容纳入行业安全生 产法规政策、规划计划和应急预案，提高消防安全管理水平；（二）依法督促本行业、本系统相关单位落实消防安全责任制建立消防安全管理制度，确定专（兼）职消防安全管理人员，落实消防工作经费；（三）开展针对性消 防安全检查治理消除火灾隐患，（四）加强消防宣传教育培训，每年组织应急演练，提高行业从业人员消防安全 意识；（五）法律、法规、规章规定的其他消防安全职责。第十七条：县级以上人民政府负有行业监督管理职责的 部门按照职责分工，在各自职责范围内依法对其主管行业的消防安全负管理责任：（四）商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作。

[16] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）：

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全检查不到位[17)[18]。 3．尹庄派出所。日常消防监督检查不细致，对物业服务企业日常消防监督检查不到位[19)[20]。 4灵宝市住房城乡建设局。对澜风足疗店室内改造装修工程问题失察，督促指导物业服务企业落实消防安全管理不到位[21]。

（三）属地党委、政府。

1尹庄镇。开展消防安全排查整治不深入，督促隐患整改不闭环[22]。 2灵宝市。属地管理责任压得不实，对有关部门消防安全责任落实情况监督不到位[23]。

二、明确工作职责，有效落实消防监督执法工作职责。市、县消防救援机构要会商当地公安机关，按照有关规定， 每年定期排查确定辖区消防安全重点单位情况，联合发文调整确定消防安全重点单位列管范围．并由消防救援机 构通过同级应急管理部门报当地人民政府备案。

[17] 《河南省消防救援总队关千将有关场所和单位纳入消防安全重点单位界定标准的通知》（豫消(2023) 90号）． 各地要按照消防安全重点单位调整有关要求及时将上述场所和单位确定为消防安全重点单位。 [18] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）： 各地要继续落实公安派出所消防工作指导机制保留原市、县两级设置在公安机关治安部门的消防工作指导办公 室，落实市、县两级消防救援机构向指导办公室派驻专员，加强对公安派出所消防工作的统筹、协调和管理。县级消防救援机构应明确消防执法人员和文职人员分包联系派出所，定期对分包的派出所进行消防业务指导、检查和 培训，提升派出所消防工作的专业性和规范性。 [19] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）： 二、明确工作职责，有效落实消防监督执法工作职责。公安部具体办法出台之前，在不与新修正的《消防法》相抵触的情况下，公安派出所继续按照现行规章、地方性法规的有关要求，对确定的三级消防安全重点单位和居民住 宅区物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。 [20] 《消防监督检查规定》（公安部令第120号）第三十一条：公安派出所对单位进行日常消防监督检查，应当检查下列内容：（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否依 法通过投入使用、营业前的消防安全检查；（二）是否制定消防安全制度；（三）是否组织防火检查、消防安全宣传教育培训、灭火和应急疏散演练；（四）消防车通道、疏散通道、安全出口是否畅通，室内消火栓、疏散指示标志应急照明、灭火器是否完好有效；（五）生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内。对设有建筑消防设施的单位，公安派出所还应当检查单位是否对建筑消防设施定期组织维修保养。对 居民住宅区的物业服务企业进行日常消防监督检查，公安派出所除检查本条第一款第（二）至（四）项内容外，还 应当检查物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否进行维护管理。 [21] 《灵宝市消防安全委员会办公室关千印发全市高层建筑重大火灾风险隐患排查整治方案的通知》（灵消安(2025) 19号）．（二）住房城乡建设部门。督促物业服务企业按照法律规定和合同约定加强高层建筑安全管理服务工作。 [22] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第八条．乡镇人民政府应当履行下列职责：（六） 部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。 [23] 《中华人民共和国消防法》第五十二条：地方各级人民政府应当落实消防工作责任制，对本级人民政府有关部门履行消防安全职责的情况进行监督检查。县级以上地方人民政府有关部门应当根据本系统的特点有针对性 地开展消防安全检查，及时督促整改火灾隐患。

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四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员。

L郭某南，澜风足疗店经营者，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。 2李某强，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。 3梁某前，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，巳被司法机关采取强制措施。 4苏某南，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，巳被司法机关采取强制措施。 5张某，锦祥盛物业公司金都首府小区物业负责人，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。

（二）有关公职人员。

在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员 履职方面存在的问题，由纪检监察机关作出处理。

（三）行政处罚。

建议由灵宝市消防救援局依据《中华人民共和国消防法》等 法律法规，分别对澜风足疗店、锦祥盛物业公司进行行政处罚。建议灵宝市住房城乡建设局依法依规对锦祥盛物业公司进 行处理。

五、事故整改和防范措施建议

（一）牢固树立“人民至上、生命至上“理念，压紧压实属地责任。各级党委、政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生

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产工作的重要论述，统筹发展和安全，守住守牢安全底线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责“要求。各级政府主要负责人要切实履行消防工作第一责任人责任，督促班子成员认真履责；分管负责同志要及时督促、协调和推动重大消防事项落实。市级政府要结合本地经济社会发展现状，按照领域归口、业务相近原则和具体特点，通过地方立法、制定职责清单等形式， 确定各类服务业经营性场所和新产业、新业态行业监管职责。

（二）切实强化行业部门职责，补齐行业管理短板。负有行

业监管职责的部门要对照“三管三必须“要求，前出一步履行责任。行业部门履行行业监管职责过程中，发现违规留宿、超时经营、违规装修改造、改变使用性质等问题，要及时抄告相关执法部门进行查处。商务部门要深刻吸取教训，认真履责，切实抓好商贸服务行业消防安全管理工作。各行业主管部门要针对各类新兴业态场所，明确相关行政许可条件和标准规范，防止失控涌管。

（三）紧盯重点环节管控，协同清除监管盲区。要以服务业经营性场所“除火患保平安＂攻坚行动为抓手，全力整治未经许可擅自营业或扩大经营范围、违规使用明火、违规使用易燃可燃装修装饰材料、违规设置员工宿舍或容留顾客住宿、未按规定保证消防设施器材完好有效、消防控制室无人值班或值班人员未持证上岗、防火分隔不到位、安全疏散不达标等突出隐患问题。相关部门要形成工作合力，依职责加强相关服务业场所设立开办和日常经营审批、监管，加大对各类服务业经营性场所监督检查频次和力度，落实“五个一批“工作要求，依法打击各类违法违规行为。

住房城乡建设部门要严格落实建设工程消防设计审查、验收备案 等制度，指导督促物业服务企业落实消防安全防范措施。消防部 门要加大对服务业经营性场所“双随机＂抽查频次，督促单位从严履行主体责任，强化致灾因素、疏散逃生、预案演练等关键环节 管控。

（四）压实社会单位主体责任，提升本质安全水平。从严规 范服务业经营性场所火源电源管理，健全用火用电安全管理制 度，严格落实营业期间每2小时巡查、营业结束时消除遗留火种、 消防控制室24小时双人持证值班等制度，严禁私拉乱接线路、 超负荷用电、违规使用大功率电器，严禁室内违规使用明火。要打通“生命通道”，确保疏散楼梯、安全出口设置数量和形式符合安全要求，拆除影响救援和逃生的广告牌、铁栅栏等障碍物，严禁违规设置员工宿舍或容留顾客住宿。压实物业服务企业责任， 加强商铺装修、共用设施、疏散通道等日常巡查，发现装修施工、停用设施、占堵通道等突出问题的，及时劝阻制止，劝阻制止无效的报告相关部门进行查处。属于重点单位界定范围内的各类场所，要主动向相关部门申报，落实更加严格的管理措施。

（五）健全基层消防工作机制，切实提升工作质效。认真贯 彻落实国办《关于加强基层消防工作的意见》，补齐基层消防安全短板。市、县级政府要推动乡镇街道充实基层消防专业力量， 强化人才、装备、专业培训、业务指导等方面保障。乡镇（街道） 要落实消防安全责任制，充分发挥“一队一中心”和网格作用，用 好乡镇（街递）消防赋权执法权限，加强业务指导和规范办案，

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抓好赋权执法事项落地执行。要健全协同治理机制，推动“基层 吹哨、部门报到“工作机制扁平化、简单化、程序化，完善隐患 发现报送、分办移交、查处反馈等制度，健全“基层排查－部门整治－复查销号“闭环管理模式。要鼓励社会公众参与隐患监督，形成共建共治共享良好氛围。

（六）强化宣传教育培训，靶向提升群众应急避险能力。要深化常识性宣传，充分利用媒体宣传、现场宣讲等方式，普及焚香点烛、燃点蚊香等用火安全常识，农历“初一”“十五”等重点时 段要运用“乡村大喇叭”等形式进行警示提醒。要开展警示性教育，抓住火源电源管理、装修装饰、安全疏散等关键环节，以案说法曝光典型火灾案例，广泛宣讲火灾责任和教训，形成警示震慑。要开展实操性培训，督促服务业经营性场所结合建筑特点、业态布局、留宿值守等实际，突出场所负责人、管理人员、电工、厨师、保安等重点岗位，修订完善灭火和应急疏散预案，定期组织实战化应急演练，落实夜间专人值班巡查制度，提升现场应急处置能力。严格执行“一曝光六公开三倒逼“工作机制，综合运用法律、行政、舆论监督等手段，推动消防安全责任落实到“最后一公里”。

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FD12226 ｜ 2026_三门峡灵宝澜风足疗店5·2较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

三门峡灵宝澜风足疗店“5·2”较大火灾事故调查报告

文档来源： 河南省应急管理厅

更新日期： 2026年06月18日

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顺义区“12•19”较大火灾事故整改和防范…

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三门峡灵宝澜风足疗店”5·2'，较大火灾事故调查报告 河南省政府事故调查组 2026年6月

目录

一、事故有关情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（一）事故有关单位情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（二）事故发生经过．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

（三）应急处置情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 二、事故直接原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

（一）起火原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（二）火灾蔓延扩大原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（三）人员伤亡原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 三、有关责任单位存在的主要问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（一）有关企业．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（二）有关部门．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

（三）属地党委、政府．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ．10

（一）司法机关已采取强制措施人员．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（二）有关公职人员．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（三）行政处罚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10五、事故整改和防范措施建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（一）牢固树立“人民至上、生命至上“理念，压紧压实属地责任 ．．10

（二）切实强化行业部门职责，补齐行业管理短板 ．11

（三）紧盯重点环节管控协同清除监管盲区……………………………..………………·…11

（四）压实社会单位主体责任，提升本质安全水平 ．12

（五）健全基层消防工作机制，切实提升工作质效 ．12

（六）强化宣传教育培训，靶向提升群众应急避险能力 ．．13

2026年5月2日6时20分许，三门峡灵宝市澜风足疗店发生一起火灾事故，造成6人死亡，直接经济损失813.7万元。事故发生后，党中夹、国务院高度重视，中央领导同志作出 批示。依据有关法律法规，省政府成立三门峡灵宝澜风足疗店"5·2“较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该事故提级调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效“原则和“四不放过“要求，通过现场勘验、检验鉴定、视频分析、调查实验、专家论证和调阅资料、询问谈话、座谈了解等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了事故暴露出的主要问题和相关人员的责任， 提出了整改和防范措施建议。 调查认定：三门峡灵宝澜风足疗店”5 · 2"较大火灾事故是一起因未及时熄灭祈福使用的蜡烛引燃周边可燃物，经营方主体责任不落实，违规经营，未按规定巡查，消防控制室无人值守， 未及时发现并处置火情，属地党委、政府及有关部门、单位履职不到位而导致的责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故有关单位情况。

1澜风足疗店。灵宝市澜风足疗店为个体工商户，经营者郭某南，经营范围为足浴服务，属于沐浴行业。其前身为澜月养生馆，2023年12月注册；2025年3月，变更为灵宝沐栖养生馆； 2025年7月，变更为灵宝市沐西养生馆；2025年12月，变更为

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澜风足疗店。除经营者外有员工8人。 (1) 场所情况。澜风足疗店位于金都首府3号楼（一类 高层住宅，地上22层，地下1层）临街102号、103号商铺， 经营场所上下共两层，实际面积591平方米（不动产权登记面积540.4平方米）。其中一层面积251平方米，设有门厅、包间5间、盟洗间1间、供水设备间1间，一层东南部有一 部楼梯通向二层，西北部和东南部各设置l个安全出口直通 室外（见图1)。二层面积340平方米，设有包间6间、员 工宿舍3间（见图2)。

图1澜风足疗店一层平面图

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图2澜风足疗店二层平面图 (2) 装修改造情况。2014年6月，业主购买3号楼102 号、103号商铺。购房时，102号、103号商铺无分户墙。装修时，拆除两间商铺原楼梯，在103号商铺内东南部新设置一部敞开楼梯。 2024年1月，梁某前[1]承租后，作为足疗店使用，进行 分隔房间、添置家具等装饰装修。 (3) 消防设施及器材配备情况。澜风足疗店设有火灾自动 报警系统、室内消火栓系统、应急照明和疏散设施等，配有干粉 灭火器等消防器材。

1. 金都首府小区。灵宝市金都首府小区位于三门峡灵宝市尹庄镇鼎湖路，共5栋楼，1-3号楼为高层住宅，均为框架剪力墙 结构，地上22层，地下1层；其余2栋为多层公共建筑（见图3)。

[l]澜风足疗店合伙人。

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该小区办理了用地、规划、施工许可、消防设计备案、消防验收、竣工验收备案等手续。设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急照明和安全疏散设施等。消防控制室设在小区北侧地下车库出口处。 尹 立叩羹应咋 I l I

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图3金都首府小区平面布局

1. 河南锦祥盛物业管理服务有限责任公司。河南锦祥盛物业管理服务有限责任公司（以下简称锦祥盛物业公司）成立于2010 年12月6日。2022年3月，锦祥盛物业公司承接金都首府小区 住宅及商业部分物业管理，负责住宅及商业部分共用消防设施管理和消防控制室值班；2023年，将金都首府小区物业服务转包给自然人张某负责。

（二）事故发生经过。2026年5月1日（农历三月十五）21 时05分，澜风足疗店合伙人梁某前到店后，用打火机点燃2根 蜡烛，并摆放水果食品、燃香祈福。22时16分，梁某前离开澜风足疗店。蜡烛始终无人将其熄灭。

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5月2日6时20分许，祈福台西侧放置的蜡烛燃烧至低于台基护栏处，导致台基护栏起火，随后引燃祈福台上放置的可燃物 和祈福台本体。火势从西南墙角迅速向上蔓延，引燃墙面木质装 修材料和屋顶聚氨酷装饰条，高温烟气沿屋顶迅速蔓延至各区 域。火灾发生时，澜风足疗店内共有6名顾客（一层4人、二层 2人）和5名员工（均在二层）正在休息，其中5名员工通过二层999宿舍南侧窗户逃生至室外遮雨棚上。

（三）应急处置情况。5月2日6时30分，路人发现澜风足 疗店冒烟，拨打119报警。三门峡市消防救援支队接警后，立即 调派灵宝市2个消防救援站共6辆消防车、32名指战员到场处置， 支队全勤指挥部遂行出动。6时34分，消防救援力量到场，立即 展开灭火救援行动，在建筑南侧遮雨棚处营救5名逃生人员，同 步组织搜救室内被困人员，6时56分，明火被扑灭。8时20分， 救援行动结束，先后搜救出6名被困人员（送医救治无效死亡）。

接报火情后，三门峡市、灵宝市党委、政府主要负责同志立 即赶赴现场，成立指挥部，组织消防、应急管理、公安、卫生健 康、燃气等部门开展人员搜救、医疗保障等工作，同步开展善后 处置工作。省应急管理厅、消防救援总队主要负责同志赶赴现场 指导事故处置。 事故发生后，各级党委、政府及有关部门反应迅速，及时启 动应急响应，调派力量开展救援，现场应急处置有效，全力营救 遇险人员，没有发生次生事故灾害。

二、事故直接原因

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（一）起火原因。综合调查询问、现场勘验、视频分析、检 验鉴定、实验验证以及专家意见，排除放火、电气、吸烟、自燃 等因素，认定事故直接原因系一层门厅祈福台上燃烧的蜡烛引燃 紧邻的塑料部件起火，进而引燃祈福台以及墙面、顶棚易燃可燃 装饰装修材料蔓延成灾。

（二）火灾蔓延扩大原因。一是易燃可燃装修材料加剧火势蔓延。澜风足疗店大量使用木质材料装修装饰，室内多处放置沙发、桌椅等软装家具，窗户、隔断搭设织物窗帘、纱帘，火灾荷载大；尤其吊顶采用的聚氨酷装饰条，受高温烟气作用极易剧烈燃烧。祈福台起火后，火焰沿前厅西南墙角向上蔓延，引燃木质墙面和吊顶上的聚氨酷装饰条，加剧火势蔓延扩大，继而引燃沙发、共享充电柜、室内装饰陈设等其他可燃物品，形成立体燃烧。二是发现迟报警晚导致火灾失控。火灾发生时，一层区域无人值守，对仍在燃烧的蜡烛无人看护，起火后未及时发现，未及时报警，未及时处置。同时，澜风足疗店与所在的金都首府小区共用消防控制室，火灾发生时，虽然有感烟火灾探测器发出报警信号， 但消防控制室无人员在岗值守，未能及时有效处置。

（三）人员伤亡原因。一是有毒烟气致命性强。澜风足疗店

吊顶的聚氨酷装饰条、大厅和走道内放置的沙发皮革材料以及装饰墙壁的木质板材等装饰装修材料，燃烧产生一氧化碳、氧化氢、淏化氢、二氧化硫等有毒有害烟气，6名遇难人员均符合一氧化碳中毒致死特征。二是烟气迅速蔓延导致逃生受阻。澜风足疗店一层、二层吊顶上方均为贯通空间，并布设有连通各房间的通风

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和空调管道，一层与二层之间仅有一部疏散楼梯，有毒烟气通过 吊顶空间、通风管道、楼梯间迅速充满足疗店公共区域及包间， 导致人员无法安全逃生。加之6名遇难顾客在火灾发生前均曾饮酒，未能及时察觉、发现初期火情。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业。

1澜风足疗店。消防安全主体责任落实不到位，未明确各岗位消防安全责任人及职责，未按要求对员工进行安全培训、制定 应急预案并实施演练[2][3]，明火使用缺乏管控[4]，未落实巡查要求[5]'未及时发现并处置火情，未组织疏散逃生[6]。经营场所内 部装修装饰违规采用大量可燃易燃材料[7]，二层疏散出口设置不符合要求[8]，未申报营业前消防安全检查[9]，未申报消防安全重点单位[10]。违规经营、违规设置员工宿舍[11]；未取得公安机关

[2] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十八条．经营者应当制定符合有关法律法规要求的安全生产、环境保护、卫生、消防和治安管理制度，为员工提供有效的防护用品，定期对员工进行消防、安全环保卫生和治安防范教育培训，定期组织应急疏散演练。 [3] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第十九条．机关、团体、企业、事业等单位应当按照安全自查、隐患自除、责任自负的原则落实消防安全主体责任，履行下列消防安全职责·（一）明确各级、各 岗位消防安全责任人及其职责，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；（二）制定灭火和应急疏散预案，定期组织开展灭火和应急疏散演练。 [4] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第十五条：高层民用建筑的业主、使用人或者物业服务企业、统一管理人应当对动用明火作业实行严格的消防安全管理，不得在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。 [5] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十八条：沐浴经营场所在营业时间要每2 小时进行一次消防巡查，夜间应当每1小时巡查一次。 [6] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第四十六条：火灾发生后，高层民用建筑的业主、 使用人、消防服务单位应当迅速启动灭火和应急疏散预案，组织人员疏散，扑救初起火灾。 [7] 《中华人民共和国消防法》第二十六条：建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料的防火性能必须符合国家 标准；没有国家标准的必须符合行业标准。人员密集场所室内装修、装饰，应当按照消防技术标准的要求，使用不燃、难燃材料。 [8] 《建筑防火通用规范》 (GB55037-2022) 4.3.2：住宅与非住宅功能合建的建筑应符合下列规定:3)每个独立 单元中建筑面积大于200m2的任一楼层均应设置至少2个疏散出口。 [9] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十三条：经营者应当在营业场所醒目位置上悬挂营业执照 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》、消防安全”三提示“标牌及人员疏散示意图明示服务项目、服务价格以及投诉电话等。 [10] 《公安部关千实施机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定有关问题的通知》（公通字(2001) 97号）．

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核发的《特种行业许可证》，存在事实上的容留顾客住宿行为。 2锦祥盛物业公司。违规将金都首府小区物业服务转包给自然人张某[12]；未落实消防控制室24小时双人持证上岗制度，消 防控制室日常未按规定值班[13]，谎报整改结果，事发时无人值守， 消防控制系统警报无人处置；对金都首府小区消防设施维护管理 不到位[14]。

（二）有关部门。

l灵宝市商务局。行业管理职责落实不全面，未按照“三管三必须“要求[15]将沐浴等行业纳入管理范围，对澜风足疗店主体 责任不落实等问题失管。 2灵宝市消防救援局（灵宝市消防救援大队）。组织排查确定辖区消防安全重点单位不全面[16]；指导尹庄派出所规范消防安 省级公安消防机构要根据《消防安全重点单位界定标准》（见附件）和本地的实际情况，立即研究确定本省（自治区、直辖市）界定消防安全重点单位的具体标准确定时可以适当严于《消防安全重点单位界定标准》，但不得 放宽。界定标准确定后，应当连同消防安全重点单位申报备案的内容、期限等要求一并向社会公告，由各单位自觉“对号入座”，主动向当地公安消防机构申报备案。 [11] 《河南省沐浴业经营管理暂行办法》（豫商商贸(2013) 164号）第十四条：经营者容留顾客住宿的，应当严格遵守旅馆业管理的有关规定，依法向公安机关申办《特种行业许可证》，安装旅馆业治安管理信息系统，严格按 照“实时、实名、实数、实情”的“四实“登记要求对住宿人员信息进行登记上传。经营者不容留顾客住宿的要自觉 控制经营时间凌晨2时前必须停止经营服务活动。 [12] 《物业管理条例》（国务院令第698号）第三十九条：物业服务企业可以将物业管理区域内的专项服务业务委托给专业性服务企业，但不得将该区域内的全部物业管理一并委托给他人。 [13] 《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）第二十六条：高层民用建筑消防控制室应当由 其管理单位实行24小时值班制度，每班不应少千2名值班人员。消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级 的消防行业特有工种职业资格证书，熟练掌握火警处置程序和要求，按照有关规定检查自动消防设施、联动控制设备运行情况，确保其处千正常工作状态。 [14] 《中华人民共和国消防法》第十八条：住宅区的物业服务企业应当对管理区域内的共用消防设施进行维护管理提供消防安全防范服务。 [15] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第十六条：县级以上人民政府负有行业监督管理 职责的部门应当按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，依法履行下列职责：

（一）根据本行业、本系统业务工作特点开展行业、系统消防安全标准化管理将消防安全内容纳入行业安全生 产法规政策、规划计划和应急预案，提高消防安全管理水平；（二）依法督促本行业、本系统相关单位落实消防安全责任制建立消防安全管理制度，确定专（兼）职消防安全管理人员，落实消防工作经费；（三）开展针对性消 防安全检查治理消除火灾隐患，（四）加强消防宣传教育培训，每年组织应急演练，提高行业从业人员消防安全 意识；（五）法律、法规、规章规定的其他消防安全职责。第十七条：县级以上人民政府负有行业监督管理职责的 部门按照职责分工，在各自职责范围内依法对其主管行业的消防安全负管理责任：（四）商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作。

[16] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）：

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全检查不到位[17)[18]。 3．尹庄派出所。日常消防监督检查不细致，对物业服务企业日常消防监督检查不到位[19)[20]。 4灵宝市住房城乡建设局。对澜风足疗店室内改造装修工程问题失察，督促指导物业服务企业落实消防安全管理不到位[21]。

（三）属地党委、政府。

1尹庄镇。开展消防安全排查整治不深入，督促隐患整改不闭环[22]。 2灵宝市。属地管理责任压得不实，对有关部门消防安全责任落实情况监督不到位[23]。

二、明确工作职责，有效落实消防监督执法工作职责。市、县消防救援机构要会商当地公安机关，按照有关规定， 每年定期排查确定辖区消防安全重点单位情况，联合发文调整确定消防安全重点单位列管范围．并由消防救援机 构通过同级应急管理部门报当地人民政府备案。

[17] 《河南省消防救援总队关千将有关场所和单位纳入消防安全重点单位界定标准的通知》（豫消(2023) 90号）． 各地要按照消防安全重点单位调整有关要求及时将上述场所和单位确定为消防安全重点单位。 [18] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）： 各地要继续落实公安派出所消防工作指导机制保留原市、县两级设置在公安机关治安部门的消防工作指导办公 室，落实市、县两级消防救援机构向指导办公室派驻专员，加强对公安派出所消防工作的统筹、协调和管理。县级消防救援机构应明确消防执法人员和文职人员分包联系派出所，定期对分包的派出所进行消防业务指导、检查和 培训，提升派出所消防工作的专业性和规范性。 [19] 《河南省消防救援总队河南省公安厅关千加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通(2019) 180号）： 二、明确工作职责，有效落实消防监督执法工作职责。公安部具体办法出台之前，在不与新修正的《消防法》相抵触的情况下，公安派出所继续按照现行规章、地方性法规的有关要求，对确定的三级消防安全重点单位和居民住 宅区物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。 [20] 《消防监督检查规定》（公安部令第120号）第三十一条：公安派出所对单位进行日常消防监督检查，应当检查下列内容：（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否依 法通过投入使用、营业前的消防安全检查；（二）是否制定消防安全制度；（三）是否组织防火检查、消防安全宣传教育培训、灭火和应急疏散演练；（四）消防车通道、疏散通道、安全出口是否畅通，室内消火栓、疏散指示标志应急照明、灭火器是否完好有效；（五）生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内。对设有建筑消防设施的单位，公安派出所还应当检查单位是否对建筑消防设施定期组织维修保养。对 居民住宅区的物业服务企业进行日常消防监督检查，公安派出所除检查本条第一款第（二）至（四）项内容外，还 应当检查物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否进行维护管理。 [21] 《灵宝市消防安全委员会办公室关千印发全市高层建筑重大火灾风险隐患排查整治方案的通知》（灵消安(2025) 19号）．（二）住房城乡建设部门。督促物业服务企业按照法律规定和合同约定加强高层建筑安全管理服务工作。 [22] 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第197号）第八条．乡镇人民政府应当履行下列职责：（六） 部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。 [23] 《中华人民共和国消防法》第五十二条：地方各级人民政府应当落实消防工作责任制，对本级人民政府有关部门履行消防安全职责的情况进行监督检查。县级以上地方人民政府有关部门应当根据本系统的特点有针对性 地开展消防安全检查，及时督促整改火灾隐患。

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四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员。

L郭某南，澜风足疗店经营者，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。 2李某强，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。 3梁某前，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，巳被司法机关采取强制措施。 4苏某南，澜风足疗店合伙人，因涉嫌刑事犯罪，巳被司法机关采取强制措施。 5张某，锦祥盛物业公司金都首府小区物业负责人，因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关采取强制措施。

（二）有关公职人员。

在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员 履职方面存在的问题，由纪检监察机关作出处理。

（三）行政处罚。

建议由灵宝市消防救援局依据《中华人民共和国消防法》等 法律法规，分别对澜风足疗店、锦祥盛物业公司进行行政处罚。建议灵宝市住房城乡建设局依法依规对锦祥盛物业公司进 行处理。

五、事故整改和防范措施建议

（一）牢固树立“人民至上、生命至上“理念，压紧压实属地责任。各级党委、政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生

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产工作的重要论述，统筹发展和安全，守住守牢安全底线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责“要求。各级政府主要负责人要切实履行消防工作第一责任人责任，督促班子成员认真履责；分管负责同志要及时督促、协调和推动重大消防事项落实。市级政府要结合本地经济社会发展现状，按照领域归口、业务相近原则和具体特点，通过地方立法、制定职责清单等形式， 确定各类服务业经营性场所和新产业、新业态行业监管职责。

（二）切实强化行业部门职责，补齐行业管理短板。负有行

业监管职责的部门要对照“三管三必须“要求，前出一步履行责任。行业部门履行行业监管职责过程中，发现违规留宿、超时经营、违规装修改造、改变使用性质等问题，要及时抄告相关执法部门进行查处。商务部门要深刻吸取教训，认真履责，切实抓好商贸服务行业消防安全管理工作。各行业主管部门要针对各类新兴业态场所，明确相关行政许可条件和标准规范，防止失控涌管。

（三）紧盯重点环节管控，协同清除监管盲区。要以服务业经营性场所“除火患保平安＂攻坚行动为抓手，全力整治未经许可擅自营业或扩大经营范围、违规使用明火、违规使用易燃可燃装修装饰材料、违规设置员工宿舍或容留顾客住宿、未按规定保证消防设施器材完好有效、消防控制室无人值班或值班人员未持证上岗、防火分隔不到位、安全疏散不达标等突出隐患问题。相关部门要形成工作合力，依职责加强相关服务业场所设立开办和日常经营审批、监管，加大对各类服务业经营性场所监督检查频次和力度，落实“五个一批“工作要求，依法打击各类违法违规行为。

住房城乡建设部门要严格落实建设工程消防设计审查、验收备案 等制度，指导督促物业服务企业落实消防安全防范措施。消防部 门要加大对服务业经营性场所“双随机＂抽查频次，督促单位从严履行主体责任，强化致灾因素、疏散逃生、预案演练等关键环节 管控。

（四）压实社会单位主体责任，提升本质安全水平。从严规 范服务业经营性场所火源电源管理，健全用火用电安全管理制 度，严格落实营业期间每2小时巡查、营业结束时消除遗留火种、 消防控制室24小时双人持证值班等制度，严禁私拉乱接线路、 超负荷用电、违规使用大功率电器，严禁室内违规使用明火。要打通“生命通道”，确保疏散楼梯、安全出口设置数量和形式符合安全要求，拆除影响救援和逃生的广告牌、铁栅栏等障碍物，严禁违规设置员工宿舍或容留顾客住宿。压实物业服务企业责任， 加强商铺装修、共用设施、疏散通道等日常巡查，发现装修施工、停用设施、占堵通道等突出问题的，及时劝阻制止，劝阻制止无效的报告相关部门进行查处。属于重点单位界定范围内的各类场所，要主动向相关部门申报，落实更加严格的管理措施。

（五）健全基层消防工作机制，切实提升工作质效。认真贯 彻落实国办《关于加强基层消防工作的意见》，补齐基层消防安全短板。市、县级政府要推动乡镇街道充实基层消防专业力量， 强化人才、装备、专业培训、业务指导等方面保障。乡镇（街道） 要落实消防安全责任制，充分发挥“一队一中心”和网格作用，用 好乡镇（街递）消防赋权执法权限，加强业务指导和规范办案，

—12—

抓好赋权执法事项落地执行。要健全协同治理机制，推动“基层 吹哨、部门报到“工作机制扁平化、简单化、程序化，完善隐患 发现报送、分办移交、查处反馈等制度，健全“基层排查－部门整治－复查销号“闭环管理模式。要鼓励社会公众参与隐患监督，形成共建共治共享良好氛围。

（六）强化宣传教育培训，靶向提升群众应急避险能力。要深化常识性宣传，充分利用媒体宣传、现场宣讲等方式，普及焚香点烛、燃点蚊香等用火安全常识，农历“初一”“十五”等重点时 段要运用“乡村大喇叭”等形式进行警示提醒。要开展警示性教育，抓住火源电源管理、装修装饰、安全疏散等关键环节，以案说法曝光典型火灾案例，广泛宣讲火灾责任和教训，形成警示震慑。要开展实操性培训，督促服务业经营性场所结合建筑特点、业态布局、留宿值守等实际，突出场所负责人、管理人员、电工、厨师、保安等重点岗位，修订完善灭火和应急疏散预案，定期组织实战化应急演练，落实夜间专人值班巡查制度，提升现场应急处置能力。严格执行“一曝光六公开三倒逼“工作机制，综合运用法律、行政、舆论监督等手段，推动消防安全责任落实到“最后一公里”。

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FD12228 ｜ 2026_上海华谊丙烯酸有限公司6·23反应器爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：上海 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

上海华谊丙烯酸有限公司“6·23”反应器爆燃事故调查报告.pdf

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上海华谊丙烯酸有限公司“6·23”反应器爆燃事故调查报告.pdf

相关笔记

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FD12229 ｜ 2026_东港新城东港黄海船舶修造厂10·12_10·12_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故性质认定…………………………………………………………………………2

二、事故基本情况…………………………………………………………………………2

（一）事故发生单位及相关单位情况………………………………………………2

（二）事故各单位（方）关系及人员情况…………………………………………3

（三）事故各单位安全管理情况……………………………………………………4

三、事故发生经过、现场及救援情况……………………………………………………6

（一）事故发生经过及现场情况……………………………………………………6

（二）事故应急处置及评估情况……………………………………………………7

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失………………………………………………7

五、事故发生的原因………………………………………………………………………7

（一）直接原因………………………………………………………………………7

（二）间接原因………………………………………………………………………8

六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议…………………………………8

（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议…………………………8

（二）对行业监管部门的处理建议…………………………………………………9

（三）事故责任人存在问题及处理建议……………………………………………9

（四）对有关公职人员的处理建议…………………………………………………10

七、事故主要教训…………………………………………………………………………10

八、事故整改和防范措施…………………………………………………………………10

九、附件……………………………………………………………………………………11

1 2025 年10 月12 日12 时30 分许，位于东港市新城街道的 东港市黄海船舶修造厂发生一起一般火灾事故，造成一人死亡， 直接经济损失约合人民币153 万元[1][2][3][4][5]。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，10 月16 日，经东港市政府 批准，成立辽丹渔运25126“10.12”火灾事故联合调查组，由 东港市应急管理局任组长单位，市公安局、市总工会、市司法局、 市消防救援大队、市工业和信息化局、市市场监管局、市海洋与 渔业局、新城街道办事处为成员单位，并邀请东港市人民检察院 参加、市纪委监委介入，依法依规组织事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、对相关人员询问等 方式，查明了事故发生经过、原因、事故应急处置及人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训， 提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴 露出的突出问题提出了相关防范整改措施，现将有关情况报告如 下： [1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），2.直接经济损失统计范围：赔偿费用：约100 万8 千元， 事故罚款：约50 万元，丧葬费及抚恤金：约合人民币2 万元，现场清理费：约2000 元（仅用于统计）。 [2]《辽宁省人力资源和社会保障厅关于调整全省最低工资标准的通知》（辽人社发【2024】1 号）第一款第二项： 小时最低工资标准一档21 元，二档19 元，三档17 元；第一款第四项：小时最低工资标准适用于非全日制就业劳 动者。 [3]《企业职工基本养老保险遗属待遇暂行办法》第四条：丧葬补助金的标准，按照参保人员死亡时本省上一年度 城镇居民月人均可支配收入的2 倍计算；第五条第一款第一项第一目：抚恤金按以下办法确定：......缴费年限不满 五年的，发放月数为3 个月 [4] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）B.1 死亡或永久性全失能伤害定6000 工作日。 [5] 辽宁省人民政府政务公开网站人民生活专栏（辽公网安备21010502000372 号）2024 年城镇居民可支配收入 47982 元。 2

一、事故性质认定

经调查认定：东港新城东港市黄海船舶修造厂“10.12”火 灾[6]事故是一起船舶维修厂、渔船船东安全主体责任未落实、无 证焊工违规进行焊接作业[7]、辅助作业人员未佩戴相应劳动防护 用品导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

东港市黄海船舶修造厂（以下称老高船坞）：经营者刘淑兰， 实际控制人高某山（刘淑兰丈夫），经营场所：辽宁省丹东市东 港市大东沟大连港右侧滨海大道161 号。组成形式：个人经营。 注册日期2018 年11 月14 日。经营范围：一般项目：船舶租赁； 渔需物资销售；海洋工程装备制造。许可项目：非金属船舶制造； 船舶修理。该企业于2025 年3 月5 日经辽宁省海洋与渔业行政 执法总队评价并通过政府网站公布，具备钢制渔业船舶修理三级 企业及木质渔业船舶修理一级企业资质。 辽丹渔运25126：渔船编码2106001994040015，船舶种类捕 捞辅助船，船籍港：丹东（东港），船长26 米，型宽5.7 米，型 深2.5 米，总吨位99 吨，船体材质：钢制，主机总功率136kw， 造船厂名称：荣成市大鱼岛造船厂，建造完工日期：1994 年4 月6 日，船籍证书有效期2025 年8 月28 日至2030 年8 月27 日， 中华人民共和国渔业船舶所有权登记证书登记日期2023 年2 月 [6] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）2 事故类别08 火灾，续表A5 伤害方式5.08 火灾 [7] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 电焊、气焊、金属切割、锡焊、喷灯、电炉等明火作业...... 3 22 日，中华人民共和国渔业捕捞许可证有效期2025 年8 月28 日至2028 年8 月27 日，国内海洋渔船安全证书检验登记号 210600094345，证书有效期至2030 年9 月3 日，下次检验日期 2026 年9 月3 日，持证人（实际控制人）：谭某永。普通船员4 人。

（二）事故各单位（方）关系及人员情况

图1 事故各主体及人员身份关系 2023 年4 月1 日老高船坞以发包人[8]身份将船坞内船舶维修 作业中的焊工作业发包给郑某军施工队，并签订《施工工地安全 协议责任书》；直到事发时老高船坞与郑某军并没有正式的承包 协议，但郑某军每年向老高船坞缴纳7 万元承包费。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。（本条释义见附件） 4 2025 年10 月3 日晚辽丹渔运25126 被拉进老高船坞，次日 辽丹渔运25126 以定作人身份，通过口头协议[9]形式将船体维修 作业交给老高船坞（承揽人[10]）。 2025 年10 月4 日至5 日，郑某军在未取得营业执照[11][12][13] 前提下，组建临时焊工队伍对辽丹渔运25126 开展气焊等维修作 业，并将现场安全管理等相关工作交由邹某泽和吕某山。 2025 年10 月4 日至12 日期间，辽丹渔运25126 日常管理人 刘某飞以雇主身份从东港市大东区广福方隆信息咨询处（职业介 绍所）雇佣劳动者李某（死者）等人作为船体维修作业现场辅助 工和监督人，并配合焊工完成工作。

（三）事故各单位安全管理情况

老高船坞，主要负责人、安全管理人员经培训考核合格，并 取得相应安全培训证书，有效期自2025 年3 月20 日至2028 年 3 月20 日，企业建立双重预防机制管理制度、开展安全生产标 准化评价工作、建立事故应急救援预案，但存在将生产经营项目 [9] 《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第一款：当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他 形式。 [10] 《中华人民共和国民法典》第七百七十条第二款：承揽包括加工、定作、修理、复制、测试、检验等工作。 [11]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》第三章（九）开展联合执法......重点查处违法修造、无照经营、违法捕捞等违法违规 行为和......（十）做好溯源倒查。各部门在侦办、查处涉渔船舶案件时，应当将船舶修造情况纳入调查范围，发现 违法违规修造线索的......其中，涉嫌无照经营的，由市场监管部门调查处理...... [12] 《无证无照经营查处办法》（国务院令第684 号）第三条第一款：下列经营活动，不属于无证无照经营：（一） 在县级以上地方人民政府指定的场所和时间，销售农副产品、日常生活用品，或者个人利用自己的技能从事依法 无须取得许可的便民劳务活动 [13] 《辽宁省无证无照经营查处规定》（辽宁省人民政府令第323 号）第六条第一款：下列行为属于无证且无照经 营（一）未取得行政许可和营业执照，从事相关工商登记前置行政许可事项经营的。 5 发包给不具备安全生产条件、营业执照的郑某军[14]；现场易燃区 域内动火作业未办理危险作业许可审批手续[15][16][17]，企业施工工 地安全协议未依法明确安全管理事项，且未明确自身在安全生产 方面享有的权利和承担的义务[18]，作业现场安全检查及防护缺 失，作业人员未正确配备劳动防护用品[19][20][21]。 谭某永系辽丹渔运25126 船东，将定作的气焊等辅助工作交 给劳动者李某[22][23]，对劳动者李某未提供相应的劳动条件和劳动 保护[24]。 郑某军，未取得船舶维修作业或施工营业执照，雇佣焊工宫 某春未取得特种作业操作证[25][26]，动火作业过程中未彻底检查作 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人 [15] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第五项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（五）负责作业批准的相关人员应当到作业现场审核作业票证，重点检查确认作业安 全措施的落实情况。 [16] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 表5 船舶行业明火作业重大生产安全事故隐 患综合判定标准隐患编号CBMH-JB001 未办理危险作业许可审批手续。 [17] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 a）易燃、密闭、禁火区域内、各种承压设备、危险性 相对较大的割焊等从事明火作业，应填写相应的动火作业审批表，经审核批准后方可作业。 [18] 《辽宁省安全生产条例》第三十二条第二款，安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中应当包括下列 安全生产管理事项：（一）双方安全生产职责......（二）......（三）在安全生产方面各自享有的权利和承担的义务，

（四）......（五）......（六）......

[19] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第七项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（七）正确配备劳动防护用品和应急救援器材。 [20] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.3.4 一般安全防护措施应符合下列要求：b）作业单位应配 备自给式空气呼吸器，明确专管部门和专管人员。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [22] 《中华人民共和国民法典》第七百七十八条：承揽工作需要定作人协助的，定作人有协助的义务...... [23] 《中华人民共和国民法典》第七百七十九条：承揽人在工作期间，应当接受定作人必要的监督检验。定作人不 得因监督检验妨碍承揽人的正常工作。 [24] 《辽宁省安全生产条例》第二十一条：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当为被派遣劳动者提供相应的劳 动条件和劳动保护，并将其统一纳入本单位...... [25] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.1 d）船舶动火作业操作人员应当持有效特种作业安全操作证，监护人员 和安全管理人员应持有安全培训合格证书或安全人员资质证。 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 6 业现场[27]。

三、事故发生经过、现场及救援情况

（一）事故发生经过及现场情况

图2 事发时现场流程图 2025 年10 月12 日中午12 时许，李某（死者）通过①号入 口（唯一出入口）进入面积约为6 ㎡的一号船舱，同时甲板上杂 工潘某昆递给李某一个饮料瓶，瓶上有开孔眼；李某进入船舱， 现场⑦钢板隔断附着大面积聚氨酯发泡，李某对作业面③位置做 出清理即刮掉局部发泡，露出作业面钢板，作业时一旦有引燃的 明火，立即用饮料瓶装水对明火处进行扑灭处理（现场照片详见 [27] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.3 修船明火作业，应遵守以下要求：a）明火作业前要彻底检查作业现场， 确认待修物周围与相邻隔舱均无易燃物后才能作业，并应采取防止火花溅落到敞开的货舱口及通风筒内的措施。 7 附件）。 12 时30 分许，焊工宫某春来到二号船舱，对③位置进行气 （风）焊热切割作业，切割的作业孔主要是为了船舱走电线和水 管用，刘某平在二号船舱负责看火及配合打下手，在切割作业进 行约10 秒左右，甲板上工人潘某昆发现一号船舱开始冒烟，并 立即拿着甲板上灭火器开始灭火，同时喊人进行救火，二号舱的 宫某春和刘某平在听到喊声后也参与救援灭火，约5 分钟后明火 被扑灭。一号舱内李某未能逃出船舱。

（二）事故应急处置及评估情况

现场相关作业人员在及时扑救后，第一时间拨打120 急救电 话，12 时55 分，急救车到达事故现场，14 时48 分李某被抬出 船舱，医护人员宣布其临床死亡。 经综合评估，此次事故应急救援工作中，老高船坞现场作业 人员第一时间组织施救，没有冒险进入船舱救援，未造成事故伤 亡扩大。有关人员第一时间拨打120 急救电话，急救人员迅速赶 到对伤者进行救治。救援工作有效开展。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失约153 万元。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

宫某春在2 号船舱内进行气焊切割钢板作业时引燃1 号船舱 8 内聚氨酯发泡，李某在1 号船舱作业未配带劳动防护用品，现场 易燃的聚氨酯发泡采取的技术处理措施不合理[28]，李某来不及逃 生被烧焦死亡。

（二）间接原因

1.人员违章作业。焊工宫某春，未取得特种作业操作证，在

易燃作业场所动火作业[29]；李某在不了解1 号船舱作业环境及现 场设备设施情况下，盲目进入并实施作业[30]。

2.劳动防护和应急器材配备不足。现场作业技术防护和个人

防护均有缺失[31]。辽丹渔运25126 船东未按规定向李某发放呼吸 器和符合规定的灭火器具。

3.管理上的缺失：老高船坞违规将气（风）焊作业发包给不

具备生产安全条件的郑某军；郑某军雇佣未取得特种作业操作证 的宫某春作业；辽丹渔运25126 船东未对劳动者提供劳动防护用 品；未开展岗前培训；危险作业（动火作业）未办理审批手续； 作业现场防火技术措施、管理措施落实不到位；安全检查不到位。

六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议

（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议

老高船坞。将生产经营项目发包给不具备安全生产条件、无 [28] 《造修船企业安全技术规范》7.2.8 现场防护的安全要求，应遵守以下要求：b）应先拆除距焊割边缘0.5m 以 内的一切可燃物；对0.5m 以外的可燃物，应采取防止焊接产生的热传导措施，并进行有效覆盖或架空。7.2.9 通 风换气的安全要求，应遵守以下要求：b）切割有涂层或溶剂的钢板时，应先清除再切割，并在操作地点装设局部 排烟装置。 [29] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）续表A7 不安全行为7.06.8 易燃易爆场合明火。 [30] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 明火作业隐患内容编号CBMH-YH002 不了解 作业现场及周围情况、不了解设备设施情况盲目实施作业。 [31] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A6 不安全状态6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，6.03 个 人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少 或有缺陷。 9 执照的郑某军，未采取技术和管理措施，消除动火作业现场可燃 物存在的事故隐患，未办理危险作业（动火作业）许可审批手续， 对事故发生负有责任。建议东港市应急管理局依法予以处理。 辽丹渔运25126。未将被劳动者纳入本单位从业人员统一管 理，未向被派遣劳动者提供相应的劳动防护用品便选任或指派其 参与相关作业[32][33]，对事故发生负有责任，建议由东港市海洋渔 业部门会同渔船检验主管部门依法予以处理。 郑某军。未取得营业执照情况下，开展经营性活动，发生生 产安全责任事故，对事故发生负有责任，建议由市场监管局依法 予以处理。安排未取得特种作业操作证人员进行热切割作业，建 议公安部门予以处理。

（二）对行业监管部门处理建议

建议东港市工信局向东港市政府做出书面检查。

（三）事故责任人存在问题及处理建议

1.宫某春，男，53 岁，辽宁东港人。未取得特种作业操作

证，未按照规定清理作业现场易燃物情况下，违反操作规程进行 危险作业（动火作业）引发火灾，导致发生生产安全责任事故， 对事故发生负有责任，建议移交司法机关予以处理。

2.高某山，老高船坞主要负责人。督促检查本单位的安全生

产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 [32] 《个体防护装备配备规范第一部分：总则》（GB39800.1-2020）4.3 表1 呼吸防护自给开路式压缩空气逃生呼 吸器，具有自带的压缩空气源，能供给人员呼吸所用的洁净空气，呼出的气体直接排入大气，用于逃生的一种呼 吸器；阻燃服，在接触火焰及炽热物体后，在一定时间内阻止本体被点燃、有焰燃烧和无焰燃烧。 [33] 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十三条：承揽人在完成工作过程中造成第三人损害或者自己损害的， 定作人不承担侵权责任。但是，定作人对定作、指示或者选任有过错的，应当承担相应的责任。 10 责任[34][35]，建议由东港市应急管理局依法予以处理。

（四）对有关公职人员的处理建议

对于事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的 问题，建议将问题线索移交东港市纪委监委依规依纪予以处理。

七、事故主要教训

（一）事故各责任单位主体责任不落实，安全生产工作不仅

形同虚设，防线更是层层失守，作业现场存在“三违[36]”现象， 为事故的发生埋下诸多风险隐患。

（二）企业各层主要负责人、现场管理人、作业人员对安全

生产的培训教育、岗前教育等重视程度不足，对作业环境的危险 因素辨识、隐患排查、安全措施保障等具体工作不够到位；一定 程度反映出管理部门对船舶修造企业安全管理力度不足，落实安 全生产工作要求不够细致。

八、事故整改和防范措施

（一）老高船坞与各方要深刻吸取事故教训，严格落实企业

安全生产主体责任，禁止将生产经营项目发包给不具备安全生产 条件的单位或个人，规范危险作业（动火作业）审批制度和手续， 坚决杜绝“三违”作业现象，明确厂内各方应当履行的安全监管 责任及有关事项，对已经建立的双重预防机制、应急预案、安全 生产标准化要加强落实，不能形成有制度不落实、有规范不执行 [34] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项：保证本单位安全生产投入有效实施；第五项：......督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [35] 《中华人民共和国安全生产法》第四十七条：生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全培训的 经费。 [36] 安全生产“三违”包括：违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律。 11 的局面，进而有效防范各类事故发生。

（二）各有关部门要深入贯彻《意见》[37]和辽宁省有关渔船

渔港综合管控若干措施等有关要求，建立渔船修造企业安全监管 常态化工作机制，进一步开展船舶修造企业各类非法修理、外协 施工、作业单位非法作业的专项执法行动，重点打击取缔非法外 包施工队及非法施工作业生产。打造“三个一律”[38]，按照《意 见》等有关要求，结合本次事故，举一反三，各职能部门要聚焦 重点场所、重点设备、明火作业、涂装作业、有限空间作业、高 处作业、起重作业、电气作业等危险作业，通力配合开展联合执 法检查。 （本报告中涉及的法律法规、国家标准、行业标准有未尽事 项，由各执法部门依法做出调整） 附件1：事故有关证明材料 附件2：事故调查组成员单位签字表 [37]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》（农渔发[2021]18 号）（简称《意见》）。 [38] 即凡船坞、码头等场地进行违规修船作业，达不到安全条件要求，存在重大事故隐患的；凡危险作业安全条件 不确认不审批的；凡手续不全，安全生产责任不落实、整治无望的船舶修造企业，一律实施停产整顿。 12 一号舱入口 13 燃烧前 燃烧后 14 风焊器 宫绍春及作业工具

FD12230 ｜ 2026_东港新城东港黄海船舶修造厂10·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

东港新城东港黄海船舶修造厂“10·12”一般火灾事故调查报告

文档来源： 东港市应急管理局

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东港新城东港黄海船舶修造厂“10·12” 一般火灾事故调查报告 东港市“10·12”事故调查组 2025 年12 月11 日 目录

一、事故性质认定…………………………………………………………………………2

二、事故基本情况…………………………………………………………………………2

（一）事故发生单位及相关单位情况………………………………………………2

（二）事故各单位（方）关系及人员情况…………………………………………3

（三）事故各单位安全管理情况……………………………………………………4

三、事故发生经过、现场及救援情况……………………………………………………6

（一）事故发生经过及现场情况……………………………………………………6

（二）事故应急处置及评估情况……………………………………………………7

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失………………………………………………7

五、事故发生的原因………………………………………………………………………7

（一）直接原因………………………………………………………………………7

（二）间接原因………………………………………………………………………8

六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议…………………………………8

（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议…………………………8

（二）对行业监管部门的处理建议…………………………………………………9

（三）事故责任人存在问题及处理建议……………………………………………9

（四）对有关公职人员的处理建议…………………………………………………10

七、事故主要教训…………………………………………………………………………10

八、事故整改和防范措施…………………………………………………………………10

九、附件……………………………………………………………………………………11

1 2025 年10 月12 日12 时30 分许，位于东港市新城街道的 东港市黄海船舶修造厂发生一起一般火灾事故，造成一人死亡， 直接经济损失约合人民币153 万元[1][2][3][4][5]。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，10 月16 日，经东港市政府 批准，成立辽丹渔运25126“10.12”火灾事故联合调查组，由 东港市应急管理局任组长单位，市公安局、市总工会、市司法局、 市消防救援大队、市工业和信息化局、市市场监管局、市海洋与 渔业局、新城街道办事处为成员单位，并邀请东港市人民检察院 参加、市纪委监委介入，依法依规组织事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、对相关人员询问等 方式，查明了事故发生经过、原因、事故应急处置及人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训， 提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴 露出的突出问题提出了相关防范整改措施，现将有关情况报告如 下： [1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），2.直接经济损失统计范围：赔偿费用：约100 万8 千元， 事故罚款：约50 万元，丧葬费及抚恤金：约合人民币2 万元，现场清理费：约2000 元（仅用于统计）。 [2]《辽宁省人力资源和社会保障厅关于调整全省最低工资标准的通知》（辽人社发【2024】1 号）第一款第二项： 小时最低工资标准一档21 元，二档19 元，三档17 元；第一款第四项：小时最低工资标准适用于非全日制就业劳 动者。 [3]《企业职工基本养老保险遗属待遇暂行办法》第四条：丧葬补助金的标准，按照参保人员死亡时本省上一年度 城镇居民月人均可支配收入的2 倍计算；第五条第一款第一项第一目：抚恤金按以下办法确定：......缴费年限不满 五年的，发放月数为3 个月 [4] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）B.1 死亡或永久性全失能伤害定6000 工作日。 [5] 辽宁省人民政府政务公开网站人民生活专栏（辽公网安备21010502000372 号）2024 年城镇居民可支配收入 47982 元。 2

一、事故性质认定

经调查认定：东港新城东港市黄海船舶修造厂“10.12”火 灾[6]事故是一起船舶维修厂、渔船船东安全主体责任未落实、无 证焊工违规进行焊接作业[7]、辅助作业人员未佩戴相应劳动防护 用品导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

东港市黄海船舶修造厂（以下称老高船坞）：经营者刘淑兰， 实际控制人高某山（刘淑兰丈夫），经营场所：辽宁省丹东市东 港市大东沟大连港右侧滨海大道161 号。组成形式：个人经营。 注册日期2018 年11 月14 日。经营范围：一般项目：船舶租赁； 渔需物资销售；海洋工程装备制造。许可项目：非金属船舶制造； 船舶修理。该企业于2025 年3 月5 日经辽宁省海洋与渔业行政 执法总队评价并通过政府网站公布，具备钢制渔业船舶修理三级 企业及木质渔业船舶修理一级企业资质。 辽丹渔运25126：渔船编码2106001994040015，船舶种类捕 捞辅助船，船籍港：丹东（东港），船长26 米，型宽5.7 米，型 深2.5 米，总吨位99 吨，船体材质：钢制，主机总功率136kw， 造船厂名称：荣成市大鱼岛造船厂，建造完工日期：1994 年4 月6 日，船籍证书有效期2025 年8 月28 日至2030 年8 月27 日， 中华人民共和国渔业船舶所有权登记证书登记日期2023 年2 月 [6] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）2 事故类别08 火灾，续表A5 伤害方式5.08 火灾 [7] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 电焊、气焊、金属切割、锡焊、喷灯、电炉等明火作业...... 3 22 日，中华人民共和国渔业捕捞许可证有效期2025 年8 月28 日至2028 年8 月27 日，国内海洋渔船安全证书检验登记号 210600094345，证书有效期至2030 年9 月3 日，下次检验日期 2026 年9 月3 日，持证人（实际控制人）：谭某永。普通船员4 人。

（二）事故各单位（方）关系及人员情况

图1 事故各主体及人员身份关系 2023 年4 月1 日老高船坞以发包人[8]身份将船坞内船舶维修 作业中的焊工作业发包给郑某军施工队，并签订《施工工地安全 协议责任书》；直到事发时老高船坞与郑某军并没有正式的承包 协议，但郑某军每年向老高船坞缴纳7 万元承包费。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。（本条释义见附件） 4 2025 年10 月3 日晚辽丹渔运25126 被拉进老高船坞，次日 辽丹渔运25126 以定作人身份，通过口头协议[9]形式将船体维修 作业交给老高船坞（承揽人[10]）。 2025 年10 月4 日至5 日，郑某军在未取得营业执照[11][12][13] 前提下，组建临时焊工队伍对辽丹渔运25126 开展气焊等维修作 业，并将现场安全管理等相关工作交由邹某泽和吕某山。 2025 年10 月4 日至12 日期间，辽丹渔运25126 日常管理人 刘某飞以雇主身份从东港市大东区广福方隆信息咨询处（职业介 绍所）雇佣劳动者李某（死者）等人作为船体维修作业现场辅助 工和监督人，并配合焊工完成工作。

（三）事故各单位安全管理情况

老高船坞，主要负责人、安全管理人员经培训考核合格，并 取得相应安全培训证书，有效期自2025 年3 月20 日至2028 年 3 月20 日，企业建立双重预防机制管理制度、开展安全生产标 准化评价工作、建立事故应急救援预案，但存在将生产经营项目 [9] 《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第一款：当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他 形式。 [10] 《中华人民共和国民法典》第七百七十条第二款：承揽包括加工、定作、修理、复制、测试、检验等工作。 [11]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》第三章（九）开展联合执法......重点查处违法修造、无照经营、违法捕捞等违法违规 行为和......（十）做好溯源倒查。各部门在侦办、查处涉渔船舶案件时，应当将船舶修造情况纳入调查范围，发现 违法违规修造线索的......其中，涉嫌无照经营的，由市场监管部门调查处理...... [12] 《无证无照经营查处办法》（国务院令第684 号）第三条第一款：下列经营活动，不属于无证无照经营：（一） 在县级以上地方人民政府指定的场所和时间，销售农副产品、日常生活用品，或者个人利用自己的技能从事依法 无须取得许可的便民劳务活动 [13] 《辽宁省无证无照经营查处规定》（辽宁省人民政府令第323 号）第六条第一款：下列行为属于无证且无照经 营（一）未取得行政许可和营业执照，从事相关工商登记前置行政许可事项经营的。 5 发包给不具备安全生产条件、营业执照的郑某军[14]；现场易燃区 域内动火作业未办理危险作业许可审批手续[15][16][17]，企业施工工 地安全协议未依法明确安全管理事项，且未明确自身在安全生产 方面享有的权利和承担的义务[18]，作业现场安全检查及防护缺 失，作业人员未正确配备劳动防护用品[19][20][21]。 谭某永系辽丹渔运25126 船东，将定作的气焊等辅助工作交 给劳动者李某[22][23]，对劳动者李某未提供相应的劳动条件和劳动 保护[24]。 郑某军，未取得船舶维修作业或施工营业执照，雇佣焊工宫 某春未取得特种作业操作证[25][26]，动火作业过程中未彻底检查作 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人 [15] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第五项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（五）负责作业批准的相关人员应当到作业现场审核作业票证，重点检查确认作业安 全措施的落实情况。 [16] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 表5 船舶行业明火作业重大生产安全事故隐 患综合判定标准隐患编号CBMH-JB001 未办理危险作业许可审批手续。 [17] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 a）易燃、密闭、禁火区域内、各种承压设备、危险性 相对较大的割焊等从事明火作业，应填写相应的动火作业审批表，经审核批准后方可作业。 [18] 《辽宁省安全生产条例》第三十二条第二款，安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中应当包括下列 安全生产管理事项：（一）双方安全生产职责......（二）......（三）在安全生产方面各自享有的权利和承担的义务，

（四）......（五）......（六）......

[19] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第七项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（七）正确配备劳动防护用品和应急救援器材。 [20] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.3.4 一般安全防护措施应符合下列要求：b）作业单位应配 备自给式空气呼吸器，明确专管部门和专管人员。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [22] 《中华人民共和国民法典》第七百七十八条：承揽工作需要定作人协助的，定作人有协助的义务...... [23] 《中华人民共和国民法典》第七百七十九条：承揽人在工作期间，应当接受定作人必要的监督检验。定作人不 得因监督检验妨碍承揽人的正常工作。 [24] 《辽宁省安全生产条例》第二十一条：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当为被派遣劳动者提供相应的劳 动条件和劳动保护，并将其统一纳入本单位...... [25] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.1 d）船舶动火作业操作人员应当持有效特种作业安全操作证，监护人员 和安全管理人员应持有安全培训合格证书或安全人员资质证。 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 6 业现场[27]。

三、事故发生经过、现场及救援情况

（一）事故发生经过及现场情况

图2 事发时现场流程图 2025 年10 月12 日中午12 时许，李某（死者）通过①号入 口（唯一出入口）进入面积约为6 ㎡的一号船舱，同时甲板上杂 工潘某昆递给李某一个饮料瓶，瓶上有开孔眼；李某进入船舱， 现场⑦钢板隔断附着大面积聚氨酯发泡，李某对作业面③位置做 出清理即刮掉局部发泡，露出作业面钢板，作业时一旦有引燃的 明火，立即用饮料瓶装水对明火处进行扑灭处理（现场照片详见 [27] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.3 修船明火作业，应遵守以下要求：a）明火作业前要彻底检查作业现场， 确认待修物周围与相邻隔舱均无易燃物后才能作业，并应采取防止火花溅落到敞开的货舱口及通风筒内的措施。 7 附件）。 12 时30 分许，焊工宫某春来到二号船舱，对③位置进行气 （风）焊热切割作业，切割的作业孔主要是为了船舱走电线和水 管用，刘某平在二号船舱负责看火及配合打下手，在切割作业进 行约10 秒左右，甲板上工人潘某昆发现一号船舱开始冒烟，并 立即拿着甲板上灭火器开始灭火，同时喊人进行救火，二号舱的 宫某春和刘某平在听到喊声后也参与救援灭火，约5 分钟后明火 被扑灭。一号舱内李某未能逃出船舱。

（二）事故应急处置及评估情况

现场相关作业人员在及时扑救后，第一时间拨打120 急救电 话，12 时55 分，急救车到达事故现场，14 时48 分李某被抬出 船舱，医护人员宣布其临床死亡。 经综合评估，此次事故应急救援工作中，老高船坞现场作业 人员第一时间组织施救，没有冒险进入船舱救援，未造成事故伤 亡扩大。有关人员第一时间拨打120 急救电话，急救人员迅速赶 到对伤者进行救治。救援工作有效开展。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失约153 万元。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

宫某春在2 号船舱内进行气焊切割钢板作业时引燃1 号船舱 8 内聚氨酯发泡，李某在1 号船舱作业未配带劳动防护用品，现场 易燃的聚氨酯发泡采取的技术处理措施不合理[28]，李某来不及逃 生被烧焦死亡。

（二）间接原因

1.人员违章作业。焊工宫某春，未取得特种作业操作证，在

易燃作业场所动火作业[29]；李某在不了解1 号船舱作业环境及现 场设备设施情况下，盲目进入并实施作业[30]。

2.劳动防护和应急器材配备不足。现场作业技术防护和个人

防护均有缺失[31]。辽丹渔运25126 船东未按规定向李某发放呼吸 器和符合规定的灭火器具。

3.管理上的缺失：老高船坞违规将气（风）焊作业发包给不

具备生产安全条件的郑某军；郑某军雇佣未取得特种作业操作证 的宫某春作业；辽丹渔运25126 船东未对劳动者提供劳动防护用 品；未开展岗前培训；危险作业（动火作业）未办理审批手续； 作业现场防火技术措施、管理措施落实不到位；安全检查不到位。

六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议

（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议

老高船坞。将生产经营项目发包给不具备安全生产条件、无 [28] 《造修船企业安全技术规范》7.2.8 现场防护的安全要求，应遵守以下要求：b）应先拆除距焊割边缘0.5m 以 内的一切可燃物；对0.5m 以外的可燃物，应采取防止焊接产生的热传导措施，并进行有效覆盖或架空。7.2.9 通 风换气的安全要求，应遵守以下要求：b）切割有涂层或溶剂的钢板时，应先清除再切割，并在操作地点装设局部 排烟装置。 [29] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）续表A7 不安全行为7.06.8 易燃易爆场合明火。 [30] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 明火作业隐患内容编号CBMH-YH002 不了解 作业现场及周围情况、不了解设备设施情况盲目实施作业。 [31] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A6 不安全状态6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，6.03 个 人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少 或有缺陷。 9 执照的郑某军，未采取技术和管理措施，消除动火作业现场可燃 物存在的事故隐患，未办理危险作业（动火作业）许可审批手续， 对事故发生负有责任。建议东港市应急管理局依法予以处理。 辽丹渔运25126。未将被劳动者纳入本单位从业人员统一管 理，未向被派遣劳动者提供相应的劳动防护用品便选任或指派其 参与相关作业[32][33]，对事故发生负有责任，建议由东港市海洋渔 业部门会同渔船检验主管部门依法予以处理。 郑某军。未取得营业执照情况下，开展经营性活动，发生生 产安全责任事故，对事故发生负有责任，建议由市场监管局依法 予以处理。安排未取得特种作业操作证人员进行热切割作业，建 议公安部门予以处理。

（二）对行业监管部门处理建议

建议东港市工信局向东港市政府做出书面检查。

（三）事故责任人存在问题及处理建议

1.宫某春，男，53 岁，辽宁东港人。未取得特种作业操作

证，未按照规定清理作业现场易燃物情况下，违反操作规程进行 危险作业（动火作业）引发火灾，导致发生生产安全责任事故， 对事故发生负有责任，建议移交司法机关予以处理。

2.高某山，老高船坞主要负责人。督促检查本单位的安全生

产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 [32] 《个体防护装备配备规范第一部分：总则》（GB39800.1-2020）4.3 表1 呼吸防护自给开路式压缩空气逃生呼 吸器，具有自带的压缩空气源，能供给人员呼吸所用的洁净空气，呼出的气体直接排入大气，用于逃生的一种呼 吸器；阻燃服，在接触火焰及炽热物体后，在一定时间内阻止本体被点燃、有焰燃烧和无焰燃烧。 [33] 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十三条：承揽人在完成工作过程中造成第三人损害或者自己损害的， 定作人不承担侵权责任。但是，定作人对定作、指示或者选任有过错的，应当承担相应的责任。 10 责任[34][35]，建议由东港市应急管理局依法予以处理。

（四）对有关公职人员的处理建议

对于事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的 问题，建议将问题线索移交东港市纪委监委依规依纪予以处理。

七、事故主要教训

（一）事故各责任单位主体责任不落实，安全生产工作不仅

形同虚设，防线更是层层失守，作业现场存在“三违[36]”现象， 为事故的发生埋下诸多风险隐患。

（二）企业各层主要负责人、现场管理人、作业人员对安全

生产的培训教育、岗前教育等重视程度不足，对作业环境的危险 因素辨识、隐患排查、安全措施保障等具体工作不够到位；一定 程度反映出管理部门对船舶修造企业安全管理力度不足，落实安 全生产工作要求不够细致。

八、事故整改和防范措施

（一）老高船坞与各方要深刻吸取事故教训，严格落实企业

安全生产主体责任，禁止将生产经营项目发包给不具备安全生产 条件的单位或个人，规范危险作业（动火作业）审批制度和手续， 坚决杜绝“三违”作业现象，明确厂内各方应当履行的安全监管 责任及有关事项，对已经建立的双重预防机制、应急预案、安全 生产标准化要加强落实，不能形成有制度不落实、有规范不执行 [34] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项：保证本单位安全生产投入有效实施；第五项：......督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [35] 《中华人民共和国安全生产法》第四十七条：生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全培训的 经费。 [36] 安全生产“三违”包括：违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律。 11 的局面，进而有效防范各类事故发生。

（二）各有关部门要深入贯彻《意见》[37]和辽宁省有关渔船

渔港综合管控若干措施等有关要求，建立渔船修造企业安全监管 常态化工作机制，进一步开展船舶修造企业各类非法修理、外协 施工、作业单位非法作业的专项执法行动，重点打击取缔非法外 包施工队及非法施工作业生产。打造“三个一律”[38]，按照《意 见》等有关要求，结合本次事故，举一反三，各职能部门要聚焦 重点场所、重点设备、明火作业、涂装作业、有限空间作业、高 处作业、起重作业、电气作业等危险作业，通力配合开展联合执 法检查。 （本报告中涉及的法律法规、国家标准、行业标准有未尽事 项，由各执法部门依法做出调整） 附件1：事故有关证明材料 附件2：事故调查组成员单位签字表 [37]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》（农渔发[2021]18 号）（简称《意见》）。 [38] 即凡船坞、码头等场地进行违规修船作业，达不到安全条件要求，存在重大事故隐患的；凡危险作业安全条件 不确认不审批的；凡手续不全，安全生产责任不落实、整治无望的船舶修造企业，一律实施停产整顿。 12 一号舱入口 13 燃烧前 燃烧后 14 风焊器 宫绍春及作业工具

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FD12231 ｜ 2026_东胜区_秀水蓝天小区3·19一般火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 东胜区秀水蓝天小区“3·19” 一般火灾事故调查情况的报告 2026 年3 月19 日16 时30 分许，东胜区秀水蓝天小区2 号 楼1单元1503室发生火灾，造成1人死亡，直接经济损失335329.9 元。火灾发生后，东胜区政府下发《鄂尔多斯市东胜区人民政府 办公室关于成立东胜区秀水蓝天小区2 号楼1 单元1503“3·19”火 灾事故调查组的通知》，成立了由消防、公安、检察院、应急、 市场监管、住建、商务、能源、人社、供电等部门和相关单位业 务骨干组成的事故调查小组，开展事故调查处理。现将有关情况 报告如下： 一、建筑基本情况 起火地址位于内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区秀水蓝天小 区2 号楼1 单元1503 室，房屋面积约40 平米，一室一厨一卫， 系公租房。该建筑主体地上21 层，地下2 层，坐北朝南，为钢 混结构。坐落于万盛环路与文明路东南角。 二、事故经过（火灾报警情况） 2026 年3 月19 日16 时04 分许，东胜区秀水蓝天小区2 号 楼1 单元1503 室发生火灾。3 月19 日16 时22 分家属接到死者 苗某电话，称家中失火，家属到现场后拨打119 报警电话，2026

— 2 — 年3 月19 日16 时30 分，鄂尔多斯市消防救援支队指挥中心接 到报警，派辖区内消防站到场进行处置，过火面积15 平方米， 造成1 人死亡。 三、火灾扑救及评估情况 （一）力量调配情况 2026 年3 月19 日16 时30 分，鄂尔多斯市消防救援支队越 山路特勤站接到报警称：东胜区秀水蓝天小区2 号楼2 单元1503 室起火，接到报警后大队出动5 车15 人赶赴现场。3 月19 日17 时30 分，警情处置结束。 （二）救援评估情况 事故发生后，东胜区消防救援大队第一时间赶赴现场，主要 领导部署开展救援工作。第一时间启动了应急响应，成立了事故 救援指挥部，各部门各司其职，各负其责，联防联控，总体上形 成了应急救援合力。鄂尔多斯市消防救援支队指挥中心接处警及 时，力量调派合理，各级消防力量出动迅速。东胜区消防救援大 队全勤指挥部第一时间到达事故现场，科学指导应急处置；到场 后各级消防救援力量，按照到场时间先后成立了大队级事故现场 消防救援指挥部，处置过程分工合理，任务明确。在事故现场救 援指挥部的统一指挥下，各项救援工作开展有序，现场救援处置 措施得当，舆情总体态势平稳，未造成大量人员伤亡，未引发重 大舆情事件。事故应急处置评估为良好。

— 3 — 四、起火原因认定和灾害成因 （一）起火原因认定 经调查认定，起火时间为2026 年3 月19 日16 时04 分许； 起火部位为1503 室卧室；起火点位置位于1503 室东北角墙壁插 座外接放置电器插板、距离东侧墙壁90cm、距北侧墙壁140cm 处的茶几。起火原因为1503 室东北角墙壁插座外接的电器插板 电器线路故障引燃附近可燃物。 （二）灾害成因 1.电气线路长期失管失修，室内电气线路老化、破损、私拉 乱接未及时排查更换。插座、开关、线路超负荷使用，存在隐患 未被发现整改。 2.独居老人日常监护缺失，子女、亲属未落实定期探望、安 全提醒和隐患排查责任。对老人行动不便、自救能力弱的风险未 采取针对性防护措施。 3.社区及基层消防安全管理不到位，未将行动不便独居老人 纳入重点消防关爱对象。日常消防巡查、入户宣传、隐患提醒不 到位，未开展针对性帮扶。 4.消防安全设施缺失或失效，家中未安装独立式烟感报警 器，火灾发生后未能早期预警。未配备简易灭火器材、应急手电 筒等，初期火灾无法处置。 5.老人自身消防安全意识薄弱，对电气火灾危险性认识不

— 4 — 足，用电习惯不规范。行动不便，缺乏基本逃生自救能力，火情 扩大后无法及时撤离。 6.居住环境存在消防安全隐患，室内堆放老人之前捡回来的 废纸箱等可燃物较多，加剧火势蔓延速度。通道、门口堆放自行 车、轮椅等杂物影响紧急情况下疏散逃生。 7.应急处置与联动机制不完善，未建立邻里互助、紧急呼叫 机制，火灾发现晚、报警迟。老人未能第一时间报警或呼救，错 失最佳逃生与救援时机。 （三）事故性质 此起火灾属于一般火灾事故，非生产安全责任事故。火灾由 电气线路故障引发，无生产经营活动，属于日常生活用火用电疏 忽导致的意外火灾。 五、处理建议 （一）针对辖区内网格化管理落实不到位，独居老人消防安 全排查不深入、发现隐患整改不彻底、消防宣传教育和应急演练 工作不力等基层履职漏洞，建议由巴音门克街道对关联社区作出 处理。 （二）针对小区物业服务企业消防安全主体责任落实缺位， 日常消防安全巡查工作流于形式，居家隐患排查存在盲区，重点 人群安全管控、入户帮扶工作空白，消防设施日常维护管理、消 防安全常态化管控工作不规范，未能有效防范化解小区居家火灾

— 5 — 风险等问题，建议由住房保障综合服务中心对相关业务科室工作 人员以及物业公司作出处理。 六、整改及防范措施 （一）全面精准摸底，建立台账清单 各镇（街道）以社区、村为单元，对辖区空巢老人、孤寡老 人、失能半失能老人、残疾独居老人开展拉网式排查，逐户登记 姓名、年龄、住址、联系方式、居住房屋类型、用火用电习惯等 信息，建立独居老人消防安全基础台账，做到底数清、情况明、 信息准，实行动态更新管理。 （二）全覆盖排查，彻底整治隐患 聚焦独居老人住所私拉乱接电线、违规使用大功率电器、易 燃杂物堆积、燃气使用不规范、取暖设备靠近可燃物、消防通道 堵塞、未配备灭火器、烟感报警器等突出隐患，开展逐户上门排 查。对一般隐患现场劝导、立即整改；对重大安全隐患建立整改 清单，明确整改责任人、整改时限；对无能力整改的困难老人， 由属地联合住房保障中心、老年人协会、爱心力量免费整改、代 为整治；区消防救援大队全程提供技术支持，确保隐患整改到位、 闭环管理。 （三）强化宣传教育，提升防范能力 针对独居老人认知特点，开展面对面、接地气的防火宣传， 制作通俗易懂的防火宣传单、警示案例视频，组织各镇（街道）

— 6 — 网格员、志愿者入户讲解安全用火、用电、用气常识，教会老人 火灾报警、初期扑救、疏散逃生技能，同步对老人亲属、邻里开 展宣传，引导亲属履行监护责任，邻里做好互助提醒。张贴警示 海报、播放消防广播；通过村（社区）广播、微信群、上门提醒 等方式，高频次推送防火提示，切实提升独居老人自防自救能力。

FD12232 ｜ 2026_东莞万江东江之星商业中心18号写字楼5·29一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

东莞万江东江之星商业中心18号写字楼“5·29”一般火灾事故调查报告

文档来源： 东莞市应急管理局

更新日期： 2026年03月11日

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东莞万江东江之星商业中心18 号写字楼“5·29” 一般火灾事故调查报告 东莞市政府调查组 2025 年12 月 目录

一、事故基本情况...............................................................................................................2

（一）事故相关单位与人员基本情况........................................................................2

（二）涉事建筑基本情况............................................................................................6

（三）涉事电缆情况....................................................................................................7

（四）事故发生经过..................................................................................................12

（五）人员受伤和直接经济损失情况......................................................................13

二、事故应急处置及评估情况.........................................................................................13

（一）信息报送和应急响应情况..............................................................................14

（二）事故应急处置情况..........................................................................................14

（三）医疗救治和善后情况......................................................................................15

（四）事故应急处置评估..........................................................................................15

三、事故原因分析.............................................................................................................16

（一）火灾事故直接原因..........................................................................................16

（二）直接原因分析..................................................................................................16

（三）蔓延扩大原因分析..........................................................................................17

（四）人员受伤原因分析..........................................................................................17

（五）其他可能因素排除..........................................................................................18

（六）间接原因分析..................................................................................................18

四、有关监管部门（单位）存在的主要问题.................................................................18

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议.................................................................19

（一）对事故有关单位及人员的行政处罚建议......................................................19

（二）其他处理建议..................................................................................................21

六、事故主要教训.............................................................................................................22

七、事故整改和防范措施.................................................................................................22

1 2025 年5 月29 日6 时20 分许，位于东莞市万江街道坝新 社区鸿福西路万江段8 号的东江之星商业中心18 号写字楼强电 井发生火灾事故，造成1 人受伤，直接经济损失约人民币 8,384,808.67 元。 火灾发生后，市消防救援局局长陈全、万江街道党工委书 记陈顺娇、万江街道办事处主任莫毓斌等领导第一时间赶赴现 场指导应急救援工作。为进一步查明原因，明确责任，吸取教 训，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号） 等有关法律法规规定，2025 年6 月13 日，东莞市人民政府依法 成立了由万江街道党工委副书记陈勇任组长，市消防救援局、 市住建局和万江街道应急管理分局、消防大队、住建局、公安 分局、市场监管分局、自然资源分局、规划所、房管所、供电 服务中心、司法分局、平安法治办公室、总工会等单位有关人 员组成的东莞万江东江之星商业中心18 号写字楼“5·29”一般火 灾事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，基本查 清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济 损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人员和责任单 位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了 事故防范措施建议。 2 经调查认定，东莞万江东江之星商业中心18 号写字楼“5·29” 一般火灾事故是一起因施工单位违规施工降低工程质量标准， 相关单位未落实安全与消防管理责任从而引发的一般生产安全 责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位与人员基本情况

1.首铸一号（东莞）房地产有限公司（以下简称首铸一号

公司），系东江之星商业中心18 号写字楼（以下简称18 号写 字楼）的建设单位，成立日期：2014 年5 月9 日，统一社会信 用代码9144190009421667XG，类型：有限责任公司（外国法人 独资），法定代表人：王元利[1]，住所：广东省东莞市万江街道， 经营范围：在东莞市鸿福路与港口大道交汇处（宗地编号： 2014WG020）和南城四环路与港口大道交汇处（宗地编号： 2015WG061）从事普通住宅及商业设施的开发和经营；物业租 赁；物业管理；停车场服务，具备二级开发资质（于2022 年11 月10 日发证，有效期至2025 年11 月10 日）。 首铸一号公司的唯一股东为首铸东莞一号私人有限公司 （境外企业名称：FS Dongguan No.1 Pte. Ltd）。首铸东莞一号 私人有限公司持股比例：东莞市万科房地产有限公司（境外企 业名称：SINOBIRD HOLDING LIMITED）持股55%；首铸（广 东）集团有限公司（境外企业名称：FIRST SPONSOR GROUP [1] 王元利，男，首铸一号（东莞）房地产有限公司法定代表人、东莞市万科房地产有限公司副总经理，其委派 东莞市万科房地产有限公司土建工程师王旭松对接涉事电力设施工程建设。 3 LIMITED）持股30%；广东中天实业投资集团有限公司（境外 企业名称：TOP PACIFIC ENTERPRISES LIMITED 德发企业有 限公司）持股12%；首铸方一致行动人（境外企业名称：REGENT LAND INVESTMENT HOLDINGS LIMITED）持股3%。首铸一 号公司无独立办公系统，日常审批与决策流程借用东莞市万科 房地产有限公司[2]内部系统操作，公司的印章、财务由首铸（广 东）集团有限公司与东莞市万科房地产有限公司派驻人员共同 管理。

2.东莞市万科物业服务有限公司（以下简称东莞万科物业

公司），系18 号写字楼的物业管理服务单位，成立日期：2005 年3 月29 日，统一社会信用代码91441900773075506K，类型： 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表 人：朱凯进，住所：东莞市莞城区，经营范围：物业管理；住 宅水电安装维护服务；消防技术服务；非居住房地产租赁；承 接总公司工程建设业务；施工专业作业；电气安装服务；建设 工程施工等。 2017 年8 月30 日，招标人首铸一号公司委托代理机构东莞 市骏华建设工程咨询有限公司发布《招标公告》，对

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FD12233 ｜ 2026_东莞中堂东向村滨河东路13号7·7一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般火灾事故调查报告

文档来源： 东莞市应急管理局

更新日期： 2026年03月23日

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东莞中堂东向村滨河东路13 号“7·7”一般 火灾事故调查报告 东莞市政府事故调查组 2024 年12 月 目录

一、事故基本情况.......................................................... 2

（一）事故发生地建筑情况............................................. 2

（二）事故有关单位情况............................................... 4

（三）事故发生单位相关情况........................................... 7

（四）事故发生经过.................................................. 10

（五）事故现场情况.................................................. 11

（六）人员伤亡和直接经济损失情况.................................... 12

（七）其他情况...................................................... 12

二、事故应急及评估情况................................................... 13

（一）事故信息接报及响应情况........................................ 13

（二）事故现场应急处置情况.......................................... 13

（三）医疗救治和善后情况............................................ 14

（四）事故应急处置评估.............................................. 15

三、事故原因分析......................................................... 15

（一）直接原因...................................................... 15

（二）直接原因分析.................................................. 16

（三）火灾蔓延扩大原因.............................................. 19

（四）事故相关检验检测和鉴定情况.................................... 19

（五）其他因素排除.................................................. 19

四、有关责任单位存在的主要问题........................................... 19

（一）事故单位...................................................... 19

（二）有关监管部门.................................................. 20

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................... 22

（一）已被司法机关采取强制措施人员.................................. 22

（二）对有关公职人员的处理建议...................................... 23

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议.................... 23

（四）其他处理建议.................................................. 27

六、事故主要教训......................................................... 27

（一）企业罔顾安全，逃避监管，非法违法行为长期存在.................. 27

（二）安全发展底线没有守牢，危险化学品打非治违工作未能走深走实...... 28

（三）业主单位对产业用房租赁环节的监管工作缺失...................... 29

七、事故整改和防范措施................................................... 29

（一）切实提高各方安全责任意识...................................... 29

（二）强化部门协作形成联防联控...................................... 30

（三）保持基层“打非治违”高压态势.................................. 30

（四）扎实开展治本攻坚三年行动...................................... 31

1 2024 年7 月7 日11 时19 分许，东莞市中堂镇东向村滨河东 路13 号发生火灾，造成3 人受伤[1]，直接经济损失约人民币632 万元。 事故发生后，省、市领导高度重视。时任市委书记肖亚非做出 批示，要求全市尤其是中堂镇要举一反三，切实做好防火防灾工作。 市委副书记、市长吕成蹊作出批示，要求加强伤者救助和受影响群 众安全疏散工作。市委常委、副市长刘光滨作出批示，要求全力消 除隐患，常态化抓好各项责任落实。市消防救援支队、市应急管理 局、市公安局、市生态环境局和中堂镇领导第一时间赶赴现场，指 导开展应急救援、处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，7 月9 日，东莞市人民政府依法成立了由市人民政府副秘书长曾鸣任组长, 市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设局、 市市场监督管理局、市城市管理和综合执法局、市道路运输事务中 心、市总工会以及中堂镇人民政府有关单位人员组成的东莞中堂东 向村滨河东路13 号“7·7”一般火灾事故调查组（以下简称事故调 查组），并聘请有关专家参与此次事故调查。东莞市纪委监委也成 [1] 经广东省东莞市公安司法鉴定中心对王廷莲、陈锦宜、苏伟达的损伤程度鉴定，鉴定苏伟达的损伤程度为轻微伤； 王廷莲的损伤程度为轻伤二级；陈锦宜的损伤程度为轻伤一级。 2 立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门公职人 员履职不力、失职失责问题开展审查调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了事故 发生的原因、人员伤亡和直接经济损失、事故性质和责任情况，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴 露出的突出问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建 议。 经调查认定，东莞中堂东向村滨河东路13 号“7·7”一般火 灾事故是一起操作人员违规作业，使用未经资质单位设计、不满足 安全控制要求的危险化学品生产装置，非法生产危险化学品过程中 引发的生产经营性火灾事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生地建筑情况

事故发生地点位于东莞市中堂镇东向村滨河东路13 号，涉事 地块用地面积9313m2，内有9 栋建筑物，总建筑面积约3640m2， 均被列入中堂镇历史存量建筑。涉事地块产权单位为东莞市中堂镇 东向大东向股份经济合作社，该地块未办理用地手续，未办理报建 手续，未办理消防设计审查和消防验收。事故发生在⑤号建筑内。 3 图1 事发前涉事地块建筑物布局 图2 涉事地块现状 4

（二）事故有关单位情况

1.事故发生单位

东莞市恒发新材料科技有限公司（以下简称恒发公司），统一 社会信用代码：91441900MA55JJ313H，法定代表人：陈均威[2]， 注册资本：人民币100 万元，注册时间：2020 年11 月13 日，注 册地址：广东省东莞市中堂镇西华坊六巷19 号101 室，经营范围： 化工产品（不含危险化学品）等。 经查，恒发公司未持有危险化学品生产、经营许可。恒发公司 由陈均威和王伟[3]两人持股，共同经营，各占50%股份，王伟股权 由王来喜[4]代持。 恒发公司在事故发生地东莞市中堂镇东向村滨河东路13 号非 法开展危险化学品生产、经营、储存。该公司另设有一处经营场所， 位于东莞市中堂镇下芦村下马四路178 号，设有仓库和一栋独立建 筑用于人员办公、住宿。

2.事故相关单位

（1）广州昌轩化工有限公司（以下简称昌轩公司），恒发公 司过氧化氢溶液供货商，法定代表人：龚小燕，注册资本：人民币 200 万元，注册时间：2017 年7 月25 日，注册地址：广州市天河 [2] 陈均威，男，汉族，系恒发公司非法生产经营活动组织者，涉事地块实际承租人，主要负责场地租赁、对外协调 联络等。 [3] 王伟，男，汉族，系恒发公司非法生产经营活动组织者，主要负责原料、设备购买使用维护、工人工资发放以及 利用三明公司为恒发公司销售产品。 [4] 王来喜，男，汉族，系恒发公司非法生产经营活动参与者，主要负责现场管理和后勤工作。 5 区中山大道中284 号378 室，经营范围：化工产品零售（含危险化 学品；不含成品油、易制毒化学品）等。 该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式：易制爆危险化 学品经营，有效期限：2024 年2 月7 日至2027 年1 月31 日，许 可经营范围：过氧化氢溶液（含量＞8%）等；持有易制爆危险化 学品从业备案证明，单位类型：销售单位，备案品种：过氧化氢溶 液（含量＞8%）等。 （2）广州市三明化工有限公司（以下简称三明公司），恒发 公司产品购买单位之一， 统一社会信用代码： 91440106MA59D9TR5N，法定代表人：王伟，注册资本：人民币 100 万元，注册时间：2016 年6 月12 日，注册地址：广州市天河 区中山大道中358 号大院自编5 号楼602 室（部位：之一）（仅限 办公）（不可作厂房使用），经营范围：危险化学品经营等。 该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式：批发（无储存 设施），有效期限：2022 年7 月27 日至2025 年8 月2 日，许可 经营范围：过氧化氢叔丁基、过氧化二叔丁基、过氧苯甲酸叔丁酯 等。 （3）江苏全威化工有限公司（以下简称全威公司），恒发公 司产品购买单位之二， 统一社会信用代码： 91320281MA1NXTGY9Q，法定代表人：易海云，注册资本：人民 6 币1000 万元，注册时间：2017 年5 月8 日，注册地址：江阴市滨 江西路2 号12 号楼351 室，经营范围：危险化学品经营等。 该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式：其他经营，有 效期限：2023 年6 月20 日至2026 年6 月19 日，许可范围：过氧 化二叔丁基、过氧苯甲酸叔丁酯、过氧-3,5,5-三甲基己酸叔丁酯、 过氧化氢叔丁基等。 （4）江西昌轩实业有限公司（以下简称江西昌轩公司），恒 发公司采购的过氧化氢溶液运输单位，统一社会信用代码： 91360100568666809Y，法定代表人：龚国良，注册资本：人民币 1000 万元，注册时间：2011 年2 月12 日，注册地址：江西省南昌 市青山湖区罗家镇濡溪村艾山小区A1 栋4 号店铺，经营范围：危 险货物运输（5 类1 项）[5]等。 该公司持有道路运输经营许可证，证件有效期：2020 年9 月1 日至2024 年8 月31 日，经营范围：危险货物运输（5 类1 项）等。 （5）东莞市三联化危货物运输有限公司（以下简称三联公 司） ， 恒发公司产品运输单位， 统一社会信用代码： 914419007592394479，法定代表人：李志，注册资本：人民币100 万元，注册时间：2004 年3 月10 日，注册地址：广东省东莞市石 碣镇石碣新风中路8 号407 室，经营范围：危险化学品运输等。 [5] 《危险货物分类和品名编号》（GB 6944-2012）4.6.2.1：5.1 项：氧化性物质：氧化性物质是指本身未必燃烧， 但通常因放出氧可能引起或促使其他物质燃烧的物质。 7 该公司持有《道路运输经营许可证》，有效期限：2020 年7 月29 日至2024 年7 月28 日，经营范围：危险货物运输（5 类1 项、5 类2 项[6]）等。 经查，三联公司经常使用登记在该公司名下的粤S34528 号牌 危险货物运输车辆为恒发公司运输危险化学品，从事发地点装货。 （6）东莞市中堂镇东向大东向股份经济合作社（以下简称大 东向股份经济合作社），涉事地块出租方，统一社会信用代码： N14419007929859787，法定代表人：陈建生，成立日期：2005 年 9 月30 日，注册地址：广东省东莞市中堂镇东向村委会，类型： 组级集体经济组织，经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开 发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

（三）事故发生单位相关情况

1.产品情况。事发当天，⑤号建筑生产的产品为过氧化氢叔丁

基（俗称“一叔”，以下简称“一叔”），属于有机过氧化物，火 灾危险性为甲类，属于危险化学品（CAS 号：75-91-2）。

2.设备情况。⑤号建筑内主要生产设备：3 台搅拌反应釜（2

台启用，配有1 套手动开关的盐水冷却系统，每台配有1 个温度计）。

3.主要原料。2-甲基-2-丙醇（又名叔丁醇，以下简称“叔丁醇”，

危险化学品，CAS 号：75-65-0）、硫酸（70%含量，第三类易制 [6] 《危险货物分类和品名编号》（GB 6944-2012）4.6.2.2：5.2 项：有机过氧化物：4.6.2.2.1：有机过氧化物是 指含有两价过氧基（-O-O-）结构的有机物质。 8 毒危险化学品，CAS 号：7664-93-9）、过氧化氢溶液（俗称双氧 水，以下简称“双氧水”，50%含量，易制爆危险化学品，CAS 号： 7722-84-1）、二氯甲烷（危险化学品，CAS 号：75-09-2）和元明 粉（硫酸钠，非危险化学品）。

4.原料采购情况。通过查阅监控、运输记录以及购销记录等资

料，确定了事故发生前短期内原料采购情况：2024 年6 月25 日， 恒发公司向广东宏川新材料股份有限公司购买二氯甲烷10 吨。 2024 年6 月27 日，王伟以“广东东莞海森生物科技有限公司”名 义向昌轩公司购买50%双氧水33 吨。2024 年7 月5 日，商洛百志 达物流运输有限公司名下的车辆进入事发地点，卸下叔丁醇31.7 吨。

5.产品销售情况。根据恒发公司的增值税发票等情况，该公司

自2020 年成立起，开始销售产品为“一叔”、过氧化二叔丁基、 过氧苯甲酸叔丁酯等危险化学品，销售对象为三明公司等。

6.产品运输情况。恒发公司主要通过三联公司的危险货物运输

车辆以及登记在三明公司名下的轻型封闭式货车等方式运输产品。

7.生产工艺情况。“一叔”的生产工艺属于过氧化工艺，为重

点监管的危险化工工艺[7]。恒发公司生产“一叔”工艺：将叔丁醇 投入反应釜，先后加入硫酸、双氧水生成“一叔”初品，再加入元 [7] 《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》11、过氧化工艺。工艺简介： 向有机化合物分子中引入过氧基（-O-O-）的反应称为过氧化反应，得到的产物为过氧化物的工艺过程为过氧化工艺。 9 明粉进行干燥形成“一叔”。后续依据客户需求，加入二氯甲烷调 配“一叔”浓度。

8.地块租赁情况。2002 年2 月6 日，中堂镇东向村委与陈金兆

签订了《有偿使用土地合同》，约定将涉事地块租赁给陈金兆，约 定每年上缴土地租金每亩稻谷壹拾捌担和鱼塘租金叁仟元整，租期 70 年。后经过陈金兆等人多次转租，2014 年前后，陈均威承租了 涉事地块。 2020 年，陈均威将涉事地块租赁给王伟，实际在此地经营的 单位为恒发公司。2023 年5 月1 日，陈均威与王伟补签《厂房租 赁合同》，约定租金每月人民币2.5 万元（每三年递增10%），租 期5 年。 2022 年12 月26 日，陈均威向中堂镇供电服务中心申请办理 低压非居民客户变更用电业务申请，东莞市中堂镇东向村村委于 2022 年12 月20 日出具的《供水、供电报装证明》显示，涉事地 块实际使用人为恒发公司，且申请项目不存在新建、扩建、加层等 违法用地、违法建设等情况。

9.建筑物新建、改建、扩建情况。涉事地块建筑物于2004 年

前已经建成，⑦号建筑物于2017 年拓宽了部分铁皮顶（约130m2， 已纳入2018 年的存量建筑普查登记台账中）；2021 年，⑦号建筑 物进行了铁皮更换、修缮。 10

（四）事故发生经过

李铁斗[8]、王廷莲[9]、王来喜称，2024 年7 月7 日5 时30 分 许，李铁斗到达1 号车间开始工作生产“一叔”（见图3），把叔 丁醇、硫酸、双氧水等原材料按顺序投入2、3 号反应釜进行搅拌。 11 时10 分许，李铁斗取出3 号反应釜样品交给王来喜现场化验。 11 时20 分许，王来喜告知样品化验合格后，李铁斗、王廷莲分别 从1 和3 号反应釜旁边楼梯登上操作平台，准备向3 号反应釜投放 元明粉。在王廷莲揭开3 号反应釜投料盖时，火焰从反应釜内窜出 烧烂王廷莲衣服，烧伤王廷莲的腹部和双臂外侧。11 时28 分许， 王来喜拨打电话报警。11 时34 分许，火灾现场发生第一次爆炸。 11 时54 分许，火灾现场再次发生爆炸。 [8] 李铁斗，男，汉族，系⑤号建筑物内负责生产“一叔”的工人。 [9] 王廷莲，女，汉族，系⑤号建筑现场操作工、保洁，负责生产“一叔”。 11 图3 火灾事故现场1 号车间作业人员点位图

（五）事故现场情况

恒发公司1 号车间、2 号车间、仓库、宿舍楼（②号建筑）、 办公楼全部过火，过火面积约2600m2，屋面、钢梁、钢柱等钢构 件受热变形，表面形成黄色锈层。现场建筑物品受明火烧损，以1 号车间2、3 号反应釜所在位置为中心，形成长8m、宽4.5m、深

1.8m 的炸坑，炸坑土壤呈黄褐色，坑内残留透明液体，外围散落

反应釜残片。 12 图4 涉事地块事故后现场图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该起火灾事故造成王廷莲、陈锦宜[10]、苏伟达[11]3 人受伤入院 治疗，目前3 人均已康复出院。 该起火灾事故过火面积约2600m2，造成直接经济损失约人民 币632 万元。

（七）其他情况

2024 年7 月7 日9 时到12 时，东莞市中堂镇气温30 到34 摄 氏度，湿度54%到80%，累计雨量0.4 毫米，东南风2 到3 级，瞬 时最大风速在1.4 到6.5 米/秒，无雷击。 [10] 陈锦宜，男，汉族，系涉事地块保安。 [11] 苏伟达，男，苏伟达系东莞市卡仕邦薄膜材料有限公司员工。 13

二、事故应急及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024 年7 月7 日11 时28 分许，王来喜拨打电话报警。 东莞市消防救援支队指挥中心接到报警后于11 时29 分许立 案，11 时35 分许，中堂镇消防救援大队到达现场。 11 时34 分许，中堂镇生态环境分局按照突发环境事件应急预 案立即启动应急响应。 11 时35 分许，中堂镇公安分局110 接到报警，第一时间启动 应急处置预案。 11 时37 分许，中堂镇委镇政府总值班室第一时间启动应急联 动响应，并向市总值班室报告事故情况。 11 时40 分许，中堂镇应急管理分局启动应急响应工作机制。

（二）事故现场应急处置情况

1.自救互救情况

事故发生后，王廷莲和李铁斗立即使用干粉灭火器救火；随后 王廷莲呼喊王来喜帮忙；见现场火势蔓延迅速，王来喜呼喊李铁斗、 王廷莲二人一起撤离。王廷莲跑到门卫室时，将准备抢救个人财物 的门卫陈锦宜拉出厂区。离开厂区，王廷莲呼喊王来喜拨打电话报 警后，王廷莲与陈锦宜同时折返厂区，打开门卫室旁边大门，方便 消防车进厂救援。 14

2.部门应急处置情况

11 时30 分许，中堂镇东向村工作人员前往现场维持秩序、疏 散人群、指挥交通。11 时35 分许，中堂镇消防救援大队到达现场， 确认无被困人员后开展灭火救援。 11 时37 分许，中堂镇委书记陈荣武要求，全力尽快扑灭火情。 中堂镇委副书记、镇长曾庆云，镇委副书记张应钦，副镇长张峰， 副镇长王振秋等先后到达现场，指挥调度应急处置和救援工作，要 求尽快做好人员救治，全力尽快扑灭火情。 11 时52 分许，中堂镇卫健局安排120 救护车先后将三名受伤 人员送医院救治。 11 时54 分许，火灾现场再次发生爆炸。12 时20 分许，明火 得到有效控制。12 时28 分许，市消防救援支队全勤指挥部到达现 场，战勤保障中心架设远程供水车组进行天然水源取水供水。13 时许，明火基本被扑灭，消防救援队伍现场持续出水降温。14 时 50 分许，消防救援队伍调派钩机进入火场配合清理余火。 事故发生后，中堂镇党政、应急、公安、消防、卫健、生态环 境、供电、城管、宣教、住建、市场监管等相关职能部门先后赶赴 现场参与救援并开展善后处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

7 月7 日下午，中堂镇迅速成立“7·7”火灾事故应急处置工作小 15 组，跟进落实伤者就医、家属慰问等事故善后处置工作。

（四）事故应急处置评估

恒发公司未针对生产现场存在的危险点风险源制定相关的应 急救援预案，未对工作人员进行应急救援演练和现场处置相关培 训。发生火灾时，现场作业人员李铁斗、王廷莲、王来喜未掌握现 场物料、产品的火灾危险性和应急灭火措施，未能采取有效的应急 处置措施。经评估，恒发公司应急救援处置不当。 事故发生后，中堂镇政府及时启动应急响应，市消防、公安、 应急、生态环境以及中堂镇相关部门积极参与事故应急救援处置工 作。经评估，本次事故相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时， 处置措施合理、有效，符合相关规定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查，认定起火时间为2024 年7 月7 日11 时19 分许，起 火点位于恒发公司1 号车间3 号反应釜内，起火原因为李铁斗、王 廷莲使用未经有资质的单位设计[12]、未满足安全控制要求[13]的反应 [12] 《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第九条：企业的厂房、作业场所、储存设施和安全设施、设 备、工艺应当符合下列要求：（一）新建、改建、扩建建设项目经具备国家规定资质的单位设计、制造和施工建设； 涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，由具有综合甲级资质或者化工石化专业甲级设计资质的化工石化设 计单位设计。 [13] 《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》11、过氧化工艺。安全控制 的基本要求。反应釜温度和压力的报警和联锁；反应物料的比例控制和联锁及紧急切断动力系统；紧急断料系统；紧 急冷却系统；紧急送入惰性气体的系统；气相氧含量监测、报警和联锁；紧急停车系统；安全泄放系统；可燃和有毒 气体检测报警装置等。 《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患（试行）》四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实 现自动化控制，系统未实现紧急停车功能，装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投入使用。 16 釜生产“一叔”过程中违规作业[14]，导致反应釜内可燃蒸气遇火花 [15]起火，燃烧过程中引发爆炸蔓延成灾。

（二）直接原因分析

1.起火时间的认定

经调查，认定起火时间为2024 年7 月7 日11 时19 分许。主 要依据如下： （1）视频分析。通过东莞市中堂镇槎滘大桥陈屋河边监控视 频分析（监控时间比北京时间快16 秒）发现：2024 年7 月7 日11 时19 分29 秒（北京时间11 时19 分13 秒），事发厂房顶部开始 出现较为明显的烟气痕迹（见图5）。 图5 起火监控图 [14] 反应釜未设置温度、压力的报警和连锁装置，需要李铁斗、王廷莲人为全程监控控制，但关键操作人员李铁斗 在危险工艺操作过程存在擅自离开1 号车间的行为，导致温度无人实时监控。且二人均未按规则佩戴、使用防静电劳 动防护用品。 [15] 因釜内顶部悬浮、积聚的气相易燃易爆蒸汽，在王廷莲打开反应釜投料盖瞬间存在盖体与釜体的剥离效应产生 的静电火花，或王廷莲打开反应釜投料盖瞬间产生的摩擦效应。 17 （2）据李铁斗反映：2024 年7 月7 日11 时20 分许，李铁斗 刚从靠近1 号反应釜旁楼梯上到二楼平台准备投放元明粉时，看见 王廷莲未戴橡胶手套打开3 号反应釜投料盖，被3 号反应釜内窜出 的明火烧到腹部衣物。据证人王廷莲反映，2024 年7 月7 日11 时 20 分许，她刚打开3 号反应釜投料盖时，就发现反应釜有红光， 腹部、双臂外侧传来痛感，然后意识到是着火了。

2.起火部位的认定

经调查，认定该起火灾的起火点为1 号车间（⑤号建筑物）3 号反应釜内。主要依据如下： 王廷莲受伤的部位主要是手臂、腹部，与她笔录反馈的内容（王 廷莲打开3 号反应釜投料盖时，就发现反应釜有红光，腹部、双臂 外侧传来痛感，然后意识到是着火了）基本一致、相互印证。

3.起火原因的认定

经调查，起火原因为李铁斗、王廷莲在使用不具备安全生产条 件的反应釜从事“一叔”生产的过程中违规作业，导致反应釜内可 燃蒸气遇火花起火，燃烧过程中引发爆炸蔓延成灾。主要依据如下： （1）据王伟、李铁斗、王廷莲反映：在生产“一叔”过程中， 因部分原材料会自然升温，反应釜温度测量调节控制系统没有实现 自动化，所以整个生产过程都要有专人看守，全程将反应釜内温度 控制在62℃以下，并且只有李铁斗熟悉操作工艺和温度控制。 18 （2）距离炸坑5 至15m 处共发现3 个卧罐（单个卧罐的容量 约20m³），罐体基本保持完好，卧罐内仍有残留物质。 （3）3 号反应釜每次投入元明粉时需要人手打开釜盖，不具 备密闭工艺的条件。生产过程中叔丁醇、硫酸和双氧水等原材料在 搅拌过程中会形成易燃易爆气相物料悬浮在釜体液面以上空间，具 备遇火源引发火灾的条件。 （4）经调查，1 号车间属于储存使用叔丁醇、双氧水以及“一 叔”等危险化学品的车间，但设备设施根本不具备防火防静电功能 [16]，日常防火防静电管理不到位。员工个人防护用品不属于防静电 服与防静电鞋[17]；反应釜本体未设置静电接地装置[18]，加料口端盖 未设置等电位跨接[19]；车间未设置人体静电消除装置[20][21]；车间 地面未采用不发火材质[22]。 [16] 《危险化学品安全管理条例》第二十条第一款：生产、储存危险化学品的单位，应当根据其生产、储存的危险 化学品的种类和危险特性，在作业场所设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、 中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备，并按照国家标准、行业标 准或者国家有关规定对安全设施、设备进行经常性维护、保养，保证安全设施、设备的正常使用。 [17] 《个体防护装备配备规范第1 部分：总则》（GB 39800.1-2020）4.3 个体防护装备的选择。表1 常用个体防 护装备的分类、防护功能及适用范围。防静电服。防护装备说明：以防静电织物为面料，按规定的款式和结构制成的 以减少服装上静电积聚为目的的防护服，可与防静电工作帽、防静电鞋、防静电手套等配套穿用。参考适用范围：造 船、电子、煤矿、冶金、有色、石油、天然气、烟花爆竹、化工、轻工等可能因静电引发电击、火灾及爆炸危险的作 业场所 [18] 《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB 50058-2014）5.5.1：当爆炸性环境电力系统接地设计时，1000V 交流 /1500V 直流以下的电源系统的接地应符合下列规定：1 爆炸性环境中的TN 系统应采用TN-S 型；2 危险区中的TT 型 电源系统应采用剩余电流动作的保护电器；3 爆炸性环境中的IT 型电源系统应设置绝缘监测装置。 [19] 《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB 50058-2014）5.5.2：爆炸性气体环境中应设置等电位联结，所有裸 露的装置外部可导电部件应接入等电位系统。本质安全型设备的金属外壳可不与等电位系统连接，制造厂有特殊要求 的除外。具有阴极保护的设备不应与等电位系统连接，专门为阴极保护设计的接地系统除外。： [20] 《防止静电事故通用导则》（GB 12158-2006）6.1.10：静电消除器是利用外部设备或装置产生需要的正或负电 荷以消除带电体上的电荷。静电消除器原则上应安装在带电体接近最高电位的部位。消除属于静电非导体物料的静电， 应根据现场情况采用不同类型的静电消除器。静电危险场所要使用防爆型静电消除器。 [21] 《防静电工程施工与质量验收规范》（GB 50944-2013）12.1.4：易燃易爆的场所应选用防爆型静电消除装置。 [22] 《建筑防火通用规范》（GB 55037-2022）2.1.9：建筑中散发较空气轻的可燃气体、蒸气的场所或部位，应采 19

（三）火灾蔓延扩大原因

恒发公司现场人员应急处置不当，导致火势未能及时控制。现 场储存有大量叔丁醇、双氧水、“一叔”等易燃易爆物品，未采取 任何有效的监管、防护、分隔措施[23]；厂房本身耐火等级达不到甲 类厂房要求[24]，导致火灾蔓延扩大。

（四）事故相关检验检测和鉴定情况

火灾发生后，在起火部位及周边区域提取11 份样品，经广东 震华痕迹司法鉴定所检测，检出样品存在叔丁醇、异丁醇、异丁烯、 二甲基硅烷二醇等物质，认定样品为易燃物。广东东润生态环境科 技发展有限公司对现场废液进行终端处置过程中，委托东莞市丰业 固体废物处理有限公司对废液进行检测，发现废液含有过氧化氢。

（五）其他因素排除

经调查，排除遗留火种、电线故障以及放火引发火灾的因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

恒发公司，一是未取得危险化学品生产许可擅自从事“一叔” 取防止可燃气体、蒸气在室内积聚的措施；散发较空气重的可燃气体、蒸气或有粉尘、纤维爆炸危险性的场所或部位， 应符合下列规定：1.楼地面应具有不发火花的性能，使用绝缘材料铺设的整体楼地面面层应具有防止发生静电的性能； [23] 《危险化学品仓库储存通则》（GB 15603-2022）5.1：危险化学品仓库应采用隔离储存,隔开储存,分离储存的 方式对危险化学品进行储存。 [24] 《建筑防火通用规范》（GB 55037-2022）5.2.2：除本规范第5.2.1 条规定的建筑外，下列工业建筑的耐火等 级不应低于二级：1 建筑面积大于300m²的单层甲、乙类厂房，多层甲、乙类厂房。 20 生产[25]。二是反应釜及其安全设备设计、安装、使用不符合法律法 规等要求。三是安排不具备特种作业资质的李铁斗、王廷莲从事过 氧化工艺作业[26]。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训[27]。 五是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准 或者行业标准的劳动防护用品[28]。六是未制定安全生产规章制度和 安全操作规程。七是未制定生产安全事故应急救援预案，未定期进 行演练[29]。八是现场储存有大量易燃易爆物品，未采取任何有效的 监管、防护、分隔措施[30]。九是未采取措施消除厂房本身耐火等级 达不到甲类厂房要求的事故隐患。

（二）有关监管部门

1.中堂镇东向村村民委员会，一是开展危险化学品打非治违行

[25] 《危险化学品安全管理条例》第十四条第一款：危险化学品生产企业进行生产前，应当依照《安全生产许可证 条例》的规定，取得危险化学品安全生产许可证。 《危险化学品安全管理条例》第三十三条第一款：国家对危险化学品经营(包括仓储经营，下同)实行许可制度。 未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品。 [26] 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格， 取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。 《特种作业目录》9.11 过氧化工艺作业：指过氧化反应、过氧化物储存岗位的作业。适用于双氧水的生产，乙 酸在硫酸存在下与双氧水作用制备过氧乙酸水溶液，酸酐与双氧水作用直接制备过氧二酸，苯甲酰氯与双氧水的碱性 溶液作用制备过氧化苯甲酰，以及异丙苯经空气氧化生产过氧化氢异丙苯等工艺过程的操作作业。 [27] 《危险化学品安全管理条例》第四条第三款：危险化学品单位应当具备法律、行政法规规定和国家标准、行业 标准要求的安全条件，建立、健全安全管理规章制度和岗位安全责任制度，对从业人员进行安全教育、法制教育和岗 位技术培训。从业人员应当接受教育和培训，考核合格后上岗作业；对有资格要求的岗位，应当配备依法取得相应资 格的人员。 [28] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [29] 《危险化学品安全管理条例》第七十条第一款：危险化学品单位应当制定本单位危险化学品事故应急预案，配 备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，并定期组织应急救援演练。 [30] 《危险化学品安全管理条例》第二十六条第一款：危险化学品专用仓库应当符合国家标准、行业标准的要求， 并设置明显的标志。储存剧毒化学品、易制爆危险化学品的专用仓库，应当按照国家有关规定设置相应的技术防范设 施。 21 动不严不实。未落实对空置、闲置厂房等“黑危化”易发频发场所 的巡查要求，巡查走过场；二是在集体资产管理上重效益、轻安全， 未在租赁合同中约定安全生产职责，未签订安全生产管理协议；三 是在未核实涉事地块实际用电单位的情况下，违规为恒发公司开具 《供水、供电报装证明》用于办理电表过户[31]。

2.中堂镇应急管理分局，开展非法违法“小化工”打击惩治行

动不力，未推动建立常态化打击“黑危化品”工作机制[32]，未健全 空置闲置厂房等“黑危化品”易发频发点位台账，未巡查发现恒发 公司违法生产经营储存危险化学品的违法行为。2021 年11 月，在 与中堂镇公安分局联合处理对滨河东路13 号的制毒投诉时，发现 现场有生产设备和人员居住，但未进一步深入核查。 [31] 《关于规范村（居）委会出具证明事项的公告》（东莞市民政局于2022 年6 月20 日发文）附件2.东莞市基层 群众性自治组织出具证明事项正面清单。第10 项：供水、供电报装证明，证明用途及内容。用于申请对象办理供水、 供电报装业务。在不具备有效物业证明资料情况下，村（居）委会对申报建筑/地块的基础情况进行现场核实后，在 《供水、供电报装证明》中出具核查意见并盖章。 [32] 《关于印发<东莞市中堂镇危险化学品安全生产专项行动方案>的通知》（中安办〔2021〕27 号）：二、工作措 施，（七）深入推进打击“黑危化品”专项行动，持续推进我镇“黑危化品”专项整治行动，重点排查闲置、废弃、 关停企业的厂房（库区）、闲置民房、出租屋、偏僻地点等场所部位，按照有关法律法规从严从重对“黑危化品”行 为进行集中打击和整治，坚决整顿治理、关闭取缔非法违法和不符合安全生产条件的生产经营单位，进一步完善相关 制度措施，推动建立常态化打击“黑危化品”工作机制。（牵头：应急管理分局、交通分局、公安分局，配合：各村 （社区）） 《关于印发<中堂镇化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026）><中堂镇工贸安全生产>的通知》（东中应急〔2024〕4 号）：二、主要任务，4.打击惩治非法 违法“小化工”。建立健全化工领域常态机制，压实安全生产网格化巡查责任体系，以城中村、城乡结合部等“小化 工”多发地区为重点，突出“厂中厂”、闲置废弃关停企业的厂房（仓库）、闲置民房等场所部位，综合利用水、电、 气等大数据分析、无人机等科技手段定期组织拉网式排查。健全安全生产举报奖励体系，鼓励“内部吹哨人”和全社 会举报制度，坚持实事求是、客观公正，实行受理、核查、奖励闭环管理。 22

3.中堂镇网格管理中心，一是遗漏无证照经营巡查对象，造成

无证照经营线索巡查覆盖不到位[33]。中堂镇网格中心未与中堂镇市 场监督管理分局建立健全交流沟通机制，导致对“三小场所”和出 租屋地点以外的无证照经营线索失察失管。二是违法线索发现不闭 环，整改复查不彻底。2021 年3 月22 日，中堂镇网格管理中心对 下马四路178 号进行检查时，未核实地址负责人身份，未将疑似储 存危险化学品的违法行为移送职能部门[34]，复查时未进一步核实此 地的经营情况。

4.中堂镇消防安全治理服务中心，未制定巡查制度以及对应的

考核机制，未明确各基层消防力量的巡查频次、巡查对象以及巡查 内容。指导东向村消防巡查服务队以及网格员开展日常消防巡查工 作不到位。 [33] 《东莞市人民政府办公室关于印发东莞市商改后续监管和“智网工程”对接融合工作方案的通知》（东府办〔2017〕 109 号）：二、工作内容，（一）明确商改后续监管入格事项。根据全市商改后续监管工作实际，遵循“可操作、易 判断”的原则，将市场主体登记地址信息核查、开业经营情况核查、许可办理情况核查、无证照经营线索巡查以及督 促年报、亮照经营等基础监管事项整体纳入“智网工程”入格事项，促进市场监督和社会服务管理的有机融合。针对 商改后续监管入格事项，明晰入格事项的巡查对象、巡查周期、巡查职责、移交条件等内容，梳理制定具体工作流程 及业务标准，支撑商改后续监管实现网格化、精细化管理。（市市场监管体系建设统筹协调小组办公室、市委政法委 牵头，各后续监管部门，各镇人民政府、街道办事处、园区管委会配合） [34] 《关于优化“智网工程”涉安全生产领域巡检工作的通知》（2019 年4 月4 日发文）：二、明确涉安全生产领 域问题隐患关注重点。自发文之日起，网格管理员如在日常工作中，发现可能影响人民群众生命财产安全的涉安全生 产领域问题隐患线索，可在"智网工程"信息系统线索模块中进行上报。为保障工作顺利开展，市智网办在"智网工程" 信息系统线索模块中设置以下线索事项：一是按照省委政法委关于"排查消除公共安全隐患"工作部署，设置生产安全、 油（气）安全、瓶装燃气安全、建筑工地安全等领域事项线索（详见附件）;二是按照我市安全生产领域巡检工作要 求，设置生产经营单位是否存在非法生产、经营、储存危险化学品和烟花爆竹行为；企业是否未按规定设置明显的安 全警示标志、未按规定为相关人员提供并督查使用劳动防护用品；存在粉尘爆炸危险企业、有限空间操作企业、涉氨 制冷企业是否存在明显违法违规行为等线索。 各园区、镇（街道）网格管理中心通过"智网工程"信息系统线索模块上报相关问题隐患信息时，应注意规范线索信息 填报，选取合适的线索条目，完整填报信息，避免重复上报、虚假上报等情况。 23

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

截至日前，王伟、陈均威、王来喜、李铁斗、余志龙[35]等5 人因涉嫌危险物品肇事罪[36]，王伟、陈均威因涉嫌非法经营罪[37]， 已被公安部门移送审查起诉。另王廷莲、丁柏文[38]、安海学[39]、李 秋风[40]、聂小军[41]、黎建棠[42]、黎建弟[43]等7 人已取保候审，建 议由司法机关依法进行处理。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履 职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关 人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。 如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职 犯罪的，则依照司法程序进行处理。 [35] 余志龙，男，汉族，系恒发公司销售员，同时根据王伟的要求，安排原料产品进出，进行货款转账和工人工资 发放。 [36] 《中华人民共和国刑法》第一百三十六条：违反爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品的管理规定， 在生产、储存、运输、使用中发生重大事故，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处 三年以上七年以下有期徒刑。 [37] 《中华人民共和国刑法》第二百二十五条：违反国家规定，有下列非法经营行为之一，扰乱市场秩序，情节严 重的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处违法所得一倍以上五倍以下罚金；情节特别严重的，处五年以上 有期徒刑，并处违法所得一倍以上五倍以下罚金或者没收财产：（一）未经许可经营法律、行政法规规定的专营、专 卖物品或者其他限制买卖的物品的。 东莞市公安局依法向国家税务总局东莞市税务局中堂税务分局调取东莞市恒发新材料有限公司的税务资料，经统 计恒发公司从2020 年成立起，销售一叔、二叔、叔丁酯、叔丁醇达人民币36606198.33 元，其中向三明公司销售达 人民币23743998.33 元。 [38] 丁柏文，男，汉族，系三明公司销售员，同时根据王伟的要求，负责三明公司对公账户管理。 [39] 安海学，男，汉族，系⑦号建筑物内负责生产过氧苯甲酸叔丁酯的工人。 [40] 李秋风，女，汉族，系⑦号建筑物内负责生产过氧苯甲酸叔丁酯的工人。 [41] 聂小军，男，汉族。根据王伟的安排，驾驶车牌号为粤A65G8D 的轻型封闭式货车运输生产的危险化学品。 [42] 黎建棠，男，汉族。事故发生后负责保管恒发公司财务账册资料以及相关电子设备等证据。 [43] 黎建弟，女，汉族，系恒发公司财务，主要负责恒发公司对公账户管理。 24

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.恒发公司。一是未取得危险化学品生产许可擅自从事“一叔”

生产。二是反应釜及其安全设备设计、安装、使用不符合法律法规 等要求。三是安排不具备特种作业资质的李铁斗、王廷莲从事过氧 化工艺作业。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训。五是未 监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行 业标准的劳动防护用品。六是未制定安全生产规章制度和安全操作 规程。七是未制定生产安全事故应急救援预案，未定期进行演练。 八是现场储存有大量易燃易爆物品，未采取任何有效的监管、防护、 分隔措施。九是未采取措施消除厂房本身耐火等级达不到甲类厂房 要求的事故隐患。违反了《危险化学品安全管理条例》第十四条第 一款、《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第三十 条第一款、第二十八条第一款、第四十五条、第三十九条第二款、 第八十一条、《危险化学品安全管理条例》第二十条第一款、《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，恒发公司对 事故发生负有责任，建议由东莞市应急管理局依法进行处罚。

2.昌轩公司。不如实记录双氧水购买单位的名称、地址、经办

人的姓名、身份证号码以及所购买的双氧水的品种、数量、用途[44]， [44] 《危险化学品安全管理条例》第四十一条第一款：危险化学品生产企业、经营企业销售剧毒化学品、易制爆危 险化学品，应当如实记录购买单位的名称、地址、经办人的姓名、身份证号码以及所购买的剧毒化学品、易制爆危险 化学品的品种、数量、用途。销售记录以及经办人的身份证明复印件、相关许可证件复印件或者证明文件的保存期限 不得少于1 年。 25 未在规定的时限内将所销售的双氧水的品种、数量以及流向信息报 所在地县级人民政府公安机关备案[45]，向不具备相关许可证件或者 证明文件的主体销售双氧水[46]，违反了《危险化学品安全管理条例》 第四十一条和第四十条第一款的规定，建议函告广州市公安局、广 州市应急管理局对昌轩公司进行处理。

3.三明公司。在明知恒发公司未取得危险化学品生产、经营许

可的情况下，向恒发公司采购危险化学品[47]，违反了《危险化学品 安全管理条例》第三十七条的规定，建议函告广州市市场监督管理 局对三明公司进行处理。 三明公司未依法取得危险货物道路运输许可，使用名下车牌号 为粤A65G8D 的轻型封闭式货车从事危险化学品运输活动，违反了 《危险化学品安全管理条例》第四十三条第一款的规定[48]，建议函 [45] 《危险化学品安全管理条例》第四十一条第二款：剧毒化学品、易制爆危险化学品的销售企业、购买单位应当 在销售、购买后5 日内，将所销售、购买的剧毒化学品、易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级 人民政府公安机关备案，并输入计算机系统。 [46] 《危险化学品安全管理条例》第四十条第一款：危险化学品生产企业、经营企业销售剧毒化学品、易制爆危险 化学品，应当查验本条例第三十八条第一款、第二款规定的相关许可证件或者证明文件，不得向不具有相关许可证件 或者证明文件的单位销售剧毒化学品、易制爆危险化学品。对持剧毒化学品购买许可证购买剧毒化学品的，应当按照 许可证载明的品种、数量销售。 《危险化学品安全管理条例》第三十八条：依法取得危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、 危险化学品经营许可证的企业，凭相应的许可证件购买剧毒化学品、易制爆危险化学品。民用爆炸物品生产企业凭民 用爆炸物品生产许可证购买易制爆危险化学品。 前款规定以外的单位购买剧毒化学品的，应当向所在地县级人民政府公安机关申请取得剧毒化学品购买许可证； 购买易制爆危险化学品的，应当持本单位出具的合法用途说明。 个人不得购买剧毒化学品(属于剧毒化学品的农药除外)和易制爆危险化学品。 [47] 《危险化学品安全管理条例》第三十七条：危险化学品经营企业不得向未经许可从事危险化学品生产、经营活 动的企业采购危险化学品，不得经营没有化学品安全技术说明书或者化学品安全标签的危险化学品。 [48] 《危险化学品安全管理条例》第四十三条第一款：从事危险化学品道路运输、水路运输的，应当分别依照有关 道路运输、水路运输的法律、行政法规的规定，取得危险货物道路运输许可、危险货物水路运输许可，并向工商行政 管理部门办理登记手续。 26 告广州市交通运输局依法进行处罚。

4.全威公司。在明知恒发公司未取得危险化学品生产、经营许

可的情况下，向恒发公司采购危险化学品，违反了《危险化学品安 全管理条例》第三十七条的规定，建议函告江苏省江阴市市场监督 管理局对全威公司进行处理。

5.三联公司。未按照规定制作危险货物运单，在运输危险化学

品时，未将多装多卸的情况进行如实记录，违反了《危险货物道路 运输安全管理办法》第二十四条第一款[49]的规定，建议由东莞市交 通运输局对三联公司进行处理。

6.江西昌轩公司。未按照规定制作危险货物运单，在运输危险

化学品时，未如实记录托运方和收货方信息，违反了《危险货物道 路运输安全管理办法》第二十四条第一款的规定，建议函告江西省 南昌市交通运输局对江西昌轩公司进行处理。

7.大东向股份经济合作社。作为涉事地块权属方、出租方，负

有对承租单位签订专门的安全生产管理协议、进行定期安全检查的 法定义务，以及不得出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单 位或者个人，大东向股份经济合作社未尽法定义务导致“黑危化” 生产经营窝点长期存在。违反《中华人民共和国安全生产法》第四 [49] 《危险货物道路运输安全管理办法》第二十四条第一款：危险货物承运人应当制作危险货物运单，并交由驾驶 人随车携带。危险货物运单应当妥善保存，保存期限不得少于12 个月。 27 十九条第一款和第二款[50]的规定，建议由东莞市应急管理局依照 《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议中堂镇人民政府向东莞市人民政府作出深刻检查。建议

中堂镇人民政府进一步深入开展辖区内危险化学品“打非治违”行 动，有效压实企业安全生产主体责任、行业监管责任和属地责任； 牵头组织属地有关部门和单位，抓紧处置事故地块剩余建筑物、构 筑物。

2.建议中堂镇应急管理分局向中堂镇人民政府作出深刻检查，

严格落实非法违法“小化工”打击惩治行动工作要求，迅速推动建 立常态化打击“黑危化品”工作机制，健全空置闲置厂房等“黑危 化品”易发频发点位台账。

3.建议东向村村民委员会向中堂镇人民政府作出深刻检查，切

实落实属地监管责任，强化对空置、闲置厂房等“黑危化”易发频 发场所的巡查检查，做好承租单位安全生产统一协调管理工作。 事故涉及民事侵权等其他法律责任，建议当事各方通过其他法 律途径解决。 [50] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产 管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全 生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 28

六、事故主要教训

（一）企业罔顾安全，逃避监管，非法违法行为长期存在

恒发公司股东、涉事车间生产组织者王伟于2020 年7 月注册 广州市三明化工有限公司并依法申领了《危险化学品经营许可证》， 明知国家对危险化学品企业的法律法规要求。为攫取更多利润，王 伟漠视法律，铤而走险，与陈均威合伙以恒发公司租用中堂镇东向 村滨河东路13 号土地（厂房），未经许可长期非法生产危险化学 品。恒发公司罔顾安全，在完全不具备安全生产条件的情况下，采 用国家重点监管的危险化工工艺生产“一叔”，存在巨大的安全生 产事故隐患。恒发公司逃避监管，为将非法生产的产品披上合法外 衣，“自产自销”，先向三明公司销售，再由三明公司向外销售； 违法行为长期存在，恒发公司自2020 年成立起向三明公司销售危 险化学品，数额巨大，存在巨大的安全生产事故隐患，对周边企业 和群众的生命财产安全产生严重威胁。

（二）安全发展底线没有守牢，危险化学品打非治违工作未能

走深走实 中堂镇未能深刻吸取近期生产经营性火灾事故多发频发教训， 开展警示教育和事故防范工作不深入不彻底，虽然部署了相关专项 整治工作，但对非法生产、经营、储存危险化学品等违法行为的打 29 击力度明显不足。应急部门对空置、闲置厂房等非法违法“小化工” 易发点位排查不到位；网格部门在巡查过程中仍认为涉事地块空置 闲置，没有上报相关部门；属地东向村工作人员虽多次排查滨河东 路13 号和下马四路178 号涉事地点，却仅仅是简单敲门确认是否 存在生产经营行为，在无人应答后未联系承租方进行进一步确认， 未上报有关部门将其列为闲置、空置厂房，一系列漏管失管行为， 让恒发公司得以长期违法从事生产活动。

（三）业主单位对产业用房租赁环节的监管工作缺失

涉事滨河东路13 号和下马四路178 号相关厂房作为村集体土 地上的建筑物，属地村委、相关主管部门对相关厂房的租赁关系底 数不清，情况不明。市住建部门印发了《关于做好工业厂房租赁备 案管理工作的通知》[51]，引导租赁当事人办理房屋登记备案，但产 业用房的租赁当事人（包括一手业主、二手房东和实际承租人）不 愿登记或回避登记，属地村委、相关主管部门没有压实出租人和承 租人的消防安全和安全生产管理责任。

七、事故整改和防范措施

（一）切实提高各方安全责任意识

各镇街（园区）要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻习近平总 [51] 《关于做好工业厂房和租赁备案管理工作的通知》（2024 年5 月23 日东莞市住房和城乡建设局印发）：二、强 化房屋租赁备案管理。注册登记经营范围包括"住房租赁""房屋租赁""公寓管理"等内容的企业（含注册登记在外地的 住房租赁企业在本市设立的分公司），应到市住房城乡建设局申请办理住房租赁企业备案手续。园区（镇街）房管所 要积极做好工业厂房租赁合同网上备案工作，引导租赁当事人通过市住房和城乡建设局房屋租赁系统办理房屋租赁 （签订、变更、终止）登记备案。 30 书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，严格落实“党政同 责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，强化底线思维，增强 防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要严格落实 “管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全” 要求，落实好部门监管责任，细化实化安全监管措施，管好自己的 “责任田”，主动靠前形成合力。

（二）强化部门协作形成联防联控

各镇街（园区），各有关部门要探索建立跨部门举报信息共享、 线索移送联动机制，充分发挥镇街（园区）政府统筹协调作用，充 分发挥人民群众在安全生产社会共治中的重要作用，应急、公安、 生态环境、市场监管、交通运输、消防、城管、住建等相关职能部 门要充分运用好网格、供水供电以及相关危险货物运输信息化监管 平台等外围排查数据，进一步压缩非法违法生产经营危险化学品行 为的生存空间，让非法违法生产行为无所遁形。要迅速牵头组织开 展专项整治行动，对排查出来的超范围经营从事化工生产、无证无 照或证照不全进行生产的“小化工”要坚决打击，依法予以严惩， 构成犯罪的，及时移送司法机关处理。

（三）保持基层“打非治违”高压态势

各村（社区）要贯彻落实危险化学品“打非治违”长效机制， 保持“打非治违”高压态势，采取更加严格的监管手段，切实扛牢 31 “打非治违”重大责任。各村（社区）要对辖区内的用地出租情况 进行再核查，对违法出租厂房、民房等场地给“小化工”的企业或 个人，也要依法依规追究其责任，坚决消除各类事故隐患。各村（社 区）要突出关注“打非治违”易发多发场所，摸清情况、查清底数， 突出闲置、废弃、关停企业的厂房（仓库）以及闲置民房、偏僻地 点等场所部位，采取全面排查、明查暗访、突击检查、交叉检查等 多种方式，逐村、逐户、逐企“过筛子”，做到横向到边、纵向到 底，做到一张网、全覆盖。

（四）扎实开展治本攻坚三年行动

各镇街（园区）、各相关部门要吸取这起事故教训，求真务实、 真抓实干，紧盯重点行业领域、聚焦关键环节，敢于动真碰硬，精 准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面，真正从根本上消除事 故隐患，从根本上解决问题。要按照三年行动要求，及时建立健全 空置、闲置厂房台账，建立供水、供电、公安、生态环境、应急、 市场监管、住建、交通运输、网格等部门一条线拉网式排查。对已 有的名称中涵盖“生物、新材料、科技、粘合剂”等字样的生产经 营单位，要综合应急、税务、市场监督部门进行全链条排查、追查， 不放过一丝一毫线索，坚决遏止危险化学品事故发生。

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FD12234 ｜ 2026_东莞沙田润发布匹加工有限公司3·1一般责_3·1_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、评估概况

（一）成立评估组

— 2 — 2026 年4 月，东莞市应急管理局沙田分局牵头成立评估 组，评估组依据《评估工作方案》《评估指引》等相关文件， 逐项对照《事故调查报告》中提及的责任追究和事故防范和 整改措施落实情况开展评估工作。

（二）开展评估工作

评估组通过查阅沙田镇应急管理分局、沙田镇穗丰年村 委会等相关单位的事故责任追究和整改措施落实情况的相 关文件，赴涉事单位现场进行了事故责任追究和整改措施落 实情况的“回头看”工作，并走访了同类企业，整体评估了事 故各有关责任单位、部门责任追究及事故防范和整改措施建 议的落实情况。

二、责任追究意见落实情况

评估组通过查阅各有关部门落实该事故整改工作情况 等相关文件、资料，明确《事故调查报告》中有关事故责任 单位及责任人员的处理情况，具体如下表：

（一）有关单位和人员行政处罚建议落实情况

序号 责任单位 及人员 追究内容落实情况 1 蔡** 作为润发布匹公司的主要负 责人，存在未履行企业主要负 责人的安全生产相关工作职 责，未组织制定并实施本单位 安全生产教育和培训计划；未 组织建立并落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重 东莞市应急管理局对其作 出人民币贰万伍仟元整罚 款的行政处罚，其已向东莞 市财政非税专户缴纳罚款。 — 3 — 预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作不力，未 及时消除生产安全事故隐患； 未组织实施本单位的生产安 全事故应急救援预案等相关 问题，违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第

（三）、第（五）、第（六）项

的相关规定，蔡成祥未履行企 业主要负责人的安全生产相 关工作职责，对事故的发生负 有责任，建议由应急管理部门 依据《中华人民共和国安全生 产法》的有关规定对其进行行 政处罚。 2 东莞润发布 匹加工有限 公司 润发布匹公司未落实安全生 产主体责任，未采取措施及时 发现并消除事故隐患，未按照 布匹定型机设备日点检表认 真对作业现场定期进行安全 检查，未定期且及时清理布匹 定型机箱体和排风管内部粘 附积聚的油污和毛刺，未在1 号布匹定型机周边危险区域 设置防护隔离栏；安全教育培 训不到位，对布匹定型机操作 工缺乏专业的操作安全知识 东莞市应急管理局对其作 出人民币伍拾壹万元整罚 款的行政处罚，其已向东莞 市财政非税专户缴纳罚款。 — 4 — 培训，该公司日常仅有口头安 全教育，安全教育培训不到 位，布匹定型机操作工未具备 必要的安全生产知识，缺乏设 备出现故障后的应急处置安 全意识和安全操作技能，在发 现1 号布匹定型机着火后，仓 忙把该机台的鼓风机和排风 机全部关停，进而导致机台内 积聚的大量高温高压水蒸气 不能及时排出泄压，造成该机 台爆裂后箱体门撞击到范某； 欠缺应急救援演练润发布匹 公司有制定应急预案，但未进 行过应急救援演练，致使事故 发生后员工们只知道盲目救 火，未正确采取应急处置措 施，仓促将事发定型机机台的 鼓风机和排风机全部关停，进 而导致机台内积聚的大量高 温高压水蒸气不能及时排出 泄压，造成该机台爆裂后箱体 门撞击到范某，违反《中华人 民共和国安全生产法》第二十 八条第一款、第四十一条第二 款、第八十一条的规定，对事 故的发生负有责任，建议由应 — 5 — 急管理部门依据相关法律法 规的规定依法对其实施行政 处罚。

（二）其他处理建议落实情况

序号 责任单位 及人员 追究内容落实情况 1 沙田镇消防 救援大队主 要负责人熊 建议由沙田镇分管安全生产 副书记约谈消防救援大队主 要负责人，督促其进一步压实 监管职责。 2024 年12 月21 日，沙田 镇党委副书记陈对沙田 消防救援大队主要负责人 熊约谈。 2 沙田镇穗丰 年村委会负 责人陈** 建议由沙田镇分管安全生产 的副书记对穗丰年村的负责 人进行约谈，督促其进一步压 实监管职责。 2024 年12 月21 日，沙田 镇党委副书记陈对穗丰 年村委会负责人陈约谈。 3 沙田镇穗丰 年村委会副 书记张** 建议由沙田镇安委办主任约 谈沙田镇穗丰年村的副书记， 督促其落实属地监督责任。 2024 年9 月12 日，沙田镇 安委办主任对穗丰年村分 管安全生产副书记张进 行约谈。 4 东莞润发布 匹加工有限 公司主要负 责人蔡 建议由沙田镇安委办主任约 谈润发布匹公司的主要负责 人，督促其吸取事故教训，严 格落实安全生产主体责任。 2024 年9 月12 日，沙田镇 安委办主任对东莞润发布 匹加工有限公司主要负责 人蔡**进行约谈。

三、事故防范整改措施落实情况

（一）东莞润发布匹加工有限公司

— 6 — 一是在车间粘贴齐全的安全警示标识，包括当心机械伤 害、当心触电、佩戴防护用品、当心机器启动挤压等安全警 示标识。二是落实员工的安全教育培训，加强对新进员工的 三级安全教育培训，员工培训合格后方可上岗操作，加强各 种机械设备出现故障后的紧急处置的安全注意事项以及出 现事故后的应急自救和互救措施培训。三是落实隐患排查制 度，定期对生产现场各种机器的安全性进行排查，及时发现 并消除事故隐患。

（二）沙田镇应急管理分局

沙田镇应急管理分局组织辖区布匹加工企业进行安全 管理培训，提高企业安全管理能力，压实企业安全生产主体 责任。并开展布匹加工专项检查，对全镇布匹加工企业进行 全覆盖检查，共出动86 人次，排查隐患42 条，已督促企业 完成整改。

四、存在问题

评估组在此次评估工作中暂未发现评估对象在安全管 理和监管方面存在问题。

五、工作建议

（一）各企业要落实安全生产主体责任，建立完善的安

全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责，确保安 全工作的有序进行。加强从业人员安全培训和教育，提高员 工的安全意识和操作技能，尤其是完善各种机械设备出现故 障后紧急处置所必须的安全操作事项。

（二）各负有安全监管部门要履行好安全生产监管职责，

— 7 — 提高对违法违规行为的查处力度，督促企业定期开展应急演 练，提高员工应急处置能力。

FD12235 ｜ 2026_东莞长安上沙社区12·18一般火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：pdf

东莞长安上沙社区创业横路13 号117 室 “12·18”一般火灾事故调查报告 东莞市政府事故调查组 2026 年4 月

目录 一、事故基本情况.......................................................... 2 （一）事故发生单位及人员概况.............................................2 （二）事故相关单位及人员概况.............................................2 （三）涉事废旧金属回收情况.............................................. 3 （四）涉事建筑物及地块基本情况.......................................... 5 （五）事故发生经过.......................................................6 （六）事故现场勘查情况...................................................7 （七）人员伤亡和直接经济损失情况.........................................8 二、事故应急处置及评估情况........................................................8 （一）事故信息接报及响应情况.............................................8 （二）事故现场应急处置情况...............................................9 （三）医疗救治和善后情况.................................................9 （四）事故应急处置评估...................................................9 三、事故原因分析.................................................................. 10 （一）直接原因分析......................................................10 （二）事故相关检验检测和鉴定情况....................................... 10 （三）间接原因分析......................................................11 （四）其他可能因素排除..................................................11 四、有关责任单位及人员存在的主要问题及履职情况................................11 （一）事故相关单位及人员................................................11 （二）有关监管单位......................................................12 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.........................................14 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员....................................14 （二）对事故有关单位和人员的行政处罚建议................................14 （三）其他处理建议......................................................15 六、事故主要教训.................................................................. 16 七、事故整改和防范措施........................................................... 16

— 1 — 2025 年12 月18 日18 时45 分许，东莞市长安镇上沙社区创 业横路13 号117 室发生一起火灾事故，过火面积约5 平方米，造 成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，2025 年12 月22 日，东莞市人民政府依法成立了由长安镇党委副书记任 组长，长安镇应急管理分局、公安分局、生态环境分局、人力资源 和社会保障分局、滨海湾新区消防救援大队（原长安消防救援大 队）、经济发展局、卫生健康局、总工会等有关单位人员组成的东 莞长安上沙社区创业横路13 号117 室“12·18”一般火灾事故调查组 （以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了事故 发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、事故性质和责任情况， 提出了对有关人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的 突出问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，东莞长安上沙社区创业横路13 号117 室“12·18” 一般火灾事故是一起因涉事再生资源回收店对涉事金属固体废物 的安全风险辨识不足，推断系人为使用明火或者现场产生静电火花 引发镁铝切屑物发生爆燃并引燃周边可燃物而引发的一般生产安

— 2 — 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及人员概况 经调查，事故发生单位为李剑玉经营的再生资源回收店（以下 简称“李剑玉回收店”），该回收店未依法办理营业执照，经营地址 为东莞市长安镇上沙社区创业横路13 号117 室，从业人员仅李剑 玉一人，于2025 年11 月10 日开始营业，主要经营回收废旧金属、 塑胶、纸品等再生资源，未持有废旧金属收购业务备案书。 李剑玉（死者），男，汉族，1984 年2 月11 日出生，广东 省汕尾市陆丰市人。 （二）事故相关单位及人员概况 1.东莞庆镁金属材料有限公司（以下简称“庆镁公司”），成立 日期：2015 年6 月9 日，法定代表人：唐超凡[1]，统一社会信用代 码：91441900345277822N，类型：有限责任公司（自然人独资）， 住所：广东省东莞市长安镇荣富路22 号2 号楼103 室，经营范围： 销售镁合金、铝合金、金属材料等。庆镁公司的工艺流程是将金属 原材料[2]通过锯床切割分段，产出的金属切屑物属于固体废物[3]， [1]唐超凡，男，汉族，出生日期：1990 年2 月2 日，福建省莆田市秀屿区人，系庆镁公司法定代表人、主要负责人。 [2]庆镁公司主营镁合金切割业务，日常也承接铝合金切割加工订单。作业过程中产生一批镁合金和铝合金切屑金属 混合物，事故调查组对生产车间内的金属废料取样检测，结果显示：该样品含镁（Mg）20.06%，含铝（Al）48.547%。 庆镁公司提供的镁合金产品质检单显示：产品材质为AZ91D，成分包含铝（Al）8.83%、锌（Zn）0.55%、锰（Mn）0.2%、 镁（Mg）≥90%等。 [3]根据《固体废物分类与代码目录》第SW17 项可再生类废物：废有色金属（代码：900-002-S17）：工业生产活动 中产生的以有色金属（铜、铅、锌、镍、钴、锡、锑、铝、镁等）为主要成分的边角料、残次品，以及报废机动车和 报废机械设备拆解产生的以有色金属为主要成分的零部件等。

— 3 — 切割过程中会用到切削液（与水按照约1:20 的比例混合）降温。 庆镁公司系涉事废旧金属产生方。 2.董观瑞，男，汉族，1985 年5 月18 日出生，广东省化州市 人，日常以流动收废品为业，未依法办理营业执照。事发前，董观 瑞联系董成开前往庆镁公司回收废旧金属。 3.董成开，男，汉族，1989 年12 月16 日出生，广东省化州市 人，日常以流动收废品为业，未依法办理营业执照。事发前，董成 开从庆镁公司处回收废旧金属，后转卖给李剑玉回收店。 4.张美燕，女，汉族，1985 年1 月26 日出生，广东省罗定市 人，于2025 年11 月10 日将涉事场所出租给李剑玉，双方签订《租 房合同》，每月租金约定为850 元，合同期限自2025 年11 月10 日至2026 年11 月30 日[4]。 （三）涉事废旧金属回收情况 2025 年12 月18 日13 时许，庆镁公司主要负责人唐超凡通 过微信联系董观瑞，通知其前往庆镁公司回收废料，以15 元的 价格出售两袋约63 公斤的金属切屑混合物给董观瑞[5]。 董观瑞因事发当天没空去庆镁公司，便联系董成开代其收取 [6]。12 月18 日18 时16 分许，董成开驾驶蓝色三轮电动自行车 [4]上一手租客为东莞市长安亿华鑫金属材料经营部，经营者为谢展雄，于2025 年10 月31 日至11 月9 日期间退租。 [5]根据唐超凡及董观瑞的询问笔录陈述：自2022 年起，双方约定唐超凡以每袋7.5 元的价格向董观瑞出售镁屑；庆 镁公司有镁屑待售时由唐超凡联系董观瑞上门回收，唐超凡认为事发当日出售的废料为镁屑。当日21 时34 分，唐超 凡收到董观瑞微信支付的15 元款项。 [6]根据董成开、董观瑞及唐超凡的询问笔录陈述：董成开和董观瑞系同乡且同属废品回收行业，日常存在业务合作， 若一方无暇处理，将通知另一方代为回收。事故当日，董观瑞通知董成开代其前往庆镁公司回收废料，但未明确告知

— 4 — 到达庆镁公司，在庆镁公司员工协助下把装有金属切屑混合物的 纺织袋放置在电动自行车车厢上。18 时22 分，董成开离开庆镁 公司。18 时32 分，董成开经过李剑玉回收店时，将从庆镁公司 回收的金属切屑混合物以每公斤12 元的价格出售给李剑玉回收 店[7]，所得款项共计760 元[8]。18 时39 分，董成开离开李剑玉回 收店。 董成开回收物的具体种类。董成开到庆镁公司回收废料时，唐超凡也未明确告知回收物的具体种类。 [7]根据董成开的询问笔录陈述：其从庆镁公司回收金属废料时误认为是铝渣，并以铝渣的价格出售给李剑玉；鉴于 李剑玉已在事故中死亡，已无法得知李剑玉当时是否清楚回收的金属废料的具体种类。 [8]根据董成开及董观瑞的询问笔录陈述：董观瑞告知董成开，将从庆镁公司回收的废料拉回仓库。董成开将废料拉 至中途转卖，董观瑞并不知情，且所得款项760 元也由董成开收取。

— 5 — 图1 涉事废旧金属回收流转图 （四）涉事建筑物及地块基本情况 1.起火建筑物基本情况：起火建筑为单层砖墙铁皮顶结构，建 筑面积约20 平方米，坐南朝北。该建筑于2013 年搭建使用，原为 临时摊贩摆卖场所，事发前由李剑玉回收店使用。经长安镇城市管 理和综合执法分局核实，该建筑物属于历史存量搭建物，事故调查 庆镁公司 （涉事废旧金属产生方） 董观瑞 董成开 （第一回收方） 2025 年12 月18 日，庆 镁公司主要负责人唐超 凡通过微信联系董观瑞 上门回收废料。 因董观瑞没空去庆镁公 司回收废料，便联系老乡 董成开帮忙去庆镁公司 回收废料。 李剑玉回收店 （第二回收方以 及事故发生地） 出售 转卖 2025 年12 月18 日18 时 32 分，董成开将废料送 到李剑玉回收店。18 时 39 分，董成开离开李剑 玉回收站。18 时45 分， 李剑玉回收站发生火灾。

— 6 — 组经过多方调查取证，无法查清涉事建筑物的搭建单位或搭建人员 相关情况。 2.涉事地块基本情况：涉事地块占地面积约10.6 平方米，为上 沙社区集体土地，土地所有权人为东莞市长安镇上沙股份经济联合 社，地类为建设用地，该地块未办理相关用地手续，长安镇上沙股 份经济联合社未对外出租涉事地块，未收取任何租金。张美燕于 2020 年从他人处转租取得该地块及地上搭建物，转让费为5000 元， 双方未约定租赁期限，直至事故发生前，租金均由张美燕收取。 （五）事故发生经过 根据长安公安分局治安监控录像显示（经校准，监控时间与北 京时间一致）：2025 年12 月18 日18 时45 分38 秒，东莞市长安 镇上沙社区创业横路13 号117 室内发生爆燃，火焰随即四面散开、 火势明亮并伴随声响，爆燃后火焰伴有燃烧物随热浪上升后，燃烧 物呈雨滴状四面飞溅散落在水泥地板上，燃烧物伴有明火洒落在水 泥地板上持续燃烧，室内持续燃烧并发出白色闪烁光芒，与含镁金 属的燃烧特性相符。北面卷帘门上方设置的帆布雨棚受爆燃热浪冲 击瞬间燃烧殆尽，卷帘门下方火势持续燃烧有大量浓烟冒出，火焰 中伴有闪光并持续发出爆炸声。18 时46 分12 秒，李剑玉出现在 监控画面中，其在事故中严重受伤，全身衣物已燃烧殆尽。

— 7 — （六）事故现场勘查情况 1.天气情况：事发当天晴间多云，温度15-24℃，相对湿度56%， 风力2 到3 级，风向东北风，基本排除雷击可能性。 2.对117 室内电气线路进行勘验，未发现室内设置的电气线路 出现异常短路断裂的迹象，电线绝缘外皮呈熔融迹象，排除电气线 路故障导致火灾发生的可能性。 3.经现场勘验，117 室西面卷帘门外停放的两辆三轮电动自行 车留有烟熏痕迹，座椅处存放的塑料废品受高温热浪烘烤发生熔 融，痕迹分布呈东重西轻；北面卷帘门外停放的电动自行车存在过 火痕迹，车体燃烧殆尽仅残留车架残骸，车载锂电池呈碳化形态； 西南角设有铁皮板分隔的洗手间，东北角配置桌子椅子等简易设 施，其余区域杂乱堆放废品及各类生活用品；东面及南面墙体均有 过火痕迹，痕迹呈现下重上轻的分布特征；中部位置堆放区燃烧后 残留金属碎屑，该区域燃烧痕迹具备猛烈燃烧特征，周边物品呈现 出以此区域为中心向周边蔓延的规律；综合认定起火部位为中部位 置堆放区。

— 8 — 图2 起火建筑物 图3 起火建筑物俯视图 图4 事故现场燃烧中心图 图5 事故现场燃烧物品 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 本事故造成李剑玉1 人死亡[9]，截至日前，事故各方正在协商 处理赔偿事宜，直接经济损失暂时无法核算。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 [9]根据东莞市人民医院出具的《死亡记录》显示，李剑玉死亡原因为特重度烧伤继发真菌败血症及脓毒性休克，进 而导致一系列危及生命的并发症，最终发展为多器官功能障碍综合征，致呼吸、循环衰竭，心跳骤停。 起火 部位

— 9 — 2025 年12 月18 日18 时49 分许，东莞市消防救援支队指挥 中心接到群众报警，称东莞市长安镇上沙社区创业横路13 号117 室发生火灾，指挥中心立即调派滨海湾新区消防救援大队（原长安 消防救援大队）4 辆消防车、21 名指战员赶赴现场处置。19 时1 分，消防人员到达现场，此时火势已被群众扑灭。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，长安镇公安、应急管理等部门迅速调度人员到场 了解现场情况并实施应急处置，调取周边视频监控记录，了解事故 发生的经过，开展事故初步调查取证；同时协调社区人员第一时间 开展现场围蔽，对现场进行警戒，维护现场秩序。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年12 月18 日19 时4 分[10]，东莞长安港湾医院接到120 指挥中心指令后立即出车。19 时14 分许，救护车到达事故现场。 19 时30 分，李剑玉被送往长安医院救治，初步诊断伤者全身大面 积烧伤（三度）、气道烧灼伤。22 时42 分，李剑玉被转院到东莞 市人民医院治疗。2026 年1 月7 日10 时10 分，李剑玉经救治无 效死亡。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场群众忙于灭火，未能立即拨打120。相关部 门接报后响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位。 [10]事故发生后现场群众忙于灭火，未能立即拨打120。

— 10 — 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 基于李剑玉在事故中死亡，且现场无其他目击者及监控视频， 依据现场勘验记录、证人证言、治安监控录像、检验和鉴定报告等 证据，排除电气线路故障、雷击、自燃，推断本起事故系人为使用 明火或者现场产生静电火花引发镁铝切屑物发生爆燃并引燃周边 可燃物所致[11]。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.滨海湾新区消防救援大队（原长安消防救援大队）委托黄埔 海关技术中心化矿金实验室进行检验，1 号物证（庆镁公司提取） 检测结果：庆镁公司生产车间内的金属废料含镁（Mg）20.06%[12]， 含铝（Al）48.547%[13]；2 号物证（李剑玉回收店提取）检测结果： 起火场所中部位置堆放区爆燃后残留金属废料含镁（Mg）0.92%[14]， 含铝（Al）95.619%[15]。 2.事故调查组委托化学工业合成材料老化质量监督检验中心 对庆镁公司的金属废料[16]进行取样鉴定，鉴定结果[17]：该样品不属 [11]根据范武庄（范武庄，男，广东省陆丰市人，与李剑玉系同乡、同学关系，其也从事废品回收行业）询问笔录陈 述：事故发生当日14 时至15 时许，李剑玉曾到其店铺，称收来的镁合金没人需要。因李剑玉已在事故中死亡，事故 调查组穷尽调查手段，已查清庆镁公司违法出售金属切屑混合物相关情况，但未排除李剑玉回收店事发前存有其他镁 铝物质的可能性。 [12]采用电感耦合等离子体光谱仪进行检测，检测方法JY/T0567-2020，2026 年1 月8 日出具检测结果。 [13]采用X 荧火光谱仪进行检测，检测方法：GB/T16597-2019，2026 年4 月3 日出具检测结果。 [14]采用电感耦合等离子体光谱仪进行检测，检测方法：JY/T0567-2020，2026 年1 月8 日出具检测结果。 [15]采用X 荧火光谱仪进行检测，检测方法：GB/T16597-2019，2026 年4 月3 日出具检测结果。 [16]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具）样品名称：镁屑。 [17]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具）：提取镁屑，鉴定结果：①根据GB/T21619-2008 危险

— 11 — 于遇水放出易燃气体的物质、该样品属于易燃固体类别1[18]、该样 品不属于自发热物质。 3.事故调查组委托化学工业合成材料老化质量监督检验中心 对庆镁公司的切削液进行取样鉴定，鉴定结果[19]：该样品在100℃ 以下未出现闭杯闪点。 （三）间接原因分析 李剑玉回收店对涉事金属固体废物的理化特性不熟悉，对涉事 金属固体废物的安全风险辨识不足。 （四）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、对相关人员询问等资料分析，此次火灾事 故排除人为故意伤害、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题及履职情况 （一）事故相关单位及人员 1.李剑玉回收店，未办理营业执照进行经营活动[20]；未向公安 机关申请废旧金属收购业备案书[21]，违规收购废旧金属。 品易燃固体遇水放出易燃气体试验方法进行遇水放出易燃气体测定试验，该样品不属于遇水放出易燃气体的物质；② 根据GB/T21618-2008 危险品易燃固体燃烧速率试验方法进行燃烧速率测定试验，该样品属于易燃固体，类别1；③根 据GB/T21612-2008 危险品易燃固体自热试验方法进行自热测定试验，该样品不属于自发热物质。 [18]根据《化学品分类和标签规范第8 部分：易燃固体》（GB30000.8-2013）相关规定，易燃固体类别1 是指危险 程度最高的易燃固体。 [19]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具），提取切削油，鉴定结果：该样品在100.0℃以下未出 现闭杯闪点。鉴定依据：GB/T5208-2008 闪点的测定快速平衡闭杯法。 [20]《无证无照经营查处办法》第二条：任何单位或者个人不得违反法律、法规、国务院决定的规定，从事无证无照 经营。 [21]《废旧金属收购业治安管理办法》第四条第一款：收购废旧金属的企业和个体工商户，应当在取得营业执照后15 日内向所在地县级人民政府公安机关备案。

— 12 — 2.董观瑞，未办理营业执照进行经营活动；未向公安机关备案 申请废旧金属收购业备案书，违规收购废旧金属。 3.董成开，未办理营业执照进行经营活动；未向公安机关备案 申请废旧金属收购业备案书，违规收购废旧金属。 4.庆镁公司，作为废旧金属的产生方，在对固体废物的处理中， 未对受托方主体资格和技术能力进行核实，未签订合同，未约定污 染防治要求及处置方向、处置方式[22]。 5.张美燕，作为涉事场所的出租方，虽与李剑玉签订租房合同， 但在合同中未明确各自的安全生产管理职责[23]，未与李剑玉签订安 全生产管理协议。 （二）有关监管单位 1.长安镇经济发展局，作为行业主管部门，负责落实行业安全 监管工作，确保行业安全稳定。通过日常巡查与专项整治相结合， 由长安镇经济发展局工作人员联合社区经济办、安全办组建巡查小 组，每周开展常态化巡查，重点排查消防安全隐患。2025 年度， 长安镇经济发展局联合相关职能部门开展再生资源回收企业联合 检查行动，累计出动158 人次，巡查企业197 家次，重点监管再生 [22]《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条第一款：产生工业固体废物的单位委托他人运输、利用、 处置工业固体废物时，应当对受托方的主体资格和技术能力进行核实，依法签订书面合同，在合同中约定污染防治要 求。 [23]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营 单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管 理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。

— 13 — 资源回收行业上门回收、特种作业等薄弱环节；在行业专项整治推 进过程中，加大统筹协调力度，落实每月通报机制和挂钩督导检查 机制；联合市消防救援支队持续开展安全培训、上门宣传、警示教 育等，全面提升再生资源回收从业人员的安全意识及应急处置能 力。在日常巡查过程中，该单位未发现李剑玉回收店，未对李剑玉 回收店开展过检查工作。 2.东莞市生态环境局长安分局，开展包括工业固体废物等生态 环境领域的安全生产监督管理工作，查处非法回收、贮存、处置危 险废物和废弃危险化学品的违法行为。一是组织辖区内的产废企业 参加长安镇一般工业固体废物和危险废物规范化管理培训，接受培 训企业共2537 家；二是开展工业固体废物规范化管理评估检查， 将1971 家企业纳入一般工业固体废物规范化管理，将2437 家企业 纳入危险废物规范化管理；三是督促落实信息平台申报登记，2025 年共督促企业完成2024 年度固废年报申报4307 家，对已申报一般 工业固体废物的225 家企业实行产废核查；2025 年共督促企业完 成2024 年度危废年报申报2271 家；共2288 家企业完成2025 年管 理计划备案；对已申报危险废物的265 家企业进行产废核查；四是 打击非法处置工业固体废物行为，2025 年对辖区内重点产废单位 组织专项检查，共出动1350 人次，检查镇内涉废企业675 家次， 发现问题企业401 家次，其中发现涉标识类问题178 家次，涉合帐

— 14 — 类问题27 家次，涉贮存类问题44 家次，均已督促完成整改。该单 位未对庆镁公司开展日常检查工作。 3.东莞市公安局长安分局，按照省公安厅《关于做好消防改革 过渡期间公安派出所消防监督检查工作的通知》要求，由治安管理 大队结合辖区实际，组织各派出所对废旧金属收购行业开展常态化 消防监督检查，确保每年检查频次不少于一次。2025 年以来，该 单位对全镇84 家备案在册的废旧金属回收店实施每月至少一次的 全面消防安全监督检查，累计出动警力1652 人次，检查1136 家次， 排查发现隐患2 家，均已完成限期整改。 4.长安镇上沙社区，作为属地社区承担辖区内再生资源回收的 日常检查管理职责，2025 年度，累计出动检查人员120 人次，检 查再生资源回收站点21 个，发现违规住人7 家，均已完成整改； 定期组织再生资源回收站负责人召开消防安全培训，并发放宣传资 料。经调查，该社区安全办工作人员在李剑玉租用创业横路13 号 117 室后未对该场所开展日常安全巡查。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 李剑玉，对事故发生负有责任，鉴于李剑玉已在事故中死亡， 建议免予追究其责任。 （二）对事故有关单位和人员的行政处罚建议

— 15 — 1.庆镁公司，未依法对工业固体废物进行处置，建议由属地生 态环境部门依法对其进行处理。 2.董观瑞，未依法取得营业执照从事经营活动，未向公安机关 备案取得废旧金属收购业备案书，建议由属地市场监管部门和公安 机关依法对其进行处理。 3.董成开，未依法取得营业执照从事经营活动，未向公安机关 备案取得废旧金属收购业备案书，建议由属地市场监管部门和公安 机关依法对其进行处理。 4.张美燕，未在租房合同中明确各自的安全生产管理职责，未 与李剑玉签订安全生产管理协议，建议由经济发展部门依法对其进 行处理。 （三）其他处理建议 1.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对长安镇经济发 展局的负责人进行约谈，督促其加强再生资源行业的安全生产管理 工作。 2.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对东莞市生态环 境局长安分局的负责人进行约谈，督促其吸取此次事故教训，确保 废旧金属处理符合相关规定。 3.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对长安镇上沙社 区党委书记、长安镇上沙股份经济联合社负责人进行约谈，督促其

— 16 — 落实属地再生资源行业的安全生产监管责任，加强对社区集体土 地、物业的管理。 4.建议由长安镇上沙社区对创业横路13 号117 室进行处理， 并同步核查相邻116 室是否为历史存量搭建物，如属实一并进行处 理。 事故涉及其他法律责任，如其他当事方构成民事侵权责任，建 议当事各方通过其他法律途径解决。 六、事故主要教训 本起事故暴露出一是再生资源回收店经营者安全意识淡薄，安 全风险辨识不足，对回收金属废料的危险特性不熟悉，未能有效识 别隐患、规避风险；二是再生资源回收行业存在无证非法经营，安 全管理缺失，上游企业违规处置废旧金属；三是行业监管存在盲区， 社区及属地管理部门职责落实不到位，检查不全面，未及时发现安 全生产事故隐患，未及时开展监管。 七、事故整改和防范措施 针对本起事故的发生，长安镇要深刻吸取事故教训，全面提高 统筹发展和安全的能力，全面落实“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促各部门落实对本 行业、领域生产经营单位安全生产工作的指导和监督检查工作。现 提出以下整改防范措施建议：

— 17 — （一）强化宣传培训，畅通监督渠道 针对再生资源回收站点经营者及从业人员，开展镁铝爆燃特 性、防火防爆、应急处置等专题安全培训，提升安全意识与自救互 救能力。公开举报电话及平台，鼓励群众举报违规回收、存储、作 业等行为，构建社会共治格局。 （二）加大监管力度，严控源头风险 相关职能部门对辖区再生资源回收企业开展重点核查，及时整 改安全隐患。加强工业固体废品源头流出管理，实现来源、去向可 追溯，规范行业发展秩序。 （三）完善设施建设，彻底整改隐患 按规范配备消防防爆设施，定期检测消防器材有效性。保证作 业场所设置良好通风，严禁使用铁质等易产生火花的工具。 （四）健全管理制度，规范经营行为 相关单位应完善经营手续，坚决杜绝无证无照、超范围、超规 模经营行为，自觉接受属地监管部门的监督检查；明确负责人为安 全生产第一责任人，配备专（兼）职安全员，建立日常巡查与隐患 整改台帐，淘汰高风险作业方式，实现规范安全经营。

FD12236 ｜ 2026_东莞长安上沙社区创业横路13号117室12·18一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

东莞长安上沙社区创业横路13号117室“12·18”一般火灾事故调查报告

文档来源： 东莞市应急管理局

更新日期： 2026年07月02日

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东莞长安上沙社区创业横路13 号117 室 “12·18”一般火灾事故调查报告 东莞市政府事故调查组 2026 年4 月 目录

一、事故基本情况.......................................................... 2

（一）事故发生单位及人员概况.............................................2

（二）事故相关单位及人员概况.............................................2

（三）涉事废旧金属回收情况.............................................. 3

（四）涉事建筑物及地块基本情况.......................................... 5

（五）事故发生经过.......................................................6

（六）事故现场勘查情况...................................................7

（七）人员伤亡和直接经济损失情况.........................................8

二、事故应急处置及评估情况........................................................8

（一）事故信息接报及响应情况.............................................8

（二）事故现场应急处置情况...............................................9

（三）医疗救治和善后情况.................................................9

（四）事故应急处置评估...................................................9

三、事故原因分析.................................................................. 10

（一）直接原因分析......................................................10

（二）事故相关检验检测和鉴定情况....................................... 10

（三）间接原因分析......................................................11

（四）其他可能因素排除..................................................11

四、有关责任单位及人员存在的主要问题及履职情况................................11

（一）事故相关单位及人员................................................11

（二）有关监管单位......................................................12

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议......................................... 14

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员....................................14

（二）对事故有关单位和人员的行政处罚建议................................14

（三）其他处理建议......................................................15

六、事故主要教训.................................................................. 16

七、事故整改和防范措施........................................................... 16

— 1 — 2025 年12 月18 日18 时45 分许，东莞市长安镇上沙社区创 业横路13 号117 室发生一起火灾事故，过火面积约5 平方米，造 成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，2025 年12 月22 日，东莞市人民政府依法成立了由长安镇党委副书记任 组长，长安镇应急管理分局、公安分局、生态环境分局、人力资源 和社会保障分局、滨海湾新区消防救援大队（原长安消防救援大 队）、经济发展局、卫生健康局、总工会等有关单位人员组成的东 莞长安上沙社区创业横路13 号117 室“12·18”一般火灾事故调查组 （以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了事故 发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、事故性质和责任情况， 提出了对有关人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的 突出问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，东莞长安上沙社区创业横路13 号117 室“12·18” 一般火灾事故是一起因涉事再生资源回收店对涉事金属固体废物 的安全风险辨识不足，推断系人为使用明火或者现场产生静电火花 引发镁铝切屑物发生爆燃并引燃周边可燃物而引发的一般生产安 — 2 — 全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及人员概况

经调查，事故发生单位为李剑玉经营的再生资源回收店（以下 简称“李剑玉回收店”），该回收店未依法办理营业执照，经营地址 为东莞市长安镇上沙社区创业横路13 号117 室，从业人员仅李剑 玉一人，于2025 年11 月10 日开始营业，主要经营回收废旧金属、 塑胶、纸品等再生资源，未持有废旧金属收购业务备案书。 李剑玉（死者），男，汉族，1984 年2 月11 日出生，广东 省汕尾市陆丰市人。

（二）事故相关单位及人员概况

1.东莞庆镁金属材料有限公司（以下简称“庆镁公司”），成立

日期：2015 年6 月9 日，法定代表人：唐超凡[1]，统一社会信用代 码：91441900345277822N，类型：有限责任公司（自然人独资）， 住所：广东省东莞市长安镇荣富路22 号2 号楼103 室，经营范围： 销售镁合金、铝合金、金属材料等。庆镁公司的工艺流程是将金属 原材料[2]通过锯床切割分段，产出的金属切屑物属于固体废物[3]， [1]唐超凡，男，汉族，出生日期：1990 年2 月2 日，福建省莆田市秀屿区人，系庆镁公司法定代表人、主要负责人。 [2]庆镁公司主营镁合金切割业务，日常也承接铝合金切割加工订单。作业过程中产生一批镁合金和铝合金切屑金属 混合物，事故调查组对生产车间内的金属废料取样检测，结果显示：该样品含镁（Mg）20.06%，含铝（Al）48.547%。 庆镁公司提供的镁合金产品质检单显示：产品材质为AZ91D，成分包含铝（Al）8.83%、锌（Zn）0.55%、锰（Mn）0.2%、 镁（Mg）≥90%等。 [3]根据《固体废物分类与代码目录》第SW17 项可再生类废物：废有色金属（代码：900-002-S17）：工业生产活动 中产生的以有色金属（铜、铅、锌、镍、钴、锡、锑、铝、镁等）为主要成分的边角料、残次品，以及报废机动车和 报废机械设备拆解产生的以有色金属为主要成分的零部件等。 — 3 — 切割过程中会用到切削液（与水按照约1:20 的比例混合）降温。 庆镁公司系涉事废旧金属产生方。

2.董观瑞，男，汉族，1985 年5 月18 日出生，广东省化州市

人，日常以流动收废品为业，未依法办理营业执照。事发前，董观 瑞联系董成开前往庆镁公司回收废旧金属。

3.董成开，男，汉族，1989 年12 月16 日出生，广东省化州市

人，日常以流动收废品为业，未依法办理营业执照。事发前，董成 开从庆镁公司处回收废旧金属，后转卖给李剑玉回收店。

4.张美燕，女，汉族，1985 年1 月26 日出生，广东省罗定市

人，于2025 年11 月10 日将涉事场所出租给李剑玉，双方签订《租 房合同》，每月租金约定为850 元，合同期限自2025 年11 月10 日至2026 年11 月30 日[4]。

（三）涉事废旧金属回收情况

2025 年12 月18 日13 时许，庆镁公司主要负责人唐超凡通 过微信联系董观瑞，通知其前往庆镁公司回收废料，以15 元的 价格出售两袋约63 公斤的金属切屑混合物给董观瑞[5]。 董观瑞因事发当天没空去庆镁公司，便联系董成开代其收取 [6]。12 月18 日18 时16 分许，董成开驾驶蓝色三轮电动自行车 [4]上一手租客为东莞市长安亿华鑫金属材料经营部，经营者为谢展雄，于2025 年10 月31 日至11 月9 日期间退租。 [5]根据唐超凡及董观瑞的询问笔录陈述：自2022 年起，双方约定唐超凡以每袋7.5 元的价格向董观瑞出售镁屑；庆 镁公司有镁屑待售时由唐超凡联系董观瑞上门回收，唐超凡认为事发当日出售的废料为镁屑。当日21 时34 分，唐超 凡收到董观瑞微信支付的15 元款项。 若一方无暇处理，将通知另一方代为回收。事故当日，董观瑞通知董成开代其前往庆镁公司回收废料，但未明确告知 — 4 — 到达庆镁公司，在庆镁公司员工协助下把装有金属切屑混合物的 纺织袋放置在电动自行车车厢上。18 时22 分，董成开离开庆镁 公司。18 时32 分，董成开经过李剑玉回收店时，将从庆镁公司 回收的金属切屑混合物以每公斤12 元的价格出售给李剑玉回收 店[7]，所得款项共计760 元[8]。18 时39 分，董成开离开李剑玉回 收店。 董成开回收物的具体种类。董成开到庆镁公司回收废料时，唐超凡也未明确告知回收物的具体种类。 [7]根据董成开的询问笔录陈述：其从庆镁公司回收金属废料时误认为是铝渣，并以铝渣的价格出售给李剑玉；鉴于 李剑玉已在事故中死亡，已无法得知李剑玉当时是否清楚回收的金属废料的具体种类。 [8]根据董成开及董观瑞的询问笔录陈述：董观瑞告知董成开，将从庆镁公司回收的废料拉回仓库。董成开将废料拉 至中途转卖，董观瑞并不知情，且所得款项760 元也由董成开收取。 — 5 — 图1 涉事废旧金属回收流转图

（四）涉事建筑物及地块基本情况

1.起火建筑物基本情况：起火建筑为单层砖墙铁皮顶结构，建

筑面积约20 平方米，坐南朝北。该建筑于2013 年搭建使用，原为 临时摊贩摆卖场所，事发前由李剑玉回收店使用。经长安镇城市管 理和综合执法分局核实，该建筑物属于历史存量搭建物，事故调查 庆镁公司 （涉事废旧金属产生方） 董观瑞 董成开 （第一回收方） 2025 年12 月18 日，庆 镁公司主要负责人唐超 凡通过微信联系董观瑞 上门回收废料。 因董观瑞没空去庆镁公 司回收废料，便联系老乡 董成开帮忙去庆镁公司 回收废料。 李剑玉回收店 （第二回收方以 及事故发生地） 出售 转卖 2025 年12 月18 日18 时 32 分，董成开将废料送 到李剑玉回收店。18 时 39 分，董成开离开李剑 玉回收站。18 时45 分， 李剑玉回收站发生火灾。 — 6 — 组经过多方调查取证，无法查清涉事建筑物的搭建单位或搭建人员 相关情况。

2.涉事地块基本情况：涉事地块占地面积约10.6 平方米，为上

沙社区集体土地，土地所有权人为东莞市长安镇上沙股份经济联合 社，地类为建设用地，该地块未办理相关用地手续，长安镇上沙股 份经济联合社未对外出租涉事地块，未收取任何租金。张美燕于 2020 年从他人处转租取得该地块及地上搭建物，转让费为5000 元， 双方未约定租赁期限，直至事故发生前，租金均由张美燕收取。

（五）事故发生经过

根据长安公安分局治安监控录像显示（经校准，监控时间与北 京时间一致）：2025 年12 月18 日18 时45 分38 秒，东莞市长安 镇上沙社区创业横路13 号117 室内发生爆燃，火焰随即四面散开、 火势明亮并伴随声响，爆燃后火焰伴有燃烧物随热浪上升后，燃烧 物呈雨滴状四面飞溅散落在水泥地板上，燃烧物伴有明火洒落在水 泥地板上持续燃烧，室内持续燃烧并发出白色闪烁光芒，与含镁金 属的燃烧特性相符。北面卷帘门上方设置的帆布雨棚受爆燃热浪冲 击瞬间燃烧殆尽，卷帘门下方火势持续燃烧有大量浓烟冒出，火焰 中伴有闪光并持续发出爆炸声。18 时46 分12 秒，李剑玉出现在 监控画面中，其在事故中严重受伤，全身衣物已燃烧殆尽。 — 7 —

（六）事故现场勘查情况

1.天气情况：事发当天晴间多云，温度15-24℃，相对湿度56%，

风力2 到3 级，风向东北风，基本排除雷击可能性。

2.对117 室内电气线路进行勘验，未发现室内设置的电气线路

出现异常短路断裂的迹象，电线绝缘外皮呈熔融迹象，排除电气线 路故障导致火灾发生的可能性。

3.经现场勘验，117 室西面卷帘门外停放的两辆三轮电动自行

车留有烟熏痕迹，座椅处存放的塑料废品受高温热浪烘烤发生熔 融，痕迹分布呈东重西轻；北面卷帘门外停放的电动自行车存在过 火痕迹，车体燃烧殆尽仅残留车架残骸，车载锂电池呈碳化形态； 西南角设有铁皮板分隔的洗手间，东北角配置桌子椅子等简易设 施，其余区域杂乱堆放废品及各类生活用品；东面及南面墙体均有 过火痕迹，痕迹呈现下重上轻的分布特征；中部位置堆放区燃烧后 残留金属碎屑，该区域燃烧痕迹具备猛烈燃烧特征，周边物品呈现 出以此区域为中心向周边蔓延的规律；综合认定起火部位为中部位 置堆放区。 — 8 — 图2 起火建筑物图3 起火建筑物俯视图 图4 事故现场燃烧中心图图5 事故现场燃烧物品

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本事故造成李剑玉1 人死亡[9]，截至日前，事故各方正在协商 处理赔偿事宜，直接经济损失暂时无法核算。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

[9]根据东莞市人民医院出具的《死亡记录》显示，李剑玉死亡原因为特重度烧伤继发真菌败血症及脓毒性休克，进 而导致一系列危及生命的并发症，最终发展为多器官功能障碍综合征，致呼吸、循环衰竭，心跳骤停。 起火 部位 — 9 — 2025 年12 月18 日18 时49 分许，东莞市消防救援支队指挥 中心接到群众报警，称东莞市长安镇上沙社区创业横路13 号117 室发生火灾，指挥中心立即调派滨海湾新区消防救援大队（原长安 消防救援大队）4 辆消防车、21 名指战员赶赴现场处置。19 时1 分，消防人员到达现场，此时火势已被群众扑灭。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，长安镇公安、应急管理等部门迅速调度人员到场 了解现场情况并实施应急处置，调取周边视频监控记录，了解事故 发生的经过，开展事故初步调查取证；同时协调社区人员第一时间 开展现场围蔽，对现场进行警戒，维护现场秩序。

（三）医疗救治和善后情况

2025 年12 月18 日19 时4 分[10]，东莞长安港湾医院接到120 指挥中心指令后立即出车。19 时14 分许，救护车到达事故现场。 19 时30 分，李剑玉被送往长安医院救治，初步诊断伤者全身大面 积烧伤（三度）、气道烧灼伤。22 时42 分，李剑玉被转院到东莞 市人民医院治疗。2026 年1 月7 日10 时10 分，李剑玉经救治无 效死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场群众忙于灭火，未能立即拨打120。相关部 门接报后响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位。 [10]事故发生后现场群众忙于灭火，未能立即拨打120。 — 10 —

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

基于李剑玉在事故中死亡，且现场无其他目击者及监控视频， 依据现场勘验记录、证人证言、治安监控录像、检验和鉴定报告等 证据，排除电气线路故障、雷击、自燃，推断本起事故系人为使用 明火或者现场产生静电火花引发镁铝切屑物发生爆燃并引燃周边 可燃物所致[11]。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.滨海湾新区消防救援大队（原长安消防救援大队）委托黄埔

海关技术中心化矿金实验室进行检验，1 号物证（庆镁公司提取） 检测结果：庆镁公司生产车间内的金属废料含镁（Mg）20.06%[12]， 含铝（Al）48.547%[13]；2 号物证（李剑玉回收店提取）检测结果： 起火场所中部位置堆放区爆燃后残留金属废料含镁（Mg）0.92%[14]， 含铝（Al）95.619%[15]。

2.事故调查组委托化学工业合成材料老化质量监督检验中心

对庆镁公司的金属废料[16]进行取样鉴定，鉴定结果[17]：该样品不属 [11]根据范武庄（范武庄，男，广东省陆丰市人，与李剑玉系同乡、同学关系，其也从事废品回收行业）询问笔录陈 述：事故发生当日14 时至15 时许，李剑玉曾到其店铺，称收来的镁合金没人需要。因李剑玉已在事故中死亡，事故 调查组穷尽调查手段，已查清庆镁公司违法出售金属切屑混合物相关情况，但未排除李剑玉回收店事发前存有其他镁 铝物质的可能性。 [12]采用电感耦合等离子体光谱仪进行检测，检测方法JY/T0567-2020，2026 年1 月8 日出具检测结果。 [13]采用X 荧火光谱仪进行检测，检测方法：GB/T16597-2019，2026 年4 月3 日出具检测结果。 [14]采用电感耦合等离子体光谱仪进行检测，检测方法：JY/T0567-2020，2026 年1 月8 日出具检测结果。 [15]采用X 荧火光谱仪进行检测，检测方法：GB/T16597-2019，2026 年4 月3 日出具检测结果。 [16]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具）样品名称：镁屑。 [17]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具）：提取镁屑，鉴定结果：①根据GB/T21619-2008 危险 — 11 — 于遇水放出易燃气体的物质、该样品属于易燃固体类别1[18]、该样 品不属于自发热物质。

3.事故调查组委托化学工业合成材料老化质量监督检验中心

对庆镁公司的切削液进行取样鉴定，鉴定结果[19]：该样品在100℃ 以下未出现闭杯闪点。

（三）间接原因分析

李剑玉回收店对涉事金属固体废物的理化特性不熟悉，对涉事 金属固体废物的安全风险辨识不足。

（四）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、对相关人员询问等资料分析，此次火灾事 故排除人为故意伤害、突发灾害因素等影响。

四、有关责任单位及人员存在的主要问题及履职情况

（一）事故相关单位及人员

1.李剑玉回收店，未办理营业执照进行经营活动[20]；未向公安

机关申请废旧金属收购业备案书[21]，违规收购废旧金属。 品易燃固体遇水放出易燃气体试验方法进行遇水放出易燃气体测定试验，该样品不属于遇水放出易燃气体的物质；② 根据GB/T21618-2008 危险品易燃固体燃烧速率试验方法进行燃烧速率测定试验，该样品属于易燃固体，类别1；③根 据GB/T21612-2008 危险品易燃固体自热试验方法进行自热测定试验，该样品不属于自发热物质。 [18]根据《化学品分类和标签规范第8 部分：易燃固体》（GB30000.8-2013）相关规定，易燃固体类别1 是指危险 程度最高的易燃固体。 [19]《化学品危险性鉴定专项报告》（2026 年2 月6 日出具），提取切削油，鉴定结果：该样品在100.0℃以下未出 现闭杯闪点。鉴定依据：GB/T5208-2008 闪点的测定快速平衡闭杯法。 [20]《无证无照经营查处办法》第二条：任何单位或者个人不得违反法律、法规、国务院决定的规定，从事无证无照 经营。 [21]《废旧金属收购业治安管理办法》第四条第一款：收购废旧金属的企业和个体工商户，应当在取得营业执照后15 日内向所在地县级人民政府公安机关备案。 — 12 —

2.董观瑞，未办理营业执照进行经营活动；未向公安机关备案

申请废旧金属收购业备案书，违规收购废旧金属。

3.董成开，未办理营业执照进行经营活动；未向公安机关备案

申请废旧金属收购业备案书，违规收购废旧金属。

4.庆镁公司，作为废旧金属的产生方，在对固体废物的处理中，

未对受托方主体资格和技术能力进行核实，未签订合同，未约定污 染防治要求及处置方向、处置方式[22]。

5.张美燕，作为涉事场所的出租方，虽与李剑玉签订租房合同，

但在合同中未明确各自的安全生产管理职责[23]，未与李剑玉签订安 全生产管理协议。

（二）有关监管单位

1.长安镇经济发展局，作为行业主管部门，负责落实行业安全

监管工作，确保行业安全稳定。通过日常巡查与专项整治相结合， 由长安镇经济发展局工作人员联合社区经济办、安全办组建巡查小 组，每周开展常态化巡查，重点排查消防安全隐患。2025 年度， 长安镇经济发展局联合相关职能部门开展再生资源回收企业联合 检查行动，累计出动158 人次，巡查企业197 家次，重点监管再生 [22]《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条第一款：产生工业固体废物的单位委托他人运输、利用、 处置工业固体废物时，应当对受托方的主体资格和技术能力进行核实，依法签订书面合同，在合同中约定污染防治要 求。 [23]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营 单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管 理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。 — 13 — 资源回收行业上门回收、特种作业等薄弱环节；在行业专项整治推 进过程中，加大统筹协调力度，落实每月通报机制和挂钩督导检查 机制；联合市消防救援支队持续开展安全培训、上门宣传、警示教 育等，全面提升再生资源回收从业人员的安全意识及应急处置能 力。在日常巡查过程中，该单位未发现李剑玉回收店，未对李剑玉 回收店开展过检查工作。

2.东莞市生态环境局长安分局，开展包括工业固体废物等生态

环境领域的安全生产监督管理工作，查处非法回收、贮存、处置危 险废物和废弃危险化学品的违法行为。一是组织辖区内的产废企业 参加长安镇一般工业固体废物和危险废物规范化管理培训，接受培 训企业共2537 家；二是开展工业固体废物规范化管理评估检查， 将1971 家企业纳入一般工业固体废物规范化管理，将2437 家企业 纳入危险废物规范化管理；三是督促落实信息平台申报登记，2025 年共督促企业完成2024 年度固废年报申报4307 家，对已申报一般 工业固体废物的225 家企业实行产废核查；2025 年共督促企业完 成2024 年度危废年报申报2271 家；共2288 家企业完成2025 年管 理计划备案；对已申报危险废物的265 家企业进行产废核查；四是 打击非法处置工业固体废物行为，2025 年对辖区内重点产废单位 组织专项检查，共出动1350 人次，检查镇内涉废企业675 家次， 发现问题企业401 家次，其中发现涉标识类问题178 家次，涉合帐 — 14 — 类问题27 家次，涉贮存类问题44 家次，均已督促完成整改。该单 位未对庆镁公司开展日常检查工作。

3.东莞市公安局长安分局，按照省公安厅《关于做好消防改革

过渡期间公安派出所消防监督检查工作的通知》要求，由治安管理 大队结合辖区实际，组织各派出所对废旧金属收购行业开展常态化 消防监督检查，确保每年检查频次不少于一次。2025 年以来，该 单位对全镇84 家备案在册的废旧金属回收店实施每月至少一次的 全面消防安全监督检查，累计出动警力1652 人次，检查1136 家次， 排查发现隐患2 家，均已完成限期整改。

4.长安镇上沙社区，作为属地社区承担辖区内再生资源回收的

日常检查管理职责，2025 年度，累计出动检查人员120 人次，检 查再生资源回收站点21 个，发现违规住人7 家，均已完成整改； 定期组织再生资源回收站负责人召开消防安全培训，并发放宣传资 料。经调查，该社区安全办工作人员在李剑玉租用创业横路13 号 117 室后未对该场所开展日常安全巡查。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

李剑玉，对事故发生负有责任，鉴于李剑玉已在事故中死亡， 建议免予追究其责任。

（二）对事故有关单位和人员的行政处罚建议

— 15 —

1.庆镁公司，未依法对工业固体废物进行处置，建议由属地生

态环境部门依法对其进行处理。

2.董观瑞，未依法取得营业执照从事经营活动，未向公安机关

备案取得废旧金属收购业备案书，建议由属地市场监管部门和公安 机关依法对其进行处理。

3.董成开，未依法取得营业执照从事经营活动，未向公安机关

备案取得废旧金属收购业备案书，建议由属地市场监管部门和公安 机关依法对其进行处理。

4.张美燕，未在租房合同中明确各自的安全生产管理职责，未

与李剑玉签订安全生产管理协议，建议由经济发展部门依法对其进 行处理。

（三）其他处理建议

1.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对长安镇经济发

展局的负责人进行约谈，督促其加强再生资源行业的安全生产管理 工作。

2.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对东莞市生态环

境局长安分局的负责人进行约谈，督促其吸取此次事故教训，确保 废旧金属处理符合相关规定。

3.建议由长安镇分管安全生产的党委副书记对长安镇上沙社

区党委书记、长安镇上沙股份经济联合社负责人进行约谈，督促其 — 16 — 落实属地再生资源行业的安全生产监管责任，加强对社区集体土 地、物业的管理。

4.建议由长安镇上沙社区对创业横路13 号117 室进行处理，

并同步核查相邻116 室是否为历史存量搭建物，如属实一并进行处 理。 事故涉及其他法律责任，如其他当事方构成民事侵权责任，建 议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故主要教训

本起事故暴露出一是再生资源回收店经营者安全意识淡薄，安 全风险辨识不足，对回收金属废料的危险特性不熟悉，未能有效识 别隐患、规避风险；二是再生资源回收行业存在无证非法经营，安 全管理缺失，上游企业违规处置废旧金属；三是行业监管存在盲区， 社区及属地管理部门职责落实不到位，检查不全面，未及时发现安 全生产事故隐患，未及时开展监管。

七、事故整改和防范措施

针对本起事故的发生，长安镇要深刻吸取事故教训，全面提高 统筹发展和安全的能力，全面落实“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促各部门落实对本 行业、领域生产经营单位安全生产工作的指导和监督检查工作。现 提出以下整改防范措施建议： — 17 —

（一）强化宣传培训，畅通监督渠道

针对再生资源回收站点经营者及从业人员，开展镁铝爆燃特 性、防火防爆、应急处置等专题安全培训，提升安全意识与自救互 救能力。公开举报电话及平台，鼓励群众举报违规回收、存储、作 业等行为，构建社会共治格局。

（二）加大监管力度，严控源头风险

相关职能部门对辖区再生资源回收企业开展重点核查，及时整 改安全隐患。加强工业固体废品源头流出管理，实现来源、去向可 追溯，规范行业发展秩序。

（三）完善设施建设，彻底整改隐患

按规范配备消防防爆设施，定期检测消防器材有效性。保证作 业场所设置良好通风，严禁使用铁质等易产生火花的工具。

（四）健全管理制度，规范经营行为

相关单位应完善经营手续，坚决杜绝无证无照、超范围、超规 模经营行为，自觉接受属地监管部门的监督检查；明确负责人为安 全生产第一责任人，配备专（兼）职安全员，建立日常巡查与隐患 整改台帐，淘汰高风险作业方式，实现规范安全经营。

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FD12237 ｜ 2026_中国石化上海石油化工股份有限公司5·29爆燃一般事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：上海 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

中国石化上海石油化工股份有限公司“5·29”爆燃一般事故调查报告.pdf

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FD12238 ｜ 2026_中山三乡镇10·8一般生产安全受伤事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

三乡镇“10·8”一般生产安全受伤事故 调查报告 编制单位：三乡镇“10·8”一般生产安全受伤事故调查组 编制时间：2026 年1 月21 日

— 1 — 2025 年10 月8 日18 时48 分许，在三乡镇鸦岗村的中山市 惠展塑胶科技有限公司5 楼发生一起生产安全事故，造成2 人受 伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及 国家有关法律法规的规定，成立了由三乡镇人民政府牵头，组织 镇应急管理局、消防救援支队三乡大队、工业信息和科技商务局、 公安分局、综合行政执法局、总工会、人社分局等有关部门组成 的三乡镇“10·8”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查 组”），开展相关的事故调查工作，并邀请镇纪检监察办公室派 员参加。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和 性质，提出了对事故单位和有关责任人员的处理建议和整改措 施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位、个人情况 1.事故单位：中山市惠展塑胶科技有限公司（以下简称惠展 公司），统一社会信用代码：*************，类型：有限责任 公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴某，注册资本：人 民币伍佰万元，成立日期：2021 年1 月27 日，住所：中山市三 乡镇鸦岗村西边岭二巷6 号D 幢第五、六层，经营范围：塑料 制品制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转 让、技术推广；真空镀膜加工；可穿戴智能设备制造；其他电子

— 2 — 器件制造；模具制造；五金产品制造；喷涂加工；汽车零配件批 发；货物进出口。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动)。 2.物业管理单位：中山市华算物业投资管理有限公司（以下 简称华算公司），统一社会信用代码：*************，类型： 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人： 王某某，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2013 年9 月 17 日，住所：中山市火炬开发区江陵西路41 号之一1 幢五层之 二，经营范围：物业投资；物业管理；土地及工业厂房的租赁服 务；代收代付水电费。(依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动)。 3.惠展公司主要负责人：吴某，性别：男，居民身份证号码： ********，户籍地址：湖南省新化县********，系惠 展公司的法定代表人。 4.受伤人员：邓某某，性别：男，居民身份证号码： ********，户籍地址：江西省萍乡市********，系惠 展公司的清洁工。 5.受伤人员：卢某某，性别：男，居民身份证号码： ********，户籍地址：吉林省桦甸市********，系惠 展公司的清洁工。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过

— 3 — 2025 年10 月8 日17 时许，惠展公司法定代表人吴某提供 酒精兑水的清洗剂和铁锹给邓某某和卢某某，安排2 人到公司5 楼的自动喷涂车间，对自动喷漆机油槽轨道的油漆渣（罩光面漆） 进行清理。18 时48 分，邓某某和卢某某使用铁制工具铁锹刮取 自动喷漆机轨道内的油漆渣时产生了火花，引燃周边可燃物发生 火灾，2 人被火烧伤，后被送院治疗。 （二）应急处置情况 火灾发生后，消防救援支队三乡大队立即调派5 辆消防车、 28 名指战员赶赴现场救援。三乡镇值班镇领导带领应急、消防、 公安等部门迅速赶赴现场处置，组织救治伤员，管控现场，开展 事故调查。伤者邓某某和卢某某于当天及时送至中山市人民医院 救治，事故单位对伤者医疗费用进行垫付。经治疗，卢某某于 2025 年10 月24 日出院，邓某某于2025 年11 月10 日出院。三 乡镇人民政府于10 月10 日组织相关企业和单位召开了现场事故 警示教育会，要求各单位吸取事故教训，举一反三，落实全员安 全生产责任制，强化各项安全防范措施。 三、技术鉴定 （一）消防救援支队三乡大队技术分析报告 1.根据火灾现场痕迹，结合监控视频和证人证言，清理自动 喷漆机油槽轨道内油漆渣（罩光面漆），涉及危险品安全操作， 工人使用铁制工具铁锹刮取自动喷漆机轨道内的油漆渣时产生 了火花，引燃周边可燃物。

— 4 — 2.惠展公司消防隐患排查不到位，自动喷漆机在密闭空间内 未进行通风排气，导致油漆渣产生可燃气体并积聚；消防安全管 理制度缺失，未制定消防安全制度和消防安全操作规程。 3.华算公司消防管理不到位，应急处置能力低下；消防安全 管理制度缺失且组织管理混乱，消防控制室长期无值班人员；消 防设施长期存在故障；消防安全生产教育和培训缺失；日常防火 检查、巡查流于形式。 （二）检验报告 三乡镇人民政府执法人员依法对事故中自动喷漆机轨道内 油漆渣的同一物质（存放在工厂危化品中间仓库的“罩光面漆”） 进行抽样检验，委托中山市质量计量监督检测所检验，检验报告 （编号：C25-WT01577）结论：该罩光面漆样品属于危险品第3 类易燃液体。 四、人员受伤及直接经济损失情况 （一）人员受伤情况 事故造成2 人重伤：依据伤者邓某某中山市人民医院的出院 诊断记录：“主要诊断：全身多处烧伤浅Ⅱ°-Ⅲ°65%”，根据《事 故伤害损失工作日标准》（GB-T 15499-1995）规定的“15.2.7.3 60%⩽烧伤面积<70%”，对应损失工作日3000 天；依据伤者卢 某某中山市人民医院的出院诊断记录：“主要诊断：全身多处烧 伤浅Ⅱ°-Ⅲ°15%”，根据《事故伤害损失工作日标准》（GB-T 15499-1995）规定的“15.2.6.2 Ⅲ度烧伤面积⩾15%”，对应损失工

— 5 — 作日1000 天。根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986） 中“4.2 重伤指相当于附录B 表定损失工作日等于和超过105 日的 失能伤害”的规定，邓某某和卢某某的损失工作日都超过105 天， 认定邓某某和卢某某为重伤。 （二）直接经济损失 邓某某的住院病案住院费用为228546.39 元，卢某某的住院 病案住院费用为9388.56 元，火灾中被烧毁的自动喷漆机及配件 重新修复损失共251439.15 元。事故造成直接经济损失合计 489374.1 元。 五、事故原因分析 （一）直接原因 邓某某和卢某某2 人使用铁锹刮取机器轨道内的罩光面漆 油漆渣（危险品）过程中，产生火花起火，引燃周边可燃物，导 致事故发生。 （二）有关单位及个人的问题 1.惠展公司未对自动喷漆机开展事故隐患排查，未采取防 火、防爆等可靠措施，未及时消除自动喷漆机起火的事故隐患； 未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 程，掌握本岗位的安全操作技能。 2.惠展公司的主要负责人（法定代表人）吴某未组织制定并 实施本单位自动喷漆机的操作规程；未组织对清洁工人邓某某和

— 6 — 卢某某进行安全生产和教育培训；未严格督促、检查本单位的安 全生产工作，在事故隐患排查中没有对自动喷漆机开展事故隐患 排查，未采取防火、防爆等可靠措施，未及时消除自动喷漆机起 火的事故隐患。 3.惠展公司未制定消防安全制度、消防安全操作规程，未明 确消防安全责任。 4.华算公司消防安全管理制度缺失；未落实消防控制室值班 制度；消防设施存在故障；消防安全生产教育和培训缺失；日常 防火检查、巡查流于形式。 5.业主古某某未履行提醒、监督的消防安全职责。 六、事故性质 经调查认定，三乡镇“10·8”一般生产安全受伤事故是一起生 产安全责任事故。 七、相关部门履职情况 1.消防救援支队三乡大队的履职情况 消防救援支队三乡大队能深入开展消防安全综合治理，专门 明确消防监督员定期对村居开展帮扶指导、督导考核，指导督促 社区开展敲门行动，多形式多渠道组织消防安全宣传培训，通过 电视、广播、自媒体、标语、横幅、户外显示屏等，广泛宣传安 全用火用电、居家消防“三清三关”和火灾案例警示教育。 2.三乡镇应急管理局的履职情况 三乡镇应急管理局切实做好工贸企业事故隐患排查整治工

— 7 — 作。督促企业全面开展重大事故隐患排查整改，企业主要负责人 带头检查重大事故隐患，推动企业建立完善事故隐患自查自报和 整改闭环工作机制。推动企业建立员工报告隐患奖励制度，完善 全员自主排查隐患常态化机制。2025 年以来，三乡镇应急管理 局共出动执法检查人员2282 人次，检查各类生产经营单位1141 家次，发现隐患514 处，已完成整改514 处；立案行政处罚案件 13 宗，已作出处罚决定金额67.5 万元。 八、对有关责任单位和责任人员的处理建议 1.惠展公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度 和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未对自动喷漆机 开展事故隐患排查，未采取防火、防爆等可靠措施，未及时消除 自动喷漆机起火的事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建 议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一项及《生产 安全事故报告和调查处理条例》对惠展公司对事故负有责任的违 法行为进行行政处罚。 2.惠展公司的主要负责人（法定代表人）吴某未组织制定并 实施本单位自动喷漆机的操作规程；未组织对清洁工人邓某某和 卢某某进行安全生产和教育培训；未严格督促、检查本单位的安 全生产工作，在事故隐患排查中没有对自动喷漆机开展事故隐患

— 8 — 排查，未采取防火、防爆等可靠措施，未及时消除自动喷漆机起 火的事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第二项、第三项、第五项的规定，建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故罚款 处罚规定》第十九条第一项及《生产安全事故报告和调查处理条 例》对吴某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。 3.惠展公司未制定消防安全制度、消防安全操作规程，未明 确消防安全责任。上述行为违反了《中华人民共和国消防法》第 十六条第一项，建议消防救援支队三乡大队根据《中华人民共和 国消防法》第六十七条依法处理。 4.华算公司消防安全管理制度和消防安全生产教育培训缺 失，相关人员未落实消防控制室值班制度，建议消防救援支队三 乡大队依据相关的法律法规进行处理。 5.业主古某某未履行提醒、监督的消防安全职责，建议消防 救援支队三乡大队依据相关的法律法规进行处理。 九、事故教训 三乡镇“10·8”一般生产安全受伤事故反映安全生产经营单 位未认真落实安全生产主体责任，生产经营单位的主要负责人未 认真履行安全生产管理职责；生产经营单位、物业管理公司未严 格落实消防安全管理规定，三乡镇深刻吸取事故教训，牢固树立 “隐患就是事故”的治理理念，加大监管力度，督促相关企业落实 主体责任，对违法行为严格执法。

— 9 — 十、事故整改和防范措施 （一）进一步压紧压实消防安全责任。深入学习贯彻习近平 总书记关于安全生产和消防安全工作的重要论述和指示批示精 神，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作 要求，树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两个大 局，增强风险意识和底线思维。 （二）全面开展专业厂房消防设施整治行动。结合此次火灾 存在问题，集中开展全镇消防安全隐患整治，通过集中整治，切 实排查整治厂房共性消防安全隐患问题，拆除生产经营性场所和 人员密集场所设置影响逃生和灭火救援的障碍物，清理妨碍消防 车通行、登高操作的障碍物，落实市场消防安全隐患排查管理责 任，强化消防源头整治。 （三）压实企业安全生产主体责任。持续推动安全生产治本 攻坚三年行动走深走实，将该行动作为落实党委、政府关于压实 企业安全生产主体责任的具体抓手，作为应急管理部门推进工贸 行业企业安全监管的有效切入点，深入排查整治重大事故隐患， 提升本质安全水平。同时，盯紧抓牢企业主要负责人这个“关键 少数”，督促企业主要负责人严格履行《安全生产法》规定的法 定职责，推动企业安全生产主体责任落实到位，严防各类生产安 全事故发生。

— 10 — 三乡镇“10·8”一般生产安全受伤事故调查组 2026 年1 月21 日

FD12239 ｜ 2026_临泉县宋集镇赵围孜村2·22较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房"2026·2·22"较大火灾事故调查报告

来源：腾讯新闻转载，2026年6月15日。原始报告由临泉县人民政府公布。

2026年2月22日（农历大年初六）23时30分许，阜阳市临泉县宋集镇赵围孜村韩老庄113-1号民房发生火灾，造成4人死亡，直接经济损失25.354万元。

经调查认定，这是一起因涉事房主敷设电气线路不规范，地方党委政府安全风险排查不彻底、宣传有盲区、履职不到位导致的较大火灾责任事故。

一、事故建筑基本情况

事故建筑为居民用房，户主为韩某虎，房子建于2010年，砖混结构。主体建筑向南侧延伸采用单层彩钢板搭建简易棚。该建筑一层放置物品，二层用于韩某虎夫妻及子女4人居住。此次事故共造成4人死亡。

二、起火原因认定

综合分析认定：该起火灾起火时间为2026年2月22日23时30分许，起火部位位于韩某虎住宅主体建筑一层东侧，起火点位于主体建筑一层东侧东南部区域，起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾。

三、间接原因

可燃物多，火灾负荷大。火灾发生后，起火建筑仅设置一部室内敞开楼梯，建筑内可燃物数量多、火灾荷载大，易燃可燃材料集中堆放，起火后火势发展迅猛、燃烧剧烈，一层的高温烟气及有毒气体沿敞开楼梯间快速向上蔓延至二层居住区。

火灾发现晚，逃生概率小。由于火灾发生于夜间，人员正在熟睡，邻居听到较大响声后，才发现火情并拨打报警电话，这时高温烟气已经充满整个室内空间，烟气封堵疏散通道，错失逃生时机。

逃生窗设置不合理，逃生难度大。该场所室内有一部敞开疏散楼梯可供二层人员疏散，但火灾发生后高温有毒烟气快速扩散，卧室内人员难以通过楼梯向室外逃生，且卧室设有未开逃生窗口的防盗窗，逃生难度大，造成人员伤亡。

四、责任追究

事故调查报告依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，对地方党委政府的7名公职人员提出处理建议，移交纪委监委部门进行处理。责成宋集镇党委镇政府向临泉县委县政府作出深刻检查，责成临泉县委县政府向阜阳市委市政府作出深刻检查。

注：此文件基于腾讯新闻转载内容整理，原始完整报告发布于临泉县人民政府网站。

FD12240 ｜ 2026_临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房2·22较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房2026·2·22较大火灾事故调查报告

安徽临泉一民房发生火灾，造成4人死亡，事故调查报告公布：起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾，防盗窗阻碍了逃生

扬子晚报

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06.15 19:45

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安徽阜阳市临泉县6月12日公布《临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房“2026·2·22”较大火灾事故调查报告》。

2026年2月22日23时30分许，阜阳市临泉县宋集镇赵围孜村韩老庄113-1号民房发生火灾，造成4人死亡，直接经济损失25.354万元。

日历显示，2026年2月22日为农历大年初六。

经调查认定，这是一起因涉事房主敷设电气线路不规范，地方党委政府安全风险排查不彻底、宣传有盲区、履职不到位导致的较大火灾责任事故。

事故建筑为居民用房，户主为韩某虎，房子建于2010年，砖混结构。主体建筑向南侧延伸采用单层彩钢板搭建简易棚。该建筑一层放置物品，二层用于韩某虎夫妻及子女4人居住。此次事故共造成4人死亡。

2月22日23时48分，临泉县消防救援局接到报警后，立即调派兴泉大道消防救援站4车25人前往处置；同时，调派宋集、张新、长官乡镇专职消防队前往增援。阜阳市消防救援局全勤指挥部遂行出动，临泉县委县政府领导第一时间赶赴现场指挥救援，并电话报告市委、市政府。

2月23日00时09分，宋集专职消防队率先到达现场，迅速架设水枪控制火势，并架设拉梯破拆防盗窗开展救援。00时13分，兴泉大道消防救援站到达现场，指挥员立即下达作战命令，救援力量随即分成灭火、搜救、破拆三组，遵循“救人第一”原则全力开展灭火救援行动，00时30分许火势基本得到控制。00时45分现场搜救出2人，经120救护人员确认已无生命体征；00时55分搜救出2名被困人员，立即交由120送医救治。

通过调查询问、视频分析、数字电表、通信数据、查阅资料等分析，排除放火、雷击、外来火源、遗留火种、自燃、小孩玩火等因素引发火灾的可能，综合分析认定：该起火灾起火时间为2026年2月22日23时30分许，起火部位位于韩某虎住宅主体建筑一层东侧，起火点位于主体建筑一层东侧东南部区域，起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾。

间接原因分别为：

1. 可燃物多，火灾负荷大。火灾发生后，起火建筑仅设置一部室内敞开楼梯，建筑内可燃物数量多、火灾荷载大，易燃可燃材料集中堆放，起火后火势发展迅猛、燃烧剧烈，一层的高温烟气及有毒气体沿敞开楼梯间快速向上蔓延至二层居住区。

1. 火灾发现晚，逃生几率小。由于火灾发生于夜间，人员正在熟睡，邻居听到较大响声后，才发现火情并拨打报警电话，这时高温烟气已经充满整个室内空间，烟气封堵疏散通道，错失逃生时机。

1. 逃生窗设置不合理，逃生难度大。该场所室内有一部敞开疏散楼梯可供二层人员疏散，但火灾发生后高温有毒烟气快速扩散，卧室内人员难以通过楼梯向室外逃生，且卧室设有未开逃生窗口的防盗窗，逃生难度大，造成人员伤亡。

事故调查报告依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，对地方党委政府的7名公职人员提出处理建议，移交纪委监委部门进行处理。责成宋集镇党委镇政府向临泉县委县政府作出深刻检查，责成临泉县委县政府向阜阳市委市政府作出深刻检查。

事故主要教训分别为：群众安全意识淡薄，房屋本质安全建设滞后；建筑安全管控失守，属地风险防范意识不强；乡村消防基础薄弱，基层应急力量仍需加强。

事故调查报告指出，事故地点周边救援力量薄弱，最近的宋集镇专职消防队距离事发地7.2公里，最近的国家综合性消防救援队伍距离事发地24公里，且农村地区市政消火栓等基础消防设施缺失，乡村道路不利于大型消防车通行，乡镇专职消防队装备配备不足，救援能力欠缺，专职队之间快速响应和协同作战能力仍需提升。

来源 | 澎湃新闻

发布于：江苏

FD12241 ｜ 2026_事故报告_福建三明_3·31_较大火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：福建 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

福建三明名佑食品公司"3·31"较大火灾事故调查报告

来源：新华网 / 福建省应急管理厅 发布日期：2026-04-09

2026年4月9日，福建三明名佑（福建）食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目"3·31"较大火灾事故调查报告公布。

事故概要：造成5人死亡、6人受伤。事故发生在食品加工企业的冷链物流建设项目中。

警示意义：建设施工期间消防安全管理不容忽视。

FD12242 ｜ 2026_事故报告_肇庆市端州区_8·15_较大火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

肇庆市端州区黄岗街道"8·15"较大火灾事故调查报告

来源：肇庆市人民政府 发布日期：2026-01-23

2026年1月23日，广东省肇庆市人民政府公布《肇庆市端州区黄岗街道"8·15"较大火灾事故调查报告》。

事故概要：锂电池热失控起火，造成3人死亡，直接财产损失约3.88万元。经事故调查组认定，该起火灾事故是一起非生产经营性较大火灾事故。

警示意义：锂电池热失控已成为新型火灾风险点，需加强电动自行车电池安全管理。

FD12243 ｜ 2026_事故教训提炼卡片.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

火灾事故教训提炼卡片

从近年重大/较大火灾调查报告中提炼关键教训，按事故类型分类。每条卡片回答三个问题：为什么会发生？我该怎么查？我该怎么防？

卡1：锂电池/电动自行车火灾

代表事故：肇庆端州"8·15"较大火灾（3死）| 各地电动自行车火灾频发

卡2：在建工程/施工工地火灾

代表事故：福建三明"3·31"较大火灾（5死6伤）| 江西萍乡违规电焊火灾

卡3：高层住宅火灾

代表事故：香港大埔区高层住宅重大火灾 | 各地高层住宅亡人火灾

卡4：养老院/人员密集场所火灾

代表事故：河北承德"4·8"养老院火灾（20名失能老人遇难）

卡5：厂房/仓库火灾

代表事故：上海厂房仓库整治背景 | 国务院安委办挂牌督办厂房火灾

卡6：餐饮场所/小型场所火灾

代表事故：辽宁辽阳三里厨娘饭店重大火灾（40名公职人员被问责）

卡7：烟花爆竹/易燃易爆火灾

代表事故：国务院安委办通报烟花爆竹爆燃事故（江苏连云港+湖北襄阳）

通用自查清单

每次火灾事故后，建议从业者对照以下清单排查自身项目：

• [ ] 消防审批手续是否齐全有效
• [ ] 消防设施是否定期维保、完好有效
• [ ] 疏散通道和安全出口是否畅通
• [ ] 消防车通道和登高操作场地是否被占用
• [ ] 装修材料是否满足防火等级
• [ ] 动火作业是否严格执行审批制度
• [ ] 电动自行车是否在室外集中停放充电
• [ ] 消防控制室是否双人24小时值班
• [ ] 应急预案是否修订并演练
• [ ] 员工是否经过消防培训

每新增重大/较大火灾事故调查报告入库后，同步更新对应卡片。事故报告完整PDF请查阅 7.火灾调查/火灾事故报告监测/。

FD12244 ｜ 2026_云南临沧耿马勐永镇2·17火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：云南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

一 、 基 本 情况 ee 1 二 、 事 故 发 生 经 过 和 应 急救 援 情况 .es 2 (一 ) 事故 发 生 经 过 。 .es 2 (二 ) 灭火 救援 和 应 急 处 置 情况 。 .ee 2 三 、 事 故 原 因 和 性 质 cccececssseeesceesssneseesecessnneeenecccsnnneeeecensnnneeeeees 3 (一 ) 起 火 原 因 。 ceececcseccssescssescsseesssecssseecsueecsnecssneecsneeesnecesneessnes 3 (二 ) 火灾 蔓延 扩大 的 主要 原因 。 .es 3 ( 三) 造成 人 员 伤亡 的 主要 原因 。 .pe 4 (四 ) 火灾 性 质 。 ceeceecssescsnescssecesnsecsnuecsnsecssueecsneecsneecsnesesneeesneessnes 4 四 、 火 灾 事 故 暴露 的 主要 问题 cece ecccccsssssneeeccccssnnneeececcennnnnenecee 4 (一 ) 属地 政府 责任 落实 不 到 位 。 .ee 4 (=) 村 (社区 ) 群众 性 工作 不 到 位 。 .es 5 五 、 对 事故 责任 人 和 责任 单位 处 理 建 议 csteeeeeeeeenneneeeee 5 六 、 事 故 防 范 和 整改 措施 建议 6 (一 ) 拉 实 工作 责任 。 6 (二 ) 加 强 宣传 教育 。 ceeseesccssssssssssneesccssnsessssssneesesssneeesessneeeessss 6 (三 ) 推动 群 防 群 治 。 .Ne 7 (四 ) 强化 联合 监管 。 .ee 7

露 出 的 问题 提出 防范 及 整改 措施 建议 。 一 、 基 本 情况 起 火 建築 位 於 動 永 鎮 ******* 村 委 會 賴 某 某 戶 , 為 村民 自 建 房 , 一 1 一

二 層 (二 贴 柱子 墙 挑 梁 ) 土木 结构 ， 坐 西 朝 东 ， 占 地 面积 约 66 mM, 樓 板 為 木質 橫 梁 和 層 板 , 總 建築 面積 約 112 中 。 建 筑 一 层 设 有 三 个 房间 和 外 走廊 ,中 部 堂屋 和 北 侧 房 间 无 墙 体 分 隔 ， 有 腊肉 、 大 米 、 玉 米 、 啤 酒 和 两 张 铁 架 床 等 物品 ; 南 侧 卧室 无 房间 门 ， 内 部 摆 放 太阳 能 集 热 管 、 衣 物 和 一 张 木质 床 等 物品 ; 外 走廊 卧室 摆 放 一 張 木質 床 , 外 墻 使用 竹 箴 和 泥土 搭建 而 成 。 整体 建築 過 火 , 北側 為 空地 和 樹林 , 南側 毗 爺 廚房 和 旁邊 住戶 , 西側 為 耕地 , OR 侧 为 院子 。 二 、 事 故 发 生 经 过 和 应 急救 援 情况 (一 ) 事故 发 生 经 过 。 2026 年 2 月 17 日 23 时 15 分 许 邻居 冯 某 某 在 倒 洗 脚 水 时 发 现 赖 某 某 房屋 起 火 并 将 情况 告知 其 太夫 杜 某 某 ，23 时 18 分 ， 杜 某 某 前 往 賴 某 某 居住 的 新 房 告知 老 屋 發 生 火災 , BHER. KH 某 某 、 赖 某 某 、 张 某 某 等 人 赶 往 火 灾 现 场 进行 救援 ， 岩 根 组 组 长 囊 某 某 到 场 后 切断 赖 某 某 户 家 的 电源 ， 组 织 在 场 的 群众 利用 水 桶 对 火势 进行 扑救 ; 2 月 17 日 23 时 20 分 许 ， 冯 某 某 从 外 走廊 救出 MEE, 因 火 勢 較 大 、 此 時 房屋 燒 塌 , 救援 人 員 無 法 進 入 賴 某 某 (死者 ) 卧室 及 堂屋 开展 救援 ， 火 灾 致 使 在 卧室 的 赖 某 某 死 亡 。 2026 年 2 月 17 日 23 时 23 分 报警 人 陶 某 某 拨打 119 火警 电话 报警 。 (二 ) 灭火 救援 和 应 和 急 处 置 情 况 。

1. 灭火 救援 情况 。2026 年 2

月 17 日 23 时 23 分 ， 临 沧 市 消 防 救援 支队 接 到 报警 :“ 耿 马 自 治 县 动 永 镇 **** 村 委 会 赖 某 某 户 发 一 2 一

起 火 房屋 火灾 负荷 大 。 死 者 卧室 、 堂 屋内 推 放 衣物 、 床 被 等 可 燃 、 易 燃 物 品 ; 煙頭 引 燃 周邊 可 燃 物 後 , 導致 火災 迅速 蔓延, 扩大 成 灾 。

建筑 耐火 等 级 低 。 起 火 建筑 顶 承 重 结构 为 木 结 构 ， 二 层 楼 BAKR. AMER, APM ANTE Be, 二 層 、 屋 頂 橫 梁 均 為 木質 , RA KR SCAR, 短 時 間 造 成 屋頂 垮 塌 , 影響 人 员 搜 救 。

初期 处 置 不 力 。 村 组 未 建设 消防 给 水 灭火 系统 ， 发 生火 灾 后 ， 群 众 扑 火 采 用 水 桶 、 水 盆 等 ， 对 已 蔓延 扩大 的 火势 的 灭火 效 率 低 。

火災 發 現 晚 、 報 警 晚 。2026 年 2 月 17 日 23 時 15 分 許 , 冯 某 某 发 现 赖 某 某 户 发 生火 灾后 ， 此 时 火势 已 较 大 ， 后 立即 对 在 外 走廊 臥室 的 賴 某 某 開 展 施 救 , 人 員 救 出 後 , 讓 在 場 人 員 陶 某 某 進 行 報警 , 火災 報警 時 間 為 2026 年 2 月 17 日 23 時 23 分 。 ( 三) 造成 人 员 伤亡 的 主要 原因 。

消防 安全 意识 不 强 。 在 死者 赖 某 某 卧室 现场 勘查 中 发 现 ， 打火机 、 三 种 烟 盒 ， 反 映 出 日 常 有 在 卧室 卧床 吸烟 的 习惯 。

死者 处 于 醉酒 状态 。 通 过 提取 死者 心脏 血液 ， 并 送 检 ， 死 者 心脏 血液 检测 酒精 含量 高 达 385. 82mg/100m1, 说 明火 灾 发 生前 、 發 生 時 死者 賴 某 某 處 於 醉酒 狀態 。

傷者 行 動 不 便 且 飲酒 。 受 傷 人 員 賴 某 某 年 齡 83 岁 ， 火 实 前 行动 能 力 、 听 力 和 视力 弱 ， 发 生火 灾 前 有 饮酒 情况 。

吸入 有 毒 烟 气 、 烧 伤 烧 焦 致死 。 火 灾 发 生 后 ， 因 处 于 醉酒 状态 ， 死 者 吸入 一 氧化 碳 、 二 氧化 碳 、 和 握 化 所 等 有 毒气 体 、 烟 尘 顆粒 , 導致 中 毒 、 窒 息 , 加 之 火 發 展 迅速 , 最 終 被 高 度 燒傷 、 燒 焦 致 死 。 ( 四) 火灾 性 质 。 经 调查 认定 ， 动 永 镇 “2 .17” 火灾 是 一 起 因 赖 某 某 酒 后 吸烟 过 失 引 发 的 一 般 火 灾 事 故 。 四 、 火 災 事 故 暴露 的 主 要 問題 (一 ) 屬地 政府 責任 落實 不 到 位 。 動 永 鎮 人 民政 府 法 定 消防 责任 落实 不 到 位 ， 主 要 体现 在 以 下 方面

工作 、 消 防 安全 检查 落实 不 坠 底 。 二 是 指导 、 支 持 和 帮助 村 ( 居 ) 民 委员 会 开展 群众 性 的 消防 工作 不 到 位 。 三 是 消防 安全 网 格 化 管 理工 作 落实 不 到 位 。 (=) 村 (社区 ) 群众 性 工作 不 到 位 。 在 火灾 发 生 后 ， 帮 令 村 委员 会 能 够 积极 发 动 群众 开展 自救 工作 ， 但 工作 中 存在 以 下 问 ATR: 一 是 消防 安全 管理 制度 不 健全 。 未 制定 村 居民 消防 安全 公约 ， 确 定 消防 安全 管理 人 员 ， 定 期 开展 消防 安全 检查 。 二 是 对 重点 人 群 管控 不 到 位 ， 对 “ 老 弱 病 残 、 弱 势 群体 ”家 庭 消防 安全 防治 工作 开展 不 到 位 ， 基 层 消防 安全 管理 工作 有 较 大 改进 空间 。 三 是 未 根据 需要 建立 志愿 消防 队 。 村 组 未 结合 需要 ， 建 立志 愿 消 防 组 织 。 五 、 对 事故 责任 人 和 责任 单位 处 理 建议 (一 ) 死者 赖 某 某 过 失 引 发 火灾 ， 为 本 次 事故 的 责任 人 ， 鉴 于 在 事故 中 死亡 ， 免 子 追 究 刑 事 责任 。 (=) 動 永 鎮 人 民政 府 為 亡 人 火災 發 生 的 屬地 政府 , 督促 村 1《 中 華人 民 共 和 國 消防 法 》 第 六 條 各 级 人 民政 府 应 当 组 织 开展 经 常 性 的 消 纺 宣 传教 育 ， 提高 公民 的 消 滬 安全 意 說 。 第 三 十 一 条 在 农业 收获 季节 、 森 林 和 草原 防火 期 间 、 重 大 节假日 期 间 以 及 火灾 多 发 季节 , 地 方 各 级 人 民政 府 应当 组 织 开 展 有 针 ? 性 的 消防 宣传 教育 ， 采 了 防火 措施 ， 进 行 消防 安全 检查 。 第 三 十 二 條 乡镇 人 民政 府 、 城 市 街道 办 事 处 应 当 指 叶 ` 支 持 和 帮助 村 民 委 员 会 、 居 民 委 员 会 开展 群众 性 的 消防 工作 。 村 民 委 员 会 、 居 民 委员 会 应 当 确定 消防 去 全 宏 里 人 ， 组 织 制 定 防火 安全 公约 ， 进 行 防 火 安全 检查 。 KZ SASHA» GR HU) 民 委员 会 作为 基层 群众 性 自治 组 织 ， 在 乡镇 人 民政 府 、 街 道 四 SOMES DARD SRA LIE: 建立 群 防 群 治 工作 机 制 ， 因 地 制 填 落实 消 访 安全 “网 格 化 ”管理 的 措施 和 要 求 ; 确定 消防 去 全 管理 人 ， 制 斌 防火 安全 公约 ， 根 据 需要 建立 志愿 消 gj 从 或 微型 消防 站 ， 开 展 防火 安全 议 查 、 消 六 宣传 教育 和 应 急 琉 散 演练 ; 开展 电动 自行 车 、 出 租房 等 消防 安全 治理 ， 在 安全 区 域 集中 设置 电动 自行 车 仿 放 点 和 这 全 可 靠 的 充电 装置 ， 规范 电动 自行 车 充电 和 匠 辆 停 让， 保证 障 散 通 遵 和 消防 车 通道 畅通 ; 發 生 火災 時 組 織 中 散人 員 、 扑救 初 起 火灾 ,协助 消 沪 救 摇 机 构 维持 火灾 现场 秩序 、 保 护 现场 、 开 展 火 突 调 查 。

(SRA

BCR S GA) 人 民政 府 、 城 市 街道 办 事 处 应 当 落 实 消防 工作 经 焉 ， 首 促 村 〈 居 ) 民 委员 会 和 有 关 单 位 落实 消防 安全 责任 制 ， 检 查 消除 火灾 隐患 。 H (2) 民 委员 会 应 当 建 立 健全 消防 安全 制度 ， 制 定 消 访 安 全 公约 ， 确 定 消防 安全 管理 人 员 ， 建 立 专职 或 者 志愿 消 tees eke whet: 開 展 消 防 安全 檢查 。 REA RAYBEORRLA RS FMA HBP ， 人 悍 护 火 灾 现 场 。 一 5 一

(社区 ) 開 展 群眾 性 自 防 自 救 工作 不 到 位 。 建 議 由 動 永 鎮 人 民政 府 向 自治 县 人 民政 府 作 出 书面 检查 。 (三 ) 帮 令 村 委 会 对 重点 人 群 消防 宣传 教育 不 到 位 ， 督 促 开 展 群 众 性 自 防 自救 工作 落实 不 到 位 ， 建 议 动 永 镇 人 民政 府 对 帮 令 村 委 会 进行 警示 约 谈 。 六 、 事 故 防范 和 整改 措施 建议 (一 ) 扛 實 工 作 責 任 。 深 刻 汲取 事故 教訓 , 落實 消防 安全 責 任 制 , 鄉 ( 鎮 ) 政府 主 要 負責 人 扛 實 第 一 責任 人 貢 任 , 分 管 負責 人 落实 “一 岗 双 责 ”"， 班 子 其 他 成 员 分 管 范围 领导 责任 ,全 面 加 强 消防 工作 领导 ; 定期 组 织 开 展 消防 安全 宣传 教育 ， 日 常 消防 隐患 排查 和 專項 排查 整治 , 組 織 應 急 羽 散 演練 , HEN (社区 ) 确定 消防 安全 管理 人 ， 开 展 群众 性 消防 安全 工作 ， 构 建党 委 和 政府 组 织 领导 、 消 防 牵头 、 部 门 协同 、 县 乡 一 体 、 群 防 群 治 的 基层 消防 工作 格局 ， 全 面 夯实 农村 火灾 防 控 基 础 ， 推 动 消防 安全 治理 模式 向 事前 预防 转型 。 (=) 加 强 宣传 教育 。 一 是 开展 警示 教育 。 重 点 宣传 村 居民 卧床 吸烟 、 生 活用 火 用 电 不 规范 、 违 规 动 火 、 电 气 线路 老化 、“ 九 小 场所 ”违规 住人 等 典型 火灾 案例 ， 教 育 引导 群众 增强 意识 ， 提 高 消防 应 急 能 力 。 二 是 提高 宣传 针对 性 。 依 托 应 急 广 播 ， 定 期 发 布防 火 通告 ， 加 大 消防 宣传 频次 ， 用 通俗 易 懂 的 表达 方式 为 村 届 民 普 及 防火 常识 、 初 期 火灾 扑救 常识 、 自 救 逃 生 常 识 、 消 防 宣传 器 材 使用 方法 等 。 三 是 加 強 重點 人 群 宣傳 。 堅持 把 弱勢 群体 作為 日 常 工作 重點 , 對 身體 不便 、 老 弱 病 殘 、 酗 酒 等 人 群 家 中 監護 人 一 6 一

开展 精准 “入 户 式 ” 宣 传教 育 ， 提 升 群众 自 防 自救 能 力 。 (=) 推动 群 防 群 治 。 一 是 组 织 实 操 实 训 。 以 乡 ( 镇 ) AX 位 , 對 村 (社区 ) 消防 工作 人 员 、 网 格 员 、 村 (社区 ) 志愿 消防 隊員 等 開 展 消防 培訓 , 每 年 至 少 組 織 1 次 應 急 疏 散 演練 , FR 防 安全 知识 及 应 急 技能 。 二 是 提高 前 哨 队 伍 能 力 。 加 强 乡 (镇 ) 政府 专职 队 建 设 ， 各 类 单位 、 村 (社区 ) 建立 志愿 消防 队 ( 微型 消防 站 ) 广泛 动员 群众 就 近 参 与 村 (社区 ) 消防 志愿 服务 ， 提 高 自 防 自救 能 力 。 三 是 落实 消防 网 格 化 管理 。 严 格 落实 “六 个 全 履 盖 ” 要 求 ， 将 消防 安全 纳入 基层 网 格 化 管理 ， 依 托 村 UE) 委 会 ， 建立 消防 安全 工作 隊伍 , HAS ( 兼 ) 职 防火 员 ， 做 好 村 防火 巡 查檢 查 、 消 防 安全 宣傳 教育 等 消防 网 格 化 管理 工作 , 指導 單位 和 居民 家 庭 開 展 自 查 自 改 ,。 ( 四) 强化 联合 监管 。 一 是 落实 行业 职责 。 发展 改革 、 财 政 、 自然 资源 、 水 利 、 农 业 农村 、 交 通 等 部 门 加 强 农 村 消防 水 源 、 消 防 车 道路 等 公共 消防 基础 设施 建设 ， 对 农村 沿街 门店 、 单 位 等 督 促 落 实 消防 安全 责任 ， 加 大 宣传 提示 ， 积 极 推动 “ 九 小 场所 ”、 家 庭 安裝 獨立 感 煙 探 測 報警 器 、 人 簡易 中 淋 等 , 做 好 火災 和 應 急 羽 散

长 中 华人 民 共 和 国 消防 法 六 第 八条 地 方 各 级 人 民政 府 应 当 将 包括 消防 安全 布局 、 消

防 站 、 消 防 供水 、 消 防 通 信 、、 消防 车 通道 、 消 防 装 备 等 内 容 风 消防 规划 纳入 城乡 规划 ， 并 负责 组 织 实施 。 城乡 消防 安全 布局 不 符合 消防 去 全 要 求 的 ， 应 当 i 周 整 、 完 善 ; 公共 消防 设施 、 消 防 装 备 不 足 或 者 不 适应 实际 需要 的 ， 应 当 增 建 、 改 建 、 酝 置 或 者 进行 技术 改造 。 《 云 南 省 消防 條 例 》 第 十 一 條 发 属 风 革 部 门 应 当 将 公共 消防 基础 设施 〈 含 消 沪 站 ) 和 规划 内 的 消 访 装备 建设 等 列 入 资产 投资 计划 ， 并 曾 促 落实 。 MES IR SEAS. WEES . AAS BS FEMA PURE ESBS ERE: HUBER H IOS - (EAS RE ly SHE SARS ARI BFE HARIRI. HELA Lag mB eSBs Ro 水 利 、 农 业 农村 、 交 通 等 部 门 和 乡 【 镇 ) ARRAS ARE . PARSER PRE eA RNS 设施 建设 工程 或 者 项 目 ， 保 障 其 正常 使 用 ， 并 按照 国家 标准 改善 农村 消 访 安全 条 件 。 一 了 一

处 置 能 力 培 训 。 二 是 强化 源头 把 关 。 加 强 村 (社区 ) 消防 源头 把 关 ， 对 不 符合 消防 安全 条 件 的 单位 和 个 人 ， 从 严 审 核 把 关 资 格 条 件 。 三 是 开展 隐患 排查 。 发 动 乡 (镇 ) 消防 工作 站 、 网 格 员 、 志 愿 者 等 ， 着 力 整 治 “三 合 一 、 多 合 一 ”场所 违规 住人 、 电 气 线 路 老化 、 疏 散 出 口 不 足 、 電 動 自 行 車 店 規 入 戶 、 在 樓 道 充電 停放 等 隐患 。 四 是 提高 消防 执法 质 效 。 督 促 相 关 单 位 、 人 员 落 实 责任 、 排查 整改 安全 隐患 ， 对 隐患 久 拖 不 改 问题 ， 由 乡 ( 镇 ) 移交 消防 、 相关 行业 监管 部 门 ， 联 合 督 促 整治 。

FD12245 ｜ 2026_云南昆明晋宁昆阳田心村3·03亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：昆明 ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾事故调查报告

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依申请公开

索引号： 015120531-202606-109353 主题分类： 公示公告

发布机构： 晋宁区人民政府办公室 2026-06-01 16:29

名 称: 昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾事故调查报告

文号：

关键字：

发布时间：2026-06-01 16:29

字号：[ 大 中 小 ]

2026年3月3日，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房发生火灾，受灾户3户，造成1人死亡，烧毁张芬、张聪、张*元户房屋及家电、家具等生活物品，过火面积159平方米，直接财产损失81940.80元。

事故发生后，晋宁区人民政府高度重视，为查清事故原因，吸取教训，严肃追究责任，依据《中华人民共和国消防法》《云南省火灾事故调查处理规定》《昆明市火灾事故调查处理规定》等法律法规和相关文件规定，成立了由区消防救援局局长赵永、区应急局局长端绍海任组长，区政府办、市公安局晋宁分局和昆阳街道办事处派员参加的昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组570号张*明户民房“3·03”亡人火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组坚持“及时、客观、公正、合法”的原则开展工作，通过调查询问、现场勘验、查阅资料、检验鉴定等方法，查明了事故发生的经过、原因和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了加强事故防范工作的有关措施和整改建议。

一、起火场所基本情况

火灾现场位于昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号民房，为张芬、张元、张聪共同所有。起火建筑为一栋地上二层土木结构村民自建房，建筑总体坐西朝东，东西长13.32米，南北宽8.17米，单层建筑面积为87平方米，总建筑面积为159平方米，主要由两间堂屋、两间耳房、一个天井构成。其中两间堂屋及北部耳房为张芬、张元所有，常年无人居住使用。南部耳房为张聪所有，日常为张聪及其父亲张*明居住使用。起火建筑位于村落民用建筑群腹地，四周均与村民自建房毗邻，东侧与村民自建房之间夹有一条巷道，巷道整体呈南北走向，宽度1.4米。建筑整体已过火，屋顶已完全烧毁坍塌，木质结构已烧毁，部分木柱、木梁残留，木楼板烧毁缺失。起火房间为建筑东南角南部耳房，整体已过火，屋顶木质结构件大部分烧毁缺失。

二、事发经过和应急救援情况

（一）发现及报警情况

2026年3月3日6时25分左右，家住田心村二组74号三层的胡在，起床后发现张*明户房屋着火，看到明火从起火建筑南部耳房西端屋檐冒出，随即下楼撤离至安全区域，6时31分，胡发在拨打119报警电话。

（二）应急处置情况

2026年3月3日6时31分，昆明市消防救援支队119指挥中心接到报警称：昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组5*0号民房发生火灾，立即调派晋宁大队、兰磨线站共计6车27人赶赴现场处置，同时联动昆阳街道办、公安部门、120急救部门到场协同处置。6时44分，消防救援力量到达现场，此时火势呈猛烈燃烧阶段，建筑发生局部倒塌。6时49分，消防救援力量对现场展开处置；7时5分，现场火势得到控制；7时11分，据家属反馈，起火建筑内有1名老人被困，指挥员立即下令寻找被困人员位置；7时28分明火被扑灭；7时39分，消防救援人员在起火建筑东南角，距东墙0.71米，距南墙0.19米处发现遇难者遗体，救援人员将其转移至安全区域并移交现场殡仪馆人员。8时12分，消防救援人员确认现场安全撤离返回。现场由昆明市晋宁区消防救援局进行保护并开展调查。

（三）人员伤亡情况

火灾造成1人死亡，经家属和昆阳派出所确认，死者为张*明（男，汉族，93岁，身份证号码：530122************，户籍地及现住址：昆明市晋宁区昆阳街道田心社区田心村50号）。根据昆明市晋宁区公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》，结合现场勘验情况，张明死因符合火场中死亡特征，家属对张*明死亡原因无异议。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、鉴定检验等情况认定：2026年3月3日6时20分左右，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组5*0号南部耳房发生火灾，起火部位位于南部耳房一层西南角，起火原因系南部耳房一层西南角楼梯间下方电线短路引燃周围被褥、衣物等可燃物，蔓延扩大成灾。

（二）造成人员伤亡的主要原因

1. 逃生自救能力弱。张明年龄大，2026年2月开始卧病在床，生活不能自理，需家人照顾，缺乏逃生自救能力，火灾发生时，家中仅张明一人，不能及时逃生。

1. 火灾荷载大，产生大量有毒烟气。起火房屋为土木结构且年久失修，耐火等级低；加之电气线路敷设不规范、长年未更换，家中堆放杂物多、摆放杂乱，导致火势迅速蔓延，缩短了救援窗口期；同时起火耳房较为封闭，有毒烟气难以排出，增加了人员中毒窒息风险。

（三）事故性质

经调查认定，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾属于一般火灾事故。

四、火灾事故暴露的主要问题

该起火灾发生在村民自建住宅中，建筑内未配备消防设施及器材，不涉及工程建设、中介服务及消防产品质量责任，事故调查组结合实际对现有情况进行了调查。

（一）日常使用中管理责任缺失

户主张*明在对起火房屋的日常居住使用过程中，未能对家中电气线路进行正确敷设，未能对老旧电气线路进行及时更换，放任消防安全隐患长期存在。同时，对家中物品未进行有序、安全堆放，导致了火势的快速蔓延。

（二）监护人责任缺失

张聪、张秀作为张明的子女，在张明年迈身体状况不佳、生活不能自理时，未认真履行看护职责，将长期卧床不起的张明独自留在家中。张聪、张*秀未能消除生活场所内存在的消防安全隐患，未采取有效的安全防护及看护措施，导致火灾发生时无人及时发现和救助。

（三）农村社区消防基础设施建设薄弱

昆阳街道为兰磨线消防救援站驻地，未建立街道专职消防队，起火建筑距离消防救援站5.8公里。事发区域消防基础设施存在短板，室外消火栓缺失，村落主通道狭窄，无法满足大型消防救援车辆顺利通行；灭火器、消防水带等消防器材配备不足，居民小组微型消防站无固定人员值守，开展消防培训、演练次数少，应急响应能力弱。

（四）消防安全责任落实及宣传培训不到位

调查组通过档案核查和实地走访发现，街道、社区、居民小组消防安全工作责任落实不到位。昆阳街道对辖区内村（居）民家庭的消防安全工作指导、监督不到位，未有效督促社区、居民小组建立并落实针对性的消防安全排查和帮扶制度；田心社区、田心二组居民小组作为基层治理单元，未严格按照防火安全公约组织上门巡查和精准宣传，对监护人履行责任的情况缺乏提醒和监督；同时在消防知识宣传和培训方面覆盖面有限，形式较为单一，未能实现全覆盖，基层力量在“面对面”入户排查宣传方面落实不到位，“精准帮扶”措施不足，导致消防安全宣传存在盲区。

五、事故责任人和责任单位处理建议

（一）直接责任追究

该起火灾造成1人死亡，达到刑事案件立案标准，由消防救援机构移交公安机关处理。

（二）对监护人的处理建议

鉴于事故具体情况，建议由田心社区对张明的监护人张聪、张*秀进行批评教育。

（三）对街道、社区的处理建议

昆阳街道办事处对法律法规赋予的消防工作职责落实不力，对法律法规规定的消防工作职责履行不到位，日常消防安全检查不深不细，日常消防宣传教育不深入“精准帮扶”力度不够，未形成全覆盖。依据《晋宁区2026年目标管理绩效考核办法》之规定，对负有管理责任的昆阳街道办事处进行通报批评，责令昆阳街道办事处对田心社区进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

（一）压实各级消防安全责任。昆明市晋宁区人民政府要将农村消防安全工作纳入乡村振兴总体部署和年度重点工作，建立健全消防安全工作考核评价机制，将特殊群体消防安全保障工作纳入考核指标。制定专项政策文件，明确各部门、乡镇（街道）在农村、社区消防安全工作中的职责分工，形成齐抓共管的工作格局。昆阳街道办事处要建立“街道—社区—村（居）小组”三级联动机制，明确各级责任人职责，定期组织开展专项检查、督查。定期开展一次全面排查，对发现的隐患问题及时整改到位。田心社区要设立“消防宣传专员”，负责台账更新、隐患跟踪和宣传协调工作。定期开展消防安全宣传培训及演练工作，及时传递安全提醒和政策信息。田心居民小组要明确组长为消防安全第一责任人，每周开展一次上门走访，核查居住环境安全隐患。依托现有联防队伍，完善微型消防站建设，确保人员到位、器材完好、训练有效。

（二）加强村（社区）消防基础设施建设。以推进农村社区人居环境提升为契机，统筹规划建设农村社区消防水池、消火栓等基础设施，拓宽村落主通道，保障应急救援通行。将农村社区住宅消防设施配备纳入农房改造补贴政策，采取自愿原则鼓励村（居）民安装独立式感烟火灾探测报警器、配备灭火器等基础消防器材。按照“有人员、有器材、有战斗力”的标准，加强村（居）小组微型消防站建设，配备手抬机动泵、消防水带、水枪、破拆工具等器材，确保满足初期火灾扑救需求。

（三）强化精准宣传培训和帮扶。创新消防宣传模式，采用“院坝课堂+农村大喇叭+入户宣讲”三位一体相结合的方式，开展通俗易懂的消防安全宣传教育，重点讲解电动自行车安全隐患、火源安全管理、初期火灾扑救和逃生常识。建立消防安全帮扶机制，组织志愿者、村干部、网格员和村民家庭组成帮扶对子，定期上门检查消防安全隐患，指导开展家庭防火工作。

（四）抓实暴露问题整改工作。建立事故隐患整改跟踪督办机制，对本次事故暴露的问题实行清单化管理，明确整改责任人、整改措施和整改时限，定期开展“回头看”检查，确保隐患整改到位，防止类似事故再次发生。

昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张

明户民房“3·03”亡人火灾事故调查组

2026年4月30日

FD12246 ｜ 2026_云南晋宁昆阳田心村3·03亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：云南 ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

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依申请公开

索引号： 015120531-202606-109353 主题分类： 公示公告

发布机构： 晋宁区人民政府办公室 2026-06-01 16:29

名 称: 昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾事故调查报告

文号：

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昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾事故调查报告

发布时间：2026-06-01 16:29

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2026年3月3日，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房发生火灾，受灾户3户，造成1人死亡，烧毁张芬、张聪、张*元户房屋及家电、家具等生活物品，过火面积159平方米，直接财产损失81940.80元。

事故发生后，晋宁区人民政府高度重视，为查清事故原因，吸取教训，严肃追究责任，依据《中华人民共和国消防法》《云南省火灾事故调查处理规定》《昆明市火灾事故调查处理规定》等法律法规和相关文件规定，成立了由区消防救援局局长赵永、区应急局局长端绍海任组长，区政府办、市公安局晋宁分局和昆阳街道办事处派员参加的昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组570号张*明户民房“3·03”亡人火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组坚持“及时、客观、公正、合法”的原则开展工作，通过调查询问、现场勘验、查阅资料、检验鉴定等方法，查明了事故发生的经过、原因和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了加强事故防范工作的有关措施和整改建议。

一、起火场所基本情况

火灾现场位于昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号民房，为张芬、张元、张聪共同所有。起火建筑为一栋地上二层土木结构村民自建房，建筑总体坐西朝东，东西长13.32米，南北宽8.17米，单层建筑面积为87平方米，总建筑面积为159平方米，主要由两间堂屋、两间耳房、一个天井构成。其中两间堂屋及北部耳房为张芬、张元所有，常年无人居住使用。南部耳房为张聪所有，日常为张聪及其父亲张*明居住使用。起火建筑位于村落民用建筑群腹地，四周均与村民自建房毗邻，东侧与村民自建房之间夹有一条巷道，巷道整体呈南北走向，宽度1.4米。建筑整体已过火，屋顶已完全烧毁坍塌，木质结构已烧毁，部分木柱、木梁残留，木楼板烧毁缺失。起火房间为建筑东南角南部耳房，整体已过火，屋顶木质结构件大部分烧毁缺失。

二、事发经过和应急救援情况

（一）发现及报警情况

2026年3月3日6时25分左右，家住田心村二组74号三层的胡在，起床后发现张*明户房屋着火，看到明火从起火建筑南部耳房西端屋檐冒出，随即下楼撤离至安全区域，6时31分，胡发在拨打119报警电话。

（二）应急处置情况

2026年3月3日6时31分，昆明市消防救援支队119指挥中心接到报警称：昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组5*0号民房发生火灾，立即调派晋宁大队、兰磨线站共计6车27人赶赴现场处置，同时联动昆阳街道办、公安部门、120急救部门到场协同处置。6时44分，消防救援力量到达现场，此时火势呈猛烈燃烧阶段，建筑发生局部倒塌。6时49分，消防救援力量对现场展开处置；7时5分，现场火势得到控制；7时11分，据家属反馈，起火建筑内有1名老人被困，指挥员立即下令寻找被困人员位置；7时28分明火被扑灭；7时39分，消防救援人员在起火建筑东南角，距东墙0.71米，距南墙0.19米处发现遇难者遗体，救援人员将其转移至安全区域并移交现场殡仪馆人员。8时12分，消防救援人员确认现场安全撤离返回。现场由昆明市晋宁区消防救援局进行保护并开展调查。

（三）人员伤亡情况

火灾造成1人死亡，经家属和昆阳派出所确认，死者为张*明（男，汉族，93岁，身份证号码：530122************，户籍地及现住址：昆明市晋宁区昆阳街道田心社区田心村50号）。根据昆明市晋宁区公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》，结合现场勘验情况，张明死因符合火场中死亡特征，家属对张*明死亡原因无异议。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、鉴定检验等情况认定：2026年3月3日6时20分左右，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组5*0号南部耳房发生火灾，起火部位位于南部耳房一层西南角，起火原因系南部耳房一层西南角楼梯间下方电线短路引燃周围被褥、衣物等可燃物，蔓延扩大成灾。

（二）造成人员伤亡的主要原因

1. 逃生自救能力弱。张明年龄大，2026年2月开始卧病在床，生活不能自理，需家人照顾，缺乏逃生自救能力，火灾发生时，家中仅张明一人，不能及时逃生。

1. 火灾荷载大，产生大量有毒烟气。起火房屋为土木结构且年久失修，耐火等级低；加之电气线路敷设不规范、长年未更换，家中堆放杂物多、摆放杂乱，导致火势迅速蔓延，缩短了救援窗口期；同时起火耳房较为封闭，有毒烟气难以排出，增加了人员中毒窒息风险。

（三）事故性质

经调查认定，昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张明户民房“3·03”亡人火灾属于一般火灾事故。

四、火灾事故暴露的主要问题

该起火灾发生在村民自建住宅中，建筑内未配备消防设施及器材，不涉及工程建设、中介服务及消防产品质量责任，事故调查组结合实际对现有情况进行了调查。

（一）日常使用中管理责任缺失

户主张*明在对起火房屋的日常居住使用过程中，未能对家中电气线路进行正确敷设，未能对老旧电气线路进行及时更换，放任消防安全隐患长期存在。同时，对家中物品未进行有序、安全堆放，导致了火势的快速蔓延。

（二）监护人责任缺失

张聪、张秀作为张明的子女，在张明年迈身体状况不佳、生活不能自理时，未认真履行看护职责，将长期卧床不起的张明独自留在家中。张聪、张*秀未能消除生活场所内存在的消防安全隐患，未采取有效的安全防护及看护措施，导致火灾发生时无人及时发现和救助。

（三）农村社区消防基础设施建设薄弱

昆阳街道为兰磨线消防救援站驻地，未建立街道专职消防队，起火建筑距离消防救援站5.8公里。事发区域消防基础设施存在短板，室外消火栓缺失，村落主通道狭窄，无法满足大型消防救援车辆顺利通行；灭火器、消防水带等消防器材配备不足，居民小组微型消防站无固定人员值守，开展消防培训、演练次数少，应急响应能力弱。

（四）消防安全责任落实及宣传培训不到位

调查组通过档案核查和实地走访发现，街道、社区、居民小组消防安全工作责任落实不到位。昆阳街道对辖区内村（居）民家庭的消防安全工作指导、监督不到位，未有效督促社区、居民小组建立并落实针对性的消防安全排查和帮扶制度；田心社区、田心二组居民小组作为基层治理单元，未严格按照防火安全公约组织上门巡查和精准宣传，对监护人履行责任的情况缺乏提醒和监督；同时在消防知识宣传和培训方面覆盖面有限，形式较为单一，未能实现全覆盖，基层力量在“面对面”入户排查宣传方面落实不到位，“精准帮扶”措施不足，导致消防安全宣传存在盲区。

五、事故责任人和责任单位处理建议

（一）直接责任追究

该起火灾造成1人死亡，达到刑事案件立案标准，由消防救援机构移交公安机关处理。

（二）对监护人的处理建议

鉴于事故具体情况，建议由田心社区对张明的监护人张聪、张*秀进行批评教育。

（三）对街道、社区的处理建议

昆阳街道办事处对法律法规赋予的消防工作职责落实不力，对法律法规规定的消防工作职责履行不到位，日常消防安全检查不深不细，日常消防宣传教育不深入“精准帮扶”力度不够，未形成全覆盖。依据《晋宁区2026年目标管理绩效考核办法》之规定，对负有管理责任的昆阳街道办事处进行通报批评，责令昆阳街道办事处对田心社区进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

（一）压实各级消防安全责任。昆明市晋宁区人民政府要将农村消防安全工作纳入乡村振兴总体部署和年度重点工作，建立健全消防安全工作考核评价机制，将特殊群体消防安全保障工作纳入考核指标。制定专项政策文件，明确各部门、乡镇（街道）在农村、社区消防安全工作中的职责分工，形成齐抓共管的工作格局。昆阳街道办事处要建立“街道—社区—村（居）小组”三级联动机制，明确各级责任人职责，定期组织开展专项检查、督查。定期开展一次全面排查，对发现的隐患问题及时整改到位。田心社区要设立“消防宣传专员”，负责台账更新、隐患跟踪和宣传协调工作。定期开展消防安全宣传培训及演练工作，及时传递安全提醒和政策信息。田心居民小组要明确组长为消防安全第一责任人，每周开展一次上门走访，核查居住环境安全隐患。依托现有联防队伍，完善微型消防站建设，确保人员到位、器材完好、训练有效。

（二）加强村（社区）消防基础设施建设。以推进农村社区人居环境提升为契机，统筹规划建设农村社区消防水池、消火栓等基础设施，拓宽村落主通道，保障应急救援通行。将农村社区住宅消防设施配备纳入农房改造补贴政策，采取自愿原则鼓励村（居）民安装独立式感烟火灾探测报警器、配备灭火器等基础消防器材。按照“有人员、有器材、有战斗力”的标准，加强村（居）小组微型消防站建设，配备手抬机动泵、消防水带、水枪、破拆工具等器材，确保满足初期火灾扑救需求。

（三）强化精准宣传培训和帮扶。创新消防宣传模式，采用“院坝课堂+农村大喇叭+入户宣讲”三位一体相结合的方式，开展通俗易懂的消防安全宣传教育，重点讲解电动自行车安全隐患、火源安全管理、初期火灾扑救和逃生常识。建立消防安全帮扶机制，组织志愿者、村干部、网格员和村民家庭组成帮扶对子，定期上门检查消防安全隐患，指导开展家庭防火工作。

（四）抓实暴露问题整改工作。建立事故隐患整改跟踪督办机制，对本次事故暴露的问题实行清单化管理，明确整改责任人、整改措施和整改时限，定期开展“回头看”检查，确保隐患整改到位，防止类似事故再次发生。

昆明市晋宁区昆阳街道田心村二组50号张

明户民房“3·03”亡人火灾事故调查组

2026年4月30日

FD12247 ｜ 2026_从化区_骏江泡沫橡胶_1·6火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

1 - 从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品 有限公司“1·6”一般火灾事故 调查报告 广州市从化区政府事故调查组 2026 年1 月

2 - 目录 一、事故基本情况........................................................................................................2 （一）事故发生单位概况.....................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况...................................................................2 （三）起火建筑基本情况.....................................................................................2 （四）事故发生经过.............................................................................................4 （五）事故现场勘验情况.....................................................................................5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况.................................................................8 （七）其他情况.....................................................................................................9 二、事故应急处置及评估情况....................................................................................9 （一）事故信息接报及响应情况.........................................................................9 （二）事故现场应急处置情况...........................................................................10 （三）事故善后处理情况...................................................................................11 （四）事故应急处置评估...................................................................................11 三、事故原因分析....................................................................................................11 （一）事故直接原因...........................................................................................11 （二）事故相关检验检测和鉴定情况...............................................................11 （三）其他可能因素排除...................................................................................14 四、有关责任单位存在的主要问题........................................................................14 （一）骏江公司.................................................................................................14 （二）陆*洪（出租方）.....................................................................................15 （三）行业监管部门及属地的履职情况...........................................................16 五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议..................................................17 （一）建议给予行政处罚的个人（2 个）........................................................17 （二）建议给予行政处罚的个人（2 人）........................................................17 （三）其他处理建议.........................................................................................18 六、事故主要教训......................................................................................................18 七、事故防范和整改措施..........................................................................................19

1 - 从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品 有限公司“1·6”一般火灾事故 调查报告 2026 年1 月6 日8 时20 分许，位于从化区太平镇高田 村的广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司发生一起火灾事故， 未造成人员伤亡，直接经济损失约90.882 万元。 事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记赵龙亲 自调度，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟致第一时 间赶赴现场处置。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号）的规定和从化区政府关于委托区应 急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理 局牵头会同区总工会、从化公安分局、市生态环境局从化分 局、区住建交通局、区消防救援大队、太平镇人民政府组成 从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司“1·6”一 般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查 工作。 按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、 监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、 专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的

2 - 问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有 限公司“1·6”一般火灾事故是一起因事故风险辨识和管控 不到位、未落实消防安全主体责任而导致的生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司（以下简称“骏江公 司”），统一社会信用代码：9144****，类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，住所：广州市从化太平镇高田村， 法定代表人：汤*清，注册资本：叁佰万元整，成立日期： 2003 年08 月11 日，营业期限：2003 年08 月11 日至长期， 经营范围：橡胶和塑料制品业。主要生产泡沫橡胶制品(EPS) 和珍珠棉产品(EPE)。 （二）事故发生单位安全管理情况 骏江公司法定代表人汤*清，实为公司财务。实际控制 人、主要负责人、总经理为张光。安全生产管理人员为潘 文。起火的复合车间，钟文为主管兼带班，马凌为带班， 有曾松、钟成、陆东、王乃4 名工人。事发时，钟*文 作为带班带领曾松和钟成操作复合机进行复合作业。 （三）起火建筑基本情况 1.过火区域情况。起火建筑位于骏江公司厂区北部，最 先起火的是复合车间（1 层），随后火势蔓延至EPE 仓库（2

3 - 层）、EPE 生产车间（2 层，一层厂房、二层仓库）。过火 建筑1 楼为钢筋混凝土结构，2 楼为铁皮棚结构（见图1）。 图1 骏江公司总平面图（蓝色框标注为最先起火位置） 2.建设审批和消防审验情况。经查，骏江公司所在地块 为太平镇飞鹅村村民陆*洪于2003 年向太平镇高田村平山经 济合作社承包的土地（有签订《土地承包合同》）。该土地 上的建构筑物由陆*洪于2003 年建设，当事人前往太平镇城

4 - 建办办理了临时建筑物建设审批手续。建构筑物约于2003 年建成，整体为一层，占地面积约为6000 平方米，作为厂 房由陆洪出租给骏江公司使用，陆洪与赵*松（骏江公司 经理）2003 年签订《租赁厂房合同书》。后续陆洪未对临 建手续进行延期，也未办理其余建设审批手续，该土地上的 建构筑物属于历史存量违建。骏江公司未向区消防救援大 队、区住建交通局申请办理过厂房消防审验。 （四）事故发生经过 2026 年1 月6 日上午7 时30 分，骏江公司复合车间钟 文、马凌、曾松、钟成、陆东、王*乃共6 人开始工作。 6 人先到EPE 仓库取约200 卷珍珠棉运到复合车间。8 时20 分许，钟文作为带班启动复合机进行预热，预热后，钟成 和曾松分别在复合机两端由送料辊将珍珠棉送入复合机的 中部加热。此时复合机上正在加工的珍珠棉突然起火。钟 文、曾松、钟成3 人立即取复合机旁边靠墙处的灭火器灭 火，复合车间负责裁剪、包装的马凌、陆东、王*乃见起 火也一起过来灭火。火势迅速蔓延至复合车间内摆放的其他 珍珠棉，现场人员见火势无法控制，曾松、钟文、陆*东、 王乃4 人从复合车间东侧通道撤离现场，钟成和马*凌通 过复合车间西侧的窗户跳窗逃生。8 时26 分许，火势继续蔓 延，EPE 仓库、EPE 生产车间也先后受火势影响。直至8 时 43 分消防救援部门到场，指挥骏江公司员工撤离事故现场。 （五）事故现场勘验情况

5 - 事发地点位于从化区太平镇高田村的骏江公司（见图 2）。过火区域为复合车间、EPE 仓库和EPE 生产车间（见图 3）。过火区域的建筑主体已基本烧毁，仅残留部分墙体（见 图4）。最先起火的复合机已被倒塌的建筑材料掩埋（见图 5），其复合辊下有四个电热芯（见图6）。现场可见少量部 分被烧毁的珍珠棉复合成品（见图7、图8）。 图2 骏江公司所在位置

6 - 图3 骏江公司过火区域鸟瞰图 图4 骏江公司起火位置（蓝色框标注为EPE 复合车间）

7 - 图5 最先起火、已被掩埋的复合机 图6 复合机的复合辊下有四个电热芯

8 - 图7 事故现场残存的珍珠棉 图8 部分被烧毁的珍珠棉复合成品 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况：本次事故未造成人员伤亡。

9 - 2.直接经济损失情况：根据《火灾直接经济损失统计方 法》（XF/T 185-2025）及《国家安全监管总局印发关于生 产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法 〔2013〕115 号）等规定，综合事故单位统计和有资质的第 三方机构评估，事故调查组核定直接经济损失为90.882 万 元。 （七）其他情况 据气象资料显示，2026 年1 月6 日6 时至9 时从化区太 平镇无闪电。从化区太平飞鹅气象观测站2026 年1 月4-6 日录得的气象数据如下：4 日降雨量0 毫米，极大风速4.3 米/秒，日平均气温10.8℃；5 日降雨量0 毫米，极大风速 10.5 米/秒，日平均气温12.9℃；6 日降雨量0 毫米，极大 风速10.9 米/秒，日平均气温10.3℃。从化国家基本气象站 2026 年1 月4-6 日录得的日平均相对湿度为68%、72%、60%。 较低的湿度和较大的风速，客观上容易产生静电，以及有助 于火势的发展，气象情况对事故发生有影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，区消防救援大队、120 急救医疗指挥中心、 从化公安分局、区应急管理局、市生态环境局从化分局、太 平镇人民政府等单位接报后立即组织人员赶赴事故现场，开 展应急救援处置。区应急管理局按规定将事故情况上报区委 区政府和市应急管理局，并在国家生产安全事故统计信息直 报系统录入事故信息，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

10 - （二）事故现场应急处置情况 2026 年1 月6 日上午8 时20 分许，骏江公司复合车间 起火，现场作业人员立即进行灭火，并拨打119 消防报警电 话。 8 时26 分，市消防救援支队指挥中心接报骏江公司火灾 报警，立即调度消防救援队伍出动。 8 时42 分，公安部门到场进行应急处置。 8 时43 分，消防救援部门到场，立即开展火情侦查和灭 火救援工作。消防救援部门共计调派3 个大队、8 个消防救 援站、1 个专职消防队、23 辆消防车（含指挥车）和107 名 消防救援人员赶赴现场处置。 9 时04 分，区应急管理局值班领导、主要领导先后到场 协调事故应急调度工作。 9 时05 分，太平镇领导班子开展事故应急处置工作。 9 时06 分，区“120”急救医疗指挥中心调派的太平镇 中心卫生院院前急救车组人员到达现场待命，未发现需医疗 救治的情况。 9 时10 分许，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟 致先后到场指挥灭火救援行动。 9 时20 分，火势得到有效控制。 10 时许，市生态环境局从化分局工作人员到达现场开展 封堵消防废水工作。 10 时15 分，明火被扑灭。 13 时许，市生态环境局从化分局组织槽罐车对已封堵的

11 - 消防废水进行抽运暂存。 15 时00 分，事故现场相关危墙已推倒处理，并用警戒 线进行围蔽。 （三）事故善后处理情况 1 月6 日10 时15 分，现场明火已扑灭。当天消防废水 已抽运暂存，现场已围蔽，善后工作有序推进。 （四）事故应急处置评估 1.事故发生后，骏江公司立即启动应急预案。现场作业 人员取用灭火器、消防栓开展初期扑救。火势扩大后，立即 组织现场人员撤离并拉响厂区消防警铃，拨打119 消防报 警电话。消防救援队伍到场后，及时说明厂区风险点，配合 现场应急救援处置工作。 2.本次事故各单位响应迅速，应急组织得力，现场救援 处置得当，处置过程正确，未造成次生事故。经市生态环境 局从化分局监测，事故未对周边环境空气质量、周边地表水 环境及周边水厂造成污染影响。 事故应急处置效果评估为良好。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 复合机加工珍珠棉过程中产生的静电火花引燃了丁烷 气体和珍珠棉，火势蔓延迅速，导致了本起火灾事故。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.专家组技术分析意见： （1）可燃物分析

12 - ①骏江公司珍珠棉生产过程中，每1 吨聚乙烯原料通过 加压机添加约130 公斤丁烷，可生产100 卷珍珠棉，经过入 库熟化释放发泡剂丁烷及泡体稳定化处理7～10 天，一卷棉 残留丁烷气约0.05 公斤，复合时两卷棉残留气体约0.1 公 斤。由于事发时属南方低温时段，加上车间外搭接仓库，不 排除长期通风不良，车间有残留丁烷气体沉降在积聚在低位 与滞流区域。丁烷是易燃易爆危险化学品，丁烷气体的密度 2.38kg/m3(25℃,1atm),约为空气的2 倍；闪点约为-60℃， 点火能量约0.25mJ，自燃温度约为405℃，爆炸极限为1.8～ 8.4%（V）。 ②珍珠棉棉卷经放卷架、片材经张力辊输送以及复合辊 挤压过程可能产生棉线、棉粉或棉粒；珍珠棉的点燃温度约 为340℃，但如果是棉丝、棉粉，因为与空气接触面增加， 加之有微量残留发泡剂，其点燃温度和点火能量显著降低， 燃烧速度显著提高，灭火难度明显增大。 （2）点火源分析 结合现场勘查与综合分析，本起火灾事故的可能点火源 包括：静电火花；雷电；电气火花（含电气、线路故障）； 高温表面；化学反应热；机械摩擦/撞击火花；动火作业（焊 接、热切割、打磨、抛光等）；遗留火种；明火；其他火源。 具体分析过程如下： ①静电。复合机电热芯温度约为180～200℃，正常运转 时电机表面温度在110～120℃之间，风速速度可达约为 3000rpm，热量到达棉表面温度约为80～100℃。高速热风，

13 - 一方面使空气湿度迅速降低，物料表面更加干燥，EPE 表面 电阻率显著提升，静电更易积聚；另一方面，高速气流与珍 珠棉表面、珍珠棉复合层之间的相对高速运动、摩擦、接触， 进一步加剧静电产生和积累的风险。此类静电能量极端时可 达0.2J，远大于丁烷的点火能0.25mJ，可见在珍珠棉挤出 发泡、熟化稳定、复合工段，预防、导除人体、设备、珍珠 棉的静电相当重要。 ②高温。维那斯LDF-1400 型复合机电热芯的温度约 200℃，可能引燃有微量残留发泡剂的珍珠棉粉末、细丝、 碎屑等。 ③雷电。当日天气历史统计数据以及天气预报显示2026 年1 月6 日，事发地天气晴朗，排除雷电。 ④电气火花。现场电气设备正常运转，未见电气及线路 故障，不存在过载、过流跳闸等状况，故排除电气火花。 ⑤化学反应热。复合机工作纯属物理过程，不存在化学 反应热。 ⑥机械摩擦/撞击火花。现场设备正常平稳运转，金属 构件之间不存在异常摩擦或撞击，排除机械摩擦/撞击火花。 ⑦动火作业。当天车间范围内6 名员工均在复合车间正 常工作，无焊接、切割、打磨、抛光等易产生火花的动火作 业，排除动火作业。 ⑧遗留火种/明火/其他火源。最初起火点位于复合辊压 合区，复合机按照流程开机预热，排除遗留火种/明火/其他 火源。

14 - 综上，专家组通过讨论、综合分析认为：本起珍珠棉火 灾事故的直接原因为珍珠卷棉中残留、挤出、集聚在复合机 辊压复合区域的发泡剂丁烷被静电火花点燃蔓延成灾。 2.消防救援部门认定意见：经调查，起火时间为2026 年1 月6 日08 时20 分许；起火部位为骏江公司复合车间的 复合机器部位。起火原因：经证实排除人为纵火、雷击、自 燃、外来火源、电气线路故障、高温表面、遗留火种等原因 引起火灾，认定起火原因为复合车间的复合机器产生的静电 火花引燃周边可燃物引起火灾。 （三）其他可能因素排除 根据《广州从化“1·6”一般火灾事故技术原因调查报 告》，结合消防救援部门意见和现场勘查、询问调查情况， 本次火灾可排除人为故意和突发灾害等因素影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）骏江公司 1.未认真进行安全风险辨析并采取相应的管控措施。未 就使用丁烷气体建立专门的安全管理制度、采取可靠的安全 措施。未严格落实安全风险分级管控制度，未充分就珍珠棉 残留丁烷气体的危险性进行安全风险辨析并采取相应的管 控措施。EPE 仓库和复合车间均未采取安装可燃气体检测仪 等措施检测和管控丁烷气体残留，复合车间静电防控措施缺 失，未按照标准规范的要求配置自动灭火系统等消防设施， 未采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患。未按规定对从业人员进行丁烷气体方面的安全生产教育

15 - 和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十九条 第二款 ①、第四十一条第一款 ②、第四十一条第二款 ③、第四 十四条第一款 ④的规定。 2.主要负责人履职不到位。骏江公司主要负责人、总经 理张*光，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作， 未及时消除珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 ⑤的规定。 3.安全生产管理人员履职不到位。骏江公司安全生产管 理人员潘*文，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时 排查珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）项 ⑥的规定。 （二）陆*洪（出租方） 安全生产协调管理不到位。作为骏江公司厂房的出租 方，未严格对骏江公司承租厂房的安全生产工作统一协调、 管理，未严格定期开展安全检查，未及时消除事故隐患，违 ①《中华人民共和国安全生产法》第三十九条第二款 生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险 物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制 度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。 ②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录， 并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。…… ④《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责:……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… ⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生 产管理人员履行下列职责:……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进 安全生产管理的建议；……

16 - 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 ⑦的 规定。 （三）行业监管部门及属地的履职情况 1.区应急管理局：2025 年，共抽查检查重点工贸企业 167 家次，出动检查人员235 人次，整治隐患问题101 项。 骏江公司不属于非煤矿山、危险化学品生产、烟花爆竹、金 属冶炼、粉尘涉爆等重点行业领域安全风险等级较高的企 业，未纳入《广州市从化区应急管理局2025 年度安全生产 监督检查计划》。暂无发现其未履行职责的线索。 2.区消防救援大队：结合“十五运会”消防安全保卫工 作的需要组建了镇街消防技术服务团队，开展帮扶指导服 务，定期开展会商研判和帮扶指导。“十五运”期间，太平 镇消防技术服务团队走访了太平镇的33 个村和4 个社区,检 查指导社会单位225 家，发现隐患355 处。2025 年11 月6 日，消防技术服务团队会同太平镇开展火灾研判分析，联合 太平镇执法办成员到风险隐患比较突出的单位广州市骏江 泡沫橡胶制品有限公司开展消防隐患排查帮扶指导，现场发 现了12 处消防安全隐患，并提出整改建议，同时向太平镇 移交了问题隐患清单，指导督促落实隐患整改。暂无发现其 未履行职责的线索。 3.太平镇人民政府：2021 年3 月至今，太平镇对骏江公 ⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约 定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期 进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

17 - 司开展安全生产综合巡查共59 次，发出《现场巡查记录》 59 份，发出《限期整改告知函》23 份，排查发现隐患问题 55 处；发出《现场复查记录》23 份，均已完成隐患闭环管 理。2018 年、2020 年、2022 年、2023 年分别对该企业进行 行政处罚，共处罚人民币41000.00 元（肆万壹仟元整）。 2024 年12 月11 日、2025 年11 月7 日分别对骏江公司开展 约谈。针对约谈的消防安全隐患问题，未采取有效的处罚或 强制措施，督促骏江公司整改不力，履职不到位。 4.高田村民委员会：逢重大节日开展村内重点区域日常 巡查，重点检查消防通道是否堵塞、消防设施是否完好、有 无即时性火灾隐患。成立防灭火应急保障队伍。高田村民委 员会日常巡查不到位，未及时发现并处理骏江公司消防安全 措施不足的问题，履职不到位。 五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位（2 个） 1.骏江公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 三十九条第二款、第四十一条第一款、第四十一条第二款、 第四十四条第一款的规定，建议由区应急管理局依法给予行 政处罚。 2.陆*洪（出租方），男，群众，骏江公司厂房的出租 方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二 款的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的个人（2 人） 1.张*光，男，群众，骏江公司主要负责人、总经理，

18 - 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。 2.潘*文，男，中共党员，骏江公司安全生产管理人员， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。 （三）其他处理建议 1.建议太平镇人民政府按照管理权限，对骏江公司厂房 违建、未经消防审验的情况依法进行处理。 2.结合事故暴露的监管履职问题，责成高田村民委员会 向太平镇人民政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应 急委办。 3.结合事故暴露的监管履职问题，责成太平镇人民政府 向区政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应急委办。 六、事故主要教训 （一）风险辨识和管控不到位 骏江公司在知悉丁烷为易燃易爆气体和珍珠棉熟化不 完全会残留丁烷气体的情况下，安全风险辨识台账、安全评 价报告、应急预案均未提及相关风险，未充分进行安全风险 辨析并采取相应的管控措施。 （二）作业人员安全意识不足 复合车间从业人员对珍珠棉所需熟化时间认知不一致、 相差较大，未充分知悉珍珠棉残留有丁烷的事故风险，安全 意识不足，对事故风险认识不到位。

19 - （三）事故隐患排查治理不到位 珍珠棉生产各环节火灾风险较高，同类企业火灾事故高 发，骏江公司未针对珍珠棉生产、仓储和复合环节等高风险 环节采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患，事故隐患排查治理不到位。 七、事故防范和整改措施 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管和属 地监管原则，提出以下事故防范和整改措施： （一）压实行业监管部门职责。相关部门要吸取事故教 训，举一反三，强化部门协作，形成监管合力。区应急管理 局要加强对生产和使用珍珠棉生产经营单位的安全生产监 管力度，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严 格开展风险辨识和管控。同时，针对生产经营领域厂房仓库 火灾多发势头，开展专项整治，及时消除生产安全事故隐患。 区消防救援大队要认真开展消防安全隐患排查治理行动，提 升消防安全监管能力，不断降低和消除火灾。 （二）强化属地管理责任落实。太平镇人民政府要深刻 吸取事故教训，举一反三，认真履行属地监管职责，加强辖 区内生产经营单位的安全巡查力度，重点摸查火灾防控薄弱 区域和环节，督促生产经营单位严格落实主体责任，建立健 全消防安全管理制度，加强日常消防安全管理，严格开展风 险辨识和管控，及时消除生产安全事故隐患。

20 - （三）加强消防安全宣传教育。区消防救援大队、区应 急管理局和太平镇人民政府深入开展消防安全宣传“五进” 活动，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案 例进行警示教育，认真普及消防安全知识和应急逃生自救能 力宣传教育培训，提升全民消防安全素质。

FD12248 ｜ 2026_从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司1·6一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司“1·6”一般火灾事故调查报告

文档来源： 广州市应急管理局

更新日期： 2026年03月30日

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番禺区钟村街钟二村“12·5”民宅火灾事…

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从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品 有限公司“1·6”一般火灾事故 调查报告 广州市从化区政府事故调查组 2026 年1 月 目录

一、事故基本情况........................................................................................................2

（一）事故发生单位概况.....................................................................................2

（二）事故发生单位安全管理情况...................................................................2

（三）起火建筑基本情况.....................................................................................2

（四）事故发生经过.............................................................................................4

（五）事故现场勘验情况.....................................................................................5

（六）人员伤亡和直接经济损失情况.................................................................8

（七）其他情况.....................................................................................................9

二、事故应急处置及评估情况....................................................................................9

（一）事故信息接报及响应情况.........................................................................9

（二）事故现场应急处置情况...........................................................................10

（三）事故善后处理情况...................................................................................11

（四）事故应急处置评估...................................................................................11

三、事故原因分析....................................................................................................11

（一）事故直接原因...........................................................................................11

（二）事故相关检验检测和鉴定情况...............................................................11

（三）其他可能因素排除...................................................................................14

四、有关责任单位存在的主要问题........................................................................14

（一）骏江公司.................................................................................................14

（二）陆*洪（出租方）.....................................................................................15

（三）行业监管部门及属地的履职情况...........................................................16

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议..................................................17

（一）建议给予行政处罚的个人（2 个）........................................................17

（二）建议给予行政处罚的个人（2 人）........................................................17

（三）其他处理建议.........................................................................................18

六、事故主要教训......................................................................................................18

七、事故防范和整改措施..........................................................................................19

从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品 有限公司“1·6”一般火灾事故 调查报告 2026 年1 月6 日8 时20 分许，位于从化区太平镇高田 村的广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司发生一起火灾事故， 未造成人员伤亡，直接经济损失约90.882 万元。 事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记赵龙亲 自调度，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟致第一时 间赶赴现场处置。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号）的规定和从化区政府关于委托区应 急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理 局牵头会同区总工会、从化公安分局、市生态环境局从化分 局、区住建交通局、区消防救援大队、太平镇人民政府组成 从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司“1·6”一 般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查 工作。 按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、 监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、 专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的 问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有 限公司“1·6”一般火灾事故是一起因事故风险辨识和管控 不到位、未落实消防安全主体责任而导致的生产安全责任事 故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司（以下简称“骏江公 司”）， 统一社会信用代码：9144****，类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，住所：广州市从化太平镇高田村， 法定代表人：汤*清，注册资本：叁佰万元整，成立日期： 2003 年08 月11 日，营业期限：2003 年08 月11 日至长期， 经营范围：橡胶和塑料制品业。主要生产泡沫橡胶制品(EPS) 和珍珠棉产品(EPE)。

（二）事故发生单位安全管理情况

骏江公司法定代表人汤*清，实为公司财务。实际控制 人、主要负责人、总经理为张光。安全生产管理人员为潘 文。起火的复合车间，钟文为主管兼带班，马凌为带班， 有曾松、钟成、陆东、王乃4 名工人。事发时，钟*文 作为带班带领曾松和钟成操作复合机进行复合作业。

（三）起火建筑基本情况

1.过火区域情况。起火建筑位于骏江公司厂区北部，最

先起火的是复合车间（1 层），随后火势蔓延至EPE 仓库（2 层）、EPE 生产车间（2 层，一层厂房、二层仓库）。过火 建筑1 楼为钢筋混凝土结构，2 楼为铁皮棚结构（见图1）。 图1 骏江公司总平面图（蓝色框标注为最先起火位置）

2.建设审批和消防审验情况。经查，骏江公司所在地块

为太平镇飞鹅村村民陆*洪于2003 年向太平镇高田村平山经 济合作社承包的土地（有签订《土地承包合同》）。该土地 上的建构筑物由陆*洪于2003 年建设，当事人前往太平镇城 建办办理了临时建筑物建设审批手续。建构筑物约于2003 年建成，整体为一层，占地面积约为6000 平方米，作为厂 房由陆洪出租给骏江公司使用，陆洪与赵*松（骏江公司 经理）2003 年签订《租赁厂房合同书》。后续陆*洪未对临 建手续进行延期，也未办理其余建设审批手续，该土地上的 建构筑物属于历史存量违建。骏江公司未向区消防救援大 队、区住建交通局申请办理过厂房消防审验。

（四）事故发生经过

2026 年1 月6 日上午7 时30 分，骏江公司复合车间钟* 文、马凌、曾松、钟成、陆东、王*乃共6 人开始工作。 6 人先到EPE 仓库取约200 卷珍珠棉运到复合车间。8 时20 分许，钟文作为带班启动复合机进行预热，预热后，钟成 和曾松分别在复合机两端由送料辊将珍珠棉送入复合机的 中部加热。此时复合机上正在加工的珍珠棉突然起火。钟 文、曾松、钟成3 人立即取复合机旁边靠墙处的灭火器灭 火，复合车间负责裁剪、包装的马凌、陆东、王*乃见起 火也一起过来灭火。火势迅速蔓延至复合车间内摆放的其他 珍珠棉，现场人员见火势无法控制，曾松、钟文、陆*东、 王乃4 人从复合车间东侧通道撤离现场，钟成和马*凌通 过复合车间西侧的窗户跳窗逃生。8 时26 分许，火势继续蔓 延，EPE 仓库、EPE 生产车间也先后受火势影响。直至8 时 43 分消防救援部门到场，指挥骏江公司员工撤离事故现场。

（五）事故现场勘验情况

事发地点位于从化区太平镇高田村的骏江公司（见图 2）。过火区域为复合车间、EPE 仓库和EPE 生产车间（见图 3）。过火区域的建筑主体已基本烧毁，仅残留部分墙体（见 图4）。最先起火的复合机已被倒塌的建筑材料掩埋（见图 5），其复合辊下有四个电热芯（见图6）。现场可见少量部 分被烧毁的珍珠棉复合成品（见图7、图8）。 图2 骏江公司所在位置 图3 骏江公司过火区域鸟瞰图 图4 骏江公司起火位置（蓝色框标注为EPE 复合车间） 图5 最先起火、已被掩埋的复合机 图6 复合机的复合辊下有四个电热芯 图7 事故现场残存的珍珠棉 图8 部分被烧毁的珍珠棉复合成品

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：本次事故未造成人员伤亡。

2.直接经济损失情况：根据《火灾直接经济损失统计方

法》（XF/T 185-2025）及《国家安全监管总局印发关于生 产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法 〔2013〕115 号）等规定，综合事故单位统计和有资质的第 三方机构评估，事故调查组核定直接经济损失为90.882 万 元。

（七）其他情况

据气象资料显示，2026 年1 月6 日6 时至9 时从化区太 平镇无闪电。从化区太平飞鹅气象观测站2026 年1 月4-6 日录得的气象数据如下：4 日降雨量0 毫米，极大风速4.3 米/秒，日平均气温10.8℃；5 日降雨量0 毫米，极大风速

10.5 米/秒，日平均气温12.9℃；6 日降雨量0 毫米，极大

风速10.9 米/秒，日平均气温10.3℃。从化国家基本气象站 2026 年1 月4-6 日录得的日平均相对湿度为68%、72%、60%。 较低的湿度和较大的风速，客观上容易产生静电，以及有助 于火势的发展，气象情况对事故发生有影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，区消防救援大队、120 急救医疗指挥中心、 从化公安分局、区应急管理局、市生态环境局从化分局、太 平镇人民政府等单位接报后立即组织人员赶赴事故现场，开 展应急救援处置。区应急管理局按规定将事故情况上报区委 区政府和市应急管理局，并在国家生产安全事故统计信息直 报系统录入事故信息，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2026 年1 月6 日上午8 时20 分许，骏江公司复合车间 起火，现场作业人员立即进行灭火，并拨打119 消防报警电 话。 8 时26 分，市消防救援支队指挥中心接报骏江公司火灾 报警，立即调度消防救援队伍出动。 8 时42 分，公安部门到场进行应急处置。 8 时43 分，消防救援部门到场，立即开展火情侦查和灭 火救援工作。消防救援部门共计调派3 个大队、8 个消防救 援站、1 个专职消防队、23 辆消防车（含指挥车）和107 名 消防救援人员赶赴现场处置。 9 时04 分，区应急管理局值班领导、主要领导先后到场 协调事故应急调度工作。 9 时05 分，太平镇领导班子开展事故应急处置工作。 9 时06 分，区“120”急救医疗指挥中心调派的太平镇 中心卫生院院前急救车组人员到达现场待命，未发现需医疗 救治的情况。 9 时10 分许，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟 致先后到场指挥灭火救援行动。 9 时20 分，火势得到有效控制。 10 时许，市生态环境局从化分局工作人员到达现场开展 封堵消防废水工作。 10 时15 分，明火被扑灭。 13 时许，市生态环境局从化分局组织槽罐车对已封堵的 消防废水进行抽运暂存。 15 时00 分，事故现场相关危墙已推倒处理，并用警戒 线进行围蔽。

（三）事故善后处理情况

1 月6 日10 时15 分，现场明火已扑灭。当天消防废水 已抽运暂存，现场已围蔽，善后工作有序推进。

（四）事故应急处置评估

1.事故发生后，骏江公司立即启动应急预案。现场作业

人员取用灭火器、消防栓开展初期扑救。火势扩大后，立即 组织现场人员撤离并拉响厂区消防警铃，拨打119 消防报 警电话。消防救援队伍到场后，及时说明厂区风险点，配合 现场应急救援处置工作。

2.本次事故各单位响应迅速，应急组织得力，现场救援

处置得当，处置过程正确，未造成次生事故。经市生态环境 局从化分局监测，事故未对周边环境空气质量、周边地表水 环境及周边水厂造成污染影响。 事故应急处置效果评估为良好。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

复合机加工珍珠棉过程中产生的静电火花引燃了丁烷 气体和珍珠棉，火势蔓延迅速，导致了本起火灾事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.专家组技术分析意见：

（1）可燃物分析 ①骏江公司珍珠棉生产过程中，每1 吨聚乙烯原料通过 加压机添加约130 公斤丁烷，可生产100 卷珍珠棉，经过入 库熟化释放发泡剂丁烷及泡体稳定化处理7～10 天，一卷棉 残留丁烷气约0.05 公斤，复合时两卷棉残留气体约0.1 公 斤。由于事发时属南方低温时段，加上车间外搭接仓库，不 排除长期通风不良，车间有残留丁烷气体沉降在积聚在低位 与滞流区域。丁烷是易燃易爆危险化学品，丁烷气体的密度

2.38kg/m3(25℃,1atm),约为空气的2 倍；闪点约为-60℃，

点火能量约0.25mJ，自燃温度约为405℃，爆炸极限为1.8～

8.4%（V）。

②珍珠棉棉卷经放卷架、片材经张力辊输送以及复合辊 挤压过程可能产生棉线、棉粉或棉粒；珍珠棉的点燃温度约 为340℃，但如果是棉丝、棉粉，因为与空气接触面增加， 加之有微量残留发泡剂，其点燃温度和点火能量显著降低， 燃烧速度显著提高，灭火难度明显增大。 （2）点火源分析 结合现场勘查与综合分析，本起火灾事故的可能点火源 包括：静电火花；雷电；电气火花（含电气、线路故障）； 高温表面；化学反应热；机械摩擦/撞击火花；动火作业（焊 接、热切割、打磨、抛光等）；遗留火种；明火；其他火源。 具体分析过程如下： ①静电。复合机电热芯温度约为180～200℃，正常运转 时电机表面温度在110～120℃之间，风速速度可达约为 3000rpm，热量到达棉表面温度约为80～100℃。高速热风， 一方面使空气湿度迅速降低，物料表面更加干燥，EPE 表面 电阻率显著提升，静电更易积聚；另一方面，高速气流与珍 珠棉表面、珍珠棉复合层之间的相对高速运动、摩擦、接触， 进一步加剧静电产生和积累的风险。此类静电能量极端时可 达0.2J，远大于丁烷的点火能0.25mJ，可见在珍珠棉挤出 发泡、熟化稳定、复合工段，预防、导除人体、设备、珍珠 棉的静电相当重要。 ②高温。维那斯LDF-1400 型复合机电热芯的温度约 200℃，可能引燃有微量残留发泡剂的珍珠棉粉末、细丝、 碎屑等。 ③雷电。当日天气历史统计数据以及天气预报显示2026 年1 月6 日，事发地天气晴朗，排除雷电。 ④电气火花。现场电气设备正常运转，未见电气及线路 故障，不存在过载、过流跳闸等状况，故排除电气火花。 ⑤化学反应热。复合机工作纯属物理过程，不存在化学 反应热。 ⑥机械摩擦/撞击火花。现场设备正常平稳运转，金属 构件之间不存在异常摩擦或撞击，排除机械摩擦/撞击火花。 ⑦动火作业。当天车间范围内6 名员工均在复合车间正 常工作，无焊接、切割、打磨、抛光等易产生火花的动火作 业，排除动火作业。 ⑧遗留火种/明火/其他火源。最初起火点位于复合辊压 合区，复合机按照流程开机预热，排除遗留火种/明火/其他 火源。 综上，专家组通过讨论、综合分析认为：本起珍珠棉火 灾事故的直接原因为珍珠卷棉中残留、挤出、集聚在复合机 辊压复合区域的发泡剂丁烷被静电火花点燃蔓延成灾。

2.消防救援部门认定意见：经调查，起火时间为2026

年1 月6 日08 时20 分许；起火部位为骏江公司复合车间的 复合机器部位。起火原因：经证实排除人为纵火、雷击、自 燃、外来火源、电气线路故障、高温表面、遗留火种等原因 引起火灾，认定起火原因为复合车间的复合机器产生的静电 火花引燃周边可燃物引起火灾。

（三）其他可能因素排除

根据《广州从化“1·6”一般火灾事故技术原因调查报 告》，结合消防救援部门意见和现场勘查、询问调查情况， 本次火灾可排除人为故意和突发灾害等因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）骏江公司

1.未认真进行安全风险辨析并采取相应的管控措施。未

就使用丁烷气体建立专门的安全管理制度、采取可靠的安全 措施。未严格落实安全风险分级管控制度，未充分就珍珠棉 残留丁烷气体的危险性进行安全风险辨析并采取相应的管 控措施。EPE 仓库和复合车间均未采取安装可燃气体检测仪 等措施检测和管控丁烷气体残留，复合车间静电防控措施缺 失，未按照标准规范的要求配置自动灭火系统等消防设施， 未采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患。未按规定对从业人员进行丁烷气体方面的安全生产教育 和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十九条 第二款①、第四十一条第一款②、第四十一条第二款③、第四 十四条第一款④的规定。

2.主要负责人履职不到位。骏江公司主要负责人、总经

理张*光，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作， 未及时消除珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项⑤的规定。

3.安全生产管理人员履职不到位。骏江公司安全生产管

理人员潘*文，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时 排查珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）项⑥的规定。

（二）陆*洪（出租方）

安全生产协调管理不到位。作为骏江公司厂房的出租 方，未严格对骏江公司承租厂房的安全生产工作统一协调、 管理，未严格定期开展安全检查，未及时消除事故隐患，违 ①《中华人民共和国安全生产法》第三十九条第二款生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险 物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制 度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。 ②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录， 并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。…… ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责:……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… ⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生 产管理人员履行下列职责:……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进 安全生产管理的建议；…… 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款⑦的 规定。

（三）行业监管部门及属地的履职情况

1.区应急管理局：2025 年，共抽查检查重点工贸企业

167 家次，出动检查人员235 人次，整治隐患问题101 项。 骏江公司不属于非煤矿山、危险化学品生产、烟花爆竹、金 属冶炼、粉尘涉爆等重点行业领域安全风险等级较高的企 业，未纳入《广州市从化区应急管理局2025 年度安全生产 监督检查计划》。暂无发现其未履行职责的线索。

2.区消防救援大队：结合“十五运会”消防安全保卫工

作的需要组建了镇街消防技术服务团队，开展帮扶指导服 务，定期开展会商研判和帮扶指导。“十五运”期间，太平 镇消防技术服务团队走访了太平镇的33 个村和4 个社区,检 查指导社会单位225 家，发现隐患355 处。2025 年11 月6 日，消防技术服务团队会同太平镇开展火灾研判分析，联合 太平镇执法办成员到风险隐患比较突出的单位广州市骏江 泡沫橡胶制品有限公司开展消防隐患排查帮扶指导，现场发 现了12 处消防安全隐患，并提出整改建议，同时向太平镇 移交了问题隐患清单，指导督促落实隐患整改。暂无发现其 未履行职责的线索。

3.太平镇人民政府：2021 年3 月至今，太平镇对骏江公

⑦ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约 定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期 进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 司开展安全生产综合巡查共59 次，发出《现场巡查记录》 59 份，发出《限期整改告知函》23 份，排查发现隐患问题 55 处；发出《现场复查记录》23 份，均已完成隐患闭环管 理。2018 年、2020 年、2022 年、2023 年分别对该企业进行 行政处罚，共处罚人民币41000.00 元（肆万壹仟元整）。 2024 年12 月11 日、2025 年11 月7 日分别对骏江公司开展 约谈。针对约谈的消防安全隐患问题，未采取有效的处罚或 强制措施，督促骏江公司整改不力，履职不到位。

4.高田村民委员会：逢重大节日开展村内重点区域日常

巡查，重点检查消防通道是否堵塞、消防设施是否完好、有 无即时性火灾隐患。成立防灭火应急保障队伍。高田村民委 员会日常巡查不到位，未及时发现并处理骏江公司消防安全 措施不足的问题，履职不到位。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位（2 个）

1.骏江公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第

三十九条第二款、第四十一条第一款、第四十一条第二款、 第四十四条第一款的规定，建议由区应急管理局依法给予行 政处罚。

2.陆*洪（出租方），男，群众，骏江公司厂房的出租

方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二 款的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人（2 人）

1.张*光，男，群众，骏江公司主要负责人、总经理，

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.潘*文，男，中共党员，骏江公司安全生产管理人员，

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议太平镇人民政府按照管理权限，对骏江公司厂房

违建、未经消防审验的情况依法进行处理。

2.结合事故暴露的监管履职问题，责成高田村民委员会

向太平镇人民政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应 急委办。

3.结合事故暴露的监管履职问题，责成太平镇人民政府

向区政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应急委办。

六、事故主要教训

（一）风险辨识和管控不到位

骏江公司在知悉丁烷为易燃易爆气体和珍珠棉熟化不 完全会残留丁烷气体的情况下，安全风险辨识台账、安全评 价报告、应急预案均未提及相关风险，未充分进行安全风险 辨析并采取相应的管控措施。

（二）作业人员安全意识不足

复合车间从业人员对珍珠棉所需熟化时间认知不一致、 相差较大，未充分知悉珍珠棉残留有丁烷的事故风险，安全 意识不足，对事故风险认识不到位。

（三）事故隐患排查治理不到位

珍珠棉生产各环节火灾风险较高，同类企业火灾事故高 发，骏江公司未针对珍珠棉生产、仓储和复合环节等高风险 环节采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患，事故隐患排查治理不到位。

七、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管和属 地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）压实行业监管部门职责。相关部门要吸取事故教

训，举一反三，强化部门协作，形成监管合力。区应急管理 局要加强对生产和使用珍珠棉生产经营单位的安全生产监 管力度，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严 格开展风险辨识和管控。同时，针对生产经营领域厂房仓库 火灾多发势头，开展专项整治，及时消除生产安全事故隐患。 区消防救援大队要认真开展消防安全隐患排查治理行动，提 升消防安全监管能力，不断降低和消除火灾。

（二）强化属地管理责任落实。太平镇人民政府要深刻

吸取事故教训，举一反三，认真履行属地监管职责，加强辖 区内生产经营单位的安全巡查力度，重点摸查火灾防控薄弱 区域和环节，督促生产经营单位严格落实主体责任，建立健 全消防安全管理制度，加强日常消防安全管理，严格开展风 险辨识和管控，及时消除生产安全事故隐患。

（三）加强消防安全宣传教育。区消防救援大队、区应

急管理局和太平镇人民政府深入开展消防安全宣传“五进” 活动，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案 例进行警示教育，认真普及消防安全知识和应急逃生自救能 力宣传教育培训，提升全民消防安全素质。

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FD12249 ｜ 2026_关于阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某家4.17亡人火灾事故延伸调查情况的报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟 ｜ 来源格式：md

关于阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某家“4.17”亡人火灾事故延伸调查情况的报告

文档来源： 阜新市应急管理局

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关于辽阳市弓长岭区苏家街道泉眼社区马某…

东港新城东港黄海船舶修造厂“10·12”一…

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阜蒙消〔2025〕5 号 阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某 家“4.17”亡人火灾事故延伸调查情况的报告 阜新蒙古族自治县人民政府： 2025 年4 月17 日7 时10 分许，阜新蒙古族自治县东梁镇 西五道桥子村民房发生火灾，造成1 人死亡。火灾事故发生后， 根据消防救援局《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意 见》要求，于4 月17 日成立由阜新蒙古族自治县消防救援大队 牵头，阜新蒙古族自治县应急管理局、阜新蒙古族自治县公安分 局为成员单位的火灾事故延伸调查组，按照总队《关于转发<消 防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见="防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见">的通 知》组织开展延伸调查并形成报告，现书面呈报。 阜新蒙古族自治县消防救援大队 2025 年5 月22 日 阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村 周某某家“4.17”亡人火灾事故 延伸调查情况的报告 阜新蒙古族自治县消防救援大队 2025 年5 月22 日 目录

一、起火场所基本情况................................. 5

（一）地理位置及建筑情况............................ 5

（二）人员居住情况.................................. 7

（三）亡人个人身体情况.............................. 7

二、消防部门灭火救援和战勤保障情况................... 7

（一）火灾发生初期情况.............................. 7

（二）灭火救援及战勤保障情况........................ 8

三、火灾原因及成因分析............................... 9

（一）起火原因认定.................................. 9

（二）火灾成因及人员死亡原因分析................... 14

四、事故暴露出的问题................................ 15

五、责任处理及工作开展情况.......................... 16

（一）责任处理情况................................. 16

（二）火灾发生后工作开展情况....................... 16

阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某 家“4.17”亡人火灾事故调查情况 2025 年4 月17 日7 时10 分许，阜新蒙古族自治县东梁镇 西五道桥子村民房发生火灾，造成1 人死亡。（死者为周某某， 男，1972 年2 月29 日出生，身份证号：21092119720229****）， 烧毁房屋2 间,以及房屋内被褥、部分电器、家具，过火面积约 60 平方米。大队组织开展了火灾延伸调查并形成报告如下：

一、起火场所基本情况

（一）地理位置及建筑情况

地理位置为阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某 家，该房屋为单层自建房，起火建筑两间平房为砖混结构，该 房屋朝向由西至东，面积大约60 平方米，此场所未使用消防产 品。 阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某家位置示意图

（二）人员居住情况

该房屋日常居住1 人，姓名：周某某，男，1972 年2 月29 日出生，身份证号：21092119720229****

（三）亡人个人身体情况

经调查，死者身体正常。

二、消防部门灭火救援和战勤保障情况

（一）火灾发生初期情况

报警人杨玉英看到周某某家着火后到达现场，确认火情后联 系了周某某父亲周树申，之后拨打了119 报警电话。（报警时间： 2025 年4 月17 日7 时11 分） 火灾现场平面图

（二）灭火救援及战勤保障情况

1、接警和力量调度。2025 年4 月17 日7 时10 分，指挥中

心接到报警，阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村民房起火， 接到报警后，指挥中心共调集2 站4 车24 人赶赴现场扑救， 4 月17 日7 时10 分，振兴路消防救援站（辖区站）首先到达现场， 4 月17 日7 时44 分，发现被困人员，4 月17 日7 时45 分，将 被困人员救出，4 月17 日8 时27 分，火灾被扑灭。 灭火救援力量出动、到场情况统计表 时间项目 作战力量 接警时间出动时间到场时间 到场用 时 消防站7 时10 分7 时13 分7 时44 分34 分钟 北环路消防救援站到场用时34 分钟，行驶路程40 公里，行 驶途中遇到3 右转弯，4 个红路灯，2 个左转弯。

2、处置经过。7 时44 分到场后，现场房屋已经坍塌，并有

残火，北环路消防救援站现场指挥员立即成立搜救小组，同时组 织力量对起火住户进行灭火，7 时50 分，救出一名被困人员，8 时27 分，将残火扑灭。经医护人员现场确认1 名被困人员已无 生命体征。10 时12 分，现场处置完毕，消防救援站车辆人员返 回。

三、火灾原因及成因分析

火灾发生后，阜新蒙古族自治县消防救援大队第一时间调集 力量赶赴现场开展火灾原因调查，先后对火灾现场进行勘验，制 作现场勘验笔录1 份，采集火灾相关人员笔录2 份。阜新蒙古族 自治县公安分局技术人员到场进行现场勘验，经勘验，周某某系 火灾原因导致死亡，排除他杀，家属对因火灾原因导致死亡，排 除他杀的结果无异议。经现场勘查及技术鉴定，综合分析初步认 定：

（一）起火原因认定

1、起火时间的认定

2025 年4 月17 日7 时10 分，119 接警中心接到报警，结合 采集火灾相关人员笔录击现场勘验情况，综合认定起火时间为 2025 年4 月17 日6 时40 分许。

2、起火部位的认定，依据如下：

起火部位为辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周某某 家 周某某家西侧房间 图为火场概貌（由南向北拍摄） 西侧房间西墙北墙

3、起火点的认定

起火点为辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村 周某某家西侧房间北侧火炕。

4、起火原因的认定

起火原因为辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县东梁镇西五道桥子村周 某某用火不慎造成火灾。 西侧房间横梁 西侧房间西墙北墙

（二）火灾成因及人员死亡原因分析

死者为周某某，男，1972 年2 月29 日出生，身份证号： 21092119720229****,在西侧卧室内被发现，经120 现场确认已死 亡。死亡原因主要是吸入大量浓烟导致死亡。目前公安部门排除 他杀，系因火灾原因导致死亡，死者家属没有异议，死者后事已 处理完毕。 通过延伸调查发现，火灾亡人的原因主要是当事人消防安全 意识不强，通过现场调查我们发现当事人住宅内日常用品较多， 起火点附近可燃物多，屋内火灾荷载大，导致屋内发生火灾后， 迅速点燃周围可燃物，同时产生大量浓烟，火灾扩散速度极快， 导致当事人无法立即逃生。

四、事故暴露出的问题

通过延伸调查，查阅相关档案、记录及文件资料，发现火灾 事故主要暴露出以下几个问题：一是乡镇、街道消防工作安排部 署不到位，针对特殊困难群体的消防关怀和安全指导也存在缺 失，未能充分发挥消防安全委员会的作用，火灾高发时段对消防 工作强调不够，对农村消防工作指导不到位。二是消防安全宣传 教育针对性还不强。在贴近普通群众接地气宣传方面还有不足， 单向、被动的灌输式宣传教育缺乏吸引力和生命力，民众参与度 不高；宣传方式方法缺乏创新，群众喜闻乐见的不多，导致宣传 工作效率层层递减；消防宣传重点人群接受能力有限，孤寡老人、 残疾人、流浪汉、酗酒者、精神智障等特殊群体，由于身体、心 理或社会环境的特殊性，往往对消防安全宣传教育的接受度较 低，即使听了也难以记住或付诸实践；部分居民因工作繁忙或对 宣传不感兴趣，未能参与宣传活动。三是日常检查指导不到位， 属地派出所，日常防火巡查检查的质效不高，消防安全管理存在 “真空地带”。四是部分群众消防安全意识还比较淡薄。部分居 民消防安全常识知晓率不高，对火灾的预防、逃生和灭火方法了 解不足；部分居民存在侥幸心理，认为火灾不会发生在自己身上， 因此对消防措施不够重视，室内可燃装修，大量堆放杂物；部分 居民特别是高龄人群的用火、用电、用气安全意识不强，对电气 线路、煤气管道等老化不及时更换，线路敷设混乱且长期超负荷 使用插座、使用老化或损坏的电器设备；部分居民忽视小火源， 对烟头、艾灸、蜡烛、香火等小火源不重视，随意丢弃或放置； 虽然多部门不定期组织开展“三清三关三查”工作，仍有部分居 民消防安全意识淡薄，与执法部门“打游击”，存在拖延整改、 敷衍整改的情况。

五、责任处理及工作开展情况

（一）责任处理情况

经调查认定，此次火灾由居民周某某家中用火不慎引发火 灾。东梁镇政府和派出所相关工作人员在日常工作中，已按照工 作职责和相关规定，积极开展消防安全宣传、隐患排查等工作。 在火灾发生时，东梁镇政府工作人员第一时间到达现场协助疏散 群众，派出所民警迅速维护现场秩序，配合消防救援部门开展救 援工作，尽到了应有的应急处置责任。 综合考虑本次火灾事故的起因、各部门及相关单位在日常工 作和应急处置中的履职情况，经火灾调查组请示县政府同意，决 定对东梁镇政府、东梁镇派出所及其工作人员不予以追责。但此 次火灾也暴露出消防安全工作仍存在薄弱环节，责承阜新蒙古族 自治县消防安全委员会对东梁镇政府、东梁镇派出所等相关单位 进行一次警示约谈，督促其吸取火灾教训，进一步强化乡镇居民 的消防安全管理，加大隐患排查整治力度，持续开展消防安全宣 传教育，切实保障人民群众生命财产安全。

（二）火灾发生后工作开展情况

火灾发生后，为总结此起火灾的经验教训，避免类似事故再 次发生，我们开展了以下工作：

1、以阜新蒙古族自治县消防安全委员会的名义下发通报，

通报该起火灾情况，举一反三，防止类似火灾事故的再次发生。

2、阜新蒙古族自治县人民政府第一时间组织召开“4.17”

亡人火灾事故约谈警示会，就加强基层消防安全管理工作进行强 调部署，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平。

六、工作意见和建议

（一）完善消防安全责任体系。推动政府进一步落实消防安

全领导责任，将消防安全工作纳入政府重要议事日程，定期研究 解决消防安全重大问题。明确各部门、各行业的消防安全监管责 任，建立健全部门之间的信息通报、联合执法等工作机制，形成 齐抓共管的工作格局。督促乡镇、街道认真吸取“4.17”亡人火 灾事故的教训，落实属地管理责任，加强消防安全网格管理。督 促公安派出所加强对物业服务企业、村（居）委会履行消防安全 职责的督促与指导。对因消防安全责任不落实导致发生火灾事故 的，依法依规追究相关单位和人员的责任。

（二）深化火灾隐患排查整治。组织各相关部门、各乡镇街

道对全县范围内的居民住宅、老旧小区、人员密集场所等重点区 域进行全面、深入的火灾隐患排查。建立详细的隐患台账，明确 整改责任人和整改期限，实行销号管理，确保隐患得到及时有效 地整改。加大执法力度，对存在严重火灾隐患且拒不整改的单位 和个人，依法予以严肃处理。定期开展火灾隐患排查整治“回头 看”工作，防止隐患反弹，建立健全火灾隐患排查整治长效机制， 巩固整治成果，不断提升火灾防控水平。加强对“三合一”场所、 群租房等火灾高风险区域的整治，坚决杜绝“小火亡人”事故的 再次发生。

（三）加强消防安全宣传教育。制定全面的消防安全宣传教

育计划，开展形式多样、内容丰富的宣传活动。要利用社区、乡 镇广播、宣传栏等载体，广泛宣传防火措施和方法，组织基层村 （居）委会、网格员开展“敲门入户”式宣传活动，传授用火、 用电、用油、用气安全知识，编写易记易用的口号及标语，让群 众牢牢绷紧安全用火用电这根弦，并针对不同季节的火灾特点开 展有针对性的宣传教育工作，重点针对无人照料的老弱病残等群 体开展针对性的教育与帮扶，不断增强居民群众的火灾防范意识 及逃生自救能力。要持续推动消防安全教育进学校、进企业、进 社区、进农村、进家庭等“五进”活动，营造全社会“关注消防、 参与消防”良好氛围。

（四）推进消防设施建设与维护。积极争取政府支持，加大

对消防设施建设的投入力度。为老旧小区、农村地区等消防设施 薄弱区域配备必要的消防器材和设备，如灭火器、消火栓、烟雾 报警器等。加强对已建成消防设施的维护和管理，建立定期巡检 制度，确保消防设施始终处于完好有效的状态。对损坏、失效的 消防设施及时进行维修和更换，保障其在火灾发生时能够正常运 行。推动智慧消防建设，利用物联网、大数据等技术手段，实现 对消防设施的实时监控和远程管理，提高消防设施管理的信息 化、智能化水平。

（五）强化应急救援能力建设。加强消防救援队伍建设，充

实人员力量，优化装备配备，提高队伍的专业化、职业化水平。 加强实战化训练和演练，针对居民住宅火灾等常见事故类型，制 定科学合理的应急预案，并定期组织演练，不断提高队伍的应急 响应和协同作战能力。建立健全应急救援联动机制，加强与公安、 医疗、电力、供水等部门的沟通协作，实现信息共享、资源整合、 协同作战，形成强大的应急救援合力。加强对乡镇、社区等基层 消防力量的指导和培训，提高其初期火灾扑救和应急处置能力， 构建覆盖城乡的灭火救援网络。

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FD12250 ｜ 2026_内江经开区莲台寺小区4·17亡人火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;纵火 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 2026 年4 月17 日02 时20 分，内江经济技术开发区交通镇 安居街莲台寺路291 号莲台寺小区17 栋2 单元1 楼103 号住宅 发生火灾，造成1 人死亡，直接财产损失101440 元。 根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》 《四川省火灾事故调查处理实施办法》《内江市火灾事故调查处 理实施办法》等相关规定，经管委会批准，成立了由区消防救援 局牵头，区应急管理局、区建设局、区公安分局等部门共同参与 的事故调查组。事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接财 产损失等情况，认定了事故责任，提出了对相关责任单位和责任 人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了 事故防范措施建议。现将相关情况报告如下。 一、起火场所基本情况 （一）地理位置情况 起火住宅位莲台寺还房小区又称交通镇交通社区城西二期 还房小区，该小区属于政府安置房，于2012 年修建，2014 年竣 工。为单、多层民用建筑，共计27 个楼栋。小区西面紧邻鸿通 翡翠华庭小区，南面为莲台寺廉租房，东面南美路，北面为安居

— 2 — 街。 起火建筑为17 栋2 单元与内部消防车通道相邻，南面、东 面为小区内部通道、西面为17 栋1 单元、北面为小区绿化带。 坐南朝北，为砖混结构，单层建筑面积417.58 平方米。（见图 1-1） 图1-1 （二）起火建筑修建情况 起火建筑为莲台寺还房小区又称交通镇交通社区城西二期 还房小区，属于政府安置房，小区西面紧邻鸿通翡翠华庭小区， 南面为莲台寺廉租房，东面南美路，北面为安居街，该小区于 2012 年修建，2014 年竣工。为单、多层民用建筑，共计27 个楼 栋。起火地点为17 栋2 单元103 号，17 栋共计2 个单元，属单、

— 3 — 多层民用建筑，地上六层，总建筑面积共计2860 平方米，每层 4 户，该小区无物业管理单位，由社区代为管理。（见图1-2） 图1-2 （三）起火住宅及人员入住情况 17 栋2 单元1 楼单层建筑面积438 平方米，公摊面积42.8 平方米，建筑面积480.8 平方米，起火地点为103 号房屋，建筑 面积58 平方米，该房屋坐北朝南，为1 室1 厅1 厨1 卫，房屋 登记人陈某某。陈某某于2015 年搬入居住，配偶朱某祥已逝世 二十余年，两人共育子女5 人，分别是朱某文、朱某贞、朱某华、 朱某华、朱某怀。由五名子女轮流照顾老人，火灾发生当月由二 女儿朱某贞照顾陈某某。（见图2）

— 4 — 图2 起火住宅现场平面图 （四）火灾现场消防产品评定 起火建筑为单、多层民用建筑，小区内消防设施有室外消火 栓、环形消防车通道干粉灭火器，17 栋2 单元楼栋内各楼层配 备MF/ABCEF手提式干粉灭火器各2具，灭火器生产日期为2025 年11 月，火灾发生后居民自救使用干粉灭火器对受灾户进行扑 救时未见异常。经查询手提式干粉灭火器为合格产品。（见图3） 图3 手提式干粉灭火器

— 5 — 二、起火经过和火灾处置 （一）发现情况 2026 年04 月17 日凌晨2 时许，17 栋2 单元2 楼3 号房屋 内租户唐某婷与老公打视频电话时，闻到烧焦味道，随后进行排 查，当排查到卧室窗户时，发现下方有白色烟雾冒出来。确认失 火逃离现场，于02 时20 分拨打的119 报警电话。 （二）处置情况 内江市“119”指挥中心于2026 年04 月17 日02 时20 分接到 群众报警称：内江市经开区安居街莲台寺路199 号1 栋2 单元1 楼发生火灾，经现场核实确认起火房屋为安居街莲台寺路199 号 17 栋2 单元1 楼3 号房屋发生火灾。 内江市“119”指挥中心接警后立即调派经开区专职消防救援 站、市中区凤鸣消防救援站共计4 车24 人到场处置，并通知110、 120 到场协助处置。2 时30 分，首批消防救援力量到达现场；经 侦查，现场火势处于猛烈燃烧阶段，有大量浓烟，救援力量立即 展开警戒、破门、灭火、搜救工作。02 时38 分，火势得到有效 控制；02 时42 分，明火被扑灭。02 时34 分许，消防救援人员 在17 栋2 单元1 楼3 号房屋卧室床上被褥中发现1 名被困者， 将其救出后经现场120 救护人员确认已无生命体征。 三、人员伤亡及直接财产损失情况 （一）人员伤亡情况 此次火灾共造成1 人死亡。

— 6 — （二）直接财产损失情况 火灾主要烧毁17 栋2 单元1 楼3 号房屋住宅家具、沙发、 床垫、窗户、防护栏、空调及17 栋2 单元2 楼3 号房屋卧室内 家具、墙面、窗户等部分物品，此次火灾过火面积约4 平方米， 受灾2 户，直接财产损失约为101440 元。 四、火灾原因及成因分析 （一）起火时间的认定 1.内江市“119”指挥中心于2026 年04 月17 日02 时20 分接 到群众报警称内江市经开区安居街莲台寺路199 号1 栋2 单元1 楼发生火灾，经现场核实确认起火房屋为安居街莲台寺路199 号17 栋2 单元1 楼3 号。 2.根据对报警人唐某婷询问笔录证实：2026 年04 月17 日凌 晨2 时许，唐某婷在租住的17 栋2 单元2 楼3 号房屋内与老公 打视频电话时，闻到烧焦味道，随后打开卧室窗户发现下方有白 色烟雾冒出来。确认失火开始自救，随后02 时20 分拨打的报警 电话。 3.根据对第一现场人员朱某某询问笔录证实：朱某某于04 月17 日02 时22 分接到17 栋2 单元2 楼3 号业主的电话后得 知陈某某居住的17 栋2 单元1 楼3 号房屋发生火灾，随后从家 中（12 栋2 单元401 号）赶赴现场，利用工具破门与邻居开展 自救。 4.根据调取公安机关雪亮工程现场监控视频证实：2026 年

— 7 — 01 时30 分00 秒至01 时50 分54 秒，监控视频内无异常变化， 01 时50 分55 秒，17 栋房屋东南角监控摄像头捕捉到烟雾进入 监控视频内；02 时17 分18 秒，烟雾瞬间进入监控视频内；02 时19 分07 秒，17 栋2 单元东南面地面及绿化带被照亮；02 时 19 分17 秒，17 栋2 单元东南面地面及绿化带亮度提升，光源位 于17 栋2 单元东侧。 5.根据国网四川省电力公司内江供电公司市区供电中心提 供17 栋2 单元1 楼3 号房屋电表（编号：5100683XXXXXX） 电流曲线图证实，电流记录显示2026 年4 月16 日11 时15 分至 2026 年4 月17 日01 时45 分无明显异常情况，4 月17 日01 时 45 分后无电流记录。 综上所述，市区供电中心提供17 栋2 单元1 楼3 号房屋断 电时间为4 月17 日01 时45 分，断电前电流无明显异常情况。 即01 时45 分前未发生火灾；报警人唐某婷凌晨2 时许，在租住 房间内闻到烧焦味道，即2 时00 分许火灾已经发生。公安机关 提供监控视频证实01 时50 分55 秒，17 栋房屋东南角监控摄像 头捕捉到烟雾进入监控视频内；证实01 时50 分55 秒前已发生 火灾，结合火灾蔓延和燃烧发展规律，认定起火时间为2026 年 04 月17 日01 时47 分许。 （二）起火部位及起火点的认定 1.根据初步勘验，17 栋2 单元1 楼共4 户，1 号，2 号，4 号房屋内部及墙面无明显烟熏和过火痕迹，3 号房屋入户门向外

— 8 — 开启，门框外侧上方及墙面附着明显烟熏痕迹，内部烟熏痕迹重 于外部。房间内部仅卧室过火。 2.根据对报警人唐某婷询问笔录证实：发现103 号房屋发生 火灾时先是确定烟雾是由卧室内北侧窗户看到烟雾。 3.根据对第一现场人朱某某和消防救援人员陈某某询问笔 录证实：到达现场和救援时，看到房间内部大量烟雾，主要起火 部位位于房屋东北侧卧室。其他地方无明火。 4.结合现场勘验，对17 栋2 单元1 楼3 号房屋卧室进行清 理，卧室内部过火，卧室西侧靠墙地面处电视柜及上方液晶电视 过火烧毁；南侧木制衣柜烧毁碳化物堆砌于地面，衣柜西侧地面 处发现金属蚊香盘一个，托盘内洁净，无明显灰烬，托盘周边未 发现可燃载体；东北侧木制床及席梦思床垫过火，北侧墙面窗户 烧毁，窗框破裂向内坍塌；东侧壁挂式空调内机过火烧毁；卧室 内吊顶、北面及东面墙面抹灰层过火脱落，已裸露内部红砖，西 侧墙面抹灰层脱落位置低于其他地方；卧室西侧墙面敷设线路， 及外接移动插排绝缘护套层过火，铜芯导线脱落散落于地面；对 此处进行清理，发现移动插排金属铁片两块，铁片与电源线路相 连，金属铁片旁清理出棉布质物品，棉布质物品表面碳化呈黑色， 内部米白色棉布保持完好。 综上所述由此认定起火部位为17 栋2 单元1 楼3 号房屋卧 室内西北侧木制电视柜旁移动插排处。 （三）起火原因的认定

— 9 — 1.排除放火。 根据现场勘验和走访证实：现场未发现有放火的痕迹物;起 火前，房屋入户门及门窗无撬动和可疑痕迹，起火地点附近未发 现可疑人员活动;公安机关根据走访排查和现场调查，排除人为 放火引发火灾的可能性。 2.排除雷击引发火灾。 根据公安机关监控视频证实：火灾当天，起火建筑所在区域 无雷电活动。故排除雷击引发火灾可能性。 3.排除外来火源引发火灾。 根据对家属询问笔录和现场勘验证实：17 栋2 单元1 楼3 号卧室内北侧窗口设有纱窗，夜间休息时纱窗处于封闭状态， 窗户雨棚向外延伸，起火部位位于卧室西北侧，飞火无法到达 起火部位，故排除外来火源引发火灾的可能性。 4.排除用火不慎引发火灾。 根据对家属询问笔录和现场勘验证实：起火部位仅放置插线 板及线路和手工使用棉布，未发现生活用火的器具等物品，故排 除用火不慎引发火灾的可能性。 5.排除遗留火种引发火灾。 根据对家属询问笔录和现场勘验证实：陈某某平时休息时间 较早，通常是夜间21 时许就寝，就寝前有使用蚊香的习惯，经 现场勘验，蚊香金属托盘摆放于卧室门口处，金属托盘周边未发 现可燃载体，不具备引燃条件，且金属托盘与起火部位不重合；

— 10 — 火灾发生当晚除陈某某外无其他人员在此房屋内居住和活动，且 陈某某日常无抽烟习惯，故排除遗留火种引发火灾的可能性。 6.电气线路故障引燃周边可燃物蔓延成灾的火灾原因认定。 根据对家属询问笔录、走访调查和勘验证实：（1）17 栋2 单元1 楼3 号房屋内敷设的线路自交房后未对线路进行检查和更 换，起火点为明敷线路未进行穿管保护；配电盒漏电保护开关及 控制卧室移动插排线路开关处于断开状态，起火点敷设移动插排 与液晶电视线路处于连接状态，火灾发生时线路处于通电状态。 （2）起火点处移动插排内金属插套与金属铁片相连,其中1 插片 顶端头有熔化痕迹，缺失部分由电蚀后形成且插片及插套表面附 着黑色碳化物。（3）除该线路外起火点处未发现手机等带储电 功能的电子设备等其他引火源。（4）起火点旁堆积棉布等可燃 物，棉布堆长36CM、宽25CM、高20CM，棉布表面碳化，呈 黑色粉末状，其位置与起火点相重合。 综上所述，认定此次火灾起火原因为安居街莲台寺路199 号 17 栋2 单元1 楼3 号卧室西北侧木制电视柜处移动插排电气线 路故障引燃可燃物蔓延成灾。 （四）火灾成因分析 1.敷设的电气线路及移动插排故障是引发此次火灾的直接 原因。根据调查询问证实，17 栋2 单元1 楼3 号房屋内后期敷 设线路自2015 年入住后未进行穿管保护，且移动插排使用年限 长，使用期间未进行检查和更换。长期使用会导致移动插排松动

— 11 — 或接触不良等情况，起火点旁大量堆积老人平时手工材料（棉布 制品），移动插排故障发生火灾后迅速蔓延。 2.有毒有害烟气引发窒息是造成人员伤亡的重要原因。卧室 内棉布、空调塑料外盒等物品燃烧过程中释放出大量二氧化碳、 一氧化碳、硫化氢等窒息性、剧毒性气体，可直接致人窒息中毒。 死者陈某某现已91 岁高龄，日常生活可以自理，行动能力和思 维都属于正常。能为居民手工制作老人寿衣来贴补生活。因吸入 大量烟气后导致昏迷，经公安机关对血液碳氧血红蛋白检测其饱 和度为24.61%，证明遇难前陈某某已处于昏迷状态，无自行逃 生等自救行为。 3.发现时间晚是火灾蔓延扩大的主要原因。火灾发生当日， 电业局提供用电记录103 号断电时间是1 时45 分，报警人（203 住户）发现异常时2 时许，报警人自行开展排查和返回房间收拾 物品后拨打的报警电话，报警记录时间为2 时20 分，前后时差 有35 分钟，起火部位位于卧室内，卧室内堆积大量生活物品和 可燃物，发生火灾后火灾荷载大，燃烧猛烈，救援人员到达现场 时卧室火势已处于猛烈燃烧阶段，错过最佳救援时间导致陈某某 在火灾中丧生。 （五）火灾原因认定送达情况 2026 年05 月06 日，区消防救援局向死者家属及其他当事 人进行了火灾事故认定说明，当事人均未提出异议。05 月12 日 经开区消防救援局向当事人送达了《火灾事故认定书》（内消火

— 12 — 认字〔2026〕第0006 号）。 五、相关部门、个人履职情况 （一）交通镇人民政府 交通镇党委多次主持召开消防安全专题会议，传达中央及省 市县各级关于消防安全工作重要指示批示精神，并安排部署消防 安全工作。由各领域分管领导牵头，镇各部门积极配合交通派出 所、经开区政府专职消防队、各社区等部门，结合冬春火灾防控、 消防安全集中除患攻坚大整治行动、消防安全治本攻坚三年行 动、电动自行车安全隐患全链条整治行动、打通生命通道等各类 消防安全工作方案，全面开展消防安全隐患摸排整治工作，共计 出动检查小组50 个，出动检查人员2150 余人次。推进消防安全 隐患排查整治工作有序开展。指导各村（社区）、开展“五进”、 “进门护家”消防安全宣传活动等工作，丰富宣传形式，积极开展 村村响、小喇叭、宣传车行动，并以定点宣传、流动传单、村民 大会、院坝会、走访入户等形式广泛开展宣传教育，在各类宣传 活动中，发放各类消防安全宣传单2000 余份，针对重点人群、 室内（过道）可燃物堆积群体等重点人群，重点走访、重点宣传 并建立走访台账，确定监护责任人，劝导不再堆放可燃物的同时 积极协助群众清理、出售堆积的可燃物，疏通楼内消防通道，疏 堵结合让群众树牢消防安全意识。强化镇政府、社区、网格、居 民户四级网格责任制，健全完善“人在格中，事在单中”的消防安 全责任体系，督促基层网格组织、志愿者等群防群治力量紧盯社

— 13 — 区、住宅小区等火灾多发区域开展网格化火灾隐患排查，严防小 火亡人。 存在问题：交通镇人民政府未按照《中华人民共和国消防法》 第三十二条第一款、《消防安全责任制实施办法》中第九条第七 款之规定开展指导、支持和帮助社区开展群众性消防工作不深， 未指导社区制定针对安置还房小区的灭火应急救援预案。虽部署 开展了消防安全整治行动，但安全大检查等工作的开展、落实情 况缺乏相应佐证资料。群防群治作用发挥不明显，消防宣传效果 不明显、氛围不浓厚。 （二）内江经济技术开发区消防救援局 今年以来区消防救援局以治本攻坚三年行动为主线，统筹推 进“电动自行车全链条”畅通“生命通道”“动火作业、保温材料”“九 小场所隐患排查”等专项行动。至今共检查社会单位101 家次， 督促整改隐患30 处，下发责令改正通知书19 份。办理行政处罚 5 起，罚款10700 元，办理营业前消防安全检查2 件，开展火灾 调查12 起。其中电动自行车全链条整治行动中对全区注册登记 电动自行车销售单位开展联合检查9 次，发现隐患24 处，督促 整改24 处；开展其他专项联合检查32 次，清理违规停放电动车 370 余辆、清理飞线充电310 余处。张贴和发放电动自行车火灾 防范宣传资料7000 余份。畅通生命通道专项行动中全区共拆除 人员密集场所影响消防逃生和救援的防盗窗2153 处，至今清除 堵塞消防通道的障碍物924 处，实施消防车通道警示线划线611

— 14 — 处，树立消防通道禁止占用警示牌171 处。制发《关于人员密集 场所加强动火作业安全管理的通告》1 千余份给各企事业单位张 贴，开展联合检查1 次，全区销售保温材料点位共8 家，其中5 家销售泡沫夹芯板材的销售点位均已整改。组织了一支经开区消 防救援志愿排查队，截至目前，排查农村370 户，发现火灾隐患 107 处，整改火灾隐患107 处，排查壕子口街道住宅小区300 余 户、发现火灾隐患85 处，已整改火灾隐患85 处，开展辖区沿街 商铺摸排331 家，发现火灾隐患132 处，整改率达100%，发放 宣传单1300 余份，张贴海报80 张，有效降低了辖区商铺消防安 全风险，及时遏制了各类火灾隐患滋生蔓延。厂房仓库场所共排 查67 家，与行业部门开展联合检查7 次，乡镇（街道）组织基 层排查人员40 人次，发现并督改隐患40 处，其中消防救援局推 动整改隐患20 处，行业部门推动整改隐患15 处，乡镇（街道） 推动整改隐患5 处。针对隐患问题约谈单位场所负责人5 人，开 展消防安全培训及应急演练13 场，开展厂房仓储火灾现场警示 教育活动1 次，累计培训60 余人。针对全区安置还房小区开展 消防安全教育警示现场会、消防安全知识培训5 次。受教育人达 1400 余人，共发放宣传资料等宣传品1600 余件，张贴消防宣传 海报300 余张。对网格员进行专业知识现场培训10 余次，提升 基层网格员业务水平和初期火灾处置能力。 （三）交通派出所 交通派出所结合辖区的实际特点，针对辖区内老人、妇女、

— 15 — 儿童等弱势群体抗御火灾及逃生能力差的特点，积极加强与社区 等有关部门的沟通和协调，积极开展宣传教育服务活动，结合“伞 状+警务网格”和“六边六进”，社区民警在开展消防宣传工作时始 终坚持贴近生活、贴近实际为原则，通过制作与百姓生活密切相 关的家庭消防安全小常识宣传资料，详细介绍如何正确用火、用 电、用气，如何预防家庭火灾事故的发生等消防安全知识，使火 灾隐患远离各家各户。在各社区、公共娱乐场所、集贸市场等市 民聚集区域粘贴宣传标语、悬挂消防宣传牌，形成“人人关心消 防，人人重视消防”的良好氛围。今年以来，交通派出所通过宣 传展板、入户、参与社区大型活动等方式开展消防宣传工作，对 辖区内住宅小区开展检查42 次，对涉危涉爆单位检查65 次，对 旅馆酒店场所检查26 次，对治安、消防重点单位部门检查48 次， 对废旧品收购等行业场所检查47 次，对辖区出租房屋入户核实、 流动人口登记、消防安全知识宣传计270 余户，联合镇政府、消 防等部门开展辖区“九小场所”消防安全检查318 家（次），对辖 区车站等场所进行安全检查5 次。截至目前，共发现消防安全隐 患15 处，已全部完成整改。 （四）交通社区 自2025 年以来社区对莲台寺还房小区进行了多次安全检 查，社区工作人员及网格定期入户排查消防隐患宣传消防知识， 确保每个住户都能掌握基本的消防知识和应急处理能力及火灾 风险的认识和自我保护能力，宣传材料发放：共计发放各类消防

— 16 — 安全宣传单2000 余份，并在楼栋入口张贴消防宣传提示海报， 充分利用各节假日、消防安全日等重要时间节点开展消防宣传工 作，联合区消防局对莲台寺还房小区楼道内灭火器及微型消防站 配备装备进行定期检查开展检查，先后更换200 余个失效过期灭 火器。2025 年10 月22 日，联合经开区消防救援局、交通镇应 急办在莲台寺小学操场开展消防培训与演练一次，进一步加强居 民对消防安全的认识。火灾发生后社区书记及工作人员第一时间 赶赴现场，及时疏散周边群众、梳理人员情况，全力维护现场秩 序，同时做好周边隐患排查，严防次生灾害发生。 存在问题：交通社区未按照《中华人民共和国消防法》第三 十二条第二款之规定开展防火安全检查，虽制定防火安全公约， 但未制定针对安置还房小区的灭火应急救援预案。小区内消防设 施巡查及消防车通道管理力度不足，安全大检查等工作开展及落 实情况缺乏相应佐证资料。未制作重点帮扶对象台账及消防安全 隐患整改台账，群防群治作用发挥不明显，入户宣传效果不明显、 氛围不浓厚。 （五）石某某（辖区网格员） 工作开展情况：辖区网格员石某某根据网格员职责开展巡查 排查和宣传培训，虽开展网格内住宅小区的巡查和宣传工作，但 未对特殊重点人群进行日常走访、入户宣传和火灾隐患排查，无 相关佐证资料。 存在问题：网格员石某某未按照《关于进一步规范优化网格

— 17 — 管理服务工作的指导意见》中第四条之规定开展日常走访巡查、关 心帮扶特殊重点人群、宣传法律政策和应急知识不深不细，未对 起火房屋开展火灾隐患排查和入户宣传工作。 （六）陈某某（住户） 存在问题：301 住户陈某某消防安全意识淡薄，自入住后电 气线路采用明敷且未穿管保护，超长时间使用移动插排未进行检 查和更换，卧室内存放大量棉布等可燃物，增加了火灾风险和负 荷。 六、事故责任及处理意见 （一）交通镇人民政府 交通镇人民政府未按照《中华人民共和国消防法》第三十二 条第一款及《消防安全责任制实施办法》中第九条第七款之规定 开展指导、支持和帮助社区开展群众性消防工作不到位，虽指导 社区开展了消防宣传教育和应急疏散演练，但效果不佳。消防安全 监管职责落实及社区消防安全工作指导工作不深，导致社区代为管 理的莲台寺还房小区内消防车通道堵塞及消防设施巡查记录不完 善的情况，未对高龄弱势群体居住的房屋开展消防隐患日常排查。 根据《消防安全责任制实施办法》第二十八条之规定，责令交通镇 人民政府主要负责人向区管委会作出深刻检讨，交通镇人民政府对 相关负责人依法依规予以处理。 （二）交通社区 交通社区未按照《中华人民共和国消防法》第三十二条第二

— 18 — 款之规定开展防火安全检查，虽制定防火公约，但未制定针对安 置还房小区的灭火应急救援预案。小区内消防设施巡查及消防车 通道管理力度不足，安全大检查等工作开展及落实情况缺乏相应 佐证资料。未制作重点帮扶对象台账及消防安全隐患整改台账， 群防群治作用发挥不明显，入户宣传效果不明显、氛围不浓厚。 责令交通镇人民政府对交通社区相关责任人依法依规予以处理。 （三）石某某（辖区网格员） 网格员石某某未按照《关于进一步规范优化网格管理服务工 作的指导意见》中第四条之规定开展日常走访巡查、关心帮扶特殊 重点人群、宣传法律政策和应急知识不深不细，未对起火房屋开 展火灾隐患排查和入户宣传工作。责令交通社区对网格员石某某 依法依规予以处理。 （四）陈某某（住户） 17 栋2 单元1 楼3 号住户陈某某消防安全意识淡薄，在室 内违规敷设线路且使用超长服役的移动插排是引发此次火灾的 直接原因，根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条之规定， 陈某某已涉嫌失火犯罪，区消防救援局将案件移送内江市公安局 经济技术开发区分局依规办理。 七、事故暴露出的问题 （一）老弱病残幼群体是“小火亡人”事故的主要受害群体。 这些弱势群体获取信息的渠道少，没有健全的日常用火、用电安 全意识，消防安全知识了解不多，尤其是老人，在发生火灾事故

— 19 — 时，由于行动不便自救能力差或没有自救能力且不能正确选择应 对处理方法，极易出现小火亡人事件发生。 （二）消防宣传教育不够扎实。全民消防宣传教育普及度还 不够，家庭、社区宣传不够深入，消防宣传工作存在内容针对性 不强、效果不佳，宣传领域和对象存在“末端”和“盲区”。针对弱 势群体性，消防宣传形式较为单一，浮于表面，缺乏创新性和吸 引力，未能有效提高其消防安全意识和自防自救能力，难以让消 防安全知识真正深入人心。 (三）消防隐患排查不够深入。部分入户排查人员消防隐患 识别能力有限，仅凭生活常识看表面问题，无法深入查找居民家 中存在的消防安全隐患。入户消防安全隐患排查缺乏详细、明确 的排查标准和流程，排查中易出现漏查、错查情况。排查过程中 缺乏与住户的有效沟通，不了解其生活习惯，无法掌握存在的动 态消防安全隐患。 （四）群众防火意识有待提升。虽然宣传力度前所未有的大， 但是部分群众受原有生产生活习惯影响较深，违规生活、用火等 现象仍然不能完全禁绝。 八、下一步工作意见和建议 （一）明确消防安全责任，建立消防安全制度。 要认真按照《中华人民共和国消防法》要求，坚持“谁管理， 谁负责”的原则，明确物业管理单位负责人为消防安全管理责任 人，层层落实责任，明确职责，制定消防工作计划，开展消防检

— 20 — 查和消防宣传，加强消防设施的维护保养，及时组织人员开展扑 救火灾等演练。物业管理企业要成立消防安全组织机构，明确专 人负责，切实承担起消防安全管理的职责。 （二）加强消防宣传，提高居民的自防自救能力。 安置（还房）小区，人员素质参差不齐。因此提高居民消防 安全素质和自防自救能力尤为重要，必须加大消防宣传力度，宣 传要有针对性、实用性，要多渠道、多方位地宣传，要结合不同 人员、不同时段接收消防宣传的需求不同，开展精准宣传。要广 泛发动居民委员会、物业管理等单位，通过发放宣传单、广播、 板报等形式，宣传居民住宅火灾案例和自防自救常识。同时，有 针对性地加强对派出所民警、物业管理人员、居民委员会人员的 消防培训，使其掌握必要的消防管理和防灭火知识，同时通过他 们向居民宣传家庭防火知识。 （三）健全入户消防隐患排查制度。 定期对排查人员进行专业培训，提高消防知识和技能水平。 制定详细的排查工作制度和流程，明确排查内容、标准和责任， 确保排查工作有章可循。建立健全监督考核机制，对排查工作进 行定期检查和考核。

FD12251 ｜ 2026_制度_较大亡人火灾备案审查制度_2026年起实施.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

国家消防救援局健全完善较大亡人火灾备案审查制度

来源：国家消防救援局 发布日期：2026-04-08 原文链接：https://www.chinahlj.cn/news/886324.html

从2026年起，对每起较大亡人火灾，国家消防救援局及时调派全国火调专家参与指导调查，事故调查报告经市级人民政府审议前报国家消防救援局审核把关。

主要目的：严防调查浮于表面、问责点到为止、警示通报秘而不宣，甚至避重就轻、大事化小，确保调查质效。

FD12252 ｜ 2026_北京_密云北庄镇2·24液化石油气闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：北京 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

北京市密云区北庄镇“2·24” 液化石油气闪爆事故调查报告

北京市密云区北庄镇“2·24” 液化石油气闪爆事故调查报告

发布时间：2026-05-21 10:26

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2026年2月24日7时40分左右，北京市密云区北庄镇北庄村马家地某民宅，发生一起液化石油气闪爆事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《北京市燃气管理条例》等有关规定，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》，区政府授权成立了由区应急管理局、市公安局密云分局、区城管委、区市场监管局、区城管执法局、区消防救援局、北庄镇人民政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请区纪委区监委同步参与。事故调查组委托北京市公用事业科学研究所有限公司对燃气灶具、调压器、软管进行检测分析和模拟实验，委托北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室进行爆炸模拟实验。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）死亡人员基本情况

梁某艳，男，北京市密云区北庄镇北庄村马家地村民，经密云区公安司法鉴定中心鉴定，死因符合爆炸致创伤失血性休克死亡。

（二）事发房屋情况

事发房屋为北庄镇北庄村马家地某民宅，该民宅房主系梁某艳，其日常独自居住。该民宅为单层钢筋混凝土框架结构，院落面积约为210平方米，院落北侧为正房，东西侧各有一处厢房。

厨房位于东厢房内，东西长4.2米，南北宽2.3米。厨房南侧及东侧安装有整体橱柜（L型），橱柜南侧转角处安装有嵌入式燃气灶，燃气灶上方墙面安装壁挂式抽油烟机，燃气灶右下方橱柜内放置一只15千克液化石油气钢瓶。钢瓶西侧依次有水池、冰柜及冰箱，房间中部摆放餐桌、餐椅等物品。

（三）事发现场情况

勘查发现，房屋整体严重受损，正房存在明显的爆炸破坏痕迹，所有窗户玻璃均已脱落，窗框呈现出向内部凹陷的形态，吊顶大量脱落；西厢房两侧墙体倒塌，顶部因失去支撑，结构不稳定而发生坍塌；东厢房四周墙体均已倒塌，且倒塌的墙体被炸裂成大小不等的砖块；周边多处房屋存在不同程度的损坏情况。

（四）液化石油气钢瓶情况

1.钢瓶基本信息

液化气钢瓶条码号是30871303；制造单位：山东环日集团有限公司，单位许可编号是TS2210375-2018；制造日期：2017年7月1日；最近一次定期检验日期：2025年05月06日，结论是合格。下一次检验日期为2029年05月06日，目前处于检验合格有效期内。

2.充装及流转信息

该钢瓶于2026年2月9日由北京市液化石油气有限公司怀柔分公司（以下简称北液怀柔公司）进行充装，充装质量为14.07千克，充装过程正常。

2026年2月21日自充装站流转至北京市液化石油气有限公司密云分公司北庄镇北庄临时保供点。2月23日8时38分许，梁某艳在北庄镇镇级换瓶点自提换气，后将钢瓶运至其民宅内使用。

（五）燃气灶具、调压器及连接软管情况

北京市公用事业科学研究所有限公司《密云区北庄镇2.24爆燃事故样品测试报告》（NO.2026SG003）显示：该家用灶为双眼嵌入式家用灶具，外壳已严重变形，玻璃台面已完全破碎，进气口已断裂，开关处于开启状态；调压器为可调式调压器，无过流切断装置，不符合GB35844-2018《瓶装液化石油气调压器》国家标准，且进口处垫片缺失；连接软管执行标准为“HG/T2486-1993”，不符合现行规范。燃气软管本体不漏气，燃气灶具和调压器在事故中均已损坏，无法进行检测。

（六）入户安全巡检情况

根据北京液化石油气有限公司提供的入户安全检查告知书（编号：NO-L：3955255）显示，2025年7月3日，北京泉泳工程服务有限公司（北京市液化石油气有限公司委托的三方入户巡检单位）工作人员对梁某艳户进行入户安全检查，检查发现该居民用户存在私自加装非燃气厂家配套的聚火防风装置、使用无切断功能可调式调压器、非金属包覆软管等问题，并已书面告知梁某艳。

（七）液化石油气使用情况

梁某艳于2022年5月12日在北庄镇北庄液化石油气供应站办理惠民气购气卡（卡号60055789），其日常使用液化石油气做饭。

二、事故经过及应急救援情况

2026年2月24日7时35分许，梁某艳进入厨房。

7时40分许，厨房发生闪爆。事故发生后，其邻居拨打报警电话。

7时57分，消防救援人员到达现场，立即疏散周边群众，扩大警戒范围；同时使用可燃气体检测仪对现场进行检测，检测液化石油气浓度为37ppm，且能听到液化石油气罐泄漏的声音，存在发生爆炸风险，救援人员出水对现场进行保护，同步搜救被困人员。

8时30分，救援人员发现被埋压的液化石油气钢瓶，钢瓶角阀仍处于开启状态，救援人员将液化石油气钢瓶角阀手动关闭后放置于安全地带。

10时11分，梁某艳被救援人员发现。经120急救人员现场核实，确认其已无生命体征。

三、事故原因分析

（一）爆炸气体分析

事发现场发现1只15千克液化石油气钢瓶。经勘验检测，未发现除液化石油气之外的其他可燃气源。综合分析，本次闪爆为液化石油气泄漏形成的易燃易爆混合气体引发的爆炸。

（二）泄露点分析

事故第一现场勘验及《密云区北庄镇2.24爆燃事故样品测试报告》均显示调压器进口处的垫片缺失，经现场救援人员核实，事故第一现场调压器与液化石油气钢瓶连接完好，初步分析，调压器进口垫片缺失处发生液化石油气泄露可能性较大。

为进一步确认泄漏点及泄露过程，事故调查组委托北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室、北京市公用事业科学研究所有限公司开展相关实验，并调取相关视频监控录像。

实验一：北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室提供的《北京市密云区“2.24”爆炸事故技术分析报告》显示，该起事故中参与爆炸的气体当量在6.79千克-7.34千克之间。

实验二：北京市公用事业科学研究所有限公司提供的《瓶装液化石油气调压器垫片脱落后漏气量实验报告》显示，锥形进气口的调压器在垫片缺失的情况下每15分钟泄漏量在0.11千克-0.28千克之间。

监控视频显示：梁某艳在2月23日下午14时至17时在厨房活动，结合其日常生活习惯，该时段为做饭、用餐时间。此后至爆炸发生间隔约15小时。结合实验二可推断，15小时理论泄漏量约为6.6千克-16.8千克之间，与实验一实验结果相符。

综上，事故调查组认定，该起事故液化石油气泄漏点为调压器垫片缺失处可能性较大。

（三）点火源分析

现场痕迹和尸检结果证明，爆炸发生时梁某艳位于厨房位置，排除因其活动产生静电和明火造成爆炸的可能性。现场发现灶具开关处于开启状态，电冰箱、冰柜等电气设备由于事故现场破坏严重，无法确认其线路情况及开关状态。

综上，本次事故点火位置最可能位于燃气灶打火位置处，点火源最可能为燃气灶具打火、静电等。

四、事故直接原因及性质

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，结合现场勘验、调查询问、 检测实验结论，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

事故调查组认定事故的直接原因为：一是该用户安全意识不足，使用液化石油气后未关闭钢瓶角阀；二是调压器进口处垫片缺失，液化石油气从钢瓶角阀与调压器连接处泄漏，扩散至厨房内部形成积聚，与空气混合达到爆炸极限浓度，遇燃气灶具打火或静电引发闪爆。

（二）事故性质

事故调查组认定：北京市密云区北庄镇北庄村马家地“2·24”液化石油气闪爆事故是一起因居民用户操作不当，叠加燃气器具部件缺失导致泄露闪爆的燃气安全事故。

五、事故防范措施建议

（一）各镇街、各部门要深刻汲取事故教训，迅速在全区范围内开展燃气安全专项检查工作，重点排查液化石油气居民用户使用无熄火保护装置灶具、可调节式调压器等存在安全隐患的情况，并采取切实有效措施，坚决避免再次发生类似事故；各镇街、各部门要广泛开展燃气安全知识宣传和普及工作，集中组织社区、村开展燃气安全主题教育活动，充分运用广播、电视、报刊、互联网等媒体媒介广泛告知燃气安全使用知识，营造浓烈的燃气使用安全氛围，达到家喻户晓。提升居民用户的燃气安全意识，提高防范和应对燃气事故的能力，引导鼓励居民用户安装使用家用燃气泄漏报警器，投保燃气责任保险，有效预防各类燃气安全事故。

（二）区城管委要进一步加强对燃气企业安全生产工作的监督管理。督促燃气企业落实安全生产主体责任，继续深化安全型液化气配件推广工作，提高对燃气用户用气场所、燃气设施和用气设备的安全检查频率，发现存在安全隐患的，及时告知用户进行整改。加强燃气行业安全管理，落实燃气行业安全生产责任制，全面增强燃气行业从业人员的安全意识和责任意识；区市场监管局要继续加强日常管理和执法检查，督促相关企业切实落实安全主体责任，严厉打击市场中流通的不合格燃气灶具、管、阀，依据有关法律法规的规定，对涉燃气用特种设备的违法行为从严查处；区城管执法局要加大对燃气供应企业落实主体责任按要求入户安全巡检工作的执法检查力度，要求燃气供应企业对用户燃气设施或者用气设备存在安全隐患且拒不整改的行为实施限制或者暂停供气的措施。

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FD12253 ｜ 2026_北京丰台长峰医院4·18重大火灾事故重大责任事故案判决.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：北京 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：医院/养老院 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

北京丰台长峰医院4·18重大火灾事故重大责任事故案判决

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法治新聞

長峰醫院火災事故致29死，被告人汪文傑等19人獲刑

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來源：央視網 | 2026年02月02日 14:48:37

央視網 | 2026年02月02日 14:48:37

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央視網消息：據北京豐台法院微信公眾號消息，2026年2月2日，北京市豐台區人民法院對被告人汪文傑等19人重大責任事故案公開宣判，對各被告人以重大責任事故罪依法判處有期徒刑六年六個月至二年不等刑期。

北京市豐台區人民法院經審理查明，2023年4月18日12時50分許，在北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板産生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，産生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之未能有效組織高樓層患者疏散轉移等原因，造成29人死亡、42人受傷和嚴重經濟損失。

北京市豐台區人民法院經審理認為，各被告人在生産、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故，情節特別惡劣，依法均應予以懲處。綜合考慮各被告人犯罪的事實、情節、危害後果以及是否自首、認罪悔罪、賠償經濟損失等，依法作出上述判決。

部分人大代表、政協委員及部分被害人、被告人親屬旁聽了案件宣判。

編輯：宿黨輝 責任編輯：劉亮

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FD12254 ｜ 2026_北京昌平沙河3·29液化石油气闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：北京 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

北京市昌平区沙河“3·29”液化石油气闪爆事故调查报告

曝光栏 | 北京市昌平区沙河“3·29” 液化石油气闪爆事故调查报告

北京市城市管理委

2026-07-06

2026年3月29日9时50分许，位于昌平区沙河镇站前路社区某民宅，发生一起液化石油气闪爆事故，造成一人死亡，三人受伤，五台车辆受损。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市燃气管理条例》等有关法律法规的规定，由区应急管理局牵头，组织公安昌平分局、区人力社保局、区总工会、区城市管理委、区城管执法局、区市场监管局、区消防救援局、沙河镇政府组成事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委、区检察院参与，对该起事故进行了全面的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、技术鉴定、人员询问、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，提出了对有关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。

一

事故发生经过及伤亡情况

（一）事故发生情况

2026年3月28日19时许，租客崔某娜使用液化石油气做饭后未关闭气瓶阀门。

3月29日9时50分许，崔某娜在客厅处收拾行李，高某飞在厨房阳台处拆卸调压器，突然发生闪爆。事故造成崔某娜和高某飞受伤，房屋门窗受损，掉落的窗户砸中楼下经过的2名行人和5台车辆。

（二）事故伤亡情况

事故造成现场房屋门窗受损，致1人死亡，3人受伤，5台车辆受损。人员伤亡包括现场两名租户受伤，窗户掉落砸伤室外2人，其中1人经抢救无效死亡。

二

事故调查基本情况

（一）事故相关主体

1. 出租人：赵某强，系沙河镇站前路社区该民宅房主赵某银儿子，于2023年1月15日起将房屋出租给现租户。

2.承租人：高某飞。入住人为高某飞及其女友崔某娜。

（二）房屋租赁情况

事发房屋位于昌平区沙河镇站前路社区，该房屋产权所有权人为赵某银，由其子赵某强负责该房屋的日常管理和租赁。建筑面积为62.96m²，房屋布局为两室一厅一厨一卫。

2023年1月15日，赵某强直接与高某飞签订租赁协议，租期为2023年1月15日至2024年1月15日，租金为每月2500元，押一付三，约定水费、电费、煤气费、200元垃圾清运费等由租户承担。双方未签署其他安全协议。

2024年1月房屋到期前，双方微信联系续租事宜。赵某强同意续租，但双方未确定续租到期时间，未再重新签订租房协议。高某飞及崔某娜一直续租至今。

（三）屋内燃气设施情况

事故发生时，事发房屋北侧厨房内有两只液化石油气气瓶以及灶具、调压器、软管。其中一只气瓶存有液化石油气，通过调压器和软管与灶具相连。另一只气瓶为空瓶，单独存放于厨房阳台处。

两只气瓶均无钢瓶条码标识、未使用带自闭功能的气瓶阀门，钢瓶制造日期及检验脖环信息受涂层覆盖，无法清晰辨认，两只钢瓶均不符合相关要求。调压器为可调节式，且不具备过流切断保护功能，不符合《瓶装液化石油气调压器》（GB35844-2018）要求。软管为非金属丝织包覆软管，不符合《燃气用具连接用金属包覆软管》（GB44017-2024）要求。

灶具外观基本完整，为双眼家用燃气灶具，配备了熄火保护装置。

双方在2023年1月签订租赁协议时，附有《房屋交割清单》，清单中包括冰箱、洗衣机、空调、衣柜、热水器、沙发、床、茶几、钥匙，但未标注有燃气设施。

关于房屋内燃气设施的来源，根据承租人高某飞与崔某娜的调查询问笔录：现场使用中的气瓶、灶具、调压器及软管，为2023年1月租房时屋内遗留，其中灶具、调压器及软管自入住后未进行更换，气瓶进行过数次换气。另外，单独存放于厨房阳台处的空气瓶，为高某飞事发前从新租赁的房屋内搬来。

根据出租人赵某强的调查询问笔录：2023年1月向高某飞与崔某娜交房时，房屋内只存有一个气瓶和抽油烟机，但其并不清楚该气瓶来源，房屋内未存有灶具、调压器及软管。

根据2023年11月21日赵某强与承租人崔某娜的微信聊天记录显示，赵某强想将屋子里的气瓶和抽油烟机拉走，但崔某娜回复气瓶和抽油烟机都在使用中，赵某强遂回复让他们留着继续使用。2025年10月起，该居民楼启动拆迁，赵某强先后多次进入该房屋内进行过拆迁评估工作，其未对房屋内的气瓶、灶具、调压器、软管等提出意见。

（四）气瓶换气情况

事发房屋使用的液化石油气购气换气工作，均由租户高某飞负责。2023年2月至2024年3月期间，高某飞通过扫描楼道内张贴的小广告上的二维码，添加了对方微信，共向对方换购了4次液化石油气，由对方送气瓶上门并拆换气瓶。2024年3月至2025年3月，高某飞与崔某娜因用气较少，未进行购气换气。2025年3月至事发时，高某飞通过楼道小广告上留的电话，添加了对方微信，于2025年4月13日、2025年7月13日、2025年11月9日、2026年3月1日分四次向对方换购了液化石油气，由对方送气瓶上门并拆换气瓶。

（五）现场勘验情况

事故发生后，昌平区城市管理委、昌平区市场监督管理局、昌平区应急局、沙河镇政府等第一时间到现场查看。现场南向卧室窗户、北向卧室窗户、厨房阳台窗户全部掉落到楼外地面。在客厅处发现有部分塑料制品和衣物有火烧痕迹，其他位置无明显的灼烧迹象。现场未发现其他易燃易爆物。现场气瓶、灶具、软管和调压器未发生烧灼并处于正常连接状态。

根据高某飞和崔某娜笔录，事发时租户高某飞位于厨房阳台处，正在试图拆卸调压器，崔某娜位于客厅处正在收拾衣物。高某飞在拆卸调压器时，发现调压器连接软管侧有液化石油气泄漏，遂试图拧紧调压器，同时现场发生了闪爆。

现场客厅和厨房之间无实体墙壁，使用带磨砂玻璃的镂空橱柜进行隔断。经现场检查发现，该橱柜的玻璃全部破碎掉落，碎片掉落位置均位于厨房内，碎片呈散射状向厨房阳台方向分布，推断初始起爆点应位于客厅位置。

（六）技术鉴定情况

委托北京市公用事业科学研究所有限公司对事故涉及的家用灶具、燃气软管、调压器以及液化石油气瓶内的气质进行检测鉴定。经检测：（1）灶具为双眼家用燃气灶具，外壳基本完整，有铭牌；灶具与软管连接处完好；灶具本体气密性测试，无漏气现象；灶具熄火保护装置闭阀时间检测符合标准要求。（2）调压器外观基本完整，有标识信息；调压器与软管连接处完好；调压器本体气密性测试，无漏气现象；调压器为压力可调节式且无过流切断保护装置，不符合标准要求。（3）软管外观基本完整，有部分标识；软管不符合《燃气用具连接用金属包覆软管》（GB44017-2024）或符合《燃气用具连接用不锈钢波纹软管》（GB41317-2024）要求，软管应使用金属包覆软管或不锈钢波纹软管。经现场检测，气瓶阀门和调压器连接处有漏气现象；调压器与软管连接处、软管与灶具连接处，均无漏气现象。

委托北京理工大学对事故爆炸原因、爆炸起爆点和爆炸过程进行技术分析。经现场勘查和分析，建筑内部存在轻微的过火痕迹，主要集中在客厅内，事故建筑整体受损等级为3-4级，厨房受损等级为3级，主卧阳台和次卧的窗户受损等级为4级，仅在厨房内部发现液化石油气罐，未发现事故现场除液化石油气外的其他可燃气源，判定本起爆炸事故为气体爆炸。爆炸原因为泄漏的液化石油气扩散至房间内部并形成积聚，与空气混合达到爆炸极限浓度后引发的爆炸。

根据现场玻璃碎片掉落区域判断，现场初始起爆点确定位于客厅处。爆炸性混合气体在客厅衣柜旁发生点火，点火后火焰存在短暂的缓慢扩展过程，客厅内的塑料袋上存在过火痕迹；随后，火焰在封闭空间内加速并迅速转变为湍流，火焰燃烧速度进一步提升，并形成爆炸冲击波。爆炸冲击波首先传播至各个房间，各个房间的门、窗均出现不同程度的损毁情况。爆炸冲击波传播过程如图1所示。点火源最可能为女租户整理衣服时产生的静电火花与可燃气体相遇发生爆炸，导致事故发生。

图1 爆炸冲击波传播过程图示

（七）燃气安全检查情况

昌平区城管委曾多次召开全区范围燃气安全部署会，就“全面排查摸清辖区燃气用户底数”“落实落细燃气安全敲门入户巡检”“加强燃气安全管理”“打击黑气”等工作进行部署，并下发了《昌平区城镇燃气安全专项整治工作方案》《昌平区燃气安全集中攻坚整治行动工作方案》《关于报送液化石油气用户台账及隐患治理情况的通知》《关于整改昌平区民用液化石油气补贴政策落实情况核查问题的通知》等。

2025年12月17日，站前路社区该居民楼管理人员曾在该居民楼的微信群中发布信息，统计居民使用液化石油气瓶的情况。租户崔某娜于2023年1月15日加入了该微信群，但崔某娜未在群内回复使用了气瓶。出租人赵某强也未在群内回复该房屋使用了气瓶。

三

事故原因

（一）直接原因

租户使用液化石油气后未关闭气瓶阀门，气瓶阀门和调压器连接处漏气，造成液化石油气泄漏后发生了闪爆。

（二）间接原因

一是租户燃气使用安全意识不足，未正确使用液化石油气；二是租户违规使用不符合安全要求的气瓶和调压器及连接软管；三是租户违规向无资质的个人购换液化石油气；四是出租人未保证房屋内燃气设施符合安全要求。

四

发现的问题及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1.高某飞，拟由公安机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1. 高某飞、崔某娜，事发房屋承租人，未保证日常燃气使用安全，违规使用不符合安全要求的燃气气瓶和燃烧器具及连接管，违规向无资质的个人购换燃气，由区城市管理综合执法部门依法处理。

1. 赵某强，事发房屋出租人，未保证房屋内燃气设施符合安全要求，由区城市管理综合执法部门依法处理。

（三）建议另案处理的人员

针对违法售卖液化石油气情况，由公安机关进一步侦办。

五

事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：

（一）加强联防联控，严厉打击“黑气”行为。

相关单位要深刻汲取近期燃气安全事故教训，提升联防联控措施，全域全面排查清整“黑气”生产、充装、储存、运输、销售、使用全链条违法违规问题，重点针对城乡结合部、城中村、老旧小区等，坚决取缔非法充装窝点、流动售气点，全力收缴“黑气瓶”，同步开展“黑气”溯源侦查，完善健全行刑衔接、线索移交、联合执法长效工作机制，加大对涉黑气违法行为的惩治力度，彻底遏制“黑气”滋生蔓延。

（二）加强用气情况摸排，压实用气主体责任。

要定期动态排查全区液化石油气用气情况，重点加强对出租房屋等重点部位、孤寡老人等重点人群用气情况的摸排，实施分级管理。将燃气安全规范用气要求纳入村规民约、社区管理守则、出租房管理协议等文件中，进一步压紧压实用气人员主体责任和房屋产权人管理责任。

（三）加强燃气安全宣传教育，营造共治良好氛围。

构建多元宣传矩阵，深入创新宣传教育方式，提升精准触达手段，针对部分居民燃气安全常识匮乏、侥幸心理严重、应急处置能力不足等问题，开展靶向式、常态化、全覆盖燃气安全使用常识科普，切实提升公众燃气安全责任意识和防范自救能力，营造“人人关心、人人参与”的社会共治氛围。

安全提示

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FD12258 ｜ 2026_南岸南山万豪百货2·23一般火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

南岸南山重庆市万豪百货有限公司“2·23”一般火灾事故调查报告

来源: 重庆市南岸区人民政府 (http://www.cqna.gov.cn) 发布日期: 2025-05-06 14:51 重建日期: 2026-08-04（原文件为未清洗整页HTML，已抽取正文重建）

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南岸南山重庆市万豪百货有限公司“2·23”一般火灾事故调查报告

日期：2025-05-06 14:51

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日期：2025-05-06 14:51

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分许，重庆市万豪百货有限公司位于南岸区文峰正街半边街 号的仓库发生一起火灾事故，未造成人员伤亡，直接财产损失 元。 事故发生后，市委、市政府领导高度重视，相继作出重要批示。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》《重庆市消防条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，决定成立由副区长刘*任组长，区应急局和区消防救援局牵头，区政府办公室、区总工会、区公安分局、区商务委、南山街道办事处等单位派员参加的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区检察院、区纪委监委机关派员参加。市安委办对本起火灾事故调查进行挂牌督办。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、视频分析、人员询问，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 经调查认定，本次事故是一起因万豪公司长期未对建筑内电气线路、电气设备进行检查、检测，仓库电气线路短路起火造成的一般生产安全责任事故 。 一、事故单位基本情况 （一） 重庆市万豪百货有限公司（以下简称：万豪公司），统一社会信用代码： ，成立日期： 年*，营业期限： 年至永久，住所：重庆市渝中区，类型：有限责任公司，法定代表人：陈*兰；注册资本：壹佰万元整，经营范围：一般项目：日用百货销售等。 （二）合同签订情况 年签订《土地租赁建厂协议》，协议约定陈兰自己投资在泉山村半边街村民组建办厂房及修建办公室、职工宿舍。 （三）涉事仓库建设及使用情况 该仓库位于南岸区南山街道文峰正街半边街 号， 年建设完成， 年投入使用，主要用于万豪公司存储日用百货，根据存储物质划分为丙类仓库。该仓库建筑面积 平方米，地上三层，高约 米，砖混结构，一层存储零散百货，二层存放整件百货，三层存放淘汰及准备退厂的百货。 （四）事故发生单位安全管理情况 万豪公司未建立健全本单位全员安全生产责任制，未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，未明确逐级和岗位消防安全职责，未确定各级、各岗位的消防安全责任人员；未制定消防安全制度和消防安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对员工开展安全生产教育和培训；未设置室内消火栓系统； 长期未对建筑内电气线路、电气设备进行检查、检测 。 （五）事故发生经过 分许，万豪公司位于南岸区南山街道文峰正街半边街 号仓库一层由于电气线路短路引燃周边可燃物，火势逐渐蔓延扩大。 （六）人员伤亡及损失情况 本次火灾事故发生时仓库无工作人员上班，且火势未蔓延至其他建筑物，未造成人员伤亡。火灾发生后，依据《火灾事故调查规定》《火灾损失统计方法》有关规定，事故调查组聘请第三方机构，严格开展损失统计工作，本起火灾直接财产损失为 元，均为万豪公司财产损失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 分许，重庆市消防救援总队指挥中心接到报警后，迅速调集南岸支队、特勤支队、机动支队、巴南支队、江北支队等 个消防救援站，共 名指战员赶赴现场处置；区委书记许 等领导及区应急管理局、区公安分局、区消防救援局、南山街道办事处等单位相继到达现场，组成现场指挥部，统筹扑救工作。 （二）事故现场应急处置情况 分许，南岸支队黄桷垭站到场，在建筑北侧设置三支水枪压制火势。 分许，南岸支队二塘站到场，在建筑南侧设置一门水炮和一支水枪控制火势向南侧水泥厂蔓延。 分许，特勤支队南坪东路站到场，在建筑北侧设置两支水枪控制火势向上蔓延。 分许，南岸支队全勤指挥部到场，接管指挥权，调整力量部署：黄桷垭站在北侧设置一门水炮控制一层火势，在东侧设置两支水枪控制二层火势；二塘站在南侧设防堵截火势向邻近厂房蔓延；南坪东路站在北侧设置两支水枪控制二层火势。 分许，南岸支队天文特勤站到场，组织供水和人员轮换，在建筑北侧一层控火。 分许，总队全勤指挥部与特勤支队黄山大道站到场，总队接管指挥权，调整力量部署：南岸支队在一层扑灭火势、在三层设置阵地堵截蔓延，特勤支队在二层扑灭火势。 分许，机动支队到场，铺设远程供水干线为现场作战力量供水。 分许，巴南全勤指挥部到场。 分许，明火被扑灭。 分，特勤支队晒光坪站到场，协同灭火机器人、移动水泡、水枪强攻近战。 分许，南岸支队迎龙站到场，完成现场后勤保障工作。 重庆市专业救援南岸支队、南山街道办事处应急救援队伍、泉山村委会等力量对周边村民进行疏散转移，共出动洒水车 辆进行增援。南山街道办事处启动《突发事件综合应急预案》，组织南山交巡警、南山派出所实施交通管制、维护现场秩序，组织电力公司对现场进行断电处理，周边高压电线、生产生活秩序等未受影响。 （三）事故应急及评估处置 南岸区委、区政府高度重视此次火灾事故，迅速响应，成立现场指挥部，统一高效指挥，信息报送流转准确及时，消防救援机构等应急力量接处警响应迅速，现场处置得当，应急处置工作符合程序，火灾未造成人员伤亡，未发生次生、衍生事故。 三、现场勘查和相关调查情况 火灾发生后，南岸区消防救援局对火灾现场进行勘验。 （一）环境勘验 起火建筑南邻重庆协云水泥制品厂，西邻公路，东侧与北侧为农户田地，外部墙面窗户存在烟熏痕迹。（见图 （二）初步勘验 勘察起火建筑内部发现，起火建筑三层局部过火，烧损程度最轻，二层烧损程度较三层重，一层烧损程度最重，烧损程度一层大于二层大于三层。（见组图 勘察起火建筑一层，建筑由南向北第 柱，由东向西第 柱相交区域天花板坍塌，该区域未坍塌的横梁呈白色，无明显烟熏痕迹，越远离该区域烟熏痕迹越重，相邻该区域几块天花板出现明显的向下形变和裂痕，且该处货架形变最严重，周边货架形变弯曲方向均朝向坍塌处。由南向北第 柱北侧和东侧抹灰层脱落，南侧和西侧抹灰层完好，柱体下部抹灰层脱落情况较上部严重。由南向北第 柱东侧下部抹灰层脱落严重，上部及其他面抹灰层完好。由南向北第 柱中部南侧、西侧、东侧均有部分抹灰层脱落。由南向北第 柱中部及上部四个面抹灰层均脱落，西侧和北侧最严重。（见图 （三）细项勘验 对起火建筑一层坍塌区域进行勘验，该区域最上层是二楼货架及烧损货物，清理掉上层物品后露出一楼坍塌处天花板。清理预制板后是一层货架及烧损货物，主要是家用轻工业百货用品，洗碗布、钢丝球、保鲜膜以及部分塑料熔融物。该区域北侧两根立柱中间地面物品碳化最严重，地面地砖无碳化痕迹，塑料熔融物分层清晰。该区域北侧横梁上延梁敷设的照明线路全部熔断，横梁上只残留固定电线的钉子。（见组图 （四）专项勘验 对坍塌区域北侧两根立柱之间进行勘验，用高斯计测量顶部横梁中间钉子读数 ，横梁正下方货架中间高处高斯计测量读数 ，距中间点左右各 米处分别用高斯计测量读数分别为左侧 ，右侧 。在横梁下方中间部位提取到疑是电弧熔痕的单股铜芯线 组，编号 ，在坍塌区域南侧靠东侧立柱 米处提取到疑是电弧熔痕的单股铜芯线 组，编号 号。（见组图 四、事故发生原因 （一）直接原因 通过现场勘察、技术分析等，综合认定起火时间为 分许，起火部位位于万豪公司仓库 楼东北侧货架区域，起火点位于由西至东第 柱，由南至北第 柱之间区域，起火原因系该处电气线路短路引燃周边可燃物引发火灾。 （二）间接原因 安全生产主体责任落实不到位，主要表现在： 一是万豪公司未建立健全本单位全员安全生产责任制，未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，未明确逐级和岗位消防安全职责，未确定各级、各岗位的消防安全责任人员； 二是未制定消防安全制度和消防安全操作规程； 三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对员工开展安全生产教育和培训； 四是仓库未设置室内消火栓系统； 五是未及时发现并消除火灾事故隐患，长期未对仓库内电气线路、电气设备进行检查、检测。 五、有关部门履职情况 （一）南山派出所 按照《重庆市公安局重庆市消防救援总队关于进一步规范公安派出所消防监督工作的通知》（渝公发〔 号）文件要求，万豪公司不属于派出所列管范围，但南山派出所对该仓库进行了日常走访服务和消防宣传培训。 （二）南山街道办事处 按照《关于印发全区工业厂房库房消防安全专项整治工作方案的通知》（南岸经信发〔 号）和《关于印发全区厂房库房消防安全专项整治“回头看”工作方案的通知》（南岸消发〔 号）等文件要求，南山街道作为本辖区内厂房库房消防安全排查整治实施主体，先后组织召开 次消防安全工作会议，领导带队开展安全检查 次，发现并督促整改消防安全隐患 余处。调查中发现：南山街道厂房库房排查整治工作不细致、不全面，主要体现在： 南山街道检查万豪公司时未对万豪公司是否开展电气线路、电气设备检测情况进行检查核实，检查记录中填写情况与实际不符； 未将万豪公司录入“厂房库房专项排查整治系统”； 厂房库房台账中未见万豪公司。 （三）区商务委 市场流通科负责指导批发零售业、餐饮业、住宿业、会展、连锁经营、社区商业和生活服务行业发展工作。 月至事故调查组调查时，共计召开安全生产工作会议 次；按照《重庆市南岸区商务领域 年安全生产监督检查计划》应检查企业 家，实际检查企业 家，发现安全隐患 个，督促整改安全隐患 个。 月至事故调查组调查时，区商务委副主任刘 勇（分管市场流通科）应召开安全生产工作会议 次，实际召开安全生产工作会议 次，开展安全生产检查 次，检查企业 家，发现安全隐患 个，督促整改安全隐患 个。 （四）区消防救援局 一是综合监管情况。提请区政府、区消安委等出台了《南岸区重庆经开区园区企业安全生产专项整治工作实施方案》（南岸府办发﹝ 余份，同时推动重庆经开区投入 多万元通过聘请专家组的方式开展隐患排查，深入各工业厂房库房等企业开展“会诊式”检查。 年以来，局党委召开党委会、行政例会进行专题研究 余次；提请区政府召开动员部署会、协调推进会等会议 余次。自厂房库房专项整治工作开展以来，累计清查园区 个，生产经营企业 家，对不放心不托底的“三合一”违规住人经营、违规存放易燃易爆品的 家企业限期搬离和整改，向行业部门抄告火灾隐患单位 余家，推动理清部门、属地责任，开展清单式治理。在“两村”专项整治工作中，累计检查企业 余家，发出法律文书 余份，查封企业 余家（处），消除火灾隐患 余条，累计搬迁企业 多家，累计拆除无证自建房（厂房）面积约 万平方米。二是专业监管情况。区消防救援局自实施“双随机、一公开”消防监督检查以来，未抽中万豪公司，且未接到万豪公司有关举报投诉。自 年以来，区消防救援局利用“双随机、一公开”对辖区内厂房库房企业开展专项抽查 家，发现隐患 处，督促整改 处。三是综合性消防救援工作情况。今年以来开展重点单位熟悉 次，防消联勤 次，进一步夯实了灭火救援基础工作，有力推动了消防安全管理与灭火救援工作紧密结合、共同提升；开展灭火救援业务大讲堂 次，支队级战评总结会 次，不断强化指战员业务理论水平；与重庆兴燃能源有限公司、重庆市南供电局、美心集团有限公司开展业务交流培训与灭火救援实战演练，切实提升指战员应对各类事故的处置能力；与水利、气象、应急、公安、交通等部门建立常态化信息共享、灾情会商研判及应急联动机制，开展了多部门联合演练，完善了多部门之间联合处置突发事件的应急预案与处置流程。四是消防宣传教育情况。结合企业消防安全薄弱环节和突出问题，定期讲解消防安全责任制落实，普及消防安全知识；在各类新媒体平台广泛发布厂房库房消防安全知识，警示火灾风险，并结合全国厂房库房典型火灾案例和追责问责情况，制作火灾警示片，在各园区、厂区等场所集中播放；结合重点时段、复工复产等时期，精准推送消防宣传短信提示，依托园区企业微信群常态化开展消防安全提示、警示。 六、对事故责任人和责任单位处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 万豪公司，作为生产经营单位，未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，未明确逐级和岗位消防安全职责，未确定各级、各岗位的消防安全责任人员；未制定消防安全制度和消防安全操作规程；未对员工开展安全生产教育和培训；仓库未设置室内消火栓系统；未及时发现并消除火灾事故隐患，长期未对仓库内电气线路、电气设备进行检查、检测。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款 ；《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第一项、第二项、第五项，第二十七条第二款 ；《重庆市消防条例》第三十七条第二款 ；《仓储场所消防安全管理通则》（ 的规定，对本次事故负有责任，建议由区消防救援局依据 《重庆市消防条例》第七十五 的规定，对其给予行政处罚。 陈*兰，女，汉族，身份证号： ，万豪公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制；未组织制定消防安全制度和消防安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除火灾事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项 的规定，对本次事故负有责任。建议由区消防救援局依据《重庆市消防条例》第七十五条的规定，对其给予行政处罚。 （二）其他处理建议 调查发现南山街道办事处开展厂房库房消防安全专项整治工作不细致、不全面。建议南山街道办事处向区政府作出书面检查，给予科室负责人通报批评。 七、 （一）进一步落实企业安全生产主体责任 万豪公司应当严格落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；进一步建立健全本单位消防安全制度和操作规程，并遵照执行；进一步落实员工的安全教育和培训；进一步加强仓库的安全管理，按照消防相关法律法规的规定落实消防措施，及时发现并消除火灾事故隐患，严防此类事故再次发生。 （二）进一步强化监管责任 区消防救援局、区商务委、南山街道办事处要进一步强化监管责任，针对万豪公司暴露出来的问题，针对性的开展好指导、监管工作，督促万豪公司落实企业主体责任。 （三）研判消防安全形势，进一步提升专项治理成效 各镇街各部门要深刻汲取此次火灾事故教训，结合辖区、行业特点，加强安全形势研判，进一步排查区外企业在区经营场所，及时纳入监管。同时，要全面梳理本辖区本行业内厂房库房企业突出消防安全风险和隐患整治短板，全面摸清厂房库房企业底数台账，详细列出问题隐患清单和整改责任清单，做到台账完整清晰，严格按照一案一措施进行整改，并全数录入“厂房库房专项整治系统”。各镇街各部门要分级分批组织辖区厂房库房消防安全责任人、管理人开展一次警示约谈，通报全国、全市及我区近期厂房库房火灾事故以及前期整治发现的火灾隐患，督促落实整改措施。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ： 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第一项、第二项、第五项： 机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。 第二十七条第二款： 电器产品、燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测，必须符合消防技术标准和管理规定。 《重庆市消防条例》第三十七条第二款： 供电企业、用电人应当定期对供用电设施、电气线路进行检测，及时更换、改造老化供用电设施和电气线路。供电企业应当加强用电安全检查，及时劝导、制止超负荷用电、违规拉线接电等可能引发火灾事故的行为，督促整改火灾隐患。 《仓储场所消防安全管理通则》（ ： 消防安全责任 仓储场所应落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，明确逐级和岗位消防安全职责，确定各级、各岗位的消防安全责任人员。 ：单位消防安全职责 仓储场所应履行以下消防安全职责： 制定各项消防安全制度和消防安全操作规程，逐级落实消防安全责任制。 ：仓储场所的电气线路、电气设备应定期检查检测，禁止长时间超负荷运行。 ： 下列建筑或场所应设置室内消火栓系统: 的厂房和仓库。 《重庆市消防条例》第七十五条 ： 单位未按照法律、法规规定履行消防安全职责，发生火灾事故的，由消防救援机构处一万元以上十万元以下罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告或者由有关部门依法给予处分。 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项 ：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

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南岸南山重庆市万豪百货有限公司“2·23”一般火灾事故调查报告.doc

FD12259 ｜ 2026_博野县博野镇大营村6·2火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟 ｜ 来源格式：md

博野县博野镇大营村6·2火灾事故调查报告

博野县博野镇大营村“6·2”火灾事故调查报告

发布时间：2026-06-30     信息发布人：消防大队

2026年6月2日20时16分，博野县消防救援大队指挥中心接到报警称：博野县博野镇大营村一民房发生火灾。火灾过火面积约6平方米，直接经济损失6060元，造成1人死亡。

事故发生后，博野县人民政府高度重视，依据《中华人民共和国消防法》《火灾事故调查规定》《河北省消防条例》《河北省火灾事故调查处理规定》《保定市火灾事故调查处理规定》等相关法律法规，成立由博野县消防救援大队牵头，县应急管理局、县公安局、县住建局、县民政局、博野镇人民政府等单位组成的博野县博野镇大营村“6·2”民房火灾事故调查组，事故调查组查明了事故发生的经过、人员伤亡情况、事故原因，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、起火建筑基本情况

起火现场位于博野县博野镇大营村，起火建筑为农村自建民房，房主为曹某某（独居），起火建筑东临村内道路，西接村内道路，南侧、北侧为他人民房。起火建筑坐北朝南，北面为正房，南面为院子，正房与院子的西侧用围墙隔出一块空地。正房建筑整体为1层砖混结构，南侧设有屋檐，建筑平均分成五个房间，由东向西依次为卧室、厨房、卧室、客厅、卧室。每个房间居中位置安装铁皮门，东西可互通；厨房、客厅南侧墙体上设置铝合金推拉门，可直通院子；每个卧室房间南侧墙体设铝合金窗户。曹某某民房东南角上方设有监控摄像头。曹某某民房最西侧卧室床头和床上用品等可燃物烧损，窗户玻璃内侧有烟熏痕迹，与最西侧卧室相邻的客厅和其他房间未过火，且无烟熏痕迹。

二、火灾事故经过和灭火救援情况

2026年6月2日20时16分，博野县消防救援大队指挥中心接到报警称：博野县博野镇大营村一民房发生火灾。县消防救援大队立即调派颜元路消防救援站3辆消防车、15名消防救援人员赶赴现场扑救，大队指挥员遂行出动。20时38分，颜元路消防救援站到达现场。经侦查：起火现场为1层（砖混结构）民房，起火部位为民房最西侧卧室，燃烧物质为生活杂物等，过火面积6平方米。21时10分明火扑灭，现场在最西侧卧室床上发现1名男性被困，将其救出并移交120（经120确认已无生命体征），据核实该男性死者为房主曹某某，21时31分，现场火情处置完毕。接报警情后及时联动公安、属地镇、村到场协助处置。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

调查走访和有关部门核实，死者曹某某，男，45岁，离异，博野县博野镇大营村人，生前肢体残疾，平时能正常生活，有行动能力，日常独居，有吸烟、饮酒嗜好，低保户。

（二）直接经济损失情况

火灾造成曹某某民房最西侧卧室床及床上物品烧毁，卧室内插板及其供电线路、吊顶、窗帘、空调内机外壳等烟熏受损，经统计申报的直接财产损失、人员死亡丧葬费、现场处置费等，此次火灾直接经济损失为6060元。

四、事故原因和性质

调查组在调查过程中制作火灾现场勘验笔录1份、绘制现场平面图1份、方位图1份、拍摄现场照片15张、制作询问笔录5份，并调取了相关监控视频，通过排除认定和直接认定相结合，综合认定如下：

（一）事故原因

综上所述，结合现场勘验、调查走访、证人证言、起火点处的痕迹物证等，排除不可能因素，综合认定起火原因为曹某某酒后在最西侧卧室卧床吸烟不慎，引燃床上被褥等可燃物蔓延成灾。

（二）事故性质

经调查组综合认定，博野县博野镇大营村“6·2”火灾系居民安全意识淡薄，缺乏自救逃生能力，并有饮酒吸烟等习惯造成的一起酒后卧床吸烟不慎引发的火灾事故，事故等级为一般火灾事故。

五、履职责任调查情况和处理建议

（一）使用管理责任调查情况

该起火灾中，着火场所为个人房屋，房屋使用人（房主）曹某某，曹某某安全意识淡薄，欠缺逃生自救能力，平时有饮酒吸烟等习惯，火灾发生前有饮酒迹象，在家卧床吸烟时未熄灭的烟蒂引燃被褥蔓延成灾。

（二）部门责任调查情况

（1）博野镇工作开展情况:博野镇落实“党政同责、一岗双责”，“三管三必须”工作要求，层层分解消防安全工作任务，保证各项安全工作正常开展。通过印发转发工作方案、召开工作部署会、微信工作群转发等形式落实全镇消防工作要求，今年以来开展落实法律法规、消防安全形势分析、压减火灾事故、消防安全降险除患、重点关爱人群看护等内容为重点的安全会议。加强对村级两委干部、村级兼职巡查员、安全管理人员、重点岗位人员的管理培训，提升隐患排查、应急处置及消防安全管理能力。组织村两委干部、网格员等入户检查，宣传火灾防范等知识，提升村民消防安全意识。推动村内自防自救能力建设。通过悬挂宣传横幅、发放宣传资料等方式，向村民普及消防安全知识，筑牢农村消防安全“防火墙”。

暴露出的问题：博野镇存在消防安全排查不深入、不细致，落实上级《预防和遏制“小火亡人”事故若干措施》不够具体，对农村鳏寡孤独、赤贫独居、低保户等特殊人群底数掌握不牢，指导农村落实重点人群管控措施不够细化。针对重点人群开展消防安全技防措施不足。

（2）大营村工作开展情况：两委成员、网格员及志愿者实行包片责任制，负责各自区域的安全宣传动员和隐患排查工作。村两委干部定期排查安全隐患，及时督促村民进行整改。在重要节点安排人员值守，加强火源管控，避免造成严重后果。村广播站定期播放消防安全知识，张贴防火公约、消防安全提示等信息。

暴露出的问题：大营村存在日常安全巡查不彻底、不细致，且消防宣传提示存在薄弱环节，此起“小火亡人”事故暴露出村民安全用火意识不强，逃生自救能力差。村委会开展针对性的宣传、培训、提示频次较少。此外重点关爱人群帮扶措施不到位，未按照上级有关工作要求，推广安装联网型独立感烟探测器。

（三）处理建议

鉴于直接责任人曹某某已在事故中死亡，免除处理。分析事故暴露出的问题主要因基层客观条件限制、工作瑕疵所致，并非相关人员主观失职，故意不作为或慢作为。责成博野镇人民政府向博野县人民政府作出深刻检查，在本年度消防工作考核中扣除相应的指标分数。

六、事故主要教训

（一）群众安全意识淡薄，不良习惯根深蒂固

群众对烟头高温（可达700℃）和阴燃特性认知不足，对卧床吸烟、随手乱扔烟头、醉酒后吸烟等高风险行为缺乏警惕。对家庭火灾隐患缺乏辨识能力，缺乏基本防火常识，对火灾的隐蔽性和蔓延速度缺乏直观认知。

（二）重点人群监护缺位，自救能力薄弱

鳏寡孤独、残疾、拾荒、精神病、低保等特殊群体缺乏有效监护，卧床吸烟时无人提醒和干预，火灾时因行动不便或反应迟缓，极易导致伤亡。群众缺乏火场逃生和初期火灾扑救常识，火灾发生时往往因惊慌或试图抢救财物而错失最佳逃生时机，导致“小火亡人”。

（三）基层消防管理薄弱，隐患整改不到位

基层网格化管理存在盲区，对重点人群的居住环境隐患排查不彻底。宣传培训流于形式，消防宣传未能精准结合农村实际，对卧床吸烟等常见隐患的警示宣传不足，群众消防安全意识未真正入脑入心。农村消防基础设施薄弱，缺乏消防水源、消防车通道不畅，且部分农村缺乏初期火灾扑救力量，导致火灾发现晚、扑救难。

（四）初期预警与应急处置滞后

农村地域广、居住分散，火灾多发生在偏僻时段，初期阴燃阶段难以被及时发现，错失扑救黄金时间。群众缺乏及时报警意识，或受限于通讯条件，导致消防救援力量到达时火势已失去控制。

七、事故防范措施建议

（一）强化“小火亡人”火灾预防

一是聚焦关键人群。各镇要指导各村落实对辖区鳏寡孤独、残疾、拾荒、精神病、低保等特殊群体进行深入细致摸排，动态更新重点关爱人群工作台账，系统分析此类群体居住场所环境现状，分类掌握鳏寡孤独、行动不便、卧病在床、抽烟酗酒等情况，完善邻里守望、互助帮扶机制，层层分片包干，实名制明确看护帮扶责任，实现精准防范、精确帮扶。

二是强化隐患治理。各相关部门、各镇要落实行业管理和属地管理责任，大力开展农村地区隐患排查整治行动，推广将联网型独立感烟探测器纳入对老年人和残疾人的关爱范畴，持续推进购置、推广、安装工作，改善居住场所消防安全基础条件。

三是完善防控机制。各镇要加强对村、社区的指导，增配防火巡查力量，保证巡查的频次和范围，特别是强化重点时段的巡查，明确巡查重点家庭、重点部位、重点区域，科学制定巡查路线。加强村内监控等技术巡防措施运用，有条件的农村地区结合实际增加高点瞭望，确保一旦发生火灾能够及时发现，快速响应。

（二）发挥自防自救力量作用

一是加强力量建设。各镇要提高自防自救力量建设的标准，建成力量只是打下基础，发挥作用才是根本目的，要不断提升自防自救力量火灾扑救能力，在满足基本人员器材配置前提下，配备简易消防车（洒水车、喷水车等）等实用车辆器材，既要发挥距离近、情况清、到场快的优势，更要实现高效、快速处置的效果。

二是完善联动机制。各镇要加强镇街、社区村自防自救力量与专业消防队站的“四联”机制应用，完善应急处置预案流程，积极开展日常应急救援演练，确保一旦发生火情，能够及时发现、快速响应、联勤联动，有效处置。

三是强化实操实训。各镇要以自防自救力量队员、网格员、巡防队员、志愿者以及物业管理单位安保人员为重点，深入开展初期灭火实操实训，切实提升基层消防应急处置能力。

（三）提升群众消防安全意识

一是加强以案说法警示。各镇要依托火灾案例警示片，通过各类途径广泛传播，用惨痛火灾教训，真正触动受众，普及安全用火用电知识和逃生自救技能，提示火灾风险和火场避险，切实做到以案说法、以案明责、以案警示。

二是普及消防安全常识。各单位要深入普及消防法律法规知识，强化消防法制意识，帮助群众辨识家中火灾风险，引导群众整改身边火灾隐患，教育群众养成良好习惯；要广泛开展宣传培训教育，普及安全用火用电、燃气使用知识，提升公众消防安全意识和火灾防范应对能力。

“6·2”火灾事故调查组

2026年6月29日

FD12260 ｜ 2026_历史上三月发生的危险化学品事故(2026).md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

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历史上三月发生的危险化学品事故

2026-02-28 09:24来源：危险化学品安全监督管理一司

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一、2026年2月发生的典型事故

山西朔州佳鹏生物科技公司“2·7”较大爆炸事故

2026年2月7日，山西朔州佳鹏生物科技公司（名义上注册备案饲料生产，实际上是非法生产窝点）在非法生产2-硝基-3-甲基苯甲酸过程中发生爆炸事故，造成8人死亡、3人受伤。事故原因正在进一步调查中。

二、历史上3月发生的危险化学品事故

（一）国内事故

石油化工

湖北荆州石化总厂“3·30”较大爆炸事故

1999年3月30日，湖北荆州石化总厂发生爆炸事故，造成4人死亡。事故的直接原因是：操作人员不清楚原料理化特性，反应釜未设流量计，不能控制进料速度，造成环氧乙烷进料速度过快，来不及与丙炔醇反应在釜内积聚，导致釜内压力迅速上升，冲破爆破片，高压气体急剧喷出产生静电引发爆炸。

河北保定石油化工厂“3·31”重大爆炸事故

1984年3月31日，河北保定石油化工厂渣油罐发生爆炸事故，波及相距20米的两个容积为1800m3的汽油罐，引起汽油罐爆炸起火，造成16人死亡。事故的直接原因是：违规输送油温过高的渣油，罐内形成可燃性气体并向罐外溢出扩散，员工违章在渣油罐南侧液控塔上进行焊接作业，电焊火花引爆可燃气体。

精细化工

河南周口红旗生物科技公司“3·20”较大爆炸事故

2025年3月20日，河南周口红旗生物科技公司长期违法出租生产经营场所和设备，租赁企业项城三得利生物科技公司在非法生产2-重氮乙酰乙酸对硝基苄酯过程中发生爆炸事故，造成6人死亡。事故直接原因是：事发车间6#脱溶釜长时间加热导致釜内叠氮化合物超温分解爆炸，引发车间钢平台楼梯下违规堆积的叠氮化合物殉爆，造成生产车间操作人员伤亡，爆炸冲击波导致维修房顶人员坠落、伤亡。

江苏泰州惠利生物科技公司“3·11”较大爆炸事故

2025年3月11日，江苏泰州惠利生物科技公司在现有中试车间非法生产2-碘酰基苯甲酸（IBX）过程中发生爆炸事故，造成8人死亡。事故的直接原因是：放置在质检中心楼内的IBX湿品，在相对密闭空间内，残留丙酮挥发出的蒸气与空气混合形成爆炸性混合气体，遇静电等激发能量闪燃引起IBX爆炸。

河北黄骅信诺立兴精细化工公司“3·8”较大爆炸事故

2023年3月8日，河北黄骅信诺立兴精细化工公司发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：废水储罐气相空间内存在挥发性的有机废气，形成爆炸性空间，作业实施人及监护人违规改变动火地点，在罐顶使用角磨机进行打磨作业，在作业过程中产生火花，引发废水储罐内可燃气体闪爆。

江苏响水天嘉宜化工公司“3·21”特别重大爆炸事故

2019年3月21日，江苏响水天嘉宜化工公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失19.86亿元。事故的直接原因是：旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。

安徽安庆鑫富化工公司“3·27”较大爆炸事故

2011年3月27日，安徽安庆鑫富化工公司制造车间3号低温氯化釜发生爆炸，引发车间局部火灾，造成3人死亡。事故的直接原因是：当班操作工误操作，在准备补加二甲基甲酰胺时，误将甲醇高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致爆炸。

有机化工

河北唐山华熠实业公司“3·1”较大燃爆事故

2018年3月1日，河北唐山华熠实业公司组织承包商迁安市天良建筑机电安装工程公司在苯加氢车间进行污水罐检维修作业过程中，发生燃爆事故，造成4人死亡。事故的直接原因是：苯加氢车间溶盐污水中夹带有少量苯系有机物，在污水罐中积累并挥发到液面上部的气相空间；动火作业管理不到位，作业人员在罐顶进行检维修作业时产生的点火源引起罐顶可燃气体着火，继而引发爆燃。

四川金路树脂公司“3·16”氯乙烯较大中毒事故

2016年3月16日，四川金路树脂公司聚合实验装置1#聚合釜在清釜检修作业时发生氯乙烯中毒事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：员工违反操作规程进入受限空间作业，在反应釜与系统没有按规定进行安全隔绝的情况下，氯乙烯串入正在作业的反应釜造成人员中毒，加之施救人员在未佩戴隔绝式呼吸器、未系安全绳的情况下进入釜内盲目施救，导致事故后果扩大。

无机化工

安徽金星钛白集团公司“3·10”较大中毒窒息事故

2023年3月10日，安徽马鞍山金星钛白集团公司发生中毒窒息事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：作业人员违反受限空间作业安全管理规定，在未采取有效安全隔离措施、未进行有效通风、未进行气体检测、未按标准要求佩戴个体防护装备的情况下，进入1号泥浆桶内作业，吸入硫化氢等有毒气体；施救人员在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。

四川天亿化工公司“3·1”较大爆炸事故

2014年3月1日，四川天亿化工公司2号黄磷冶炼炉生产现场发生爆炸，造成3人死亡。事故的直接原因是：2号炉炉底耐火砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，导致事故发生。

河北宏顺化工原料公司“3·29”较大中毒窒息事故

2013年3月29日，河北魏县宏顺化工原料公司在处置二硫化碳冷凝管道堵塞故障中，发生中毒窒息事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：炉火操作工发现管道堵塞后，没有及时报告，在未采取任何防范措施的情况下，擅自打开运行中的有毒气体管道疏通口泥土封堵，对堵塞管道进行疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，操作人员吸入有毒气体后中毒昏厥跌落水池中。4名操作工未采取任何防护措施，盲目施救，致使伤亡扩大。

云南陆良宏盈磷业公司“3·13”较大中毒窒息事故

2011年3月13日，云南陆良宏盈磷业公司在清理2#黄磷炉1#精制槽内的泥磷过程中，发生中毒事故，导致3人死亡。事故的直接原因是：作业人员正在进行清淤作业时，随着泥磷的不断清出，1#精制槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后自燃，产生大量有毒有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体中毒窒息。

江苏无锡化工集团大众化工厂“3·24”较大爆炸事故

1995年3月24日，江苏无锡化工集团大众化工厂保险粉车间后道混合包装岗位的混合桶发生爆炸，造成6人死亡。事故的直接原因是：混合桶内物料不合格并分解放热，使物料温度升高，分解加剧，加上混合桶储存严重超量，堵塞排气口，使分解放出的二氧化硫气体在桶内压力剧升，导致混合桶爆炸。

化肥

四川瓮福达州化工公司“3·3”硫化氢较大中毒事故

2019年3月3日，四川瓮福达州化工公司物流部磷酸灌装区内发生硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：航标公司（瓮福达州化工有限公司的运输服务商）运输车在运输液态硫化钠卸车后仍有残液，运输车押运员在使用低压蒸汽对运输车罐体内进行蒸罐吹扫清洗作业时，车内残留的硫化钠随蒸罐污水流入地沟，与地沟内残留的磷酸发生化学反应，产生硫化氢气体，造成附近人员吸入中毒。

内蒙古天润化肥公司“3·3”较大灼烫事故

2015年3月3日，内蒙古天润化肥公司在检维修过程中，拆开气化炉的气液分离器底部法兰盲板，高压蒸汽喷出，造成现场3名作业人员烫伤死亡。事故的直接原因是：相关部门在生产系统尚未停车时，就签发出检修作业票；检修人员在未确认的情况下拆开法兰盲板，致使高压蒸汽喷出，导致事故发生。

医药

福建福鼎制药厂“3·9”特别重大爆燃事故

1982年3月9日，福建福鼎制药厂冰片车间发生汽油爆燃事故，造成65人死亡。事故的直接原因是：操作工使用聚氯乙烯管从结晶槽内抽油（冰片制作过程中，汽油做冰片结晶溶解液），无接地装置的聚氯乙烯管在抽油过程中产生静电引发火灾。火灾发生后，指挥失误，灭火方法不当，连续爆燃、封死退路，导致伤亡扩大。

其他

辽宁建平鸿燊商贸公司“3·1”较大爆炸事故

2013年3月1日，辽宁建平鸿燊商贸公司发生硫酸储罐爆炸事故，造成7人死亡。事故的直接原因是：硫酸储罐内的浓硫酸被局部稀释后，与铁制储罐反应产生氢气，氢气与空气形成爆炸性混合气体，当混合气体从放空管通气口和罐顶周围的小缺口冒出时，遇焊接明火引起爆炸，导致2号罐体爆裂。飞出的罐体碎片，将1号储罐下部连接管法兰砸断，罐内硫酸泄漏，导致现场作业人员伤亡。

（二）国外事故

美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂“3·13”较大火灾事故

2001年3月13日，美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂发生火灾，造成3名工人死亡。事故原因是：没有明确、系统化的程序全面审查生产系统中的风险，工人在不确定储罐内是否有压力的情况下进行拆开作业。3名工人在打开装有热熔塑料储槽的端盖过程中，部分螺栓被拆掉的端盖处突然喷出热熔塑料，物料喷射的能量造成邻近的管线断裂，管线内流出的液体被引燃，造成火灾。

美国莱克查尔斯炼油厂“3·3”较大火灾爆炸事故

1991年3月3日，美国路易斯安那州莱克查尔斯炼油厂催化裂化装置发生爆炸，引起大火，造成5人死亡。事故原因是：按照企业规定，在检维修结束后油送入装置前，用蒸汽吹扫装置中的空气。操作时，由于装置温度较低，蒸汽冷凝成水，并积聚在装置底部的分馏器内。分馏器内的积水用泵打入接收罐，通过罐底阀门将积水排入污水池内。但由于接收罐阀门未打开，罐内积水无法排出。当装置投料生产后，装置内的高温热解油使水急剧汽化，产生大量蒸汽聚集在接收罐内。虽然接收罐的安全阀工作正常，但产生的蒸汽量太大，导致接收罐爆裂，高温热油从爆裂的罐内喷出，遇明火发生爆炸，并引发火灾。

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1 历史上七月发生的危险化学品事故

2 历史上六月发生的危险化学品事故

3 历史上五月发生的危险化学品事故

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5 历史上三月发生的危险化学品事故

FD12261 ｜ 2026_历史上八月发生的危险化学品事故(2026).md

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历史上八月发生的危险化学品事故

2026-07-30 17:04来源：

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一、2026年7月发生的典型事故

江苏常州红太阳药业公司“7·7”较大闪爆事故

2026年7月7日，江苏常州红太阳药业公司粉碎包装间发生闪爆事故，造成3人死亡。初步调查事故原因是TPTU（一种四氟硼酸盐类化合物）物料在摇摆颗粒机中受挤压或静电火花影响发生迅速分解，引起闪爆。具体原因正在进一步调查。

二、国内事故

石油化工

辽宁中石油大连石化公司“8·17”火灾事故

2017年8月17日，中石油大连石化公司140万吨/年重油催化裂化装置原料泵发生泄漏着火事故。事故的直接原因是：生产过程中原料油泵驱动端轴承异常损坏，导致原料油泵剧烈振动，造成密封波纹管和泵出口预热线断裂，引发油料泄漏着火。

河北沧州中捷石化公司“8·10”火灾事故

2017年8月10日，河北沧州中捷石化公司发生火灾事故，造成2人死亡。事故的直接原因是：120万吨/年催化裂化装置气压机出口冷却器内漏，在组织维保单位更换冷却器出口阀门过程中，未对系统进行有效隔离，造成凝缩油自吸收塔窜入冷却器出口并泄漏扩散，遇金属撞击火花闪燃引发火灾。

甘肃兰州石化公司“8·27”较大中毒事故

2002年8月27日，甘肃兰州石化公司炼油厂发生硫化氢气体泄漏导致人员中毒事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：烷基化车间作业人员违规操作，将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统，高浓度废酸与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，并在污水管道内积聚、扩散，通过未封闭的观察井排出，较高浓度的硫化氢气体沿地面扩散到公路上，造成过往汽车内的人员和路上行人中毒、死亡。

煤化工

宁夏中卫联合新澧化工公司“8·29”较大爆炸事故

2019年8月29日，宁夏中卫联合新澧化工公司2#煤气发生炉在运行过程中发生爆炸事故，造成4人死亡。事故的直接原因是：2#煤气发生炉夹套锅炉严重缺水运行，违规操作补水，发生剧烈气化造成夹套锅炉爆炸。

精细化工

宁夏顺邦达新材料公司“8·19”较大爆燃事故

2024年8月19日，宁夏顺邦达新材料公司发生较大爆燃事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：企业非法组织叔丁基过氧化氢生产，30%的氢氧化钠溶液经配制釜窜入钠盐罐，并误将精制釜内叔丁基过氧化氢打入钠盐罐，引起钠盐罐内过氧化物分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃。

山东东营滨源化学公司“8·31”重大爆炸事故

2015年8月31日，山东东营滨源化学公司年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生爆炸事故，造成13人死亡。事故的直接原因是：车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。

浙江宁波江宁化工公司“8·7”较大窒息事故

2013年8月7日，浙江宁波江宁化工公司正在施工的顺酐装置发生作业人员窒息事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：3名无证射线检测作业人员违章进入顺酐反应器进行焊缝探伤作业，因与反应器连接的氮气管道未安全隔绝，气相侧操作员误开氮气管道阀门，将氮气通入反应器中，导致3人窒息死亡。

安徽丰原（宿州）生物化工公司“8·10”较大中毒事故

2009年8月10日，安徽丰原（宿州）生物化工公司年产5万吨无水乙醇项目在分子筛装填过程中发生乙醇中毒事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：承建单位施工人员在未办理受限空间作业票、未采取任何防护措施的情况下，进入分子筛罐内作业，吸入乙醇蒸气中毒晕倒。2名监护人员发现后，同样在未采取防护措施的情况下进入罐内救人，导致事故后果扩大。

天津宜坤精细化工公司“8·7”重大爆炸事故

2006年8月7日，天津宜坤精细化工公司硝化车间反应釜发生爆炸，造成10人死亡。事故的直接原因是：5号硝化反应釜浓硫酸滴加速度控制不当，使釜内化学反应热量迅速积聚，且未能及时进行冷却处理，导致5号硝化反应釜发生爆炸，爆炸的冲击波及碎片引发3号、4号、6号反应釜相继爆炸。

山东武城康达化工公司“8·4”较大中毒窒息事故

2006年8月4日，山东武城康达化工公司一分厂甲氧基乙酸车间发生二氧化氮中毒事故，导致4人死亡。事故的直接原因是：1名操作工由人孔处进入甲氧基乙酸反应釜内作业，发生二氧化氮中毒窒息，多人在无任何防护措施的情况下，先后进入反应釜内施救，导致事故后果扩大。

无机化工

浙江中蓝新能源材料公司“8·15”较大爆炸事故

2023年8月15日，浙江湖州中蓝新能源材料公司在停产后第一次投料时，高氯酸锂堵塞配制釜进料切断阀，在疏通过程中高氯酸锂分解爆炸，造成3人死亡。事故的直接原因是：固体原料高氯酸锂堵塞加盐气动阀，当班操作工采用工具凿、刮、挖等危险作业方式进行疏通，导致吸附有机溶剂的高氯酸锂发生爆炸。

山东国金化工厂“8·25”较大爆炸事故

2012年8月25日，山东国金化工厂双氧水车间发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：钯催化剂及白土床中氧化铝粉末随氢化液进入氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、温度升高。紧急停车后，未采取排料、泄压等应急措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。

黑龙江哈尔滨凯乐化学制品厂“8·5”较大爆炸事故

2011年8月5日，黑龙江哈尔滨凯乐化学制品厂发生爆炸，导致3人死亡。事故的直接原因是：4名工作人员对亚氯酸钠及柠檬酸进行分装操作时，亚氯酸钠固体遇到明火或其它点火源引发着火和燃爆，导致库内存放的桶装亚氯酸钠爆燃。

有机化工

福建建瓯金峰化工气体公司“8·31”较大爆炸事故

2019年8月31日，福建建瓯金峰化工气体公司在停产检修期间，在对湿式乙炔气柜进行动火作业时，发生闪爆事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：作业前未对气柜内乙炔气体进行置换排气和浓度检测，违章指挥无资质人员实施动火作业，引起气柜内残余乙炔与空气形成的爆炸性混合物闪爆。

广西河池广维化工公司“8·26”重大爆炸事故

2008年8月26日，广西河池广维化工公司有机厂发生爆炸事故，造成21人死亡，疏散厂区附近3公里范围内1.1万余名群众。事故的直接原因是：储存合成工段醋酸和乙炔合成反应液系列储罐液位出现整体下降，导致罐内形成负压并吸入空气，与罐内气相物质（90％为乙炔）混合、形成爆炸性混合气体，并从液位计钢丝绳孔溢出，被钢丝绳与滑轮升降活动产生的静电火花引爆，随后罐内物料流出，蒸发形成大量可燃蒸气云随风扩散，遇火源发生波及全厂的大爆炸。

化肥

贵州兴化化工公司“8·2”较大爆炸事故

2008年8月2日，贵州兴化化工公司甲醇储罐发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：在甲醇罐惰性气体保护设施施工过程中，施工单位违规将精甲醇储罐顶部备用短节打开，与二氧化碳管道进行连接配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体通过管道与大气连通，空气进入罐内。罐内甲醇-空气混合气体通过配管外泄，遇精甲醇罐旁违章动火作业的电焊火花，引起管口区域爆炸燃烧，并通过连通管道引发罐内甲醇-空气混合气体爆炸，罐底部被冲开，大量甲醇外泄、燃烧，致使附近5个储罐相继爆炸。

医药

宁夏永宁多维泰瑞制药公司“8·4”较大中毒事故

2011年8月4日，宁夏银川永宁多维泰瑞制药公司泵房污水管道阀门破裂，管道内硫化氢气体逸出，造成3人死亡。事故的直接原因是：泵房污水管道阀门突然破裂，当班班长听到异响进入现场检查时昏倒，2名当班工人在未采取任何防护措施的情况下进入现场施救，导致事故后果扩大。

其他

天津港瑞海公司危险品仓库“8·12”特别重大火灾爆炸事故

2015年8月12日，天津滨海新区瑞海公司危险品仓库运抵区起火，随后发生两次剧烈的爆炸，共造成165人死亡、8人失踪、798人受伤，直接经济损失68.66亿元。事故的直接原因是：瑞海公司运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

广东深圳清水河危险化学品仓库“8·5”特别重大爆炸火灾事故

1993年8月5日，广东深圳安贸危险物品储运公司清水河危险化学品仓库发生特别重大爆炸事故，造成15人死亡、200人受伤，直接经济损失2.5亿元。事故的直接原因是：清水河的干杂仓库被违章改作危险化学品仓库，且大量高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等氧化剂与硫化碱、可燃物樟脑精等强还原剂混存在仓库内，氧化剂与还原剂接触发生反应放热引起燃烧，导致3000多箱火柴和总量约210多吨的硝酸铵等着火爆炸，1小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。

三、国外事故

黎巴嫩贝鲁特港“8·4”特别重大爆炸事故

2020年8月4日，黎巴嫩贝鲁特港一储存大量硝酸铵的仓库发生剧烈爆炸，事故造成超过234人死亡、6500多人受伤，爆炸产生的地震波强度相当于3.3级地震,约30万人流离失所，经济损失超100亿美元。事故原因是：仓库焊接作业过程中产生的火花点燃了仓库内的易燃物，继而引燃了部分库内的烟花爆竹等易爆品，导致堆放在仓库内的约2750吨硝酸铵发生爆炸。

美国德克萨斯州化工厂“8·31”火灾事故

2017年8月31日，受飓风哈维影响，美国德克萨斯州阿克玛-克罗斯比化工厂被洪水淹没后，储存在冷藏拖车里的有机过氧化物发生分解，导致过氧化物和拖车燃烧，燃烧的烟雾导致21人中毒；几天后，8辆储存过氧化物的冷藏车再次发生火灾。事故总计有超过35万磅的有机过氧化物分解燃烧，事故地点半径1.5英里内的居民撤离。事故原因是：厂区被飓风哈维引发的洪灾淹没，导致工厂电力关闭，冷却系统停止运作，冷藏车内的有机过氧化物分解积热自燃。

委内瑞拉阿穆艾炼油厂“8·25”特别重大爆炸事故

2012年8月25日，委内瑞拉法尔孔州帕拉瓜纳半岛阿穆艾炼油厂储油区发生爆炸，并引发2个石脑油储罐起火，火势蔓延到炼油厂周边地区，事故造成48人死亡、80多人受伤，爆炸产生的冲击波导致炼油厂对面的委内瑞拉国民警卫队营房、200幢民房和10家商店遭到破坏。事故原因是：丙烷和丁烷泄漏，形成可燃蒸气云，遇点火源发生爆炸。

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1 历史上七月发生的危险化学品事故

2 历史上六月发生的危险化学品事故

3 历史上五月发生的危险化学品事故

4 历史上四月发生的危险化学品事故

5 历史上三月发生的危险化学品事故

FD12262 ｜ 2026_发生事故时的应对措施_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

发生事故时的应对措施

更新日期：2026年04月25日

现场处理

人员撤离

4、切勿使用电梯、扶梯。

5、爆炸很可能还有后续，切记不要围观！

出来后如有可能向相关人员提供爆炸区域位置、爆炸物信息、储量、附近储存物品信息，方便消防部门采用更有效的方案。

不幸被困

如果你被困在废墟里，你应该：

1、如果可能，用手电筒给救援人员打信号告知你所在位置；

2、敲击管道或墙壁以便救援人员能找到你所在的位置；

如果可能，吹口哨给救援人员打信号；

3、不到万不得已不要大喊，喊叫时会让你吸入危险量的灰尘；

4、避免不必要的挪动，这样你不会搅起灰尘；

5、用任何手边的东西捂住口鼻（密织棉料用来过滤很不错，尽量通过这种材料呼吸）。

化学灼伤急救处理

4、完成冲洗后，应根据受伤情况及时就医，由医生进行适当处理。

关于发生事故、事件后及时上报的规定和流程

学校事故应急处置制度

铁路交通事故隐患判定解读

叉车事故应急演练方案

生产安全事故应急条例

一切事故皆可避免 正确认识新“安全观”

FD12263 ｜ 2026_合川区南津街街道南城水岸_11号楼2单元13-13·7火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

合川区南津街街道南城水岸 11号楼2单元13-1“3·7”火灾事故调查报告

2026年3月7日11时22分，重庆市合川区消防救援局接到报警称，位于合川区南津街街道的南城水岸11号楼2单元13-1住宅内发生火灾。此起火灾过火面积约10平方米，受灾户数1户，造成1人死亡。经统计，直接经济损失为14433元。

事故发生后，区领导高度重视，先后作出批示，要求开展事故调查，做好死者善后处理及社会稳定工作。按照《中共中央办公厅国务院办公厅印发关于深化消防执法改革的意见的通知》（厅字〔2019〕34号）、《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87号）、《重庆市消防安全责任制实施办法》（渝府令〔2016〕298号）、《应急管理部消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消〔2019〕266号）、《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市火灾事故调查处理规定的通知》（渝府办发〔2024〕78号）和《重庆市合川区人民政府关于授权区消防救援局依法组织火灾事故延伸调查的通知》（合川府发〔2022〕18号）有关规定，经区政府批准，成立由区消防救援局牵头，南津街街道、区公安局、区应急管理局、区住房城乡建委、区市场监管局等单位共同参与的事故调查组，对该起火灾事故开展调查工作。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、模拟实验、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）起火建筑及场所基本情况。

起火建筑为合川区南津街街道办事处赵家街156号南城水岸11号楼。该建筑于2014年建成并验收投用，建设单位为重庆金万科房地产开发有限公司，设计单位为重庆建工集团股份有限公司设计研究院，施工单位为重庆市合川区教育建筑工程有限公司和重庆巨通消防安装工程有限公司，监理单位为重庆亚太工程建设监理有限公司。建筑为钢筋混凝土结构，地上三十二层，地下两层，高99.7米，建筑面积为44086平方米，地上一至四层为商业用房，地上五至三十二层为住宅，属于一类高层商住楼。该建筑共分两个单元，起火住宅位于2单元13-1。该住宅所有人为xx，建筑面积70.18平方米，房型为两室两厅一厨一卫。2023年11月至今，该住宅由XXX和XXX租住。

（二）消防设施及消防产品情况。

该建筑设有室外消火栓、室内消火栓、火灾自动报警系统、机械正压送风系统、应急照明与疏散指示标志、手提式干粉灭火器等消防设施。火灾发生时，消防设施运行良好，消防车道畅通。小区消防控制室值班人员通过火灾报警控制器发现火灾并报警，消防救援人员取用室内消火栓灭火。3月20日，区消防救援局联合区市场监管局对该建筑内的消防产品进行了联合检查。经检查，在流通和使用领域，该建筑内配备的消防产品均为合格消防产品且保持完好有效。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。

2026年3月7日凌晨5时46分，XXX在外饮酒后独自归家。随后，在家开启直播并继续饮酒。因当天降温，其开启电烤火炉取暖。8时40分左右，XXX因醉酒昏睡在客厅沙发旁的地板上。11时10分许，烤火炉引燃沙发上织物从而引发火灾。11时15分，大楼消防控制室值班人员XXX通过消防控制主机发现起火，随后拨打报警电话。

（二）灭火救援和应急处置情况。

2026年3月7日11时22分，区消防救援局指挥中心接到报警，称位于合川区南津街街道赵家街156号南城水岸11号楼发生火灾，区消防救援局指挥中心按要求调派南津街消防救援站3车21人、凤翔路消防救援站3车16人前往处置。11时32分，南津街消防救援站到场使用楼层室内消火栓开展灭火救援工作。11时36分，火灾得到控制。11时40分，明火被扑灭。灭火救援过程中发现一女子倒在住宅客厅沙发旁，经120医生现场抢救无效死亡。

（三）人员伤亡情况。

经核实，死者为XXX，女，XX岁，汉族，籍贯：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX，户籍地：XXX。

三、事故原因和定性

（一）直接原因。

区消防救援局结合现场勘查、调查询问、检测鉴定等意见，认定起火时间为2026年3月7日11时10分许；起火部位位于合川区南津街街道南城水岸11号楼2单元13-1客厅内沙发处；起火点位于11号楼2单元13-1客厅距北侧墙面3.7米，距东侧墙面1米客厅沙发处；起火原因为烤火炉引燃沙发上织物从而引发火灾。

（二）火灾发生及蔓延扩大原因。

3月6日夜间至7日白天辖区出现小雨、2级东北风，气温11—12℃，相较前一日降幅近10℃。当事人XXX过量饮酒后身体热量流失、体温下降，使用烤火炉取暖，用火安全意识不足。烤火炉长时间高温烘烤，引燃沙发上可燃织物，进而引发火灾并造成火势蔓延。

（三）造成人员伤亡原因。

当事人归家后持续饮酒，现场留存3个酒瓶，其中750ml龙舌兰酒剩余约三分之一，50ml玉米蒸馏酒、125ml劲酒全部饮尽。经检验，其血液中酒精含量340mg/100ml，血液碳氧血红蛋白饱和度达59.4%。显示其处于重度醉酒昏睡状态，已丧失自主行动能力，并吸入过量有毒烟气，最终导致死亡。

（四）火灾性质。

区消防救援局结合以上事故原因和调查情况分析，起火建筑性质为居民住宅，属于非生产经营性场所，该起火灾事故造成1人死亡，直接经济损失14433元，综合认定合川区南津街街道南城水岸11号楼2单元13-1“3·7”火灾为一般火灾事故。

四、相关单位和政府部门履职情况

（一）相关单位。

1．物业服务企业

南城水岸11号楼物业公司是重庆市诚顺物业管理有限公司，项目经理为申林。该公司按照《中华人民共和国消防法》及《重庆市消防条例》等各类法律法规要求，落实各项规章制度，定期开展防火检查、巡查，组织消防宣传培训和疏散演练，强化小区内部消防安全管理。该建筑内设有室外消火栓、室内消火栓、火灾自动报警系统、机械正压送风系统、应急照明与疏散指示标志、手提式干粉灭火器等消防设施。2024年，因该建筑年久失修，消防设施故障频发。该物业公司启动物业专项维修基金使用程序，对建筑内消防设施进行了整改修复。火灾发生时，消防设施运行良好，小区消防控制室值班人员通过火灾报警控制器发现火灾并报警，消防救援人员到场取用室内消火栓灭火。但火灾发生时该小区消防控制室仅1人值班，且未持证上岗。物业公司在防火巡查和消防宣传等方面仍存在工作不到位的问题，致使小区居民消防安全意识薄弱，未能正确掌握火场逃生知识。消防设施维保上，物业公司在与原维保单位解除维保合同后，未聘请新的维保单位对该建筑进行消防设施维保。

2．消防维保单位

物业公司聘请重庆市尊安消防科技有限公司对建筑消防设施进行维保，合同期限自2025年1月1日起至2025年12月31日。通过查阅重庆尊安消防科技有限公司2025年9月、10月、11月出具的月度维保报告，该维保公司均按照行业标准开展维护保养，并如实记录相关问题。因重庆尊安消防科技有限公司自身经营原因，已于2025年12月与物业公司解除维保合同。

（二）有关单位。

1．区住房城乡建委

根据《重庆市物业管理条例》规定，区住房城乡建委是物业管理活动的主管部门，负责本行政区域内物业管理活动的监督管理工作。按照“三管三必须”要求，区住房城乡建委负责指导督促物业服务企业在自身经营范围内落实安全生产主体责任。区住房城乡建委物业监督管理科负责物业管理活动具体工作。调查中未发现区住房城乡建委存在履职不到位的情形。

2．南津街街道办事处及望江楼社区

2025年，南津街街道办事处先后召开专题会议10余次，印发各类专项整治方案11份对消防安全工作进行部署推动，深入开展生命通道、电动自行车、动火作业及外墙保温材料等消防安全专项整治，检查企业和单位369家次，发现安全隐患185处，下达限期整改通知书34份。完成对江城丽景、宝润国际、湖畔佳梦等重点高层建筑小区消防安全整治，投入13万元补充更新600余件应急救援物资，指导督促物业小区、单体楼院、老旧小区等开展消防应急演练（消防培训）112场次，发放宣传手册8000余份。望江楼社区作为基层管理组织，严格落实属地监管职责，分别于2025年2月10日、11月13日在南城水岸11号楼开展集中消防宣传讲座，于2025年5月12日、11月10日指导物业公司开展消防应急演练，于2025年12月31日和2026年2月12日开展消防安全检查和入户宣传，并签订冬季火灾隐患告知书。调查中未发现南津街街道及望江楼社区存在履职不到位的情形。

3．区公安局南津街派出所

经调查，按照《重庆市公安局重庆市消防救援总队关于进一步规范公安派出所消防监督工作的通知》（渝公发〔2021〕48号）要求，区公安局南津街派出所将南城水岸11号楼纳入消防安全列管单位进行监管。区公安局南津街派出所自2025年以来分别于2025年3月、5月、9月、12月和2026年1月对该建筑开展5次消防监督检查，全年开展消防安全宣传教育8次，组织该小区物业人员及居民开展消防安全演练2次。调查中未发现区公安局南津街派出所存在履职不到位的情形。

4．区消防救援局

按照《重庆市消防条例》规定，区消防救援局负责指导南津街街道办事处及区公安局南津街派出所消防业务工作。起火建筑不属于区消防救援局管理的消防安全重点单位，区消防救援局按要求每季度对南津街街道办事处和区公安局南津街派出所进行指导。灭火救援力量到场时间符合路程距离和交通状况实际，灭火救援处置得当。调查中未发现区消防救援局存在履职不到位的情形。

五、火灾事故暴露出的主要问题

（一）南津街街道办事处。

消防安全网格化精细化治理落实不深不实，末端安全管控存在短板弱项，日常消防监管重部署、轻落地，专项整治工作存在形式化问题。对辖区高层住宅租住人员、独居人员等重点人群动态风险排查不到位，针对冬季低温取暖、居家用电用火、酒后居家作业等高频风险场景预判不足，未能精准排查整治家庭隐蔽性、习惯性消防安全隐患，源头防控小火亡人事故能力不足，基层消防安全治理质效有待提升。

（二）区公安局南津街派出所。

消防监督管理和宣传教育工作实效性不足，日常消防安全检查、宣传培训流于表面，工作针对性、精准度不够。对辖区小区居民不良用火用电习惯、酒后居家取暖等高危隐患关注不足，常态化宣传警示未能有效纠正居民薄弱安全认知，未能从根本上提升居民自主避险、火场逃生和隐患自查能力，未能有效防范居家小微火灾风险。

（三）望江楼社区。

基层消防安全属地监管履职不严，消防宣传、隐患排查、入户警示等基础工作流于形式。开展的消防讲座、应急演练、入户排查等工作缺乏针对性，未聚焦租房住户、独居人员等高危群体开展精准化安全教育和隐患提醒。对辖区居民日常违规用电、冬季违规取暖等习惯性隐患排查不彻底、整改不闭环，基层安全管控防线存在漏洞。

（四）重庆市诚顺物业管理有限公司。

消防安全主体责任落实严重缺位，小区日常消防安全管理存在多项违规问题。消防控制室管理不规范，违反消防值班管理制度，存在单人无证上岗的违规情形。消防设施维保管理混乱，与原维保单位解约后未及时衔接新的维保服务，出现消防维保空档期。日常防火巡查、入户隐患排查敷衍粗放，对居民冬季取暖、酒后违规用火等突出隐患发现不及时、处置不到位。消防宣传工作流于形式，内容单一、针对性差，未能有效引导居民规范用火用电，未能筑牢小区内部消防安全防线。

六、对事故责任人和有关单位处理建议

（一）事故直接责任人。

XXX，女，合川区南城水岸11号楼2单元13-1租户，因使用烤火炉不当引燃沙发上织物从而引发火灾，涉嫌失火罪。鉴于XXX已死亡，根据《刑事诉讼法》第十六条第（五）项之规定，不予追究失火罪。

（二）有关单位。

1．南津街街道办事处及望江楼社区

街道和社区虽然按要求对南城水岸11号楼进行属地消防监管，但是该起火灾仍反映出街道落实消防安全网格化管理要求不深不细，指导村、社区消防工作存在盲区；望江楼社区开展消防宣传培训工作不深入、流于形式等问题。由南津街街道办事处对消防工作相关人员和望江楼社区负责人进行提醒谈话。

2．区公安局南津街派出所

南津街派出所虽然按照要求对南城水岸11号楼进行列管，开展日常消防监督检查和宣传培训工作，但是此次火灾仍反映出派出所工作中存在消防宣传效果不佳，居民消防安全意识薄弱等问题。由区公安局南津街派出所对相关民警进行提醒谈话。

3．重庆市诚顺物业管理有限公司

该物业公司未按要求落实控制室值班制度，值班人员仅1人且未持证上岗，由区消防救援局进行立案查处。

七、防范措施及建议

（一）落实消防安全属地责任。

督促各镇街要进一步树牢消防安全意识，严格按照各类消防安全管理规定要求，落实属地监管职责，落实消防安全检查指导等工作职责，建立健全志愿和义务消防救援队伍，配足配齐各类消防器材装备，建立并落实消防安全隐患排查制度，落实消防安全措施。

（二）强化基层末端治理。

督促各镇街要动员公安派出所、村（社区）、网格员等基层力量，深化“网格化”管理，深入开展消防安全检查工作，镇街应急管理、综合行政执法消防岗位人员，村（社）干部，派出所专兼职消防民警，志愿消防队员要加大消防安全检查力度，及时发现解决消防安全隐患。

（三）加强城乡消防宣传教育。

督促各镇街要加强瘫痪老人、留守儿童、农民工等特殊群体的关爱帮扶，落实专项保障，逐步为弱势群体家庭配置独立式感烟探测器。结合全区发生的居民住宅典型火灾事故大力开展警示教育，在住宅小区电梯、楼道等显著位置张贴用火用电消防安全提示，发动社区、小区物业“小广播”“大喇叭”高频次播放消防安全提示，普及消防安全知识，不断提高群众消防安全意识。

FD12264 ｜ 2026_吴兴区1·16火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

吴兴区“1·16”火灾事故调查报告

通知公告

索 引 号：

330502000000/2026-1010509564

成文日期：

2026-04-02

公开方式： 主动公开 公开时限： 长期公开

文件编号：

发布机构：

湖州市吴兴区人民政府

吴兴区“1·16”火灾事故调查报告

2026年1月16日3时7分许，湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室发生火灾，造成2人死亡，直接财产损失26.06万元。事故发生后，区消防救援局第一时间组织人员开展火灾调查，同时提请区人民政府办公室成立火灾事故调查组，启动调查。现将吴兴区月河街道月河小区“1·16”住宅亡人火灾事故的调查有关情况报告如下。

一、事故发生场所概况

起火建筑位于浙江省湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室（套内面积约80平方米）。该建筑于1994年建成投入使用，共5层，占地约800平方米，总建筑面积约4000平方米，建筑东侧为小区停车场，南侧及北侧为小区道路，西侧为河道。

二、事故发生经过和灭火救援情况

2026年1月16日3时许，该户业主的女儿女婿收到联网式火灾探测器运营单位发来的短信提醒及电话提醒，反映该户家中发生烟雾报警。3点07分，市消防救援支队接到报警，立即调派飞英站3车17人、爱山站2车12人赶赴现场处置，支、大队两级全勤指挥部遂行出动。3时17分，飞英消防救援站和爱山消防救援站相继到场展开处置。3时33分，现场火势被控制。3时39分，两名被困人员被救出并由120救护车送往医院抢救。3时45分，火势被完全扑灭。5时35分，两名伤者经市第一人民医院抢救无效死亡。

三、火灾事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况。户主常（男，76岁，浙江湖州人，居民身份证号330502******001X）。

（二）死亡人员基本情况。户主配偶孙（女，69岁，浙江湖州人，居民身份证号330502******0028）。

（三）直接经济损失情况。此次火灾共造成1户居民受灾，过火面积约10平方米，直接经济损失贰拾陆万零陆佰壹拾伍元整（￥：260615.00）。

四、火灾事故的起火原因、灾害成因和性质。

（一）起火原因。经调查走访、现场痕迹勘查、物证送检，综合分析认定如下：起火时间：2026年1月16日2时20分至2时50分；起火部位：月河小区50幢102室餐客厅东侧靠进出门旁；起火点：进出门旁南侧沙发处（距东墙面起至0.8米、距北墙面2.4米至3米、距地面起至0.5米）；起火原因：取暖设备积热引燃周围可燃物发生火灾。

（二）灾害成因。直接原因：经事故调查组现场勘验、调查询问、物证鉴别，查明了火灾的直接原因。该起火灾事故起火时间为2026年1月16日2时20分至2时50分，起火部位为月河小区50幢102室餐客厅东侧靠进出门旁，起火点为进出门旁南侧沙发处；起火原因为客厅沙发取暖设备（电热毯）积热引燃周围可燃物发生火灾。火灾蔓延扩大原因：起火位置为住宅客厅沙发，沙发内部海绵火灾荷载大、发烟量大，导致火灾快速蔓延扩大。造成人员伤亡原因：火灾发生后，产生较多高温有毒烟气，两名遇难人员第一时间灭火及逃生能力较差，缺乏有效的自救能力，未能正确地关闭卧室房门在窗口等待救援。

（三）事故性质。经调查，该起火灾为非生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

火灾发生后，区消防救援局联合区应急管理局组织协调月河街道、月河社区、月河派出所等开展后续善后处理工作。同时，吴兴区人民政府办公室成立了“1·16”月河街道月河小区火灾事故调查组，对相关政府部门、属地的监管情况进行调查。经调查，此次火灾为一起一般民房火灾事故。目前火灾事故责任调查工作已经完成，由吴兴区人民政府和月河街道办事处按照管理权限对火灾事故责任单位和责任人进行相应处理。

六、火灾事故暴露的主要问题

（一）居民消防安全意识与现阶段社会发展水平不相适应。从火灾暴露的问题看，多数小区居民对基础消防安全常识掌握度仍然不高，违规用火用电行为频发；火灾发生后人员特别是老年人第一时间逃生避难意识不强，能力不足，导致人员死亡。

（二）基层力量监管能力与现实矛盾不相适应。街道社区未认真分析小区火灾形势和研判突出性消防安全隐患，未整改落实提升本质消防安全水平的措施。物业管理单位日常管理不够细致，未针对火灾等紧急情况制定科学合理的应急制度，微型消防站无实战能力。

（三）区域自主应急能力与中心城区地理位置不相适应。月河小区地处市中心核心地带，小区为老旧小区与老街区的结合，周边均为老式住宅小区，微型消防站建设水平普遍较低，也未规划区域微型消防站。发生火灾后，未及时联动微型消防站，开展区域自主灭火应急工作。

七、火灾事故防范和整改措施建议

（一）实施“全链条”系统防控。深入分析我区小火亡人事故成因，研究提出涵盖内因外因的居住场所小火亡人“全链条、一件事”防控方案。联合区市场监管局对家用电取暖设备开展专项抽查，打击假冒伪劣和不合格家电产品。加快推进老城区区域微型消防站建设，指导各地将智慧烟感等设备与属地村（社区）、就近微型站等关联。

（二）聚焦重点时段精准防控。紧盯元宵节、全国两会等重点敏感时段，结合大排查大整治行动，动态更新冬春期间火灾防控工作提示。固化每周工作日夜间全区消防安全巡查机制，落实“防消一体”。完成对全区所有65岁以上老年人的全面摸排与上门走访，深化入户宣传、平安敲门。加强对应消站、社区、网格员等基层力量的业务培训，提升群防群治能力。

（三）推进“滴灌式”深度宣传。针对农村老年人，运用方言顺口溜、案例故事等开展“方言课堂”；针对未成年人，利用寒假开展“消防安全进家庭”活动，联动学校加强教育。联合民政、住建、卫健等部门高质量完成对500名重点人员的实操实训民生实事项目。持续加大在主流媒体平台的消防警示教育和安全提示投放力度，做到以案说法、以案明责。

（四）优化应急响应与力量调派。强化指挥中心接警询情能力，特别是对夜间民房火灾等敏感警情，做到边询情、边研判、边调派，加强首批出动力量，第一时间核实人员被困情况，同步联动医疗、公安、应急等部门协同处置。开展战斗作风和砥砺血性教育，强化指战员的灭火救援实战能力，依托市级训保基地的真烟真火训练设施分批次开展常态化轮训。

湖州市吴兴区消防救援局

2026年3月26日

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FD12265 ｜ 2026_吴兴区月河小区1·16火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

吴兴区“1·16”火灾事故调查报告

通知公告

索 引 号：

330502000000/2026-1010509564

成文日期：

2026-04-02

公开方式： 主动公开 公开时限： 长期公开

文件编号：

发布机构：

湖州市吴兴区人民政府

吴兴区“1·16”火灾事故调查报告

2026年1月16日3时7分许，湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室发生火灾，造成2人死亡，直接财产损失26.06万元。事故发生后，区消防救援局第一时间组织人员开展火灾调查，同时提请区人民政府办公室成立火灾事故调查组，启动调查。现将吴兴区月河街道月河小区“1·16”住宅亡人火灾事故的调查有关情况报告如下。

一、事故发生场所概况

起火建筑位于浙江省湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室（套内面积约80平方米）。该建筑于1994年建成投入使用，共5层，占地约800平方米，总建筑面积约4000平方米，建筑东侧为小区停车场，南侧及北侧为小区道路，西侧为河道。

二、事故发生经过和灭火救援情况

2026年1月16日3时许，该户业主的女儿女婿收到联网式火灾探测器运营单位发来的短信提醒及电话提醒，反映该户家中发生烟雾报警。3点07分，市消防救援支队接到报警，立即调派飞英站3车17人、爱山站2车12人赶赴现场处置，支、大队两级全勤指挥部遂行出动。3时17分，飞英消防救援站和爱山消防救援站相继到场展开处置。3时33分，现场火势被控制。3时39分，两名被困人员被救出并由120救护车送往医院抢救。3时45分，火势被完全扑灭。5时35分，两名伤者经市第一人民医院抢救无效死亡。

三、火灾事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况。户主常（男，76岁，浙江湖州人，居民身份证号330502******001X）。

（二）死亡人员基本情况。户主配偶孙（女，69岁，浙江湖州人，居民身份证号330502******0028）。

（三）直接经济损失情况。此次火灾共造成1户居民受灾，过火面积约10平方米，直接经济损失贰拾陆万零陆佰壹拾伍元整（￥：260615.00）。

四、火灾事故的起火原因、灾害成因和性质。

（一）起火原因。经调查走访、现场痕迹勘查、物证送检，综合分析认定如下：起火时间：2026年1月16日2时20分至2时50分；起火部位：月河小区50幢102室餐客厅东侧靠进出门旁；起火点：进出门旁南侧沙发处（距东墙面起至0.8米、距北墙面2.4米至3米、距地面起至0.5米）；起火原因：取暖设备积热引燃周围可燃物发生火灾。

（二）灾害成因。直接原因：经事故调查组现场勘验、调查询问、物证鉴别，查明了火灾的直接原因。该起火灾事故起火时间为2026年1月16日2时20分至2时50分，起火部位为月河小区50幢102室餐客厅东侧靠进出门旁，起火点为进出门旁南侧沙发处；起火原因为客厅沙发取暖设备（电热毯）积热引燃周围可燃物发生火灾。火灾蔓延扩大原因：起火位置为住宅客厅沙发，沙发内部海绵火灾荷载大、发烟量大，导致火灾快速蔓延扩大。造成人员伤亡原因：火灾发生后，产生较多高温有毒烟气，两名遇难人员第一时间灭火及逃生能力较差，缺乏有效的自救能力，未能正确地关闭卧室房门在窗口等待救援。

（三）事故性质。经调查，该起火灾为非生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

火灾发生后，区消防救援局联合区应急管理局组织协调月河街道、月河社区、月河派出所等开展后续善后处理工作。同时，吴兴区人民政府办公室成立了“1·16”月河街道月河小区火灾事故调查组，对相关政府部门、属地的监管情况进行调查。经调查，此次火灾为一起一般民房火灾事故。目前火灾事故责任调查工作已经完成，由吴兴区人民政府和月河街道办事处按照管理权限对火灾事故责任单位和责任人进行相应处理。

六、火灾事故暴露的主要问题

（一）居民消防安全意识与现阶段社会发展水平不相适应。从火灾暴露的问题看，多数小区居民对基础消防安全常识掌握度仍然不高，违规用火用电行为频发；火灾发生后人员特别是老年人第一时间逃生避难意识不强，能力不足，导致人员死亡。

（二）基层力量监管能力与现实矛盾不相适应。街道社区未认真分析小区火灾形势和研判突出性消防安全隐患，未整改落实提升本质消防安全水平的措施。物业管理单位日常管理不够细致，未针对火灾等紧急情况制定科学合理的应急制度，微型消防站无实战能力。

（三）区域自主应急能力与中心城区地理位置不相适应。月河小区地处市中心核心地带，小区为老旧小区与老街区的结合，周边均为老式住宅小区，微型消防站建设水平普遍较低，也未规划区域微型消防站。发生火灾后，未及时联动微型消防站，开展区域自主灭火应急工作。

七、火灾事故防范和整改措施建议

（一）实施“全链条”系统防控。深入分析我区小火亡人事故成因，研究提出涵盖内因外因的居住场所小火亡人“全链条、一件事”防控方案。联合区市场监管局对家用电取暖设备开展专项抽查，打击假冒伪劣和不合格家电产品。加快推进老城区区域微型消防站建设，指导各地将智慧烟感等设备与属地村（社区）、就近微型站等关联。

（二）聚焦重点时段精准防控。紧盯元宵节、全国两会等重点敏感时段，结合大排查大整治行动，动态更新冬春期间火灾防控工作提示。固化每周工作日夜间全区消防安全巡查机制，落实“防消一体”。完成对全区所有65岁以上老年人的全面摸排与上门走访，深化入户宣传、平安敲门。加强对应消站、社区、网格员等基层力量的业务培训，提升群防群治能力。

（三）推进“滴灌式”深度宣传。针对农村老年人，运用方言顺口溜、案例故事等开展“方言课堂”；针对未成年人，利用寒假开展“消防安全进家庭”活动，联动学校加强教育。联合民政、住建、卫健等部门高质量完成对500名重点人员的实操实训民生实事项目。持续加大在主流媒体平台的消防警示教育和安全提示投放力度，做到以案说法、以案明责。

（四）优化应急响应与力量调派。强化指挥中心接警询情能力，特别是对夜间民房火灾等敏感警情，做到边询情、边研判、边调派，加强首批出动力量，第一时间核实人员被困情况，同步联动医疗、公安、应急等部门协同处置。开展战斗作风和砥砺血性教育，强化指战员的灭火救援实战能力，依托市级训保基地的真烟真火训练设施分批次开展常态化轮训。

湖州市吴兴区消防救援局

2026年3月26日

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FD12266 ｜ 2026_吴兴区月河街道月河小区1·16火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

吴兴区"1·16"火灾事故调查报告

2026年1月16日3时7分许，湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室发生火灾，造成2人死亡，直接财产损失26.06万元。事故发生后，区消防救援局第一时间组织人员开展火灾调查，同时提请区人民政府办公室成立火灾事故调查组，启动调查。

一、事故发生场所概况

起火建筑位于浙江省湖州市吴兴区月河街道月河小区北区50幢1单元102室（套内面积约80平方米）。该建筑于1994年建成投入使用，共5层，占地约800平方米，总建筑面积约4000平方米，建筑东侧为小区停车场，南侧及北侧为小区道路，西侧为河道。

二、事故发生经过和灭火救援情况

2026年1月16日3时许，该户业主的女儿女婿收到联网式火灾探测器运营单位发来的短信提醒及电话提醒，反映该户家中发生烟雾报警。3点07分，市消防救援支队接到报警，立即调派飞英站3车17人、爱山站2车12人赶赴现场处置，支、大队两级全勤指挥部遂行出动。3时17分，飞英消防救援站和爱山消防救援站相继到场展开处置。3时33分，现场火势被控制。3时39分，两名被困人员被救出并由120救护车送往医院抢救。3时45分，火势被完全扑灭。5时35分，两名伤者经市第一人民医院抢救无效死亡。

三、火灾事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况：户主常**（男，76岁，浙江湖州人）。

（二）死亡人员基本情况：户主配偶孙**（女，69岁，浙江湖州人）。

（三）直接经济损失情况：此次火灾共造成1户居民受灾，过火面积约10平方米，直接经济损失260615元。

四、火灾事故的起火原因、灾害成因和性质

（一）起火原因

经调查走访、现场痕迹勘查、物证送检，综合分析认定：

• 起火时间：2026年1月16日2时20分至2时50分
• 起火部位：月河小区50幢102室餐客厅东侧靠进出门旁
• 起火点：进出门旁南侧沙发处（距东墙面起至0.8米、距北墙面2.4米至3米、距地面起至0.5米）
• 起火原因：取暖设备积热引燃周围可燃物发生火灾

（二）灾害成因

• 直接原因：客厅沙发取暖设备（电热毯）积热引燃周围可燃物发生火灾。
• 火灾蔓延扩大原因：起火位置为住宅客厅沙发，沙发内部海绵火灾荷载大、发烟量大，导致火灾快速蔓延扩大。
• 造成人员伤亡原因：火灾发生后，产生较多高温有毒烟气，两名遇难人员第一时间灭火及逃生能力较差，缺乏有效的自救能力，未能正确地关闭卧室房门在窗口等待救援。

（三）事故性质

经调查，该起火灾为非生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

火灾发生后，区消防救援局联合区应急管理局组织协调月河街道、月河社区、月河派出所等开展后续善后处理工作。同时，吴兴区人民政府办公室成立了"1·16"月河街道月河小区火灾事故调查组，对相关政府部门、属地的监管情况进行调查。经调查，此次火灾为一起一般民房火灾事故。目前火灾事故责任调查工作已经完成，由吴兴区人民政府和月河街道办事处按照管理权限对火灾事故责任单位和责任人进行相应处理。

六、火灾事故暴露的主要问题

（一）居民消防安全意识与现阶段社会发展水平不相适应。多数小区居民对基础消防安全常识掌握度仍然不高，违规用火用电行为频发；火灾发生后人员特别是老年人第一时间逃生避难意识不强，能力不足。

（二）基层力量监管能力与现实矛盾不相适应。街道社区未认真分析小区火灾形势和研判突出性消防安全隐患，物业管理单位日常管理不够细致，未针对火灾等紧急情况制定科学合理的应急制度，微型消防站无实战能力。

（三）区域自主应急能力与中心城区地理位置不相适应。月河小区地处市中心核心地带，小区为老旧小区与老街区的结合，微型消防站建设水平普遍较低，也未规划区域微型消防站。

七、火灾事故防范和整改措施建议

（一）实施"全链条"系统防控。深入分析小火亡人事故成因，研究提出涵盖内因外因的居住场所小火亡人"全链条、一件事"防控方案。联合区市场监管局对家用电取暖设备开展专项抽查，加快推进老城区区域微型消防站建设。

（二）聚焦重点时段精准防控。紧盯元宵节、全国两会等重点敏感时段，结合大排查大整治行动，动态更新冬春期间火灾防控工作提示。固化每周工作日夜间全区消防安全巡查机制，落实"防消一体"。完成对全区所有65岁以上老年人的全面摸排与上门走访。

（三）推进"滴灌式"深度宣传。针对农村老年人，运用方言顺口溜、案例故事等开展"方言课堂"；针对未成年人，利用寒假开展"消防安全进家庭"活动。联合民政、住建、卫健等部门高质量完成对500名重点人员的实操实训民生实事项目。

（四）优化应急响应与力量调派。强化指挥中心接警询情能力，特别是对夜间民房火灾等敏感警情，做到边询情、边研判、边调派，加强首批出动力量，第一时间核实人员被困情况。

湖州市吴兴区消防救援局 2026年3月26日

FD12267 ｜ 2026_嘉禾_珠泉镇钟水村1·13民房火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;用火不慎;吸烟;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

嘉禾县珠泉镇钟水村"1·13"民房火灾事故调查的报告

来源: 嘉禾县消防救援局 / 嘉禾县人民政府门户网站 (https://www.hnjh.gov.cn/2/63467/content_4018873.html) 抓取日期: 2026-08-04 发布日期: 2026-07-02 事故时间: 2026年1月13日9时05分许 事故地点: 湖南省郴州市嘉禾县珠泉镇钟水村5组 李某雄自建住宅 伤亡情况: 1人死亡 直接财产损失: 13455元 调查报告落款: 嘉禾县消防救援局，2026年7月2日

2026年1月13日9时05分许，嘉禾县珠泉镇钟水村李某雄住宅发生火灾，造成1人死亡，直接财产损失13455元。

火灾发生后，县委常委、常务副县长卢坤批示，查明火灾原因，吸取教训，总结规律，针对性消除隐患，减少小火亡人事故。依据《中华人民共和国消防法》《湖南省火灾事故调查处理规定》《郴州市火灾事故调查处理规定》等有关规定，县人民政府批准成立由县消防救援局牵头，县应急管理局、县公安局、珠泉镇人民政府等部门派人参与调查的李某雄住宅"1·13"亡人火灾事故调查组。

调查组坚持"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了火灾发生经过、蔓延原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，并结合辖区消防工作实际，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、火灾事故基本情况

（一）起火建筑基本情况

起火建筑位于嘉禾县珠泉镇钟水村5组XX号，修建于2000年，建筑性质为村民自建房。该建筑坐北朝南，地上二层砖木结构，南北长11米，东西宽13米，高7米，总建筑面积约215平方米。建筑一层东侧由南往北依次设置3间好房，婚房，灵房，巡房，均堆放杂物；南侧为堂屋，北侧为楼梯；西侧由南往北依次为客厅、卧室、好房，婚房，灵房，巡房。客厅摆放电视机、餐桌等，卧室摆放木质床铺、冰箱、木柜等，杂房堆放衣服、木柜等杂物；建筑二层空置未使用。

（二）人员活动情况

该建筑平时1人独居，李某女日常在家一般就是躺在床上，家里不做饭。2026年1月13日7时许，张某仔与李某女在卧室聊天，聊了一阵子后李某文给李某女送早餐。李某文在客厅待了几分钟便离开回家，张某仔考虑李某女要吃早餐也离开回家。

（三）建筑消防设施配置情况

起火建筑为农村自建房，内部未设置感烟探测器、灭火器、过滤式自救呼吸器等消防产品，外部250米内未设置室外消火栓等消防设施。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

8时50分李某平出门送孙女去读书，9时20分返程回家发现李某雄住宅起火了。刘某花在家门口看到很多烟，靠近李某雄住宅后门发现火非常大，于9时32分拨打119火警电话。

（二）灭火救援处置情况

1. 火灾自救情况。

发现李某雄住宅发生火灾后，李某冬和李某文采取了房屋断电、搬离可燃物及接水扑救等控火控电措施，但由于火势处于猛烈燃烧阶段，无法进入卧室。

1. 灭火救援情况。

2026年1月13日9时32分许，嘉禾县消防救援大队接到报警后，立即调派金田政府专职消防救援站1台水罐消防车、1台泡沫消防车、14名消防救援人员赶赴现场处置。9时38分消防救援人员到达现场，9时45分救出1名被困人员，经医护人员确认死亡。

（三）属地政府应急处置情况

事故发生后，嘉禾县人民政府立即成立了事故善后领导小组，县委常委、常务副县长卢坤亲自指挥调度，应急、公安、卫健、消防各司其职，做好善后处置工作。珠泉镇政府常务副镇长欧阳少松、钟水村村委会干部李路生全程现场陪同家属，安抚平复情绪，没有发生群体性事件和不良舆论影响。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

李某女，女，93岁，432826XXXXXXXXXXXX，嘉禾县珠泉镇钟水村5组XX号。

（二）火灾直接财产损失情况

此起火灾造成李某雄住宅客厅冰箱、电视，卧室家具家电以及室内装修烧损，委托郴州宏信资产评估事务所进行财产损失统计鉴定，经鉴定此次火灾直接财产损失为13455元。

四、事故原因分析及事故性质

（一）起火时间情况

刘某花在家门口看到李某雄住宅方向有很多烟，然后走近发现起火，9时32分拨打119电话报警；李某平8时50分许送孙女上学未发现异常，9时20分许返回到家门口时发现李某雄住宅起火。结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2026年1月13日09时05分许。

（二）起火部位认定情况

经现场勘验，李某雄住宅一层东侧3间杂房及北侧楼梯间未过火，西侧客厅、卧室、杂房过火烧毁。西侧客厅过火较轻，仅西北侧电视机受热熔融，顶部烟熏痕迹北重南轻；杂房过火较重，与其南侧卧室连通的门框顶部烧损程度南重北轻，顶部天花板烟熏痕迹南重北轻；卧室烧损严重，屋内物品全部过火烧毁；二层未过火，综合认定起火部位位于郴州市嘉禾县珠泉镇钟水村李某雄自建房主卧室。

（三）起火点认定情况

经现场勘验，西北角床铺烧损程度最严重，塌落至近地面；电冰箱整体过火烧损，上重下轻、北重南轻；东侧床铺整体过火，西重东轻、木制立柱上重下轻；木制衣柜整体坍塌，燃烧终止线西低东高。上述情况表明，周边物品烧损、坍塌形态指向火势从西北角向外蔓延，综合认定起火点位于李某雄自建房主卧室距北墙0.0米-1.5米，距西墙0.0米-2.0米的范围内。

（四）起火原因认定情况

经现场勘验和调查取证，可排查雷击、生活用火不慎、自燃、吸烟、人为放火引发火灾的可能。经勘验发现西北角木床存在电热丝（电热毯），以电热毯为中心向周围蔓延痕迹明显。调取李志雄住宅用电记录，8时至9时许电流为3.7左右，与电热毯使用时产生的额定电流相符。在西北侧床铺距西墙40cm—55cm、距北墙88—96cm处发现一组熔断铜导线，断头处存在溶痕。

综合以上分析，认定起火原因为西北角木床铺铺设的电热毯使用不慎引燃周边可燃物蔓延成灾。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验取证、调查询问、物证鉴定等综合认定，起火原因为主卧室西北角木床铺铺设的电热毯使用不慎引燃周边可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1. 取暖设备使用不规范，增大火灾风险隐患。据邻居张某仔描述，李某女一般在家就躺在卧室床上，使用电热毯时覆盖多层被褥，热量被层层阻隔，无法及时散出，导致电热毯内部温度急剧升高，极大增加电路线路故障率和火灾发生的可能性。

1. 建筑结构防火差，易燃可燃物品多。起火建筑为砖木结构，起火卧室与杂房、客厅之间窗户直接串通，加大了火灾蔓延速度。起火房间内大部分家具为木质家具，卧室堆放了大量衣物及可燃物品，增大火灾荷载，可燃物遇到引火源时会迅速燃烧并产生大量有毒有害气体。

1. 火灾发现不及时，群众自救能力弱。死者李某女日常独居，事故发生前腿脚疼痛，需要拄拐行走，行动能力受限，未能有效自救逃生。火灾在初期时未及时发现，邻居发现报警时火势已呈猛烈燃烧。

（三）事故性质

经调查认定，珠泉镇钟水村李某雄民房"1·13"火灾是一起电取暖器使用不慎引发的亡人火灾事故。

六、事故处理建议

（一）珠泉镇钟水村村民委员会开展"敲门行动"不全面，消防知识宣传教育培训不到位，责令珠泉镇钟水村村民委员会向珠泉镇人民政府作出书面检查。

（二）珠泉镇人民政府对农村消防安全隐患排查不力，经常性消防宣传教育不到位，责令珠泉镇人民政府向嘉禾县人民政府作出书面检查。

（三）嘉禾县消防安全委员会对珠泉镇人民政府进行警示约谈，分析研判当前农村消防安全工作中存在的薄弱环节和突出问题。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取嘉禾县珠泉镇钟水村李某雄民房"1·13"一般火灾事故教训，建议以下采取有效预防和应对措施，防止类似事故再次发生。

（一）强化消防安全责任落实

各乡镇、各相关部门要强化风险意识，坚守安全底线，全面落实"党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"的要求，将消防安全抓到乡镇、抓到村居、沉到一线、一抓到底。要切实利用好县消防安全专业委员会的工作协调机制，深入风险研判，定期制定消防工作计划，召开消防工作会议，厘清和落实消防安全"责任清单"和"工作清单"，加强消防工作考评和结果运用，将消防安全履职成效纳入乡镇、村居委干部履职评价体系。要将消防建设工作作为社会治安综合治理主要内容，加强对基层消防工作的指导和督促，落实好防火公约和消防安全网格化管理在乡镇、村居的重要作用。

（二）健全消防安全防控体系

进一步加强消防工作体系建设，因地制宜推行应消合一、出站一体的基层应急消防工作机制，统筹现有基层消防力量建设乡镇、村（社区）应消一体综合救援服务站（点）。强化救援力量，缩短救援时间，配齐监管人员队伍，利用好委托执法等法律政策和手段。要加强各行业部门之间的联管联动，结合定期消防风险研判，开展好消防安全专项治理和消防宣传工作，在基层火灾防控工作中形成有效监管合力。要积极推动消防安全网格化管理进程，落实消防安全联系人、楼栋长制度，健全完善基层网格管理闭环。夯实公共消防基础建设。要结合创文创卫、城乡道路整修、老旧小区改造、乡村振兴建设等工作，打通疏散通道，拆除防盗网或开设逃生口，推广安装电动车集中充电设施、配套建设公共消防器材设施等。

（三）加大消防宣传教育培训

要加强对消防宣传工作的组织领导，把消防宣传工作摆上重要议事日程，宣传部门要统筹消防宣传工作，充分发挥消防救援机构的专业作用、公安派出所的指导作用、乡镇村居的主导作用，落实分片包干责任机制，采取多种形式拓展全县消防宣传教育培训工作。积极探索推广消防宣传培训志愿者活动，增强各村居消防主责意识，明确消防安全工作目标，细化消防宣传培训任务，推行消防宣传教育常态化。要结合消防安全专项整治行动，加大"敲门行动"的开展力度，特别是对偏远乡镇和独居老人、留守儿童、残障人员等重点人群上门入户开展消防安全培训，不断丰富宣传形式，指导群众开展消防安全隐患自查、自改，切实提升群众扑救初起火灾和逃生自救的能力。

嘉禾县消防救援局

2026年7月2日

FD12268 ｜ 2026_四川_关于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号3·8亡人火灾事故的调查报告-_遂宁市安居区人民政府.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

关于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号 “3·8”亡人火灾事故的调查报告 - 遂宁市安居区人民政府

关于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号 “3·8”亡人火灾事故的调查报告

发布时间： 2026-04-22 16:14 阅读：

区政府：

2026年3月8日12时20分许，遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号发生火灾，造成1人死亡，直接经济损失4500元。

事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》、《四川省消防安全责任制实施办法》等法律法规要求，区政府成立了由区纪委监委、区应急局、市公安局安居区分局、区司法局、区消防救援大队、拦江镇人民政府组成的遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号“3·8”亡人火灾事故调查组，负责火灾事故的调查处置工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定等方式，查明了火灾事故发生的原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾事故性质和责任，并针对火灾事故原因及暴露出的问题，提出了加强事故防范工作的措施建议，现将调查情况报告如下。

一、火灾基本情况

（一）建筑情况

起火建筑为死者刘绍海家自建房，位于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号，西侧为山坡，东侧为乡村小路，北侧为废旧住宅，南侧为刘少林住宅。该自建房坐西朝东，东西宽6.4米，南北长14.5米，为二层砖混结构。起火房间为二楼北侧刘绍海卧室，卧室南北长3.5米、东西宽3.4米。

（二）现场勘验情况

起火房间西墙、北墙靠床处抹灰层不规则脱落、烧白痕迹明显，南墙、东墙仅有烟熏痕迹，天花板烟熏痕迹重于墙面。房间内，除床和床上被褥及衣物、1个行李箱过火严重，两张木桌北侧局部过火，桌上塑料物品高温熔融外，其他物品未过火。

木床烧毁坍塌，呈两侧向中间凹陷状，西侧炭化深度重于东侧，木床东南角保持原木色。床上西侧物品完全炭化，炭化深度大于东侧，形成明显炭化梯度差。

在起火卧室距北墙30cm—60cm、距东墙110cm—147cm区域发现大量烟头，烟头部分完全过火炭化，部分未过火；距西墙125cm、距北墙57cm区域发现一打火机残骸，打火机完全过火，机身塑料部分已完全炭化。

（三）死者基本情况

刘绍海，男，60岁，身份证号：510902********5210，系拦江镇广福村村民，经遂宁市安居区公安司法鉴定中心鉴定，在所送刘绍海的心血中未检出列表中药（毒）物成分。结合法医学尸体检验意见书（（遂安）公（物）鉴（法病）字〔2026〕002号）检验意见及现场勘查情况综合分析，可排除刘绍海机械性损伤及常见毒物中毒死亡，符合烧死特征。

（四）火灾直接经济损失情况

火灾烧毁刘绍海家1间房屋装修、木床1张。火灾过火面积约3平方米，经统计，火灾造成直接经济损失4500元。

二、事故发生经过和灭火救援情况

（一）事故发生经过

2026年3月8日12时30分左右，同村村民唐光素发现刘绍海家起火，随即联系村民邹聪，邹聪又将火灾情况告知了原村书记刘绍德，12时32分，刘绍德将火灾情况告知了村书记吴云峰，吴云峰随后安排副主任周洪建赶往火灾现场查看，并联系拦江镇政府专职消防救援站前来灭火。

（二）灭火救援情况

2026年3月8日12时35分许，安居区拦江镇政府专职消防救援站接到报警称，遂宁市安居区拦江镇广福村4组一住宅着火，随即出动2辆消防车7名指战员前往处置。12时40分许，安居区拦江镇政府专职消防救援站到场对火灾进行处置，12时55分许明火被扑灭，将现场移交遂宁市公安局安居区分局刑侦大队和区消防救援大队进行现场勘验。

三、事故原因和性质

（一）火灾原因

经现场勘验、调查询问、鉴定意见书等资料综合分析，认定起火时间为2026年3月8日12时20分许；起火部位为刘绍海卧室木床处；起火点为刘绍海卧室内距西墙40cm至80cm、距北墙90cm至120cm的区域内；起火原因为刘绍海卧床吸烟引燃床上物品并蔓延成灾。

（二）造成火灾蔓延的原因

一是床上堆放衣服、棉絮等易燃物，燃点低、燃烧快，易迅速形成明火；二是火灾初期呈阴燃状态，外部难以察觉，发现晚，错失初期处置黄金时间；三是当事人火灾前受伤，致行动不便，且长期酗酒，无法及时控火逃生。

（三）造成人员死亡的主要原因

一是床上堆放大量衣服、棉絮等易燃物，火灾后燃烧速度快，且产生大量有毒烟气；二是刘绍海火灾前受伤，行动不便，火灾时无法自主逃生避险，最终致死。

（四）事故性质

依据《公安部办公厅关于调整火灾等级标准的通知》（公传发〔2007〕245号）相关规定，调查组认定遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号“3·8”亡人火灾事故是一起因卧床吸烟导致的一般火灾事故。

四、消防产品情况

刘绍海住宅内未配备任何消防产品或灭火器材。

五、相关单位履职情况

（一）安居区消防救援大队

一是严格落实上级和区委、区政府部署，积极推进“冬春火灾防控行动”，依托“双随机、一公开”、防消联勤工作专班和中心镇专职消防救援站，扎实开展消防安全检查排查、宣传教育和培训等工作。今年以来，开展消防安全宣传活动50余次，发放宣传资料50000余份，组织各类消防安全培训35次。

二是针对农村火灾多发频发的实际，录制了农村火灾防控的音频，在乡村大喇叭定期播放。以区消安委的名义下发了《关于进一步做好全区高层建筑重大火灾风险隐患和基层消防安全风险排查整治“冬春行动”工作的提示函》（遂安消安委〔2026〕1号）。

三是聚焦网格员、志愿者等基层力量，围绕隐患排查、初期火情处置、器材操作、疏散引导等内容，通过理论、案例、实操教学，开展基层工作人员消防安全培训2次，提升基层人员履职能力。

（二）拦江镇人民政府

一是结合“冬春火灾防控行动”，全覆盖检查小商店、小餐饮、小作坊、养老院等各类场所，加强老旧房屋、独居老人住所巡查，重点整治通道堵塞、电动自行车飞线充电等各类安全隐患。

二是做好宣传教育，开展消防宣传活动2次，发放宣传资料1.2万余份，组织培训演练1次。

三是为538户独居老人安装了烟感报警器，提升整体防控能力。

（三）广福村村民委员会

一是健全消防防控体系，落实“包社包户”责任制，签订责任书12份，实行网格员巡查，形成隐患整改闭环。

二是通过多种形式开展消防宣传，组织消防演练2次、开展消防培训50余人次。

鉴于此次火灾直接原因为刘绍海卧床吸烟引燃周边可燃物并蔓延成灾，且相关部门及镇、村两级消防工作总体履职到位，仅存在工作瑕疵，不存在主观失职、故意不作为或慢作为情形，建议不予启动纪委追责程序，引导相关单位查漏补缺、改进工作，切实推动后续消防工作有序开展。

六、火灾事故暴露的主要问题

一是死者消防安全意识差。有卧床吸烟的不良习惯，对高温烟头这种火源风险预判不足，且应急逃生自救能力弱，导致事故发生。

二是对重点人群的关爱帮扶措施不到位。网格员刘松虽曾到刘绍海家中开展走访，但在发现刘绍海受伤且行动不便，多日卧床在家的情况下，重点关注和上门看望的频次不足，关心帮助不够。

三是消防宣传提示存在薄弱环节。消防安全意识还未深入人心，特别是一些人员对卧床吸烟行为的危害性认识不足，还需有针对性强化宣传提示。

七、下一步工作

（一）强化消防安全责任落实。各部门、乡镇（街道）要做好《国务院办公厅关于加强基层消防工作的意见》（国办发〔2026〕6号）宣传贯彻。进一步压紧压实各级消防责任，特别是压实镇（街）的属地责任，将消防工作职责细化落实到有关内设机构，切实解决最基层消防工作空档盲区。

（二）聚焦关键人群精准防控。各乡镇（街道）要深入摸排辖区内“老弱病残酒”等特殊群体，动态建立台账，完善互助帮扶机制，由网格员定期上门查看，协助清理隐患、提示安全，实现精准防控、重点帮扶。并建议将失能失智独居老人逐步纳入养老院集中供养、规范管理，进一步筑牢特殊群体消防安全防线。

（三）落实独居老人火灾预警防控措施。按照全面摸排、应装尽装原则，持续为65岁以上的独居老人安装联网型独立感烟火灾探测报警器。通过联网报警，实现早发现、早预警、早处置，同步联动村社、网格员及消防救援力量实现快速响应，切实筑牢独居老人安全防线，坚决防范小火亡人事故。

（四）深化案例警示宣传。各地要以本次火灾及其他地方典型的“小火亡人”案例为切入点，通过村广播、院坝会及入户宣讲等形式，重点宣传卧床吸烟、违规用火用电等风险隐患，以案说法、以案示警。重点对失能失智、独居老年人群体开展“一对一”指导，切实提升群众消防安全意识和自我防范能力。

特此报告。

“3·8”亡人火灾事故调查组

2026年4月21日

FD12269 ｜ 2026_四川_遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号3·8亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

索 引 号：11510800M/2026-00002

公文种类：报告

发布机构：区消防救援局

文       号：无

成文日期： 2026-04-22

2026-04-22

有 效 性： 有效

关于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号 “3·8”亡人火灾事故的调查报告

发布时间：2026-04-22 16:14 [ 大 中 小 ]

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区政府：

2026年3月8日12时20分许，遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号发生火灾，造成1人死亡，直接经济损失4500元。

事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》、《四川省消防安全责任制实施办法》等法律法规要求，区政府成立了由区纪委监委、区应急局、市公安局安居区分局、区司法局、区消防救援大队、拦江镇人民政府组成的遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号“3·8”亡人火灾事故调查组，负责火灾事故的调查处置工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定等方式，查明了火灾事故发生的原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾事故性质和责任，并针对火灾事故原因及暴露出的问题，提出了加强事故防范工作的措施建议，现将调查情况报告如下。

一、火灾基本情况

（一）建筑情况

起火建筑为死者刘绍海家自建房，位于遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号，西侧为山坡，东侧为乡村小路，北侧为废旧住宅，南侧为刘少林住宅。该自建房坐西朝东，东西宽6.4米，南北长14.5米，为二层砖混结构。起火房间为二楼北侧刘绍海卧室，卧室南北长3.5米、东西宽3.4米。

（二）现场勘验情况

起火房间西墙、北墙靠床处抹灰层不规则脱落、烧白痕迹明显，南墙、东墙仅有烟熏痕迹，天花板烟熏痕迹重于墙面。房间内，除床和床上被褥及衣物、1个行李箱过火严重，两张木桌北侧局部过火，桌上塑料物品高温熔融外，其他物品未过火。

木床烧毁坍塌，呈两侧向中间凹陷状，西侧炭化深度重于东侧，木床东南角保持原木色。床上西侧物品完全炭化，炭化深度大于东侧，形成明显炭化梯度差。

在起火卧室距北墙30cm—60cm、距东墙110cm—147cm区域发现大量烟头，烟头部分完全过火炭化，部分未过火；距西墙125cm、距北墙57cm区域发现一打火机残骸，打火机完全过火，机身塑料部分已完全炭化。

（三）死者基本情况

刘绍海，男，60岁，身份证号：510902********5210，系拦江镇广福村村民，经遂宁市安居区公安司法鉴定中心鉴定，在所送刘绍海的心血中未检出列表中药（毒）物成分。结合法医学尸体检验意见书（（遂安）公（物）鉴（法病）字〔2026〕002号）检验意见及现场勘查情况综合分析，可排除刘绍海机械性损伤及常见毒物中毒死亡，符合烧死特征。

（四）火灾直接经济损失情况

火灾烧毁刘绍海家1间房屋装修、木床1张。火灾过火面积约3平方米，经统计，火灾造成直接经济损失4500元。

二、事故发生经过和灭火救援情况

（一）事故发生经过

2026年3月8日12时30分左右，同村村民唐光素发现刘绍海家起火，随即联系村民邹聪，邹聪又将火灾情况告知了原村书记刘绍德，12时32分，刘绍德将火灾情况告知了村书记吴云峰，吴云峰随后安排副主任周洪建赶往火灾现场查看，并联系拦江镇政府专职消防救援站前来灭火。

（二）灭火救援情况

2026年3月8日12时35分许，安居区拦江镇政府专职消防救援站接到报警称，遂宁市安居区拦江镇广福村4组一住宅着火，随即出动2辆消防车7名指战员前往处置。12时40分许，安居区拦江镇政府专职消防救援站到场对火灾进行处置，12时55分许明火被扑灭，将现场移交遂宁市公安局安居区分局刑侦大队和区消防救援大队进行现场勘验。

三、事故原因和性质

（一）火灾原因

经现场勘验、调查询问、鉴定意见书等资料综合分析，认定起火时间为2026年3月8日12时20分许；起火部位为刘绍海卧室木床处；起火点为刘绍海卧室内距西墙40cm至80cm、距北墙90cm至120cm的区域内；起火原因为刘绍海卧床吸烟引燃床上物品并蔓延成灾。

（二）造成火灾蔓延的原因

一是床上堆放衣服、棉絮等易燃物，燃点低、燃烧快，易迅速形成明火；二是火灾初期呈阴燃状态，外部难以察觉，发现晚，错失初期处置黄金时间；三是当事人火灾前受伤，致行动不便，且长期酗酒，无法及时控火逃生。

（三）造成人员死亡的主要原因

一是床上堆放大量衣服、棉絮等易燃物，火灾后燃烧速度快，且产生大量有毒烟气；二是刘绍海火灾前受伤，行动不便，火灾时无法自主逃生避险，最终致死。

（四）事故性质

依据《公安部办公厅关于调整火灾等级标准的通知》（公传发〔2007〕245号）相关规定，调查组认定遂宁市安居区拦江镇广福村4组12号“3·8”亡人火灾事故是一起因卧床吸烟导致的一般火灾事故。

四、消防产品情况

刘绍海住宅内未配备任何消防产品或灭火器材。

五、相关单位履职情况

（一）安居区消防救援大队

一是严格落实上级和区委、区政府部署，积极推进“冬春火灾防控行动”，依托“双随机、一公开”、防消联勤工作专班和中心镇专职消防救援站，扎实开展消防安全检查排查、宣传教育和培训等工作。今年以来，开展消防安全宣传活动50余次，发放宣传资料50000余份，组织各类消防安全培训35次。

二是针对农村火灾多发频发的实际，录制了农村火灾防控的音频，在乡村大喇叭定期播放。以区消安委的名义下发了《关于进一步做好全区高层建筑重大火灾风险隐患和基层消防安全风险排查整治“冬春行动”工作的提示函》（遂安消安委〔2026〕1号）。

三是聚焦网格员、志愿者等基层力量，围绕隐患排查、初期火情处置、器材操作、疏散引导等内容，通过理论、案例、实操教学，开展基层工作人员消防安全培训2次，提升基层人员履职能力。

（二）拦江镇人民政府

一是结合“冬春火灾防控行动”，全覆盖检查小商店、小餐饮、小作坊、养老院等各类场所，加强老旧房屋、独居老人住所巡查，重点整治通道堵塞、电动自行车飞线充电等各类安全隐患。

二是做好宣传教育，开展消防宣传活动2次，发放宣传资料1.2万余份，组织培训演练1次。

三是为538户独居老人安装了烟感报警器，提升整体防控能力。

（三）广福村村民委员会

一是健全消防防控体系，落实“包社包户”责任制，签订责任书12份，实行网格员巡查，形成隐患整改闭环。

二是通过多种形式开展消防宣传，组织消防演练2次、开展消防培训50余人次。

鉴于此次火灾直接原因为刘绍海卧床吸烟引燃周边可燃物并蔓延成灾，且相关部门及镇、村两级消防工作总体履职到位，仅存在工作瑕疵，不存在主观失职、故意不作为或慢作为情形，建议不予启动纪委追责程序，引导相关单位查漏补缺、改进工作，切实推动后续消防工作有序开展。

六、火灾事故暴露的主要问题

一是死者消防安全意识差。有卧床吸烟的不良习惯，对高温烟头这种火源风险预判不足，且应急逃生自救能力弱，导致事故发生。

二是对重点人群的关爱帮扶措施不到位。网格员刘松虽曾到刘绍海家中开展走访，但在发现刘绍海受伤且行动不便，多日卧床在家的情况下，重点关注和上门看望的频次不足，关心帮助不够。

三是消防宣传提示存在薄弱环节。消防安全意识还未深入人心，特别是一些人员对卧床吸烟行为的危害性认识不足，还需有针对性强化宣传提示。

七、下一步工作

（一）强化消防安全责任落实。各部门、乡镇（街道）要做好《国务院办公厅关于加强基层消防工作的意见》（国办发〔2026〕6号）宣传贯彻。进一步压紧压实各级消防责任，特别是压实镇（街）的属地责任，将消防工作职责细化落实到有关内设机构，切实解决最基层消防工作空档盲区。

（二）聚焦关键人群精准防控。各乡镇（街道）要深入摸排辖区内“老弱病残酒”等特殊群体，动态建立台账，完善互助帮扶机制，由网格员定期上门查看，协助清理隐患、提示安全，实现精准防控、重点帮扶。并建议将失能失智独居老人逐步纳入养老院集中供养、规范管理，进一步筑牢特殊群体消防安全防线。

（三）落实独居老人火灾预警防控措施。按照全面摸排、应装尽装原则，持续为65岁以上的独居老人安装联网型独立感烟火灾探测报警器。通过联网报警，实现早发现、早预警、早处置，同步联动村社、网格员及消防救援力量实现快速响应，切实筑牢独居老人安全防线，坚决防范小火亡人事故。

（四）深化案例警示宣传。各地要以本次火灾及其他地方典型的“小火亡人”案例为切入点，通过村广播、院坝会及入户宣讲等形式，重点宣传卧床吸烟、违规用火用电等风险隐患，以案说法、以案示警。重点对失能失智、独居老年人群体开展“一对一”指导，切实提升群众消防安全意识和自我防范能力。

特此报告。

“3·8”亡人火灾事故调查组

2026年4月21日

FD12270 ｜ 2026_四川省森林火灾应急预案.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：md

四川省森林火灾应急预案

  1总则

  1.1编制目的

  1.2编制依据

  1.3适用范围

  1.4基本原则

  1.5灾害分级　

  2组织指挥体系

  2.1　森林防火指挥机构

  2.2　扑火指挥

  2.3　专家组

  3监测预警和信息报告　　

  3.1　预警

  3.2火灾动态监测

  3.3火场预测预警

  3.4信息报送和处理

  4应急响应

  4.1　分级响应

  4.2　响应措施

  4.3　省层面应对工作

  5　后期处置

  5.1　火灾评估

  5.2　工作总结

  5.3　奖励与责任追究

  6　综合保障

  6.1　队伍保障

  6.2　运输保障

  6.3　航空消防飞机保障

  6.4　通信与信息保障

  6.5　物资保障

  6.6　资金保障

  7　附则

  7.1　灾害分级标准

  7.2　以上、以内、以下的含义

  7.3　预案管理与更新

  7.4　预案解释

  7.5　预案实施时间

  1

总则

  1.1编制目的

  贯彻落实“预防为主、积极消灭”的森林防火工作方针，做好应对森林火灾的各项准备工作，规范组织指挥程序，科学制定扑救措施，确保扑救工作高效有序进行，最大限度地减少森林火灾造成人员伤亡和财产损失，保护森林资源，维护生态安全,建设生态文明。

  1.2编制依据

  依据《中华人民共和国森林法》、《森林防火条例》、《国家森林火灾应急预案》和《四川省突发公共事件总体应急预案》，制订本预案。

  1.3适用范围

  本预案适用于四川省境内发生的森林火灾应对工作，不包括城市市区发生的森林火灾。

  1.4基本原则

  统一领导，分级负责。省人民政府负责组织制订本预案，省森林防火指挥部协调组织实施，同时指导全省各级人民政府制订、修订本辖区的森林火灾应急处置预案，按照统一领导、分级负责、分级响应、属地为主的要求，落实应急处置工作。

  协调配合，快速反应。省直相关部门依照本预案确定的任务，尽职尽责、密切协作、快速反应、形成合力、积极应对。

  以人为本，安全防范。在处置森林火灾时，要把保护人民群众和扑救人员生命安全放在首位，强化重点目标、重要设施和林区村寨的安全防范措施，努力避免和减少人员伤亡及财产损失。

  以专为主，专群结合。处置森林火灾具有高度危险性、时效性和较强的专业性。建立以武警森林部队、地方专业（半专业）森林消防队伍为主，军、警、地应急森林消防队伍和林区群众以及航空森林消防协同配合的扑救机制。

  1.5灾害分级　

  按照受害森林面积和伤亡人数，森林火灾分为一般森林火灾、较大森林火灾、重大森林火灾和特别重大森林火灾。灾害分级标准见附则。

  2

组织指挥体系

  2.1森林防火指挥机构

  省森林（草原）防火指挥部(成员单位及任务详见附件1)负责组织、协调和指导全省森林防火工作。指挥部办公室设在省林业厅，承担指挥部日常工作。

  县级以上地方人民政府根据需要设立森林防火指挥机构，负责组织、协调和指导本行政区域森林防火工作。

  2.2扑火指挥

  森林火灾扑救工作由属地森林防火指挥机构负责指挥。跨行政区域的森林火灾扑救工作，在属地指挥的基础上，按护林联防机制开展扑救工作；扑救重大以上森林火灾，接受上一级指挥机构的协调和指导。

  地方森林防火指挥机构根据需要，在森林火灾现场成立前线指挥部。参加扑火的单位和个人要服从前线指挥部的统一指挥。

  武警四川省森林总队执行森林火灾扑救任务，接受火灾发生地县级以上地方人民政府森林防火指挥机构的指挥；执行跨市（州）森林火灾扑救任务的，接受省森林（草原）防火指挥部的统一指挥。

  军队执行森林火灾扑救任务，依照《军队参加抢险救灾条例》的有关规定执行。

  2.3专家组

  森林防火指挥机构根据需要设立专家组，对森林火灾应对工作提供政策、技术咨询与建议。

  3

监测预警和信息报告　　

  3.1预警

  3.1.1预警分级

  根据森林火险等级、火行为特征和可能造成的危害程度，将森林火险预警级别划分为四个等级，由高到低依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

  3.1.2预警发布

  各级林业主管部门和气象主管部门加强会商，制作森林火险预警信息，并通过预警信息发布平台和广播、电视、报纸、互联网、手机短信等渠道向涉险区域相关部门和公众发布。

  必要时，省森林（草原）防火指挥部向市（州）森林防火指挥机构发布预警信息，提出工作要求。

  3.1.3预警响应

  当发布蓝色、黄色预警信息后，预警地区县级以上地方人民政府及其有关部门密切关注天气情况和森林火险预警变化，加强森林防火巡护、火情遥感监测和瞭望监测，做好预警信息发布和森林防火宣传工作，加强火源管理，落实防火装备、物资等各项扑火准备；当地各级森林消防队伍进入待命状态。

  当发布橙色、红色预警信息后，预警地区县级以上地方人民政府及其有关部门在蓝色、黄色预警响应措施的基础上，进一步加强野外火源管理，开展森林防火检查，加大预警信息播报频率，做好物资调拨准备；武警四川省森林总队对兵力部署进行必要调整，当地森林消防队伍视情靠前驻防。

  3.2火灾动态监测

  利用国家林业局卫星林火监测中心、西南卫星林火监测分中心、省气象局遥感中心提供的卫星热点监测图像及监测报告，通过森林航空消防飞机巡护侦察、民航发现、地面瞭望、人员巡护以及其他形式密切监视火场动态，形成立体林火监测网络。

  3.3火场预测预警

  根据扑救工作需要，由气象部门对重点火场提供火场天气实况和高火险警报；对重点火场进行跟踪预测预报，及时为扑火指挥机构提供决策辅助信息。依据天气趋势，针对高危火险区域或重点火场制订人工影响天气方案，适时实施人工增雨作业，为尽快扑灭森林火灾和降低火险等级创造有利条件。

  3.4信息报送和处理

  3.4.1归口报告

  森林火灾信息由县级以上森林防火指挥部办公室归口管理，各级森林防火指挥部办公室负责按规定的时限和程序逐级上报。

  3.4.2立即报告

  按照“有火必报、边扑边报”的要求，县级以上森林（草原）防火指挥部应及时、准确、规范上报火灾信息。发生下列重要火情之一时，省森林（草原）防火指挥部立即向省政府和国家森防指报告，同时通报同级相关部门。

  （1）重大、特别重大森林火灾；

  （2）造成3人以上死亡或者10人以上重伤的森林火灾；

  （3）威胁居民区或者重要设施的森林火灾；

  （4）发生在省（区、市）交界地区危险性大的森林火灾；

  （5）发生在未开发原始林区的森林火灾；

  （6）24小时尚未扑灭明火的森林火灾；

  （7）需要省支援扑救的森林火灾；

  （8）其他需要报告的森林火灾。

  4

应急响应

  4.1分级响应

  根据森林火灾发展态势，按照分级响应的原则，及时调整扑火组织指挥机构和力量。火灾发生后，乡镇人民政府森林防火指挥机构第一时间采取措施，做到打早、打小、打了。初判发生一般森林火灾和较大森林火灾，由县级人民政府森林防火指挥机构负责指挥；初判发生重大、特别重大森林火灾，分别由市级、省级人民政府森林防火指挥机构负责指挥。

  4.2响应措施

  森林火灾发生后，各有关地方和部门根据工作需要，组织采取以下措施：

  4.2.1扑救火灾

  立即就近组织基层应急队伍和专业森林消防队赶赴现场处置，力争将火灾扑灭在初起阶段。必要时，组织协调当地解放军、武警部队、民兵预备役部队、公安消防部队等救援力量，调配航空消防飞机等大型装备参与扑救。各扑火力量在前线指挥部的统一调度指挥下，明确任务分工，落实扑救责任。现场指挥员要认真分析地理环境和火场态势，在扑火队伍行进、驻地选择和扑火作业时，时刻注意观察天气和火势的变化，确保扑火人员安全。不得动员残疾人、孕妇和未成年人以及其他不适宜参加森林火灾扑救的人员参加扑救工作。

  4.2.2转移安置人员

  当居民点、人员密集区受到森林火灾威胁时，及时采取有效阻火措施，制定紧急疏散方案，有组织、有秩序地及时疏散居民、受威胁人员，确保人民群众生命安全。妥善做好转移群众安置工作，确保群众有饭吃、有水喝、有衣穿、有住处和必要医疗保障。

  4.2.3救治伤员

  迅速将受伤人员送医院治疗，必要时对重伤员实施异地救治。视情派出卫生应急队伍赶赴火灾发生地，成立临时医院或医疗点，实施现场救治。

  4.2.4善后处置

  做好遇难人员的善后工作，抚慰遇难者家属。对因扑救森林火灾负伤、致残或者死亡的人员，按照国家有关规定给予医疗、抚恤。

  4.2.5保护重要目标

  当军事设施、核设施、危险化学品生产储存设备、输油气管道等重要目标物和重大危险源受到火灾威胁时，迅速调集专业队伍，通过开设隔离带等手段，全力消除威胁，确保目标安全。

  4.2.6维护社会治安

  加强火灾受影响区域社会治安管理，严厉打击借机盗窃、抢劫、哄抢救灾物资、传播谣言等违法犯罪行为。在金融单位、储备仓库等重要场所加强治安巡逻，维护社会稳定。

  4.2.7发布信息

  通过授权发布、发新闻稿、接受记者采访、举行新闻发布会和专业网站、官方微博等多种方式、途径，及时、准确、客观、全面向社会发布森林火灾和应对工作信息，回应社会关切。发布内容包括起火时间、火灾地点、过火面积、损失情况、扑救过程和火案查处、责任追究情况等。

  4.2.8火场清理

  森林火灾扑灭后，继续组织扑火人员做好余火清理工作，划分责任区域，并留足人员看守火场,严防死灰复燃。经检查验收，达到无火、无烟，扑火人员方可撤离。

  4.2.9应急结束

  在森林火灾全部扑灭、火场清理验收合格、次生灾害后果基本消除后，由启动应急响应的机构决定终止应急响应。

  4.3省层面应对工作

  森林火灾发生后，根据火灾严重程度、火场发展态势和当地扑救情况，省层面应对工作设定IV级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级四个响应等级。

  4.3.1IV级响应

  4.3.1.1启动条件

  （1）发生1人以上死亡或3人以上重伤，24小时尚未扑灭明火的森林火灾；

  （2）发生在敏感时段、敏感地区，24小时尚未扑灭明火的森林火灾；

  （3）发生危险性较大的森林火灾。

  符合上述条件之一时，省森林防火指挥部启动IV级响应。

  4.3.1.2响应措施

  （1）省森林（草原）防火指挥部办公室进入应急状态，加强火情监测，及时调度火情信息。

  （2）加强对火灾扑救工作的指导，根据需要协调相邻市（州）派出专业森林消防队进行支援。

  （3）视情发布高森林火险预警信息。

  4.3.2Ⅲ级响应

  4.3.2.1启动条件

  （1）森林火灾初判达到重大森林火灾；

  （2）发生在敏感时段、敏感地区，48小时尚未扑灭明火的森林火灾。

  符合上述条件之一时，省森林防火指挥部启动Ⅲ级响应。

  4.3.2.2响应措施

  （1）省森林（草原）防火指挥部办公室及时调度了解森林火灾最新情况，组织火情会商，研究火灾扑救措施，向火灾发生地森林防火指挥机构下发处置意见，根据需要派出工作组赶赴火场，协调、指导火灾扑救工作。

  （2）根据市（州）森林防火指挥机构的请求，就近协调森林航空消防飞机参加火灾扑救。

  （3）武警四川省森林总队指挥当地武警森林部（分）队扑救火灾，指挥所属部（分）队做好跨区增援准备。

  （4）省气象局提供天气预报和天气实况服务，属地气象部门做好人工影响天气作业准备。

  4.3.3Ⅱ级响应

  4.3.3.1启动条件

  （1）森林火灾初判达到特别重大森林火灾；

  （2）发生在敏感时段、敏感地区，72小时未得到有效控制的森林火灾。

  符合上述条件之一时，省森林防火指挥部启动Ⅱ级应急响应。

  4.3.3.2响应措施

  在Ⅲ级响应的基础上，加强以下应急措施：

  （1）省森林防火指挥部组织有关成员单位开展火情会商，分析火险形势，研究扑救措施；省指挥部派出工作组或专家组赶赴火场，协调、指导火灾扑救工作。

  （2）根据市（州）森林防火指挥机构的请求，指挥部调派省武警森林总队和跨区域专业扑火队支援扑救，协调森林航空消防飞机参加火灾扑救。

  （3）根据火场气象条件，省气象局指导、督促属地气象部门开展人工影响天气作业。

  （4）根据市（州）森林防火指挥机构的请求，协调做好扑火物资调拨运输、卫生应急队伍增援等工作。

  （5）协调主流媒体加强扑火救灾宣传报道。

  4.3.4Ⅰ级响应

  4.3.4.1启动条件

  （1）森林火灾已达到特别重大森林火灾，火势持续蔓延；

  （2）国土安全和林区社会稳定受到严重影响，人员造成重大伤亡，森林资源遭受重创，生产和工作秩序受到严重干扰；

  （3）发生森林火灾的市、县人民政府已举全力仍未得到有效控制；

  符合上述条件之一时，省森林（草原）防火指挥部向省人民政府提出启动I级响应的建议，省人民政府决定启动I级响应。必要时，省人民政府直接决定启动I级响应。

  4.3.4.2响应措施

  省森林防火指挥部设立火灾扑救、人员转移、应急保障、宣传报道、社会稳定等工作组(各工作组组成及任务分工详见附件2)，组织实施以下应急措施：

  （1）指导火灾发生地市（州）人民政府或森林防火指挥机构制定森林火灾扑救方案。

  （2）协调增调解放军、武警、公安、专业森林消防队及民兵、预备役部队等跨区域参加火灾扑救工作；协调增调航空消防飞机等扑火装备及灭火机具支援火灾扑救工作。

  （3）根据市（州）人民政府或森林防火指挥机构的请求，安排生活救助物资，增派卫生应急队伍加强伤员救治，协调实施受威胁群众转移安置工作。

  （4）组织抢修通信、电力、交通等基础设施，保障应急通信、电力及救援人员和物资交通运输畅通。

  （5）加强重要目标物和重大危险源的保护，防范次生灾害。

  （6）进一步加强气象服务，组织实施人工影响天气作业。

  （7）组织统一发布森林火灾信息；收集分析舆情，协调指导森林火灾扑救宣传报道及舆论引导工作。

  （8）决定森林火灾扑救其他重大事项。

  5

后期处置

  5.1火灾评估

  县级以上人民政府林业主管部门会同有关单位对森林火灾发生原因、肇事者、受害森林面积和蓄积、人员伤亡、其他经济损失等情况进行调查和评估，向当地人民政府和上级林业主管部门提交评估报告。

  工作总结

  各级人民政府要及时总结、分析火灾发生的原因和应吸取的经验教训，提出整改意见，落实整改措施。重大以上森林火灾扑救工作结束后，火灾发生地县级人民政府逐级向省人民政府报送火灾扑救工作总结。

  5.3奖励与责任追究

  根据有关法律法规，对在扑火工作中贡献突出的单位和个人给予表彰和奖励，对在火灾事故中负有责任的人员追究责任。对扑火工作中牺牲人员符合评定烈士条件的，按有关规定办理。

  6

综合保障

  6.1队伍保障

  扑救森林火灾以专业森林消防队、武警森林部队等受过专业培训的扑火力量为主，驻军、武警其他部队、民兵、预备役部队等扑火力量为辅，必要时可动员当地林区职工、机关干部及当地群众等力量协助扑救工作。

  根据火场态势和扑火工作需要或市（州）森林防火指挥部提出扑火力量增援时，省森林防火指挥部可调动扑救力量实施跨区增援并按照《跨区域支援力量的组成及调动办法》（见附件3）组织实施。

  6.2运输保障

  增援扑火兵力及携行装备的运输以公路、铁路输送方式为主，特殊情况由民航部门实施空运。专业森林消防队、武警森林部队的输送由省人民政府安排省交通运输厅落实车辆，协调成都铁路局或民航西南地区管理局下达运输任务。

  航空消防飞机保障

  成都、西昌护区发生森林火灾，由省森林（草原）防火指挥部办公室调动南方航空护林总站成都站、西昌站飞机实施火场侦察、机（索）降、吊桶（化学）灭火等工作。

发生重大、特别重大森林火灾需要森林航空消防飞机支援，由省森林（草原）防火指挥部向国家林业局提出请求；需要调用部队及民航飞机支援，由省人民政府组织实施。

  6.4通信与信息保障

  地方各级人民政府要建立健全森林防火应急通信保障体系，配备与扑火需要相适应的通信设备和通信指挥车。通信部门要积极建立火场应急通信系统，确保通信畅通。

林业、气象等部门及时提供天气形势分析数据、卫星林火监测云图、火场实况图片图像、电子地图及火情调度等信息，为扑火指挥提供辅助决策支持。

  6.5物资保障

  省、市、县三级人民政府根据森林防火任务建立相应的森林防火物资储备库，储备所需的扑火机具和装备。有重大、特别重大森林火灾发生时，省森林防火指挥部给予必要的物资增援。

  6.6资金保障

  县级以上人民政府应将森林火灾应急保障费用列入同级财政预算，保障扑救森林火灾需要。

  处置重大、特别重大森林火灾所需财政经费，按《四川省财政应急保障预案》执行。

  7

附则

  7.1灾害分级标准

  一般森林火灾：受害森林面积在1公顷以下或者其他林地起火的，或者死亡1人以上3人以下的，或者重伤1人以上10人以下的；

  较大森林火灾：受害森林面积在1公顷以上100公顷以下的，或者死亡3人以上10人以下的，或者重伤10人以上50人以下的；

  重大森林火灾：受害森林面积在100公顷以上1000公顷以下的，或者死亡10人以上30人以下的，或者重伤50人以上100人以下的；

  特别重大森林火灾：受害森林面积在1000公顷以上的，或者死亡30人以上的，或者重伤100人以上的。

  7.2以上、以内、以下的含义

  本预案所称以上、以内包括本数，以下不包括本数。

  预案管理与更新

  预案实施后，省森林防火指挥部、林业厅组织宣传、培训和演练，并根据实际情况，适时进行评估和修订。市（州）、县级人民政府结合当地实际制定森林火灾应急预案，乡镇人民政府结合当地实际制定森林火灾应急处置办法。

  7.4预案解释

  本预案由省政府办公厅负责解释。

  7.5预案实施时间

  本预案自印发之日起实施。

  附件： 1.省森林防火指挥部成员单位及任务

  2.省工作组组成及任务

  3.跨区域支援力量的组成及调动办法

  附件1

  省森林（草原）防火指挥部成员单位及职责

  一、省森林防火指挥部组成

  指挥长：省人民政府分管副省长

  常务副指挥长：省人民政府分工副秘书长

  省林业厅厅长

  副指挥长：省军区副司令员

  省公安厅副厅长

  武警四川省森林总队总队长

  武警四川省总队副总队长

  省气象局副局长

  省畜牧食品局局长

  专职副指挥长：省指挥部专职副指挥长

  指挥部成员单位：林业厅、省军区、公安厅、武警四川省总队、武警四川省森林总队、省发展改革委、省民委、财政厅、民政厅、住房城乡建设厅、交通运输厅、农业厅、教育厅、省经济和信息化委、卫生厅、省气象局、省畜牧食品局、省广电局、省旅游局、省妇联、团省委、省政府应急办、省政府新闻办、省通信管理局、成都铁路局、民航西南地区管理局。

  省森林（草原）防火指挥部办公室设在林业厅。

  二、省森林防火指挥部成员单位任务

  林业厅 负责扑火救灾中的综合调度、信息报送、宣传报道、技术咨询、现场督导和火灾案侦破。

  省军区 组织所属部队、民兵、预备役部队和协调驻川部队投入扑火救灾。

  公安厅 组织公安消防力量参加扑火救灾，维护火场周边交通秩序和火灾案件侦破。

  武警四川省总队 组织指挥省内武装警察部队投入扑火救灾。

  武警四川省森林总队 组织指挥武警森林部队投入扑火救灾，参与前线指挥部的现场指挥。

  发展改革委 做好扑灭救灾和灾情收集上报工作，争取国家、省加大对我省防火基础设施建设的支持。

  财政厅 负责扑火救灾补助资金的筹集、划拨、监管工作。

  农业厅、省畜牧食品局 组织专业力量，调配专业机具，共同做好扑火救灾。

  省民委、民政厅、住房城乡建设厅 负责协调灾民临时安置、灾后重建、灾民救助和生活保障，以及扑救中伤亡人员的抚恤工作。

  交通运输厅、成都铁路局 负责扑火物资和增援人员、灾民的运输保障。

  教育厅 负责灾区学生安全疏散工作。

  卫生厅 负责组织、指导火灾发生地卫生部门做好伤员救治、急救药品准备和卫生防疫工作，必要时组织省医疗专家组赴现场指导和支援救治工作。

  气象局 负责及时提供火场天气预报和天气实况，开展卫星遥感火场监测工作，适时实施人工增雨作业。

  旅游局 负责组织在森林火灾发生地旅游团体及游客的安全疏散、撤离工作。

  经济和信息化委 负责组织火场无线电应急通信频率保障。

  通信管理局 负责组织火场应急通信保障。

  省广电局、省政府新闻办 负责宣传报道应急处置等工作。

  省妇联、团省委 负责灾区妇女、儿童权益保障工作。

  民航西南地区管理局 负责航空护林飞机飞行调度，协助做好火场人工增雨工作。

  省政府应急办 负责协调有关应急处置工作。

  省森林防火指挥部办公室 负责省森林防火指挥部日常工作。

  附件2

  省森林（草原）防火指挥部工作组组成及职责分工

  根据扑救工作需要设立相应的工作组。各工作组组成及职责分工如下：

  一、综合组。 由林业厅牵头，省发展改革委、公安厅、民政厅、交通运输厅、气象局、省军区、武警省总队、武警省森林总队组成。

  主要职责：传达国务院、国家林业局指示；密切跟踪汇总森林火情和扑救进展，及时向国家林业局、省政府报告。

  二、火灾扑救组。 由林业厅牵头，发展改革委、财政厅、公安厅、经济和信息化委、农业厅、气象局、省军区、武警省总队、武警省森林总队组成。

  主要职责：指导火灾发生地市（州）、县级人民政府制定扑火力量配置方案；提供火场天气预报和天气实况，组织实施人工影响天气作业；协调调派军队、武警、公安、专业森林消防队及民兵、预备役部队等跨区域增援火灾扑救工作；调派航空消防直升机等扑火装备及机具。

  三、人员转移和医疗救治组。 由民政厅牵头，公安厅、卫生厅、交通运输厅、旅游局、成都铁路局、西南地区民航管理局组成。

  主要职责：指导组织火灾发生地群众转移和安置，开展伤员医疗救治工作。

  四、应急保障组。 由发展改革委牵头；经济和信息化委、民政厅、财政厅、交通运输厅、卫生厅、林业厅、成都铁路局、民航西南地区管理局组成。

  主要职责：做好应急通信保障工作；协调运力保障扑火人员、装备和物质的运输需要；调拨生活救助物质；下拨救灾资金。

  五、宣传报道组。 由林业厅牵头，经济和信息化委、广电局、省政府新闻办组成。

  主要职责：统一发布森林火灾信息；收集分析舆情，协调指导森林防火宣传报道及舆论引导工作。

  六、社会稳定组。 由公安厅牵头，林业厅、民委、民政厅组成。

  主要职责：指导火灾发生地公安机关加强治安管理，依法处置有关社会治安突发事件；指导协调化解因火灾造成的矛盾纠纷。

  七、专家组。 由专家组成员组成。

  主要职责：对森林火灾扑救工作重大决策和灾情评估等提供技术咨询与建议。

  附件3

  跨区域支援力量的组成及调动办法

  一、跨区域支援力量组成

  跨区域支援力量为武警四川省森林总队甘孜、阿坝、凉山、攀枝花支队，武警四川省森林总队成都直属大队和相关市（州）应急扑火队。

  二、支援力量调动办法

  省武警森林部队的调动，由省森林防火指挥部向武警四川省森林总队下达增援调动命令，专业扑火队的调动由省森林防火指挥部向调出市（州）森林防火指挥部下达增援调动命令。解放军和武警部队的调动由省森林防火指挥部商请省军区、武警四川省总队按有关规定组织实施。

  1.增援甘孜州：发生重大、特别重大森林火灾时，武警四川省森林总队阿坝州支队为第一梯队；武警四川省森林总队成都直属大队为第二梯队；阿坝州、雅安市应急扑火队为第三梯队。

  2.增援阿坝州：发生重大、特别重大森林火灾时，武警四川省森林总队甘孜州支队为第一梯队；武警四川省森林总队成都直属大队为第二梯队；甘孜州应急扑火队为第三梯队。

  3.增援凉山州：发生重大、特别重大森林火灾时，武警四川省森林总队攀枝花市支队为第一梯队；武警四川省森林总队成都直属大队为第二梯队；攀枝花市应急扑火队为第三梯队。

  4.增援攀枝花市：发生重大、特别重大森林火灾时，武警四川省森林总队凉山州支队为第一梯队；武警四川省森林总队成都直属大队为第二梯队；凉山州应急扑火队为第三梯队。

  5.增援其他区域：当其他区域发生重大、特别重大森林火灾时，武警四川省森林总队成都直属大队为第一梯队；武警省森林总队甘孜、阿坝、凉山、攀枝花支队为第二梯队；相邻市（州）应急扑火队为第三梯队。

FD12271 ｜ 2026_大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号住宅4·20火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：大连 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;纵火 ｜ 来源格式：md

大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号魏文峰住宅4·20火灾事故调查报告

应急管理

应对情况

详细

大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号魏文峰所有的住宅“4·20”火灾事故调查报告

2026年4月20日，大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号住宅发生火灾。火灾造成该住宅客厅沙发、茶几大部分烧毁，电视屏幕烧毁脱落，电视背板底座残留于客厅南侧墙面，客厅顶棚全部烧毁；厨房、卫生间、主卧、客卧均有明显烟熏痕迹，过火面积约20平方米。火灾发生时现场共有2名受困人员，其中1人成功获救，另1人死亡（赵晋辉，男，身份证号码：210204********0972），无受伤人员。

事故发生后，沙河口区委、区政府高度重视，依据辽宁省人民政府办公厅印发的《辽宁省火灾事故责任调查规定》，迅速成立由区消防救援、应急管理、公安、住房和城乡建设等部门组成的沙河口区“4·20”火灾事故调查组，负责火灾事故的调查处置及善后工作。

火灾事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、检验鉴定、调查取证与综合分析，查明了事故发生经过及直接原因。

经调查认定，发生在大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号魏文峰所有住宅的“4·20”火灾事故，是一起一般火灾事故。

一、事故基本情况

（一）起火建筑基本情况。起火房屋位于大连市沙河口区西南路647号楼2单元701居民住宅，由中联房屋开发公司开发建设，于1998年竣工交付使用，为7层砖混结构住宅建筑。周边毗邻道路情况：东临西南路，西接川甸街，北临西关街，南临西关街。701室住宅房产证登记面积为72.22平方米，房屋所有权人为魏文峰（死者朋友，男性，35岁，独居，身份证号：210224***0610）。死者为赵晋辉（男性，31岁，身份证号：210204***0972），因4月19日晚在魏文峰家中饮酒，故借宿于该住宅内。

（二）物业管理情况。经与属地街道了解，该建筑由中联房屋开发公司开发建设，1998年竣工交付使用，1999年产权移交至西岗房管处白云物业管修公司管理。其中，住宅室内由产权人自行管理，部分公共设施及公共区域由大连白云物业管理有限公司负责管理。

（三）消防产品质量情况。经消防设施调查，该建筑为1998年的多层住宅楼，可以不设置室内消火栓、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统及灭火器等消防设施设备。着火建筑周边200米范围内，设有市政消火栓4处。

二、事故经过、救援情况

（一）事故发生经过。据报警人魏文峰所述，事发当晚，其与死者及另外三名人员在住所内聚餐饮酒。聚会结束后，死者留在魏文峰家中留宿，其余人员各自返家。2026年4月20日4时10分许，魏文峰在卧室内休息时，听见客厅传出异响，随即起身查看，透过门缝发现外部有红色火光；开门后确认客厅沙发位置起火。魏文峰先前往卫生间，使用淋浴喷头出水尝试扑救，但因出水量不足无法扑灭明火。他试图寻找死者，却因浓烟受阻，随即退回卧室，先拨打火警电话报警，后三次拨打死者电话，均无人接听。

（二）灭火救援情况。2026年4月20日4时15分，大连市消防救援局指挥中心接到报警后，立即调派3个消防救援站、9辆消防车、45名消防救援人员赶赴现场；沙河口消防救援局值班人员立即赶赴现场，并向代班领导及局长汇报，该局人员随后相继赶往现场。指挥中心同步联动公安、医疗等部门到场协助处置，并对该警情舆情信息进行监测，经监测未发现相关舆情。4时30分，主管队站马栏子站抵达现场，在外围未发现明火，随即进入楼内，沿楼梯铺设水带、出一支水枪前往701室开展搜救灭火工作。抵达701室门前时，发现入户门处于紧闭状态，指挥员命令使用破拆工具破门。破门后，内部火势猛烈且伴随大量浓烟，搜救灭火组随即用水枪开展内攻与人员搜寻。4时35分，马栏子站搜救灭火组在厕所发现1名呈蹲姿靠墙的人员（死者赵晋辉），将其抬出并放置于五楼至六楼缓步台，移交120急救人员；随即，灭火组在东侧卧室成功救出被困人员魏文峰。4时45分，现场火势得到有效控制。4时53分火灾被彻底扑灭，起火的701室建筑内部过火面积约20平方米。

（三）应急联动情况。火灾发生后，区委、区政府高度重视，指示全力开展人员搜救、尽快查明火灾原因。公安、应急、民政及属地街道全力配合消防部门开展火灾原因调查工作。现场救援人员、医务人员均无伤亡，未发生次生灾害事故。

三、事故伤亡、经济损失情况

此次火灾过火面积约20平方米，造成1人死亡，死者为赵晋辉（男，身份证号：210204********0972），无人员受伤。经统计，直接经济损失为5000元。

四、火灾原因调查情况

（一）起火时间的认定。根据火灾报警人、询问笔录及手机监控视频的照片截图情况，及火灾发生蔓延规律，综合认定起火时间为：2026年4月20日04时06分许。

（二）起火部位的认定。根据现场勘验、相关人员询问笔录，综合认定起火部位为：大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号客厅。

（三）起火点的认定。根据现场勘验、相关人员询问笔录，综合认定起火点为：大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号客厅东侧墙体处向西1.4米处至东侧墙体处向西3.5米处与北侧墙体处至北侧墙体处向南1.4米范围内。

（四）起火原因的认定。根据现场勘验、相关人员询问笔录、物证鉴定情况及尸检报告，综合认定起火原因为：客厅北侧沙发下方电气线路故障引发的火灾。

五、事故原因

（一）引发火灾的直接原因。经火灾事故调查，认定此起火灾起火时间为2026年4月20日04时06分许；起火部位为大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号客厅，起火点位于大连市沙河口区西南路647号2单元7层1号客厅东侧墙体处向西1.4米处至东侧墙体处向西3.5米处与北侧墙体处至北侧墙体处向南1.4米范围内；起火原因为客厅北侧沙发下方电气线路故障引发的火灾。

（二）火灾蔓延失控的原因。客厅内沙发、置物架、墙壁装修材料等物品均为易燃、可燃材料，燃烧能够产生大量高温有毒烟气，烟气能够迅速在房间内聚集，是导致火灾蔓延失控的主要成因。

（三）人员伤亡的原因。根据大连市公安司法鉴定中心检验报告（大）公（司）鉴（理化）字（2026）238号，检出赵晋辉碳氧血红蛋白成分含量75.6%，乙醇含量为0.48毫克/毫升，结合调查询问和现场勘验，赵晋辉1人在火灾事故中，吸入火场中的有毒烟气中毒，是该起火灾造成人员伤亡的主要原因。

六、责任认定及处理建议

经“4·20”火灾事故责任调查组研究决定，对沙河口区马栏街道、川甸社区相关负责人开展约谈提醒。

一是强化消防安全网格化管理工作。进一步细化各网格单元消防工作职责，明晰各级岗位管理人员履职清单，搭建上下联动、横向协同的消防管控工作体系，稳步提升辖区消防安全精细化管理水平。

二是提高消防安全思想认识。马栏街道、川甸社区需深刻汲取本次火灾事故教训，全面复盘辖区火灾防控工作，深入查摆消防安全管理短板弱项，抓实抓细消防安全统筹部署与落地落实工作。街道、社区要健全层级化消防组织管理体系，明确属地消防安全第一责任人，组建专项消防安全管理队伍，完善配套管理制度，优化网格化消防管控体系，配齐配强专（兼）职消防管理人员，构建层级清晰、全员尽责的工作格局，确保消防安全工作举措有序推进、落地见效。

三是常态化开展消防安全科普宣传。依托社区活动场地、街区主干道等点位布设消防宣传专栏，通过入户宣讲、流动播报、社区广播等多元形式，常态化普及消防安全基础知识；结合节假日、防火关键节点推送防火预警提示，循序渐进提升辖区居民消防安全防范能力。

七、事故防范措施建议

一是深化事故溯源调查，优化基层消防工作体系。本次起火建筑为7层砖混结构居民住宅楼，本次事故一定程度受居民消防安全防范意识不足影响所致。后续需持续深化事故溯源核查，精准厘清事故成因，同步核查区级行业主管部门、街道、社区消防履职情况，有针对性提出消防工作优化改进意见。持续优化消防安全网格化管理模式，常态化开展基层消防工作人员业务培训，规范网格隐患排查、群众消防宣传工作流程，逐步夯实基层火灾防控基础。

二是多维开展宣教引导，稳步提升群众消防安全素养。加大对老旧住宅小区消防管控与科普宣传力度，联动社区、房屋产权单位、网格员、楼长等多方力量，分步整治老旧小区安全出口、疏散通道堵塞占用等常见隐患。常态化开展入户消防宣讲，扎实推进消防宣传“五进”工作，引导居民主动落实“三清三关”自查工作。重点关注独居老人、残疾人等特殊关爱群体，有针对性开展入户防火指导，降低小火蔓延致人伤亡风险。依托基层工作力量，引导居民自主排查整改家庭火灾隐患，重点清理楼道、阳台、厨房堆积可燃物。结合辖区及周边近期典型火灾案例，常态化开展警示教育，依托身边事故案例，强化居民防火警惕性。

三是从严抓好源头防控，分步整治老旧小区消防隐患。统筹各级消防监管力量，全面排查沙河口区老旧建筑消防安全隐患，重点摸排整改消防设施缺损、停用失效、电气线路老化等突出问题，结合辖区改造规划，有序推进老旧建筑消防设施升级改造，逐步化解存量老旧场所火灾安全风险。

FD12272 ｜ 2026_大连西岗12·7住宅火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：大连 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

附件 西岗区和云巷32 号1 层3 号住 宅“12·7”火灾事故调查报告

区政府调查工作组 2026 年 1 月

目 录 一、基本情况

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1 （一）

起火房屋

基本情况

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1 （二）起火建筑基本情况

...............................................................................

1 二、

事故相关情况

.................................................................................................

2 （一）事故发生经过

......................................................................................

2 （二）人员伤亡情况

....................................................................................

. 2 （三）直接经济损失情况

..............................................................................

2 （四）

灭火救援

情况

......................................................................................

3 三、事故原因和性质

.............................................................................................

3 （一）事故直接原因

......................................................................................

3 （二）直接原因分析

......................................................................................

3 （三）事故间接原因

......................................................................................

3 （四）事故性质

.............................................................................................

4 四 、 对责任单位、责任人员的处理建议

................................................................

4 （一）

云峰社区

.............................................................................................

4 （二）

白云街道办事处

..................................................................................

4 （三）处理建议

.............................................................................................

5 五 、改进措施建议

.................................................................................................

5 （一）

进一步压实属地街道消防安全责任

......................................................

5 （二）

着重加强指导社区开展群众性消防工作

..............................................

5 （ 三）

不断完善基层网格化巡查机制

............................................................

6 （四）

着重关注孤寡、残疾、独居老人等弱势群体

......................................

6 （ 五 ） 切实强化消防安全宣传教育工作

.........................................................

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— 1 — 西岗区和云巷32 号1 层3 号住宅“12·7” 火灾事故调查报告 2025 年12 月7 日，大连市西岗区和云巷32 号1 层3 号住宅 发生火灾事故，造成1 人死亡。按照辽宁省人民政府办公厅印发的 《辽宁省火灾事故责任调查规定》，成立了由区消防、公安、应急、 住建局等部门组成的西岗区“12·7”亡人火灾事故责任调查组， 负责火灾事故的调查处置及善后工作。火灾事故调查组按照“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则， 经过周密细致的现场勘验、检验鉴定、调查取证、综合分析，已查明 事故发生经过和原因，查清了有关街道和社区存在的问题，认定了 事故的性质和责任，提出处理建议以及整改措施。 一、基本情况 （一）起火房屋基本情况 起火房屋所在建筑坐落于西岗区云峰社区，地址为大连市西 岗区和云巷32 号1 层3 号；该建筑高26 米，砖混结构，地上共8 层，均为住宅，内有1 部疏散楼梯，每层3 户；起火房屋位于该建筑 1 层3 号，建筑面积为55.01 平方米，二室一厅、西南侧卧室为死者 居住，西北侧卧室为死者女儿居住，东北侧为厨房和卫生间；该住 宅为刘某明租赁的公有住房，其房屋所有权归大连知音物业管理 有限公司，长期租赁人刘某某系死者丈夫（死亡），起火死者郭某珍 与女儿刘某敏2 人在此居住。 （二）起火建筑基本情况

— 2 — 该建筑于1987 年竣工投入使用，共地上8 层，该建筑物所有 权归大连知音物业管理有限公司，室内为租赁人自行管理，公共设 施和公共区域为大连知音物业管理有限公司管理。该建筑属于多 层住宅楼，按照规范只需设置室外消火栓，不需要配备室内消火栓、 火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、灭火器等消防设施设备。 在和云巷32 号南侧约150 米左右和云巷4B 号楼西侧有一室外消 火栓，经测试供水正常。 二、事故相关情况 （一）事故发生经过 据报警人王某所述，“2025 年12 月7 日16 时左右楼上邻居 告诉我说对面楼冒烟了，让我看看是不是着火了。我跑下楼到对面 楼和云巷32 号1 层西侧窗户去看，窗户是开着的，发现房间的床 附近冒白烟，我就喊着火了，屋里老太太喊没有着火，然后我在 2025 年12 月7 日16 时07 分拨打了119 报警电话。” （二）人员伤亡情况 现场1 人死亡，人员信息：郭某珍，女，84 岁，1941 年10 月24 日出生，辽宁大连人。根据大连市公安局《居民死亡医学证明（推 断）书》，死者死亡原因为一氧化碳中毒。 （三）直接经济损失情况 造成西岗区和云巷32 号1 层3 号住宅（刘某明租赁的公有住 房）、西岗区和云巷32 号3 层3 号张某兰的住宅和西岗区和云巷 32 号2 层3 号秦某鹏的住宅部分装修及其内部部分物品被烧损 （毁）和烟熏。直接经济损失0.8775 万元。

— 3 — （四）灭火救援情况 2025 年12 月07 日16 时07 分，大连市消防救援支队指挥中 心接到报警，立即调派2 个消防救援站、6 辆消防车36 名指战员 赶赴现场，大队指挥部遂行出动，16 时17 分，首批消防救援队伍 到达现场；根据警情及现场侦查，立即派遣搜救小组进行搜救，开 门后发现倒地的郭某珍，指战员立即将老人救出，同时进入室内灭 火；16 时20 分，火灾被扑灭。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 此起火灾起火时间为2025 年12 月07 日16 时许；起火部位 为西岗区和云巷32 号1 层3 号住宅西南侧卧室；起火点为该卧室 内距东墙向西1 米、距南墙向北1.8 米的折叠桌处；起火原因为智 能恒温加热板电气故障引燃周围可燃物起火。 （二）直接原因分析 起火建筑物卧室内被褥、衣物、家具等物品均为易燃、可燃材 料，燃烧能够产生大量高温有毒烟气，烟气能够迅速在卧室内聚集 并向其它房间蔓延，是导致火灾蔓延失控的主要成因。 （三）事故间接原因 1、火灾防控意识淡薄。死者女儿刘某敏火灾意识淡薄，因每日 上班时间较长，为了母亲能吃上热饭，故网购了一个廉价智能恒温 加热板（2023 年12 月花费34.9 元购入），每天将智能恒温加热板 放在床前的木质折叠桌上，长期插电加热饭菜。充分暴露出居民对 家庭火灾防控的意识淡薄。

— 4 — 2、逃生自救能力弱。死者郭某珍年龄84 岁，逃生自救能力弱， 且该住户门设置为内外双向密码锁，造成火灾发生后老人未能及 时逃生。 3、初期火灾处置不及时。通过调查了解，火灾发生后群众自发 组织了扑救，隔着窗户进行泼水救火，慌乱中没有采取更有效的扑 救措施和快速营救被困人员，且云峰社区距离较远，微型消防站也 未发挥作用。 （四）事故性质 经调查认定，西岗区和云巷32 号1 层3 号住宅“12·7”亡人 火灾事故系一般火灾事故。 四、对责任单位、责任人员的处理建议 （一）云峰社区 经事故调查组的实地检查了解中云峰社区消防安全管理工作 存在的问题：一是云峰社区自9 月份以后召开社区消防工作会议 的工作档案不健全，二是微型消防站建设不规范，人员配备不齐全。 需进一步压实消防安全工作职责，充分发挥基层管理“末梢神 经”效能。 （二）白云街道办事处 白云街道办事处需进一步压实《消防安全责任制》赋予的工作 职责，在指导社区开展群众性的消防工作、根据要求建立志愿消防 队或微型消防站、开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演 练等方面，还存在一定提升空间，后续可针对性优化完善，切实筑 牢辖区消防安全防线。

— 5 — （三）处理建议 西岗区消安委办牵头组织火灾事故责任调查组约谈白云街道 办事处分管负责人、云峰社区主要负责人，深刻汲取此次亡人火灾 事故教训，加强火灾防控意识，细化消防安全管理工作举措，举一 反三，夯实基层消防安全工作基础。建议白云街道办事处对云峰社 区主要领导进行警示约谈，进一步优化微型消防站建设，定员定岗， 配备基本的灭火器材和装备，定期开展灭火演练；定期召开消防会 议，分析研判辖区消防安全形势，并做好会议档案。 五、改进措施建议 （一）进一步压实属地街道消防安全责任。街道办事处应根据 《消防安全责任制实施办法》和《大连市基层消防安全管理工作职 责规定》要求，进一步加强消防安全“网格化”管理措施和要求的 落实，强化消防宣传和应急疏散演练，全力推进当前正在开展冬季 消防安全工作，全面开展排查整治行动，发现隐患立即整改。充分 发动社区力量，对街道的每一个角落进行细致入微的排查，确保隐 患得到及时消除，不留任何后患。 （二）着重加强指导社区开展群众性消防工作。街道办事处应 指导、支持和帮助社区开展群众性的消防工作。建立健全消防组织 和工作制度，加强社区公共消防基础设施建设，开展消防宣传教育 培训，帮助解决工作中遇到的问题和困难。落实防火巡查、灭火救 援、消防宣传“三队合一”的工作模式，实现火灾“救早、救小、救 初起”。积极改善社区消防安全环境，畅通消防通道、规范电气及 危险品管理、配齐消防设施器材，加强居民住宅防火安全检查，定

— 6 — 期发布消防安全提示，指导开展群众性消防宣传教育和应急疏散 演练，提升自防自救能力。 （三）不断完善基层网格化巡查机制。街道办事处要建立健全 网格巡查机制，明确各级责任人和工作任务。通过网格化管理，实 现对街道的全面覆盖和动态监管。充分发挥网格员人熟、地熟、情 况熟的自身优势，深入街道辖区老旧小区、沿街店铺及其他重点区 域，加强巡查力度和频次，积极开展“回头看”活动，防止火灾隐 患“反弹”。同时，要进一步加强基层网格员的消防业务能力，通 过组织学习、培训，有效增强基层网格员的消防业务知识掌握程度。 （四）着重关注孤寡、残疾、独居老人等弱势群体。再次梳理弱 势困难家庭底账和实际情况，研究再安排部分资金追加安装联网 式独立感烟探测器、更换插排，严防“小火亡人”。推动住宅小区 安装智能摄像头、电气火灾监测、消防设施监控等技防设施，实现 动态监管、全时防控。 （五）切实强化消防安全宣传教育工作。街道办事处要通过多 种渠道、多种形式加强消防安全宣传教育，提高居民和商户的消防 安全意识。在醒目位置张贴消防宣传海报，常态化发放消防安全宣 传资料、讲解消防安全常识，提醒居民日常生活中重视消防安全， 做到规范停放电动自行车、不堵塞“生命通道”、正确用火用电用 气等。对于部分行动不便、独居老人等弱势群体，组织网格员主动 上门教学，排查消防安全隐患，介绍家庭火灾特点、如何正确报火 警等基本消防常识，将“走访”与“宣传”充分结合，确保家庭消 防安全。

FD12273 ｜ 2026_大连西岗_昌乐街44号4·15火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：大连 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;吸烟;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2026年4月15日，大连市西岗区昌乐街44号3层4号居民住宅发生火灾事故，造成1人死亡。按照辽宁省人民政府办公厅印发的《辽宁省火灾事故责任调查规定》，西岗区政府成立了由区消防、公安、应急、住建等部门组成的西岗区“4·15”火灾事故责任调查组，负责火灾事故的调查处置及善后工作。火灾事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、检验鉴定、调查取证、综合分析，查明事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议以及整改措施。

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

该建筑于1987年竣工投入使用，所有权为大连佳苑物业有限公司，地上8层，建筑高度26米，砖混结构，建筑性质为住宅，内部有1部疏散楼梯，每层4户，室内无消防设施设备。北岗社区在该小区楼院内设置2组灭火器。建筑200米范围内共设置地下消火栓3处，分别在双兴街与昌乐街交叉口处、双兴街早市门口处、双兴街285号南侧道路5米处，经测试供水正常。

（二）起火房屋基本情况

起火房屋地址为大连市西岗区昌乐街44号3层4号，建筑面积为58.05平方米，户型为一室一厅一厨一卫，起火的房间为东侧卧室，卧室东西长4.83米，南北宽2.76米，卧室门位于房间北侧墙壁，窗户位于卧室东侧阳台。

二、事故相关情况

（一）事故发生经过

2026年4月15日凌晨03点左右，西岗区昌乐街44号5层4号住户周某闻到了一股轻微的烟味，随后发现自家门缝有烟，并于03时04分拨打了119报警电话。消防救援人员到达现场后，发现西岗区昌乐街44号3层4号阳台火势已突破外壳，内部进攻时房门已敞开，入户控制火势后发现死者尸体位于东侧卧室，仰卧在卧室的床上，头朝向南侧，腿朝向北侧。

（二）人员伤亡情况

死者信息：张某毅，男，80岁，辽宁大连人，身份证号：210202********3719。根据大连市公安局《居民死亡医学证明（推断）书》，死者死亡原因为烧死。

（三）直接财产损失情况

经统计，此起火灾造成直接财产损失2.56万元。

（四）灭火救援情况

2026年4月15日03时04分，大连市消防救援局指挥中心接到报警，立即调派2个消防救援站、5辆消防车28名指战员赶赴现场，市、区消防救援局指挥部遂行出动，03时11分，首批消防救援队伍到达现场；外部观察发现3层4号火势已突破外壳沿阳台外窗向4层、5层蔓延，现场指挥员命令一组在室外出一支水枪，控制外部火势蔓延；一组出一支水枪进入室内消灭火势搜救被困人员，到达3楼后发现着火房间房门已敞开，室内火势已进入猛烈燃烧阶段，战斗人员一边强攻灭火，一边搜救排查遇险人员，03时18分，在东侧卧室搜救出1名被困人员，移交现场120送医救治；03时21分，火势被扑灭。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

此起火灾起火时间为2026年4月15日02时50分许，起火部位为大连市西岗区昌乐街44号3层4号张某毅住宅卧室内；起火点为该卧室由西向东距离西侧墙壁壁柜1.9米，由南向北距离南侧墙壁1.6米，床铺中间至北侧区域内；起火原因为卧室吸烟用火不慎引燃屋内可燃物起火。

（二）直接原因分析

起火房间卧室内被褥、衣物、家具等物品均为易燃、可燃材料，燃烧能够产生大量高温有毒烟气，烟气能够迅速在卧室内聚集并向其它房间蔓延，是导致火灾蔓延失控的主要成因。

（三）事故间接原因

（四）事故性质

经调查认定，西岗区昌乐街44号3层4号居民住宅“4·15”火灾事故系一般火灾事故。

四、对责任单位、责任人员的调查情况

（一）人民广场街道、北岗社区、属地网格员

人民广场街道、北岗社区及属地网格员能够常态化落实消防安全工作职责，重点抓实特殊群体消防安全服务保障工作。做到每半年组织1次应急疏散逃生演练；每季度开展1次社区消防安全知识宣讲培训；每月对辖区灭火器、消火栓、应急照明灯等消防设施开展全覆盖巡检，确保器材完好有效、随时可用；强化日常巡查管控，每周常态化巡查消防通道、安全出口，重点整治楼道电动车违规停放、杂物乱堆乱放等占用堵塞疏散通道问题；定期联合物业服务企业、共建单位（大连市环卫中心、区社工部等）开展楼道杂物集中清整行动。同时依托居民网格微信群，常态化转发消防安全科普链接及提示信息。

各项工作台账资料规范完整，均留存活动现场照片、微信群宣传推送截图佐证。建立特殊群体消防安全“一人一册”专项管理台账，定期入户走访、电话问询、微信联络等方式，动态掌握辖区特殊群体居住现状，实行精准服务、动态管控。春节、中秋、国庆等重大节假日期间，网格员重点入户排查，对特殊群体家中用水、用电、用气设施开展安全隐患排查，现场指导督促隐患整改。2025年工作台账中记录属地网格员郑某某通过电话问候和上门探访的方式对张某毅先后进行了13次探访和关爱服务；2026年工作台账中记录1月7日、1月13日、2月12日、3月1日、4月1日、4月13日属地网格员郑某某分别对张某毅进行了探访和关爱服务，内容为关爱老人身体状况，督促老人做好居家和节日期间用电、用水、用气等居家消防安全。

起火房屋为张某毅名下2套房子其中的1套，昌乐街3层4号并不是其长期居住地，只是偶尔居住。北岗社区在其临时回住期间，仍坚持上门开展消防安全警示教育及常识宣讲，积极做好沟通提醒。

（二）工作建议

建议由人民广场街道统筹部署，北岗社区具体落实，联合属地网格员力量，近期开展一次全覆盖消防安全隐患排查、一轮消防安全常识集中宣讲、一场居民应急疏散逃生演练。重点围绕楼道堆物、消防通道占用、电动自行车违规停放充电、消防设施完好性等内容开展拉网式排查，同步结合“三清三关”宣传、独居老人等特殊群体入户提示、隐患整改跟踪闭环等网格员常态化工作，强化隐患源头治理与居民安全意识提升。同时，组织针对性应急演练，普及火场逃生自救及初期火灾处置技能，切实筑牢辖区消防安全防线。

五、事故防范和下一步工作举措

（一）进一步压实属地街道消防安全责任。街道办事处应根据《消防安全责任制实施办法》和《大连市基层消防安全管理工作职责规定》要求，进一步加强消防安全“网格化”管理措施和要求的落实，强化消防宣传和应急疏散演练，全力推进当前正在开展的夏季达沃斯消防安全排查整治工作，全面开展排查整治行动，发现隐患立即整改。充分发动社区力量，对街道的每一个角落进行细致入微的排查，确保隐患得到及时消除，不留任何后患。

（二）着重加强指导社区开展群众性消防工作。街道办事处应指导、支持和帮助社区开展群众性的消防工作。建立健全消防组织和工作制度，加强社区公共消防基础设施建设，开展消防宣传教育培训，帮助解决工作中遇到的问题和困难。落实防火巡查、灭火救援、消防宣传“三队合一”的工作模式，实现火灾“救早、救小、救初起”。积极改善社区消防安全环境，畅通消防通道、规范电气及危险品管理、配齐消防设施器材，加强居民住宅防火安全检查，定期发布消防安全提示，指导开展群众性消防宣传教育和应急疏散演练，提升自防自救能力。

（三）不断完善基层网格化巡查机制。街道办事处要建立健全网格巡查机制，明确各级责任人和工作任务。通过网格化管理，实现对街道的全面覆盖和动态监管。充分发挥网格员人熟、地熟、情况熟的自身优势，深入街道辖区老旧小区、沿街店铺及其他重点区域，加强巡查力度和频次，积极开展“回头看”活动，防止火灾隐患“反弹”。同时，要进一步加强基层网格员的消防业务能力，通过组织学习、培训，有效增强基层网格员的消防业务知识掌握程度。

（四）着重关注孤寡、残疾、独居老人等弱势群体。严格对照民政部门认定的弱势群体标准，全面摸排辖区孤寡、残疾、独居老人等重点人群底数，建立专项台账、实行分类管控。对符合民政帮扶标准的弱势群体住户，由街道统筹对接民政资源，统一免费安装独立式感烟火灾探测报警器，做到应装尽装，并做好后期日常巡检、维护及隐患联动处置。对不符合民政帮扶标准的居民住户，加大宣传引导力度，通过入户宣讲、网格推送、现场科普等方式，鼓励、劝导群众自愿自费安装感烟探测报警器，实现动态监管、全时防控。

（五）切实强化消防安全宣传教育工作。街道办事处要通过多种渠道、多种形式加强消防安全宣传教育，提高居民和商户的消防安全意识。在醒目位置张贴消防宣传海报，常态化发放消防安全宣传资料、讲解消防安全常识，提醒居民日常生活中重视消防安全，做到规范停放电动自行车、不堵塞“生命通道”、正确用火用电用气等。对于部分行动不便、独居老人等弱势群体，组织网格员主动上门教学，排查消防安全隐患，介绍家庭火灾特点、如何正确报火警等基本消防常识，将“走访”与“宣传”充分结合，确保家庭消防安全。

大连市西岗区消防救援局

2026年6月10日

FD12274 ｜ 2026_天津_10·24事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

天津滨海新区天津市瑞福鑫化工有限公司 “10·24”较大中毒事故调查报告 天津市人民政府调查组 2026 年1 月

目 录 一、事故基本情况.............................................................................2 （一）事故相关生产经营单位情况........................................... 2 （二）设备设施相关情况............................................................6 （三）泄漏物质的理化性质........................................................9 （四）涉事工艺............................................................................9 （五）涉事液氯运输情况..........................................................10 （六）事故发生经过..................................................................11 （七）现场勘查情况..................................................................13 （八）事故发生时天气情况..................................................... 17 （九）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况.................17 二、事故应急救援处置及评估.......................................................17 （一）事故信息接报和响应情况............................................. 17 （二）事故现场应急处置情况................................................. 19 （三）事故应急处置评估..........................................................22 三、事故原因分析...........................................................................23 （一）直接原因及事故扩大原因............................................. 23 （二）有关单位和个人存在的主要问题................................. 24 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议.............................. 32

（一）刑事责任追究情况..........................................................32 （二）对事故有关人员的处理建议..........................................32 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议.....35 五、事故教训...................................................................................45 （一）意识淡漠、责任缺失，安全发展理念“抛之脑后”..... 45 （二）胆大妄为、丧失底线，企业主体责任严重缺位.........46 （三）各自为战、层层失守，监管执法工作“漏洞百出”..... 47 （四）响应无序、应对乏力，应急处置能力亟待提升.........47 六、事故整改和防范措施...............................................................48 （一）注重风险防范，筑牢安全发展根基............................. 48 （二）深化排查整治，压实企业主体责任............................. 49 （三）聚焦体系建设，夯实危化品全链条监管.....................50 （四）强化应急准备，提升科学处置能力............................. 52

1 - 2025 年10 月24 日19 时49 分许，位于滨海新区太平镇友 爱村的天津市瑞福鑫化工有限公司内，流体装卸臂上的致断螺栓 式拉断阀的螺栓因过载被拉断，致使与其连接的槽车罐中的液氯 发生泄漏并扩散，造成3 人死亡，23 人轻伤。直接经济损失434.85 万元（不含事故罚款）。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市政府提级开展事故 调查，成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通运输 委、滨海新区人民政府组成的天津滨海新区天津市瑞福鑫化工有 限公司“10·24”较大中毒事故调查组（以下简称事故调查组），依 法开展调查工作；邀请市纪委监委介入事故调查，依规依纪依法 开展责任事故追责问责审查调查；同时邀请市检察院参与事故查 处工作。事故调查组通过查阅资料、现场勘查、检测检验、调查 取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提 出事故整改和防范措施。 经调查认定，天津滨海新区天津市瑞福鑫化工有限公司 “10·24”较大中毒事故是一起因企业长期不落实安全生产主体责 任、有章不循、纵容卸氯司机违章作业、非法使用未经检测的移 动式压力容器、未定期进行安全设备设施维保、擅自解除安全联 锁，属地党委政府安全管理弱化，危化品和危险货物（剧毒化学 品）运输行业安全监管不力所导致的生产安全责任事故。

2 - 一、事故基本情况 （一）事故相关生产经营单位情况 1.天津市瑞福鑫化工有限公司（以下简称瑞福鑫公司） 瑞福鑫公司是事故发生单位。该公司成立于2004 年9 月9 日，统一社会信用代码：91120116764339792R；企业类型：有限 责任公司；法定代表人：李璐娟；主要负责人、实际控制人之一： 李长旭；实际控制人之一：李连波；公司地址：天津市滨海新区 太平镇友爱村；经营范围：①许可项目：危险化学品生产；危险 化学品经营；消毒剂生产（不含危险化学品）；食品添加剂生产； 危险废物经营；肥料生产。②一般项目：食品添加剂销售；非食 用盐加工；非食用盐销售；染料制造；染料销售；专用化学产品 销售（不含危险化学品）；专用化学产品制造（不含危险化学品）； 水污染治理；大气污染治理；固体废物治理；城市绿化管理；货 物进出口；颜料制造；颜料销售；肥料销售。 2024 年10 月17 日，瑞福鑫公司取得天津市应急管理局颁 发的《安全生产许可证》（津WH 安许证字〔2006〕DG0062）， 有效期为2024 年10 月17 日至2027 年10 月16 日。 2022 年12 月6 日，瑞福鑫公司取得天津市市场监管委颁发 的《全国工业产品生产许可证》（津XK13-008-00013），有效期 至2027 年12 月27 日。

3 - 2.天津和平危险品运输有限公司（以下简称和平运输公司） 和平运输公司是向瑞福鑫公司提供液氯运输服务的企业。该 公司成立于2003 年12 月15 日，统一信用代码：91120102754845448J； 企业类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：韩少泉； 公司地址：天津市河东区津塘公路一号桥耐火北路4 号；经营范 围包括：普通货运、货物专用运输（集装箱）、危险货物运输（2 类、3 类、4 类、5 类、6 类1 项、8 类、9 类、剧毒化学品）；装 卸、搬倒、劳务服务；橡胶制品、汽车配件、五金交电、机电产 品、文化办公用品、百货、针纺织品、计算机及外围设备的零售 兼批发。 2022 年2 月28 日，和平运输公司取得天津市道路运输管理 局颁发的《道路运输经营许可证》（津交运管许可东字 120102300009 号），有效期至2026 年2 月1 日。 2024 年3 月，和平运输公司法定代表人韩少泉委托以其子 图1 瑞福鑫公司厂区平面布置图

4 - 韩振为法定代表人的天津振越运输有限公司承担和平运输公司 驾驶人员及押运人员的考核与安全教育、运营车辆的动态监控管 理、车辆及罐体的审验事宜以及其他日常安全生产工作。 3.天津振越运输有限公司（以下简称振越运输公司） 振越运输公司是和平运输公司的安全管理托管企业。该公司 成立于2010 年9 月15 日，统一信用代码：911201025594980499； 企业类型：有限责任公司；法定代表人：韩振；公司地址：天津 市河东区津塘公路一号桥耐火路4 号；经营范围包括：①一般项 目：国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；装卸搬运； 劳务服务（不含劳务派遣）；租赁服务（不含许可类租赁服务）； 普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；汽 车新车销售。②许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道 路危险货物运输。 4.沧州临港金诚化工有限责任公司（以下简称金诚化工公 司） 金诚化工公司是瑞福鑫公司所用液氯的供货企业。该公司成 立于2003 年12 月15 日，统一信用代码：91130931MA0925E68E； 企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）； 法定代表人：罗刚；公司地址：沧州临港经济技术开发区东区， 北至化工二路，东至国有空地，南至化工三路，西至通七路；经 营范围包括：①许可项目：危险化学品生产；道路货物运输（不 含危险货物）。②一般项目：热力生产和供应；非居住房地产租

5 - 赁；劳务服务（不含劳务派遣）；纸制品销售；阀门和旋塞销售。 5.张家口瑞嘉运输有限公司（以下简称瑞嘉运输公司） 瑞嘉运输公司是涉事液氯罐式集装箱（产品编号为1615-59， 属于移动式压力容器，以下简称槽车罐）的使用登记单位。该公 司成立于2016 年3 月8 日，统一信用代码： 91130701MA07NKGQ8E；企业类型：有限责任公司(自然人独 资)；法定代表人：胡宝秀；公司地址：河北省张家口经济开发 区沈家屯镇许家庄村北幸福路西底商32 号。经营范围包括：普 通货运；货物专用运输（集装箱、罐式），危险货物运输（第2 类、2 类1 项、2 类2 项、2 类3 项、第3 类、第4 类、4 类1 项、 4 类2 项、4 类3 项、第5 类、5 类1 项、5 类2 项、第6 类、6 类1 项、6 类2 项、第8 类，第9 类、危险废物）；汽车租赁。 6.天津市鸿达世纪安全卫生评价监测有限公司（以下简称鸿 达世纪公司） 鸿达世纪公司是为瑞福鑫公司进行2024 年安全现状评价的 公司。该公司成立于2014 年3 月4 日，统一信用代码： 91120116091591677F；企业类型：有限责任公司；法定代表人： 刘丽丽；公司地址：天津市滨海新区中塘镇安港三路199 号；经 营范围包括：①许可项目：安全评价业务；职业卫生技术服务； 建设工程设计；消防技术服务。②一般项目：环境保护监测；软 件开发；认证咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）； 安全咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技

6 - 术转让、技术推广；环保咨询服务；标准化服务；仪器仪表销售。 2019 年9 月29 日，鸿达世纪公司取得天津市应急管理局颁 发的《安全评价机构资质证书》（APJ-津-004），有效期至2029 年11 月6 日，业务范围：石油加工业，化学原料、化学品及医 药制造业。 （二）设备设施相关情况 1.致断螺栓式拉断阀（以下简称拉断阀） 涉事拉断阀串联于流体装卸臂（以下简称鹤管）垂管与槽车 罐接口之间，在紧急情况下可拉断此阀螺栓使槽车罐与鹤管快速 脱离，鹤管管路自动密封，防止液氯泄漏。该拉断阀由山东恒丰 机械有限公司（以下简称山东恒丰公司）生产，瑞福鑫公司于 2021 年8 月从该公司购买，到货后由瑞福鑫公司将拉断阀安装 在鹤管上，此后瑞福鑫公司未按照山东恒丰公司要求每年对拉断 阀进行强制性检验。 图2 涉事拉断阀

7 - 2.鹤管 涉事鹤管由瑞福鑫公司于2016 年11 月从连云港名扬石化设 备制造有限公司（以下简称连云港名扬公司）购买，用于装卸液 体介质。2021 年8 月拉断阀到货后，瑞福鑫公司切割鹤管尾端 管路并焊接法兰，安装拉断阀、衬氟球阀及法兰短节，将鹤管安 装在液氯工艺管道。此后瑞福鑫公司未对鹤管进行有效维保。 3.涉事槽罐车 涉事槽罐车是瑞福鑫公司实际控制人李连波、自然人李培深 与另外二人于2016 年合伙平均出资购置。2021 年，李连波、李 培深出资向另外二人收购，同时自然人高桂旺出资加入经营，3 人共同参与液氯运输业务。 该槽罐车包括牵引车（车牌照号为津CC8580，正常年检）、 图3 改造后的鹤管

8 - 重型半挂车（车牌照号为冀GQW37 挂，于2022 年办理完成行 车证和营运证注销手续，套用另一辆牌照号为津D7020 挂且正 常年检的重型半挂车的牌照号使用）和槽车罐，牵引车和被套牌 重型半挂车于2022 年产权登记在和平运输公司。槽车罐由武汉 中正化工设备有限公司于2016 年8 月制造，设计使用年限10 年， 属于特种设备（移动式压力容器），产权登记单位为张家口瑞嘉 运输公司，为瑞福鑫公司进行液氯运输，自2022 年至事故发生 时一直未进行年检。槽车罐设计压力和最高允许工作压力均为 1.5 兆帕，容积21.667 立方米，最大充装质量27080 千克；槽车 罐设有型号为QJY43F-25-2 的紧急切断阀。 图4 涉事牵引车 图5 套牌涉事槽罐车（上图及下图右侧车）

9 - （三）泄漏物质的理化性质 此次事故发生泄漏的物质为液氯，即液态氯，分子式Cl2， 分子量70.91，为金黄色的油状液体，熔点-101 摄氏度，沸点-34 摄氏度，常温常压下为气态，密度比空气大（相对密度2.5），易 溶于碱溶液和有机溶剂；属于剧毒化学品，空气中最高允许浓度 为1 毫克/立方米，吸入人体能严重中毒，主要通过呼吸道侵入， 刺激黏膜，高浓度可致肺水肿、昏迷甚至死亡，有剧烈刺激作用 和腐蚀性；火灾危险性为乙类，属于强氧化剂。 （四）涉事工艺 1.次氯酸钙的生产工艺 瑞福鑫公司生产次氯酸钙的工艺有2 种，分别为常用生产工 艺及备用生产工艺。两种工艺的氯化反应单元均需使用氯气。 图6 常用生产工艺流程图 图7 备用生产工艺流程图

10 - 2.次氯酸钠溶液的生产工艺 该工艺的氯化反应单元需使用氯气。 3.液氯气化工艺 依靠槽车罐和压缩空气的压力，通过压力传送方式，使槽车 罐内液氯进入计量罐，依靠重量计量实现对液氯使用量的精确控 制。液氯经计量罐进入供氯车间东侧的气化装置，气化采用水浴 加热方式，控制水浴温度40 至55 摄氏度，氯气总压力小于等于 0.3 兆帕。液氯经气化后进入缓冲罐压力小于等于0.3 兆帕，最 后输送至各氯化反应釜进行反应，生产次氯酸钙、次氯酸钠。 最初，瑞福鑫公司供氯车间使用液氯钢瓶供氯；2016 年底 增加槽车罐供氯，并将卸氯铜管改造为鹤管；2017 年2 月新增6 台液氯计量罐；2019 年左右，瑞福鑫公司变更增加一根工艺管 道，将槽车罐通过鹤管直接与气化器相连，经气化后输送至氯化 反应釜。 （五）涉事液氯运输情况 2025 年10 月15 日，瑞福鑫公司取得由滨海交管支队核发 图8 次氯酸钠溶液生产工艺流程图

11 - 的《剧毒化学品道路运输通行证》，准予自10 月17 日至24 日运 输液氯。10 月23 日6 时09 分，和平运输公司司机杨清举驾驶 涉事槽罐车空载从瑞福鑫公司出发，同车押运员为该公司员工赵 洪珍。10 时26 分，涉事槽罐车驶入位于河北省沧州的金诚化工 公司充装24.36 吨液氯，14 时31 分沿原路返程，16 时54 分停 车在距离瑞福鑫公司约500 米的废旧造纸厂院内。10 月24 日17 时10 分许，涉事槽罐车进入瑞福鑫公司。 （六）事故发生经过 2025 年10 月24 日17 时14 分在瑞福鑫公司内，和平运输 公司司机杨清举驾驶涉事槽罐车至瑞福鑫公司供氯车间西门口， 自行打开距地约1.2 米的卷帘门，将半挂车倒入供氯车间，与车 间内南侧放置载有槽车罐（编号1615-56）的挂车（车牌照号为 津D7020 挂）并排停放，先后断开牵引车气动和电气控制系统， 打开挂车支腿支撑，将挂车与牵引车分离。17 时18 分，杨清举 将牵引车开出供氯车间，佩戴安全帽和半面罩防毒面具从供氯车 间南侧铁梯经工艺管道操作平台上至北侧槽车罐顶部，先将槽车 罐顶部的液相接口法兰与鹤管接口法兰连接，后将槽车罐顶部气 相接口法兰与压缩空气软管法兰连接，微开阀门进行试漏后离开 供氯车间。17 时32 分，杨清举前往中控室进行登记并签字，在 中控室内未见到其他人员，完成登记后返回供氯车间查看槽车 罐，然后将卷帘门下拉至距离地面约1.2 米左右后驾驶牵引车驶 出厂区。

12 - 19 时37 分，瑞福鑫公司当日夜班中控室操作工王云松进入 厂区，在中控室外走廊遇到白班中控室操作工温广胜，温广胜表 示一切正常后，王云松进入中控室。19 时41 分，王云松（未佩 戴半面罩式防毒面具）进入供氯车间，先从南侧槽车罐的扶梯上 至罐顶，依次打开罐顶两个液相阀、两个气相阀和一个鹤管球阀， 然后经工艺管道操作平台上至北侧槽车罐顶部重复前述操作打 开阀门并进行试漏。19 时45 分，王云松上至工艺管道操作平台 查看压力表，南侧槽车罐的压力约为0.61 兆帕，北侧槽车罐的 压力约为0.65 兆帕，随后把南北两侧槽车罐对应工艺管道操作 平台上的手动供氯阀门打开。19 时47 分，王云松从供氯车间吸 收塔侧小门离开，进入隔壁气化室检查水位，发现气化池水位偏 低，便打开供水阀门向气化池加水。19 时49 分，供氯车间北侧 鹤管上的拉断阀突然崩断，槽车罐内的液氯泄漏并迅速气化。19 时52 分，王云松发现气化室内氯气报警器报警后立即从气化室 跑出，发现供氯车间吸收塔侧小门有氯气向外泄漏，并向整个厂 区及四周扩散，于是立即跑进中控室与实习生高聪慧一并跑出厂 区。 20 时07 分，司机杨清举发现供氯车间液氯泄漏后，自驾驶 室取出并穿戴全面罩式防毒面具从瑞福鑫公司正门进入厂区，至 供氯车间吸收塔侧小门，看见供氯车间内氯气弥漫无法进入，因 感觉防毒面具过滤效果不佳，遂返回厂外牵引车处更换滤毒盒， 后计划与瑞福鑫公司安全部负责人高桂州驾车去中控室取正压

13 - 式空气呼吸器，期间在正门处发现员工李某祥，将其送至厂区南 侧十字路口处安全地带，后二人开车自正门西侧的货运出入口到 达中控室门口。20 时21 分，杨清举进入中控室取出两台正压式 空气呼吸器，二人返回厂区南侧十字路口处进行穿戴。20 时52 分，二人从正门步行进入供氯车间，操作罐体紧急切断系统远控 阀未果，随即返回厂区南侧十字路口。 （七）现场勘查情况 1.事故现场共有2 台槽车罐自北向南并排停放，槽车罐（产 品编号分别为1615-59 和1615-56）通过鹤管、工艺管道可直接 与气化器相连，绕过备用计量罐直接向气化器进行供氯，槽车罐 被瑞福鑫公司当作液氯储罐使用。 图9 事故现场停放的两辆槽罐车（涉事槽罐车位于图中左侧） 东 北 南 西

14 - 2.事故当日现场有2 台槽车罐、6 台液氯计量罐，涉事供氯 车间作为一个生产单元，最大储存量约为68.6 吨（管线内液氯 存量约为0.021 吨，忽略不计），根据计算涉事供氯车间的重大 危险源分级指标R 值为54.88，已超过三级重大危险源（R 值范 图10 涉事槽车罐连接气化器

15 - 围：50＞R≥10）。 3.瑞福鑫公司采用分布式控制系统（DCS）、独立安全仪表 控制系统（SIS）和气体检测系统（GDS）。自2025 年1 月至事 故发生时，GDS 联锁始终处于解除状态；自2025 年5 月20 日 至事故发生时，液氯计量罐压力、液位和氯气报警器SIS 联锁始 终处于解除状态。 4.涉事鹤管共包含5 个旋转接头，经拆解检验，各旋转接头 的加注油孔处均可见锈蚀痕迹，并存在被二次喷漆覆盖的迹象； 转接头内部均可见黄褐色润滑油脂，存在积垢腐蚀现象。涉事鹤 管腐蚀老化，旋转接头在事故发生前无法正常转动。 5.涉事拉断阀阀芯的结构形式为中间弹簧、两端套筒，经拆 解检验，阀芯外观呈严重锈蚀状态，不具备回弹性能，拉断阀在 事故发生前已失效。 图11 涉事鹤管 图12 1 号旋转接头锈蚀情况

16 - 6.经送检，槽车罐上的紧急切断系统远控阀无法打开，手摇 油泵不能正常增压，气相、液相紧急切断阀处于非密封状态，因 此在事故发生前槽车罐的紧急切断系统已失效。 图13 拉断阀及其阀芯 图14 液相紧急切断阀 图15 气相紧急切断阀 图16 手摇油泵 图17 远控阀

17 - （八）事故发生时天气情况 气象信息显示：10 月24 日0 时至25 日24 时，事故发生地 太平镇多云有轻雾，大气层结稳定，大气垂直扩散和水平扩散条 件较差，不利于泄漏氯气大面积扩散。 （九）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 1．人员伤亡情况 事故共造成3 人死亡、23 人轻伤。 2．直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为434.85 万元。 二、事故应急救援处置及评估 （一）事故信息接报和响应情况 1.企业接报和报告事故情况 瑞福鑫公司夜班中控室操作工王云松发现氯气泄漏后，于 10 月24 日19 时54 分电话报告瑞福鑫公司供氯车间主任刘庆国， 刘庆国因正在住院要求其报告瑞福鑫公司厂长、当日值班领导刘 成玉，但王云松未按要求报告。刘成玉在公司会议室闻到氯气味 道，撤离至安全地带后于20 时02 分电话报告瑞福鑫公司主要负 责人李长旭。20 时05 分，李长旭向其父李连波报告氯气泄漏。 20 时55 分，李长旭拨打119 消防报警电话，称瑞福鑫公司发生 氯气泄漏，泄漏位置可能是储罐，泄漏量约2 立方米，无法进入

18 - 现场，请求救援；同时，瑞福鑫公司员工杨颖向滨海新区应急管 理综合执法支队太平镇大队副大队长于涛报告事故。21 时06 分， 李连波拨打110 报警电话，上报氯气泄漏事故。 2.属地政府及市区有关部门接报和报告事故情况 20 时33 分，市急救中心120 医疗急救电话接到货车司机张 某民报告“滨海新区北穿港路永生管桩附近有受伤人员”的警情， 随后将该电话转接至滨海急救分中心。20 时35 分，滨海急救分 中心完成派车（滨45 号车）。 20 时40 分，市公安局110 接报“在滨海新区大港太平镇远 景二村永生管业附近有刺激性气味”的警情，迅速指派滨海分局 太平派出所赶赴现场核查并开展先期处置。 20 时44 分，市消防救援总队119 指挥中心接市公安局110 转警“滨海新区太平镇远景二村永生管桩公司附近有人闻到刺鼻 气味”的警情，调派太平消防救援站前往侦察了解情况。 20 时55 分，119 指挥中心接瑞福鑫公司主要负责人李长旭 报警称发生氯气泄漏，调派太平消防救援站前往侦查了解情况。 同时，滨海新区应急管理综合执法支队太平镇大队副大队长于涛 接瑞福鑫公司员工杨颖报告事故后，先后向太平镇副书记刘杰、 滨海新区应急管理局危化室主任陈继明报告事故。 20 时58 分，太平镇政府接报事故后立即组织开展事故应急 处置、人员疏散、善后等工作，并自21 时08 分起多次联系瑞福 鑫公司人员核实事故有关情况。21 时28 分，太平镇政府向滨海

19 - 新区总值班室电话报告事故情况。 21 时06 分，滨海新区区委、区政府接到市公安局滨海分局 报告疑似发生氯气泄漏的信息。经初步核实，21 时27 分，区委 办公室向市委总值班室、市委办公厅信息处报告，并按要求持续 核实和续报有关情况。21 时35 分，区政府向市政府总值班室报 告，并按要求持续报告有关情况。 21 时20 分和26 分，市应急管理局指挥中心分别接滨海新 区应急管理局、市消防救援总队报告瑞福鑫公司发生氯气泄漏后 立即核实有关情况。21 时36 分，分别向市委总值班室、市委办 公厅信息处、市政府总值班室报告，21 时53 分接应急管理部调 度时报告有关情况，后5 次向应急管理部续报事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 1.企业先期处置情况 泄漏事故发生时，瑞福鑫公司主要负责人李长旭和法定代表 人、应急总指挥李璐娟均不在现场。瑞福鑫公司值班领导、厂长 刘成玉撤离至厂外安全区域后接瑞福鑫公司员工李某祥电话后 将其位置告知瑞福鑫公司安全部负责人高桂州、和平运输公司司 机杨清举，要求二人将李某祥接出来，自己赴厂区西南方向路口， 拦截过往车辆接近事故发生点位。高桂州、杨清举驾车行驶至厂 区正门附近时听到李某祥呼救，遂开车将其接到厂区外安全区 域，后二人驾车经由货运门进入厂区。20 时21 分，二人到达中 控室门口，杨清举进入中控室取出两台正压式空气呼吸器，二人

20 - 驾车原路返回厂外安全区域。20 时40 分，李长旭到达现场，要 求设备部负责人刘金柱去附近路口拦截过往车辆防止接近。20 时52 分，杨清举和高桂州穿戴好正压式空气呼吸器后来到供氯 车间外，高桂州因空气呼吸器报警撤离至安全区域，杨清举打开 卷帘门侧小门进入供氯车间，尝试关闭涉事槽车罐紧急切断阀未 果，又通过槽罐车梯子爬上罐顶准备关闭罐顶阀门，因感觉不适 迅速跑向厂区西侧大门，返回至安全区域，李长旭通知返回的刘 金柱开车送杨清举、瑞福鑫公司供氯车间工人刘国成就医。20 时55 分，李长旭拨打119 消防报警电话上报事故情况、请求救 援。22 时许，李长旭安排刘金柱带领救援人员进入厂区搜救。 2.政府部门应急响应情况 事故发生后，按照市委、市政府工作要求，市应急管理局、 市公安局、市消防救援总队、市卫生健康委、市生态环境局相关 负责同志赴现场指导应急救援工作。 太平镇政府接报后，立即启动应急预案，开展现场处置、人 员安置、排查劝导工作。滨海新区政府接事故报告后立即启动危 险化学品事故三级应急响应，向区各单位通报事故信息，并于当 日21 时55 分将三级响应提升至一级响应。区应急管理局调派天 津渤化化工发展有限公司、科迈化工股份有限公司两支专业应急 救援队伍共35 名救援人员赴现场开展专业处置；区卫健委启动 突发事件医疗救援预案，做好接转伤员的救治；区生态环境局启 动突发环境事件应急预案，在瑞福鑫公司周边布设6 个水体监测

21 - 点位，16 个环境空气监测点位，高频次持续监测；区气象局组 织开展气象服务保障、专项预报等工作。 3.应急处置过程 10 月24 日21 时许，市消防救援总队滨海支队太平消防救 援站到达事故现场，开展侦察、警戒、疏散工作。21 时16 分许， 太平消防救援站扩大警戒范围至港中公路与太沙路延长线交口、 远太路路口。21 时42 分许，滨海消防救援支队大港大队到达现 场，疏散车辆司机及周边群众，并继续将警戒范围扩大至瑞福鑫 公司南侧1 公里处、西侧北穿港路2 公里处、东侧北穿港路3 公 里处。22 时12 分许，滨海消防救援支队古林消防救援站、万象 路消防救援站到达现场。古林消防救援站在穿港路港中加油站路 段警戒并铺设水幕水带稀释，万象路消防救援站在北穿港路中石 化港中路加油站以东警戒，并疏散人员至警戒范围3 公里处。 22 时40 分许，天津渤化化工发展有限公司专业应急救援队 携重型防化服、正压式空气呼吸器、氯气捕消器等应急救援装备 抵达现场，科迈化工股份有限公司专业应急救援队随后抵达。两 支专业应急救援队向现场指挥部报到后共同制定救援方案，天津 渤化化工发展有限公司迅速按照现场指挥部指令组织两支侦察 搜救小组接力开展侦察搜救工作。 23 时许，市危险化学品应急救援安固队进入现场核心区查 勘，发现现场已无氯气泄漏溢出。随后，现场指挥部调派消防力 量进入核心区对供氯车间进行稀释降毒后，专业处置人员进入供

22 - 氯车间内部勘查，确定泄漏点在罐车上部，攀爬至事故罐车顶部 关闭了罐顶阀门。 根据瑞福鑫公司逃生员工提供的线索，失联人员位置可能位 于厂区西北侧浴室附近，渤化化工专业应急救援队再次派出2 名 搜救人员，在瑞福鑫公司设备部负责人刘金柱的带领下经厂区西 侧大门前往浴室方向开展搜救。 23 时56 分许，现场指挥部在西二联合站附近设立集结点， 太平消防救援站在厂区门口池塘架设浮艇泵为洗消水枪供水。古 林消防救援站水罐消防车连接厂区门口消火栓铺设一条供水干 线分出两支水枪至泄漏区域稀释泄漏物，并持续使用气体检测仪 检测现场泄漏物质浓度。 10 月25 日0 时30 分许，搜救人员在浴室更衣间内发现瑞 福鑫公司员工苑某通，已无生命体征。 1 时04 分许，古林消防救援站、西环路消防救援站4 名消 防员穿着重型防化服进入现场对泄漏物进行稀释降毒，并采取氯 气捕集器消杀、下水道加碱吸收等方法处置。3 时许，经相关部 门对现场进行多轮次检测，确定环境达到安全系数，风险隐患已 彻底消除，事故处置完毕。经测算，事故液氯泄漏量约为24.22 吨。 市急救中心和滨海新区急救分中心派出21 车次救护车及医 护人员对相关受伤人员进行救助。 （三）事故应急处置评估

23 - 调查评估认为，瑞福鑫公司应急准备不充分、先期处置指挥 混乱、应急处置不力。企业相关责任人未在第一时间采取有效措 施控制泄漏源，造成事故影响范围持续扩大，导致政府部门必须 进行大规模人员疏散，严重影响社会面安全稳定；未向周边企业 及群众通报事故情况，导致周边企业员工、居民及路过司机没有 及时远离危险区域，出现中毒受伤、死亡；企业主要负责人接报 后信息报送迟缓，未立即向有关部门报告，导致相关政府部门不 掌握事故情况，造成最先抵达现场的医护人员因情况不明误入高 风险区域受伤。 事故发生后，市、区两级党委、政府领导高度重视，立即作 出救援部署，相关负责同志深入一线、靠前指挥；属地人民政府、 市级各相关部门接报后信息流转通畅，应急、公安、卫健、气象、 环保、消防等部门响应及时、上下联动、专业处置、妥善应对， 全力救治伤员，有力控制事故范围进一步扩大，排除次生、衍生 灾害隐患。 三、事故原因分析 （一）直接原因及事故扩大原因 1.直接原因 涉事鹤管上拉断阀致断螺栓长期处于疲劳状态，涉事槽车罐 顶部出口法兰与鹤管法兰连接完毕后，拉断阀致断螺栓因过载被 拉断，拉断阀阀芯锈蚀卡滞，内部弹簧无法回弹，造成拉断阀应 急封闭功能失效，导致槽车罐内液氯从拉断阀阀体拉断处泄漏。

24 - 2.事故扩大原因 涉事槽车罐内液氯泄漏后，因槽车罐紧急切断系统功能失 效，槽罐车司机杨清举未能打开事故槽车罐左前下方紧急切断系 统的远控阀，致使槽车罐内液氯持续泄漏并快速气化，不断向四 周蔓延，波及厂内及周边群众。 （二）有关单位和个人存在的主要问题 1.瑞福鑫公司 （1）安全生产管理混乱。一是安全生产责任制弄虚作假。 其安全总监从未在公司任职，安全部负责人未履行其应尽的安全 生产职责。该行为违反了《天津市安全生产条例》第十七条[1] 的规定；二是特种作业人员未经专门培训并取得相应资格上岗作 业。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一 款[2]的规定；三是安全生产规章制度不健全[3]。该公司制定的《危 险化学品装卸安全管理规定》[4]要求卸车操作由司机和押运员负 责，而该公司制定的《装卸氯气槽罐安全操作规程》要求操作工 [1]《天津市安全生产条例》第十七条：生产经营单位应当建立健全并落实全员安全生产责任制， 明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并向本单位全体从业人员公示。在管理架 构、岗位设置等发生变动时，应当及时对全员安全生产责任制内容进行调整。 生产经营单位应当建立完善本单位全员安全生产责任制考核、奖惩相关制度，每年至少对全 员安全生产责任制落实情况考核一次。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家 有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法 律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全 生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息 化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安 全生产水平，确保安全生产。 [4]《危险化学品装卸安全管理规定》1.目的和范围：本制度适用于次氯酸钙、次氯酸钠、液氯、 液氨、氢氧化钠等危险化学品的发货和装卸环节及购入环节。我公司无运输危化品车辆，提货车 辆为客户自备车辆；原材拉运车辆为外单位危化品运输队拉运车辆。卸车操作由司机和押运员负 责卸车，公司岗位操作工负责整个过程监督管理工作。

25 - 将槽罐与管道安全对接，卸车作业环节具体由谁负责互相矛盾、 界定不清。 （2）未对安全设备和生产设施进行经常性维护、保养和定 期检测。未对拉断阀进行经常性维护、保养，未定期检测保证正 常运行，导致拉断阀阀芯因锈蚀卡滞，致使内部弹簧无法回弹， 进而造成拉断阀应急封闭功能失效；未对鹤管进行日常维护、保 养和检查，未能确保鹤管功能有效性，导致鹤管旋转接头卡滞、 旋转功能失效。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 三十六条第二款[5]的规定。 （3）使用未经检测检验合格的特种设备作为生产储存设备。 瑞福鑫公司长期使用未经检测合格的槽车罐进行储存，其安全附 件紧急切断系统处于失效状态，导致事故发生后紧急切断阀未能 关闭，造成事故进一步扩大。该行为违反了《移动式压力容器安 全技术监察规程》（TSGR0005-2011）5.9[6]的规定。 （4）未执行国家标准和特种设备标准[7]。瑞福鑫公司在实 际生产过程中违反《化工企业氯气安全技术规范》的规定[8]，将 槽车罐作为储罐使用；事故氯吸收装置未采用二级吸收工艺，碱 液循环吸收罐(地下碱液池)不具备切换、备用条件，未设置循环 [5]《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性 维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。 [6]《移动式压力容器安全技术监察规程》（TSGR0005-2011）5.9：定期检验 使用单位应当按照 本规程第8 章定期检验的规定和《压力容器定期检验规则》(TSG R7001)的要求，安排并且落实定 期检验计划。8 定期检验 定期检验是指移动式压力容器停运时由检验机构进行的检验和安全状 况等级评定，其中汽车罐车、铁路罐车和罐式集装箱的定期检验分为年度检验和全面检验。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全 生产的国家标准或者行业标准。 [8]《化工企业氯气安全技术规范》（GB11984-2024）6.1.7：液氯罐式集装箱、罐式专用车辆不应 作为固定储罐使用。

26 - 吸收液氢氧化钠浓度和温度在线监测设施，尾气排放口未设置氯 气探测器，碱液循环泵、事故氯风机未设置备用设备，未设置热 交换设备，且地下碱液池液碱实际量无法吸收处理事故泄漏的液 氯，槽车罐不具备倒罐条件[9]。 （5）关闭直接关系生产安全的设备。瑞福鑫公司解除SIS 联锁和GDS 联锁，导致直接关系生产安全的监控、报警、防护 的设备、设施处于关闭状态，在槽车罐液氯泄漏时，事故氯吸收 装置无法自动启动，造成事故扩大，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第三十六条第三款[10]。 （6）在事故调查中伪造安全生产管理资料、作伪证。在事 故发生后，瑞福鑫公司主要负责人李长旭、其父李连波、厂长刘 成玉、供氯车间主任刘庆国、设备部负责人刘金柱、采购员张迪、 维修工王德平等有关人员串供、订立攻守同盟，采用伪造安全生 产管理资料及指使他人作伪证的方式对抗事故调查，一度误导了 [9]《化工企业氯气安全技术规范》（GB11984-2024）6.1.3：液氯储罐事故氯吸收装置应符合以下 要求： a）独立设置并采用二级吸收工艺。 b）碱吸收、热交换等能力与液氯泄漏量相匹配。液氯泄漏量综合考虑堵漏和倒罐作业时长、泄漏 管径和速率等因素。 c）具备24h 连续运行能力，碱液循环吸收罐具备切换、备用和配液条件。 d）循环吸收液氢氧化钠浓度为15%~20%，且出塔时温度不大于45℃。设置循环吸收液氢氧化钠 浓度和温度在线监测设施，定期进行分析检测，氢氧化钠浓度低于5%前及时置换或更新。 e）风机具备手动和自动启动功能。在厂房内外易于操作处分别设置手动开关，并能实现远程启动； 自动启动与封闭式（半敞开式）厂房内氯气探测器联锁。 f）尾气排放口设置氯气探测器。 g）循环泵、事故氯风机设置备用设备，用电负荷为一级负荷中特别重要的负荷。 h）液氯充装、罐式专用车辆和钢瓶泄漏处置的氯气可并入事故氯吸收装置，单独设置符合上述要 求。 6.1.2 液氯储罐区应设置SIS，实现紧急切断功能，切换时实现远程自动化操作，并应符合以下要 求：g）设置1 台最大容积的液氯储罐为空罐，作为事故状态下应急备用接收罐。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第三款：生产经营单位不得关闭、破坏直接关系 生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息。

27 - 事故调查重点方向，严重干扰、妨碍了调查工作的开展。该行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十八条[11]、《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项[12]的规定。 2.自然人李培深 李培深，作为涉事槽罐车实际出资人之一，擅自改变涉事槽 罐车挂车的车架号并伪造车号牌，违反了《中华人民共和国道路 交通安全法》第十六条第（二）、（三）项[13]的规定。 3.鸿达世纪公司 （1）未按照要求开展安全评价工作，未实际成立“天津市瑞 福鑫化工有限公司安全现状评价”项目组，伪造安全评价项目组 及成员签名，仅安排一名不具备专职安全评价师资格的人员从事 安全评价工作，公司专职技术负责人和过程控制负责人均未实际 参与该项目管理工作，违反了《安全评价检测检验机构管理办法》 第十七条[14]的规定。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第八十八条：任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法 调查处理。 [12]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项：事故发生单位及其有关人员 有下列行为之一的，对事故发生单位处100 万元以上500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接 负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的， 并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的， 依法追究刑事责任：（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；…… [13]《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（二）、（三）项：任何单位或者个人不得有 下列行为：(二)改变机动车型号、发动机号、车架号或者车辆识别代号；(三)伪造、变造或者使用 伪造、变造的机动车登记证书、号牌、行驶证、检验合格标志、保险标志。 [14]《安全评价检测检验机构管理办法》第十七条：安全评价检测检验机构应当建立信息公开制 度，加强内部管理，严格自我约束。专职技术负责人和过程控制负责人应当按照法规标准的规定， 加强安全评价、检测检验活动的管理……

28 - （2）过程控制文件造假，未如实记录过程控制和现场勘验 情况，伪造安全评价过程控制文件及现场勘验佐证图像，违反了 《安全评价检测检验机构管理办法》第十八条第一款[15]的规定。 （3）评价报告弄虚作假，对槽车罐的使用性质判定错误， 未将该储罐纳入评价范围，未能辨识出该储罐缺少安全防护设施 [16]和事故应急备用受罐[17]的风险，存在对主要工艺、装置、设 备设施等重要内容弄虚作假的行为，与评价期间的实际情况不 符，影响评价结论[18]，涉嫌出具虚假安全评价报告[19]，违反了 《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第一款第五项[20] 的规定。 4.和平运输公司 未严格按照规定对从业人员进行安全教育和培训，违反了 [15]《安全评价检测检验机构管理办法》第十八条第一款：安全评价检测检验机构开展技术服务 时，应当如实记录过程控制、现场勘验和检测检验的情况，并与现场图像影像等证明资料一并及 时归档。 [16]《氯气安全规程》（GB11984-2008）第3.11 条：用氯设备（容器、反应罐、塔器等）设计制造， 应符合压力容器有关规定。液氯管道的设计、制造、安装、使用应符合压力管道的有关规定：d） 液氯气化器、贮罐等设施设备的压力表、液位计、温度计，应装有带远传报警的安全装置。 [17]《天津市瑞福鑫化工有限公司安全现状评价报告》中引用《危险化学品企业安全风险隐患排 查治理导则》（应急〔2019〕78 号）的《重点危险化学品特殊管控安全风险隐患排查表》：液氯储 存应至少配备一台体积最大的液氯槽（罐）作为事故液氯应急备用受槽（罐）。 [18]《天津市瑞福鑫化工有限公司安全现状评价报告》第十章安全评价结论：从总体上看，天津 市瑞福鑫化工有限公司选址与总图布置合理，生产设备设施、危险化学品储存、使用安全设施完 善，……，生产工艺采用自动控制及自动监控报警系统，涉氯涉氨场所设置了氯及氨的吸收消减 设施，安全设施完善；满足国家相关标准的要求；企业不存在重大生产安全事故隐患；满足安全 生产许可证审查条件要求。 《天津市瑞福鑫化工有限公司安全现状评价报告》表6.2.3-1：生产装置及储存设施评价单元 安全检查表第4.23 项检查项目“液氯气化器、贮槽（罐）等设施设备的压力表，液位计、温度计， 应装有带远传报警的安全装置”显示符合要求；第4.30 项检查项目“液氯储存应至少配备一台体积 最大的液氯槽（罐）作为事故液氯应急备用受槽（罐）”显示符合要求。 [19]《应急管理部关于进一步加强安全评价机构监管的指导意见》（应急〔2023〕99 号）附件2、 安全评价报告虚假情形认定中（二）在周边环境、主要建（构）筑物、工艺、装置、设备设施等 重要内容上弄虚作假，导致与评价期间实际情况不符，影响评价结论的；…… [20]《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第一款第（五）项：安全评价检测检验机构 及其从业人员不得有下列行为：（五）出具虚假或者重大疏漏的安全评价、检测检验报告的。

29 - 《危险货物道路运输安全管理办法》第七条[21]的规定；企业动态 监控员开展动态监控时间未覆盖车辆全部运营时段，未有效履行 监控职责，违反了《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五 条[22]的规定；驾驶员杨清举、押运员赵洪珍二人均知晓存在套用 津D7020 挂牌照且未经检验检测合格的罐式车辆，仍然驾驶（押 运）津CC8580 牵引车、津D7020 挂（套牌）从事危险货物运输 活动。该行为违反了《道路运输从业人员管理规定》第三十六条 [23]的规定。 5.瑞嘉运输公司 违规使用超期未检的移动式压力容器（产品编号为 1615-59），其行为涉嫌违反了《中华人民共和国特种设备安全法》 第四十条第三款[24]的规定。 6.金诚化工公司 对产品编号为1615-59 的移动式压力容器进行液氯充装，该 [21]《危险货物道路运输安全管理办法》第七条：托运人、承运人、装货人应当制定危险货物道 路运输作业查验、记录制度，以及人员安全教育培训、设备管理和岗位操作规程等安全生产管理 制度。 托运人、承运人、装货人应当按照相关法律法规和《危险货物道路运输规则》（JT/T617）要 求，对本单位相关从业人员进行岗前安全教育培训和定期安全教育。未经岗前安全教育培训考核 合格的人员，不得上岗作业。 托运人、承运人、装货人应当妥善保存安全教育培训及考核记录。岗前安全教育培训及考核 记录保存至相关从业人员离职后12 个月；定期安全教育记录保存期限不得少于12 个月。 [22]《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动 态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对 经提醒仍然继续违法驾驶的驾驶员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即 采取措施制止；对拒不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关 交通管理部门，并在事后解聘驾驶员。 [23]《道路运输从业人员管理规定》第三十六条：道路运输从业人员在从事道路运输活动时，应 当携带相应的从业资格证件，并应当遵守国家相关法规和道路运输安全操作规程，不得违法经营、 违章作业。 [24]《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条第三款：未经定期检验或者检验不合格的特种 设备，不得继续使用。

30 - 行为涉嫌违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十九条 第二款[25]的规定。 7.应急管理部门 （1）滨海新区应急管理局 未认真履行危险化学品的监督管理职责，局危化室入企检查 执法不严格，督促、推动太平镇政府落实企业事故隐患排查责任 不到位，压实企业安全生产主体责任不彻底，检查督导企业开展 隐患排查治理不深入。执法检查未落实《现场检查方案》检查内 容[26]，未及时发现瑞福鑫公司长期存在的重大事故隐患并督促整 改。 危险化学品安全生产许可证延期项目现场核查不细致。在 2024 年瑞福鑫公司申请的危险化学品安全生产许可证延期项目 现场核查环节，未发现重大危险源安全设施、设备的经常性维护、 保养、定期检测等安全管理制度执行中的漏洞，未发现瑞福鑫公 司《安全现状评价报告》与现场情况不一致[27]等问题。 （2）市应急管理局 指导、督促、推动属地安全生产委员会及滨海新区应急管理 部门落实各项专项部署要求不严格，对安全生产基础薄弱、安全 管理人才匮乏、风险辨识管控能力差的企业所存在的风险隐患认 [25]《中华人民共和国特种设备安全法》第四十九条第二款：充装单位应当建立充装前后的检查、 记录制度，禁止对不符合安全技术规范要求的移动式压力容器和气瓶进行充装。 [26]《现场检查方案》检查内容：“特种作业人员应持证上岗”“安全设备的安装、使用、检测、维 修、改造和报废不符合国家标准或行业标准；或使用国家明令淘汰的危及生产安全的工艺、设备 的”。 [27]《现场核查单》现场核查步骤审查标准：企业现场安全生产条件符合《危险化学品生产企业 安全生产许可证实施办法》规定，现场情况与企业提交的文件、资料的一致。

31 - 识不足，未有效督促基层分类分级精准施策，跟踪问效。 8.滨海新区市场监管局 未认真履行打非治违职责，履行监管职责不充分。对特种设 备违法使用行为排查不深入，未将在异地登记注册、但在本地使 用且具有严重风险隐患的移动式压力容器纳入监管重点。执法人 员到瑞福鑫公司监督检查时，未对该不符合安全技术规范要求、 存在严重事故隐患的特种设备及时发现并依法查处[28]。 9.市交通运输委 执法检查不实不细，只对资质、制度等进行书面核查，对危 险品运输企业的驾驶员分散管理、对挂车难以开展监控的问题未 制定有效的管理措施，对和平运输公司危险品车辆驾驶员和押运 员教育培训缺失、对车辆司机行为未实时监控的问题失察漏管， 未及时消除危险品运输企业存在的安全隐患。 10.市公安局滨海分局交通管理支队太平大队 对危化品运输车辆监督检查缺乏力度。未严格加强对剧毒化 学品运输车辆的监督检查[29]，未发现使用套牌挂车运载剧毒化学 品的违法行为；未严格开展《剧毒化学品公路运输通行证》申领 环节的车辆现场查验工作。 11.太平镇 [28]《特种设备安全监督检查办法》第二十六条：市场监督管理部门在监督检查中，对有证据表 明不符合安全技术规范要求、存在严重事故隐患、流入市场的达到报废条件或者已经报废的特种 设备，应当依法实施查封、扣押。 [29]《剧毒化学品购买和公路运输许可证件管理办法》第十二条：目的地、始发地和途径地公安 机关交通管理部门应当通过信息系统或者采取其他方式及时了解剧毒化学品运输信息，加强对剧 毒化学品运输车辆、驾驶人遵守道路交通安全法律规定情况的监督检查。

32 - 未认真落实党政领导干部安全生产责任制规定。镇公共安全 办作为属地安全监管机构职责弱化，落实化工医药安全生产专项 整治要求不深入，对企业主要负责人、安全管理机构及人员履职 情况异常、特种作业人员无证上岗、未落实安全生产责任制等显 性问题均未发现并及时处理；未深刻吸取2023 年“8·18”事故经验 教训，对瑞福鑫公司从2022 年开始使用套牌挂车和“克隆”罐等 违法行为从未发现直至事故发生。 12.滨海新区政府 统筹发展和安全有差距。组织开展治本攻坚三年行动、危险 化学品安全隐患大排查大整治工作、危险化学品领域安全生产百 日攻坚行动、危险化学品企业装置设备带“病”运行专项整治工作 不扎实，对相关部门和太平镇未认真履行安全生产监督管理及打 非治违职责等问题失察。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究情况 事故调查组建议司法机关对相关责任人员进行调查处理。目 前，瑞福鑫公司、和平运输公司、鸿达世纪公司共15 名责任人 已被检察机关批准逮捕、2 名责任人被公安机关刑事拘留、3 名 责任人被公安机关取保候审。 （二）对事故有关人员的处理建议

33 - 事故调查组将事故调查中发现的地方党委政府及有关部门 的公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交纪检监察机关。 经纪检监察机关调查核实后，提出以下处置意见。 1.卢金雄，滨海新区太平镇人民政府公共安全办公室副主 任，给予批评教育处理。 2.潘峰，滨海新区小王庄镇纪委副书记、监察组副组长，给 予诫勉处理。 3.刘春行，滨海新区太平镇人民政府公共安全办公室主任， 给予撤销党内职务、政务撤职处分。 4.罗明耀，滨海新区小王庄镇人大主席，给予党内警告处分。 5.王晓航，滨海新区太平镇人民政府副镇长、友爱村党总支 书记兼村委会主任，给予党内严重警告处分。 6.刘杰，滨海新区太平镇党委副书记，给予党内严重警告处 分。 7.宋超，滨海新区太平镇党委副书记、镇长，给予党内警告 处分。 8.刘少勇，滨海新区太平镇党委书记，给予党内警告处分。 9.沈骏龙，滨海新区应急管理局危险化学品安全监督管理室 二级主任科员，给予批评教育处理。 10.宋海涛，滨海新区应急管理综合行政执法支队太平镇执 法大队大队长，给予政务警告处分。 11.赵学田，滨海新区应急管理综合行政执法支队新村街执

34 - 法大队大队长，给予政务警告处分。 12.陈彦，滨海新区应急管理综合行政执法支队副支队长， 给予批评教育处理。 13.陈继明，滨海新区应急管理局危险化学品安全监督管理 室主任，给予党内严重警告、政务记大过处分。 14.常鹏，滨海新区应急管理局副局长，给予党内警告处分。 15.鲁力，滨海新区应急管理局局长，给予政务警告处分。 16.许建海，滨海新区市场监督管理局海滨街道市场监管所 四级主办，给予政务警告处分。 17.王洪格，滨海新区市场监督管理局海滨街道市场监管所 副所长（主持工作），给予诫勉处理。 18.姜学军，滨海新区市场监督管理局党委委员、特种设备 监察室主任，给予批评教育处理。 19.苑纳新，滨海新区市场监督管理局党委书记、局长，给 予批评教育处理。 20.徐春江，市公安局滨海分局交通管理支队太平大队一级 警长，给予诫勉处理。 21.丁斌，市公安局滨海分局交通管理支队太平大队副大队 长，给予批评教育处理。 22.刘伟，市公安局滨海分局交通管理支队太平大队副大队 长，给予批评教育处理。 23.罗平，滨海新区区委常委、常务副区长，给予诫勉处理。

35 - 24.李景海，市应急管理局危险化学品安全监督管理处处长， 给予政务警告处分。 25.高海山，市应急管理局党委委员、副局长，给予批评教 育处理。 26.李圣，市交通运输委员会综合行政执法总队河东支队组 长，给予政务警告处分。 27.慈维超，市道路运输事业发展服务中心区属道路运输事 务一部部长，给予批评教育处理。 28.张华，市交通运输委员会综合行政执法总队副总队长， 给予诫勉处理。 29.王刚，市交通运输委员会道路货运处处长，给予批评教 育处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.瑞福鑫公司 作为本次事故的责任主体，安全生产主体责任落实严重缺 位，其违法行为直接导致事故发生，对事故发生负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二） 项[30]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第一项[31]的规定 对其给予行政处罚；鉴于此次事故瑞福鑫公司关闭直接关系生产 [30]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项：发生生产安全事故，对 负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定 处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。 [31]《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第（一）项：事故发生单位对较大事故发生负有责 任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3 人以上5 人以下死亡，或者10 人以上20 人以下重伤， 或者1000 万元以上2000 万元以下直接经济损失的，处100 万元以上120 万元以下的罚款；……

36 - 安全的防护、救生设备、设施，且在明知存在重大事故隐患而不 排除的情况下，仍冒险组织作业，情节特别严重，影响特别恶劣， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款[32]、 《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项[33] 的规定，建议由滨海新区应急管理局按照事故罚款数额的三倍对 其给予行政处罚，由市应急管理局将其列入“安全生产严重失信 主体名单”管理，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四十条[34]的规定，吊销瑞福鑫公司安全生产许可证。 瑞福鑫公司有关人员在事故调查中作伪证影响事故调查工 作，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五） 项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第二款第（二）项[35] 的规定，建议由滨海新区应急管理局对瑞福鑫公司给予行政处 罚。 （1）李长旭，瑞福鑫公司主要负责人。未严格履行安全生 产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，对事故发 生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 [32]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款：发生生产安全事故，情节特别严重、 影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经 营单位处以罚款。 [33]《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项：下列发生生产安全事故的生产 经营单位及其有关人员应当列入严重失信主体名单：（三）发生生产安全事故，情节特别严重、影 响特别恶劣，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定被处以罚款数额2 倍以 上5 倍以下罚款的生产经营单位及其主要负责人；…… [34]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款：事故发生单位对事故发生负有责任 的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照…… [35]《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第二款第（二）项：事故发生单位有《生产安全事 故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，贻误事故抢救或者造成 事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事 故的，处350 万元以上400 万元以下的罚款；……

37 - （二）项的规定，建议由滨海新区应急管理局对其给予行政处罚。 李长旭在事故调查中作伪证，影响事故调查且未执行应急预案， 造成事故扩大，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十六条第（五）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第 （三）项[36]和《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第 （三）项的规定，建议由滨海新区应急管理局对其给予行政处罚， 并列入“安全生产严重失信主体名单”管理。如李长旭受刑事处 罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款[37] 的规定，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营 单位的主要负责人。 （2）刘成玉，瑞福鑫公司厂长兼干燥车间主任。作为瑞福 鑫公司厂长未履行其岗位的安全生产管理职责，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五条[38]的规定，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[39]、《生产安全 事故罚款处罚规定》第二十条第（二）项[40]的规定，建议由市应 [36]《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（三）项：事故发生单位主要负责人有《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十 六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（三）事故发生单位主要负责人伪造、故意 破坏事故现场，或者转移、隐匿资金、财产、销毁有关证据、资料，或者拒绝接受调查，或者拒 绝提供有关情况和资料，或者在事故调查中作伪证，或者指使他人作伪证的，处上一年年收入60% 至80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处 上一年年收入80%至100％的罚款。 [37]《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款：生产经营单位的主要负责人依照前款规 定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经 营单位的主要负责人；…… [38]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一 责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [39]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人 员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导 致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十 以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [40]《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（二）项：事故发生单位其他负责人和安全生产

38 - 急管理局依法对其给予行政处罚。刘成玉在事故调查中作伪证， 影响事故调查且未执行应急预案，造成事故扩大，依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项、《生产安 全事故罚款处罚规定》第十二条[41]的规定，建议由滨海新区应急 管理局对其给予行政处罚。 （3）刘金柱，瑞福鑫公司设备部负责人。在事故调查中作 伪证，影响事故调查且未执行应急预案，造成事故扩大，对事故 发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十六条第（五）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条的 规定，建议由滨海新区应急管理局对其给予行政处罚。 （4）王德平，瑞福鑫公司维修工。在事故调查中作伪证， 影响事故调查，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告 和调查处理条例》第三十六条第（五）项、《生产安全事故罚款 处罚规定》第十二条的规定，建议由滨海新区应急管理局对其给 予行政处罚。 （5）刘庆国，瑞福鑫公司供氯车间主任。在事故调查中作 伪证，影响事故调查且未执行应急预案，造成事故扩大，对事故 发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十六条第（五）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条的 管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较 大事故的，处上一年年收入30％至40%的罚款；…… [41]《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条：事故发生单位直接负责的主管人员和其他直接责 任人员有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定的行为之一的，处上一年年收入 60%至80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的， 处上一年年收入80%至100％的罚款。

39 - 规定，建议由滨海新区应急管理局对其给予行政处罚。 （6）张迪，瑞福鑫公司采购员。在事故调查中作伪证并指 使他人作伪证，未履行其重大危险源技术负责人职责，对事故发 生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十 六条第（五）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条的规 定，建议由滨海新区应急管理局对其给予行政处罚。 （7）毛建英，瑞福鑫公司安全员。未履行其岗位的安全生 产管理职责，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项[42]的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事 故罚款处罚规定》第二十条第（二）项的规定，建议由市应急管 理局依法对其给予行政处罚。 （8）李璐娟，瑞福鑫公司法定代表人。以主要负责人名义 签署并印发相关制度及文件，但未实际履行安全生产职责，未履 行应急救援总指挥职责，对事故发生负有责任，建议由市应急管 理局撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。 （9）王云松，中控室操作员。在中控室无人值守的情况下， 擅自进行卸车作业；在液氯泄漏后未在第一时间关闭液氯库房大 门，造成事故扩大，违反了本单位《供氯工序安全技术操作规程》 2.7.3、3.1.7[43]要求，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局 [42]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项：生产经营单位的安全 生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查 生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、 违反操作规程的行为；…… [43]《供氯工序安全技术操作规程》2.7.3：液氯储罐泄漏时，中控室应第一时间关闭所有进出料

40 - 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规 定，撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。 2.自然人李培深 李培深，涉事槽罐车实际出资人之一，为谋取经济利益，以 违法方式伪造挂车号牌，并指使杨清举驾车使用，其行为涉嫌伪 造机动车号牌，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国 道路交通安全法》第十六条第（三）项，建议由市公安局滨海分 局依据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第一款[44] 的规定对其给予行政处罚。 3.和平运输公司 该公司涉嫌未严格按照规定对从业人员进行安全教育和培 训，违反了《危险货物道路运输安全管理办法》第七条[45]的规定， 建议由市交通运输委依据《危险货物道路运输安全管理办法》第 五十六条[46]的规定对其给予行政处罚。 阀门，关闭液氯库房大门，启动事故吸收塔系统，事故排风系统，疏散无关人员启动事故预案。 《供氯工序安全技术操作规程》3.1.7：卸车过程中，中控室操作工观察液氯计量罐计量称数值变 化，液氯计量罐液位不得超过全容积80%，注意液氯计量罐压力不得超过0.9MPa…… [44]《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第一款：伪造、变造或者使用伪造、变造的 机动车登记证书、号牌、行驶证、驾驶证的，由公安机关交通管理部门予以收缴，扣留该机动车， 处十五日以下拘留，并处二千元以上五千元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 [45]《危险货物道路运输安全管理办法》第七条：托运人、承运人、装货人应当制定危险货物道 路运输作业查验、记录制度，以及人员安全教育培训、设备管理和岗位操作规程等安全生产管理 制度。 托运人、承运人、装货人应当按照相关法律法规和《危险货物道路运输规则》（JT/T617）要 求，对本单位相关从业人员进行岗前安全教育培训和定期安全教育。未经岗前安全教育培训考核 合格的人员，不得上岗作业。 托运人、承运人、装货人应当妥善保存安全教育培训及考核记录。岗前安全教育培训及考核 记录保存至相关从业人员离职后12 个月；定期安全教育记录保存期限不得少于12 个月。 [46]《危险货物道路运输安全管理办法》第五十六条：交通运输主管部门对危险货物承运人违反 本办法第七条，未对从业人员进行安全教育和培训的，应当责令限期改正，可以处5 万元以下的 罚款。

41 - （1）韩少泉，和平运输公司主要负责人。未取得《生产经 营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证》，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款[47] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（二） 项[48]的规定，建议由市交通运输委对其给予行政处罚。 （2）杨清举，和平运输公司驾驶员。在明知涉事槽罐车存 在伪造挂车号牌违法行为的情况下，仍驾驶该车上路行驶，其行 为涉嫌使用伪造机动车号牌，违反了《中华人民共和国道路交通 安全法》第十六条第（三）项，建议由市公安局滨海分局依据《中 华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第一款[49]的规定对其 给予行政处罚。 杨清举和事发时同车的和平运输公司押运员赵洪珍发现重 大事故隐患不立即采取消除措施，继续作业，构成道路运输从业 人员不具备安全条件情形，依据《道路运输从业人员管理规定》 第四十八条第（三）项[50]的规定，建议由市交通运输委撤销驾驶 [47] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款：生产经营单位的主要负责人和 安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责 人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管 理能力考核合格。考核不得收费。 [48] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（二）项：生产经营单位有下列行为之一的， 责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十 万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款: （二）危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主 要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；…… [49]《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第一款：伪造、变造或者使用伪造、变造的 机动车登记证书、号牌、行驶证、驾驶证的，由公安机关交通管理部门予以收缴，扣留该机动车， 处十五日以下拘留，并处二千元以上五千元以下罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。 [50]《道路运输从业人员管理规定》第四十八条第（三）项：道路运输从业人员有下列不具备安 全条件情形之一的，由发证机关撤销其从业资格证件：（三）发现重大事故隐患不立即采取消除措 施，继续作业的。

42 - 员杨清举从业资格证件；因押运员赵洪珍的从业资格证件由黑龙 江省齐齐哈尔市交通运输局核发，建议由市交通运输委将问题线 索移交黑龙江省齐齐哈尔市交通运输局依法处置。 4.鸿达世纪公司 该公司涉嫌出具虚假安全评价报告，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第七十二条[51]的规定，建议由市应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款[52]、 《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条第（二）项[53] 的规定对其给予行政处罚，吊销其《安全评价机构资质证书》， 同时列入“安全生产严重失信主体名单”管理。 （1）刘丽丽，鸿达世纪公司法定代表人。指使冒用他人名 义签字，对鸿达世纪公司出具虚假报告负有责任，违反了《安全 评价检测检验机构管理办法》第二十二条第一款第（十）项[54]、 [51]《中华人民共和国安全生产法》第七十二条：承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构 应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验结果的合法性、真实 性负责。资质条件由国务院应急管理部门会同国务院有关部门制定。 承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构应当建立并实施服务公开和报告公开制度，不 得租借资质、挂靠、出具虚假报告。 [52]《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款：承担安全评价、认证、检测、 检验职责的机构租借资质、挂靠、出具虚假报告的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的， 并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并 处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上 十万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 对有前款违法行为的机构及其直接责任人员，吊销其相应资质和资格，五年内不得从事安全 评价、认证、检测、检验等工作；情节严重的，实行终身行业和职业禁入。 [53]《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条第（二）项：下列未发生生产安全事故，但 因安全生产违法行为，受到行政处罚的生产经营单位或者机构及其有关人员，应当列入严重失信 主体名单：（二）承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构及其直接责任人员租借资质、挂靠、 出具虚假报告或者证书的；…… [54] 《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第（十）项：安全评价检测检验机构及其从 业人员不得有下列行为：（十）冒用他人名义或者允许他人冒用本人名义在安全评价、检测检验报 告和原始记录中签名的；……

43 - 《中华人民共和国安全生产法》第七十二条第二款[55]的规定，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款[56] 和《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条第（二）项的 规定，建议由市人社局吊销其相应资格，由市应急管理局对其给 予行政处罚，同时对其实行终身行业和职业禁入，并列入“安全 生产严重失信主体名单”管理。 （2）沈敦华，鸿达世纪公司安全专家。在明知自己不具备 相关专业能力的情况下，独自一人对瑞福鑫公司开展安全评价工 作，冒用他人名义在安全评价报告和原始记录中签名，造成了虚 假报告的构成要件，并撰写了与事实严重不符的虚假报告，违反 了《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第一款第（十） 项的规定，《中华人民共和国安全生产法》第七十二条第二款的 规定。对鸿达世纪公司出具虚假报告负有责任，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款和《安全生产严 重失信主体名单管理办法》第七条第（二）项的规定，建议由市 人社局吊销其相应资格，由市应急管理局对其给予行政处罚，同 时对其实行终身行业和职业禁入，并列入“安全生产严重失信主 体名单”管理。 [55]《中华人民共和国安全生产法》第七十二条第二款：承担安全评价、认证、检测、检验职责 的机构应当建立并实施服务公开和报告公开制度，不得租借资质、挂靠、出具虚假报告。 [56]《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款：承担安全评价、认证、检测、 检验职责的机构租借资质、挂靠、出具虚假报告的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的， 并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并 处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上 十万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 对有前款违法行为的机构及其直接责任人员，吊销其相应资质和资格，五年内不得从事安全 评价、认证、检测、检验等工作；情节严重的，实行终身行业和职业禁入。

44 - （3）刘瑞莲，鸿达世纪公司时任技术负责人，允许他人冒 用本人名义在安全评价报告和原始记录中签名，造成了虚假报告 的构成要件，违反了《安全评价检测检验机构管理办法》第二十 二条第一款第（十）项、《中华人民共和国安全生产法》第七十 二条第二款的规定。对鸿达世纪公司出具虚假报告负有责任，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款和 《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条第（二）项的规 定，建议由市人社局吊销其相应资格，由市应急管理局对其给予 行政处罚，五年内不得从事安全评价、认证、检测、检验等工作， 并列入“安全生产严重失信主体名单”管理。 （4）胡寿娟，鸿达世纪公司时任过程控制负责人，允许他 人冒用本人名义在安全评价报告和原始记录中签名，造成了虚假 报告的构成要件，违反了《安全评价检测检验机构管理办法》第 二十二条第一款第（十）项的规定。对鸿达世纪公司出具虚假报 告负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第 二款、第三款和《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条 第（二）项的规定，建议由市人社局吊销其相应资格，由市应急 管理局对其给予行政处罚，五年内不得从事安全评价、认证、检 测、检验等工作，并列入“安全生产严重失信主体名单”管理。 5.瑞嘉运输公司 违规使用超期未检的移动式压力容器（产品编号为 1615-59），其行为涉嫌违反了《中华人民共和国特种设备安全法》

45 - 第四十条第三款[57]的规定，建议移交相关部门对该违法行为进行 查处。 6.金诚化工公司 对产品编号为1615-59 的移动式压力容器进行液氯充装，该 行为涉嫌违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十九条 第二款[58]的规定，建议移交相关部门对该违法行为进行查处。 7.建议滨海新区人民政府向市人民政府作出深刻书面检查。 五、事故教训 （一）意识淡漠、责任缺失，安全发展理念“抛之脑后” 习近平总书记反复强调，各级党委和政府务必把安全生产摆 到重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不顾安全，更 不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义。此次事故 充分暴露，一些领导干部没有真正把习近平总书记重要指示精神 内化于心、外化于行，把抓安全、管安全当成分内之事、应尽之 责，对安全生产工作敷衍应付、畏难避责，直至闯下大祸。比如， 太平镇党委、政府对本地区安全生产工作极不重视，不深入企业 了解真实生产经营状况、对企业存在的重大事故隐患一无所知； 对3 年内多次发生亡人事故、安全生产考核连续两年排名全区末 位的严峻形势，不研究、不改进，得过且过；对2023 年“8・18” 火灾事故深刻反思不够、举一反三不足，安全生产工作布置时管 [57]《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条第三款：未经定期检验或者检验不合格的特种 设备，不得继续使用。 [58]《中华人民共和国特种设备安全法》第四十九条第二款：充装单位应当建立充装前后的检查、 记录制度，禁止对不符合安全技术规范要求的移动式压力容器和气瓶进行充装。

46 - 一管，发生事故后抓一抓，过度依赖上级执法部门监管执法，主 动抓安全、管安全的意识和行动严重缺失。事实证明，各级党员 领导干部要增强责任意识，落实安全生产责任制，强化“时时放 心不下”的责任感，保持“政如农功、日夜思之”的精神状态，才 能真正把“保一方平安、促一方发展”的政治责任落实到位。 （二）胆大妄为、丧失底线，企业主体责任严重缺位 企业作为安全生产责任主体，内部管理的规范有序是防范安 全风险的第一道防线，主要负责人应当知责明责、担当负责，但 一些企业没有全面落实安全生产法定责任，重生产、轻安全，甚 至要钱不要命。此次事故充分暴露，瑞福鑫公司虚设安全管理机 构，实际管理人员不具备企业管理资格，法定代表人履职有名无 实，安全总监、安全部负责人从未在岗履职；对国家强制标准不 学不问、束之高阁，执行中流于形式，我行我素，明知槽车罐不 得作为固定储罐使用仍然目无法纪、铤而走险；涉事设备设施长 期不按规定进行保养，致使拉断阀核心部件失效；擅自关闭安全 控制系统长达10 个月，无法发挥应急处置作用，造成事故扩大。 鸿达世纪公司虚设评价项目组，安全现状评价由一人完成，且套 用其他评价报告模板，与实际生产情况严重脱节，成为甲方的“合 规背书工具”。和平运输公司采用合伙人自行垫资购车且自寻业 务、收取管理费的模式，对“人、车、货”的管理全面失控，造成 责任空转，这种严重失职缺位的管理，使得企业安全生产防线彻 底崩塌。事实证明，所有企业必须认真做到“安全投入”“安全培

47 - 训”“基础管理”“应急救援”到位，才能牢牢把握安全生产工作的 主动权。 （三）各自为战、层层失守，监管执法工作“漏洞百出” 危化品生产、储存、使用、经营、运输及废弃危化品处置等 需要多个行业部门统筹协调、紧密衔接，各部门要按照“三管三 必须”要求，依法依规履行职责。此次事故充分暴露，一些部门 职责缺位、各自为战、拖链断档现象十分突出，既有“执法不严” 的问题，对车辆伪造车架号、套牌行驶等违法违规行为查处不及 时，对危险货物运输企业管理不深入，对生产使用环节违规生产、 违章作业行为监督检查不彻底；也有“违法不究”的问题，对使用 未经检验的特种设备等违法行为不打击不制止；还有“监管失合” 的问题，交通运输、公安、应急管理、市场监管等部门在驾驶人 员动态监管数据共享、特种设备检测信息共享、车辆安全问题甄 别等关键环节衔接不畅、联动不强，未形成一件事全链条监管。 这些问题若长期得不到根治，不仅会削弱安全监管的严肃性和有 效性，更会让不法分子产生侥幸心理，形成“破窗效应”。涉及此 次事故的各职能部门，只要在其中某一个环节及时制止其违法违 规行为，都有可能避免悲剧的发生。事实证明，安全生产不是某 一家的事，所有部门都要履职尽责、协同联动，拧紧安全链条中 的每一环、把关安全生产中的每一关，才能织密安全网，筑牢安 全墙，守住安全底线。 （四）响应无序、应对乏力，应急处置能力亟待提升

48 - 应急处置是阻断风险升级、减少事故损失的关键防线。一些 地方和生产经营单位应急预案演练不到位、从业人员应急处置能 力不足，往往都成为了事故扩大的重要因素。此次事故充分暴露， 瑞福鑫公司管理混乱，员工缺乏安全素养，应急处置能力严重不 足，应急处置工作混乱无序。比如，企业“关键人”未发挥关键作 用，既未及时启动应急响应，也未组织初期处置，甚至出现临阵 退缩现象，导致事故发生后近1 小时才将信息上报政府相关部 门，错失“黄金窗口期”；企业缺乏对预案执行的刚性约束，预案 备案后随意修改，缺乏针对性、实操性，使得预案沦为“抽屉文 件”；企业应急队伍只停留在纸面，演练只求数量、不求质量， 部分作业人员从未参加过液氯泄漏应急演练。此次事故同样暴露 出有关部门应急响应方面的短板不足，比如，120 医疗急救人员 防护装备配备不完善，危化企业密集区域医疗机构专业救治能力 不足；应急管理部门专业救援力量布局不够科学合理，重点领域 覆盖不够全面，现场指挥体系不够顺畅。事实证明，必须从压实 应急责任、规范预案管理、强化实战演练、建强专业队伍、培育 应急素养、补齐资源保障等方面综合施策，在事故发生时才能快 速阻断风险链条，将事故的破坏性影响减少到最低。 六、事故整改和防范措施 （一）注重风险防范，筑牢安全发展根基 全市各级领导干部要深入学习领会习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示批示精神，始终保持“时时放心不下”

49 - 的责任感，认真落实党政同责、一岗双责和“三管三必须”要求， 狠抓基层末梢安全责任落实，坚决防范遏制重特大事故，以实际 行动和实际效果做到“两个维护”。一是更好统筹高质量发展和高 水平安全，牢牢把握安全是发展前提、发展是安全保障的工作要 求，认真落实总体国家安全观，始终坚持人民至上、生命至上， 全力抓好安全生产各项工作，努力建设韧性安全城市。二是深刻 吸取此次事故的沉痛教训，从思想认识、工作作风、能力素质等 方面全面检视、深入反思、认真查找工作差距和不足，全面开展 大反思、大警示、大起底，全面剖析企业安全管理的薄弱环节和 监管部门的漏点堵点，从严格事后处理向强化事前事中监管转 变，拿出真正管用的招法抓好安全生产工作。三是有力根治安全 生产领域“上热中温下冷”问题，聚焦水流不到头、热传不到底的 沉疴痼疾，以务实、扎实、踏实的作风深入基层，加强工作指导 和帮扶，到企业、到车间、到班组检查安全生产政策、文件的传 达和落实情况，用足用好考核巡查、警示约谈、工作评估等手段， 对工作推进不力、整改要求不落实、事故频发的要严格倒查责任， 对严重失职渎职的要“开刀问斩”，倒逼责任落实，真正打通“最 后一公里”。 （二）深化排查整治，压实企业主体责任 全市各区、各部门要坚决把安全风险管控挺在隐患前面，把 隐患排查治理挺在事故前面，推动隐患“清仓见底”，实实在在解 决一批问题，提升事故防范的能力。一是强化压力传导变被动为

50 - 主动，要牢牢盯紧企业主要负责人和实际控制人，通过“四不两 直”、暗查暗访、随机抽查、“回头看”等检查方式压实其安全生 产法定职责，确保企业培训到位、投入到位、排查到位、整改到 位，推动实现企业由被动接受监管向主动加强管理转变，安全风 险管控由政府推动为主向企业自主开展转变，隐患排查治理由部 门行政执法为主向企业日常自查自纠转变。二是紧盯并着力解决 易导致事故的关键问题，要深入剖析事故原因，聚焦制度规程落 实、人员持证上岗、外包外委作业等最要害处存在的事故诱因， 从最根源上找准症结，督促指导企业有的放矢、靶向发力，提高 企业发现一线员工不安全行为的动力和能力，真正做到问题不解 决不松劲、解决不彻底不松劲。三是持续营造严的氛围抓实制度 措施落实，以严的制度、严的执法、严的常态抓企业安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制、全员安全生产责任制落 实，对非法违法行为露头就打，对重大事故隐患落实“一案双罚”， 决不姑息迁就，决不手下留情，决不心慈手软，切实让法律生威、 让制度长牙、让禁令生效，形成有力震慑。 （三）聚焦体系建设，夯实危化品全链条监管 全市各级应急管理、工业和信息化、发展和改革、市场监管、 交通运输、公安、生态环境、国资等部门和各区政府要着力健全 完善危化品安全管理体系，推动安全生产工作更加得法有效。一 是精准治理高危危化品安全管理核心痛点，针对性制定安全风险 隐患排查指南，组织专家团队指导企业精准管控风险并开展深度

51 - 整治，督促企业制定“一企一策”整改方案；通过推广应用危化企 业外部高点监控视频和装卸区、中控室等关键风险点视频接入、 人工智能（AI）技术、视频算法等科技手段，增强企业内外联动， 加强对违法违规行为溯源，提升安全生产智能化监管水平。推动 涉氯化工企业对液氯储罐厂房、瓶库、充装与装卸场所、气化间 等涉氯场所采用封闭式结构，实施封闭化管理，场所监控视频接 入危险化学品风险监测预警系统，市级部门组织每日开展线上巡 查；推动涉氯化工企业对事故氯吸收装置按照《化工企业氯气安 全技术规范》（GB11984-2024）的要求安装在线氢氧化钠监测 设施，监测参数接入风险监测预警系统，一旦出现异常参数报警， 及时提醒企业主要负责人。二是强化危化品全链条安全监管和生 命周期全程可追溯，盯紧危化品生产、储存、使用、经营、运输、 废弃危化品处置全过程和装卸、充装、开停车、检维修、特殊作 业等关键环节，进一步细化部门、属地职责分工，建立形成一件 事全链条管理机制，通过制定实施细则、组织召开联席会议、开 展联合检查、实行执法部门之间案件线索同级移送和与司法机关 “行刑衔接”案件办理等方式，不断形成执法监管合力，让非法违 法行为无处遁形。三是分类治理坚决淘汰安全管理落后“杂牌 军”，有效实施“强化大型企业标杆引领”、“抓实中型企业合规运 营”、“关停并转小散低乱企业”的针对性分类治理模式，对位于 化工园区外、产业层次和产业关联度低、管理混乱、风险隐患突 出的小散低乱危化品企业依法实施关停并转，大幅提升危化品行

52 - 业企业整体水平。四是重拳整治安全生产服务机构违法违规行 为，研究建立并实施安全生产服务机构禁入制度，存在违法违规 行为的一律纳入“黑名单”，强化约束，优胜劣汰，提高行业水准； 充分利用卫星定位、人脸识别、电子围栏等技术手段提高监管执 法效能，依法严惩安全评价机构弄虚作假的违法行为，并在全市 范围内通报，以儆效尤。五是全面深化危险货物运输全链条管理， 紧盯危险货物运输“充、运、卸”三个环节和“车、挂、罐”三个设 备，强化“人防、物防、技防”措施，重点加强对剧毒、爆炸、放 射性及易燃易爆类运输车辆及所属企业的监督检查，对危险货物 运输企业实施差异化管理。定期联合执法检查，压实危货接收和 使用企业、“车、挂、罐”管理单位的“末端”责任，始终保持打击 本质挂靠、套牌、特种设备漏检使用等违法违规行为的高压态势。 对在津使用所有移动式压力容器登记建档，动态更新并纳入常态 化监管，做到全覆盖、无盲区、无死角。 （四）强化应急准备，提升科学处置能力 全市各区、各部门要进一步完善危险化学品应急指挥系统， 强化事故信息报送和应急处置机制建设，督促指导并压实危险化 学品企业的先期处置责任。一是构筑事故应急指挥决策“最强大 脑”，按照职责督促各级严格落实事故报告制度，拓宽信息获取 渠道，依托全市应急管理“一张图”平台加强事故应急指挥决策系 统建设，完善危险化学品应急指挥系统，打通应急管理部门与 110、119、120 和海上搜救中心的信息共享渠道，实施“企业—

53 - 属地—市级”三级信息直报机制破解信息滞后困局，实现事故信 息及时共享、处置方案自动推送、现场视频实时回传等功能，为 现场指挥部行政指挥、救援力量专业指挥、事故企业现场指挥的 精准调度和高效应对提供有力支撑。对涉液氯泄漏的事故报告和 监测情况，属地政府及有关部门应尽快核实、及时响应，协调附 近涉氯企业和危险化学品救援队伍1 小时内到现场进行处置。二 是建立场景化预案动态更新机制，定期收集国内外危化品火灾、 爆炸、泄漏、中毒等事故案例，指导相关企业分析事故场景结合 实际完善应急预案并定期组织实景演练，通过“场景模拟—演练 检验—复盘优化”的闭环，使企业应急预案始终保持与风险形势 的同步适配、与政府预案的顺畅衔接，真正实现对各类突发情况 的前瞻性、灵活化应对。三是培育企业应急指挥“头雁”，组织专 家研究制定企业应急指挥培训实操导则，通过引入场景模拟、案 例复盘训练机制，指导培训企业应急指挥人员提高关键技能，做 到根据各类危化品事故场景精准研判、灵活应对、统筹协调、扎 实组织，切实压实企业先期处置责任，将危化品事故遏制在初起 阶段。

FD12275 ｜ 2026_天津_6·10事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

天津滨海新区天津港第一港埠有限公司“6·10” 较大坍塌事故调查报告 天津市人民政府调查组 2025 年8 月

目 录 一、事故基本情况...................................................................... 2 （一）事故相关生产经营单位情况.....................................2 （二）设备设施相关情况.....................................................8 （三）涉事散粮发放工艺...................................................10 （四）涉事大豆存放及疏运情况.......................................11 （五）事故发生经过...........................................................12 （六）现场勘查情况...........................................................15 （七）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况.......... 16 二、事故应急救援处置及评估................................................16 （一）事故信息接报和响应情况.......................................16 （二）事故现场应急处置情况...........................................17 （三）事故应急处置评估...................................................18 三、事故原因分析.................................................................... 18 （一）直接原因...................................................................18 （二）有关单位存在的主要问题.......................................18 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议........................21 （一）刑事责任追究情况...................................................21 （二）对事故有关人员的处理建议...................................21 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议....25

五、事故教训............................................................................ 28 （一）风险意识薄弱，安全发展理念没有牢固树立...... 28 （二）管理责任悬空，安全主体责任没有压紧压实...... 29 （三）制度建设落空，安全生产基础没有夯实筑牢...... 29 六、事故防范和整改措施........................................................30 （一）深刻吸取事故教训，强化作业现场管理.............. 30 （二）落实企业主体责任，提升本质安全水平.............. 30 （三）加强安全生产监管，促进港口高质量发展.......... 31

1 - 2025 年6 月10 日22 时03 分，位于天津市滨海新区塘沽新 港六米的天津港第一港埠有限公司散粮作业部内，天津滨海新区 港建东平劳务服务有限公司的5 名作业人员在对19#大豆筒仓进 行清仓作业时，板结大豆发生坍塌，导致3 名作业人员被大豆掩 埋，经送医抢救无效死亡。事故直接经济损失982.4176 万元（不 含事故罚款）。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市政府授权市应急管 理局组织成立天津滨海新区天津港第一港埠有限公司“6·10” 较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），对此次事故进行 调查。事故调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会、市交 通运输委、滨海新区人民政府等单位派人组成，依法开展调查工 作；邀请市纪委监委介入事故调查，依规依纪依法开展责任事故 追责问责审查调查；同时邀请市检察院参与事故查处工作。事故 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、调查取证和专家 论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单 位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事 故防范及整改措施建议。 经调查认定，天津滨海新区天津港第一港埠有限公司“6·10” 较大坍塌事故是一起因承包单位主体责任落实不力，作业现场安 全管理缺失，作业人员长期违章作业，发包方未落实对承包单位

2 - 的安全生产工作统一协调与管理责任，导致风险长期存在且未采 取有效管控措施所引起的较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关生产经营单位情况 1．天津滨海新区港建东平劳务服务有限公司（以下简称港 建东平公司） 港建东平公司成立于2011 年4 月25 日，统一社会信用代码： 91120116572334567M；企业类型：有限责任公司（法人独资）； 法定代表人：陈兆清；注册地址：天津自贸试验区（中心商务区） 临港路133 号；经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）； 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 广；信息技术咨询服务；国内货物运输代理；装卸搬运；专业保 洁、清洗、消毒服务；机械设备租赁；劳动保护用品销售；广告 制作；广告发布；广告设计、代理；小微型客车租赁经营服务； 物业管理；机动车修理和维护；人力资源服务（不含职业中介活 动、劳务派遣服务）。 港建东平公司为民营企业，主要为多家物流企业提供航陆运 装卸、装箱、短倒、清仓等作业活动的劳务服务。总经理陈忠建 为公司实际负责人，负责公司全面工作。该公司内设四个部门， 分别为：党委办公室、工会办公室、财务部、安全监察部；同时 设有六个大队级单位，共有职工1500 余人。安全监察部负责日 常安全生产的监督检查、排查生产安全事故隐患、组织开展单位

3 - 员工安全教育培训等安全管理工作。该公司建立《安全生产责任 制》、《安全生产例会制度》、《事故考核制度》、《隐患排查治理制 度》等规章制度。2020 年，港建东平公司印发通知，要求从2020 年8 月1 日起，公司所属各部室、分公司一律严格执行发包方的 操作规程。该公司每年通过第三方培训机构对各项目负责人和管 理人员进行一次培训考核，每年至少一次对员工进行日常安全生 产知识的教育培训。 港建东平公司设有大队级单位—港建东平公司驻第一港埠 公司项目部（以下简称港建东平一分公司），负责对接与天津港 第一港埠有限公司的业务，负责人陈士奎。该公司设装卸六队、 七队、八队、九队，各队分设正、副队长各1 名，每队约30 人； 队内分三个组，每组8 至10 人，设正组长1 名、副组长2 名。 自2018 年起，港建东平公司以承包形式与天津港第一港埠 有限公司签订业务外包合同，独立开展粮食筒仓清仓作业。2025 年4 月1 日，港建东平公司经天津港（集团）有限公司招标采购 服务中心中标，与天津港第一港埠有限公司就航陆运装卸及辅助 业务外包项目签订业务外包合同，合同有效期自2025 年4 月1 日起至2027 年3 月31 日止，同时签订了天津港第一港埠有限公 司经济活动廉政建设协议书以及安全、环保管理协议。 2．天津港第一港埠有限公司（以下简称第一港埠公司） 第一港埠公司成立于1982 年9 月29 日，统一社会信用代码： 91120116103622398C；企业类型：有限责任公司（法人独资）；

4 - 法定代表人：米向东；注册地址：天津市塘沽新港六米；经营范 围：装卸搬运；货物堆存（库场出租）；中转联运（不含危险化 学品）；起重安装、装卸运输机械修理、装卸工属具制造、货物 筛选、包装加工、装卸机械、工属具出租；港埠业务咨询服务、 劳务服务；商品信息咨询服务；港口经营（凭许可证经营）；机 械设备、机电设备租赁；集装箱拆拼箱；集装箱修理、清洗；代 办仓储服务；代理报关、报检、报验；船舶港口服务。 第一港埠公司取得《中华人民共和国港口经营许可证》（津 港经证C-346-01 号），有效期至2026 年9 月13 日。根据《中华 人民共和国港口法》和交通运输部《港口经营管理规定》，经审 核，准予在港区内从事普通货物仓储服务；仓库数量10 个，面 积58766 平方米；堆场数量80 个，面积680724.72 平方米（其 中租赁堆场数量29 个，面积约220281.4 平方米）；粮食筒仓26 个。2024 年，第一港埠公司完成货物吞吐量1980.59 万吨，其中 钢材1299.40 万吨、散粮378.28 万吨、其他杂货302.91 万吨。 第一港埠公司建立《安全生产责任制规定》、《安全生产教育 培训管理制度》、《劳动防护用品管理规定》、《安全风险分级管控 工作管理办法》、《安全生产事故隐患排查治理管理规定》、《安全 生产检查制度》、《相关方管理程序》、《安全检查考核标准》、《生 产安全应急管理制度》等规章制度。该公司每年年初制定全年安 全教育培训计划，教育培训类别包括资质取证和知识技能两大 类。其中资质取证类主要包括安全管理人员培训、特种设备操作

5 - 人员培训、特种作业人员培训及消防安全责任人、管理人培训等； 知识技能类主要包括新员工入厂安全教育、全员安全教育、特种 作业人员等特殊岗位专题教育培训、安全法律法规等专项安全培 训及“安全生产月”、“11·9 消防月”、“12·2 交通安全周”等 特定时期的安全宣传教育等。该公司将天津益港物流技术服务有 限公司等常驻承包方员工纳入公司安全教育培训体系进行统一 协调、管理，由公司安全管理部和对应职能部门进行指导、监督； 全员安全教育、特殊岗位专题教育培训、安全法律法规专项培训 及特定时期安全宣传教育均由公司统一管理、统一安排、统一组 织、统一考核。 第一港埠公司下设包括散粮作业部、安全管理部在内的20 个部门。散粮作业部共有员工96 人，其中管理岗8 人，操作岗 15 人，天津益港物流技术服务有限公司劳务员工73 人；下辖生 产调度中心、安全管控中心、技术管理中心（技术管理组），其 中生产调度中心主要负责对接第一港埠公司操作管理部调度指 挥中心的生产作业计划，并向下设的运行三班（共有甲、乙、丙、 丁四个班组）值班长下发。散粮作业部负责组织开展并落实本部 门职责范围内的安全生产教育培训、安全生产检查、风险分级管 控与隐患排查治理等工作。安全管理部负责组织参与安全管理制 度和应急预案的修订、组织参与教育培训、检查现场安全并督促 整改措施落实、组织开展风险源辨识与评估等工作；下辖安全质 量巡控中心，负责现场安全生产、隐患治理、消防安全、环境秩

6 - 序的监督检查工作，对现场作业落实公司安全操作规程进行巡 查，发现违章及时纠正，对严重违章情况进行考核处罚等。 3．天津港股份有限公司（以下简称天津港股份公司） 天津港股份公司成立于1982 年9 月29 日，统一社会信用代 码：911200001030643818；企业类型：股份有限公司（外商投资、 上市）；法定代表人：刘庆顺；注册地址：天津自贸试验区（天 津港保税区）通达广场1 号A 区；经营范围：许可项目：港口 经营；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门 批准文件或许可证件为准）。一般项目：普通货物仓储服务（不 含危险化学品等需许可审批的项目）；道路货物运输站经营；港 口货物装卸搬运活动；装卸搬运；国内货物运输代理；国内集装 箱货物运输代理；国际货物运输代理；劳务服务（不含劳务派遣）； 船舶港口服务一般事项；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服 务）；非居住房地产租赁；信息系统集成服务；信息技术咨询服 务；信息系统运行维护服务；软件开发；软件销售；计算机软硬 件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售（不得投资《外 商投资准入负面清单》中禁止外商投资的领域）。该公司与天津 港（集团）有限公司生产经营管理中心为同一编制的两个机构， 具体负责港口装卸业务板块的生产经营管理。 天津港股份公司同时加挂“天津港（集团）有限公司生产经 营管理中心”牌子，第一港埠公司是其下属全资子公司。

7 - 4．天津港（集团）有限公司（以下简称天津港集团公司） 天津港集团公司成立于1996 年7 月26 日，统一社会信用代 码：9112011800012701XA；企业类型：有限责任公司（国有独 资）；法定代表人：褚斌；注册地址：天津市滨海新区塘沽新港 二号路35 号；经营范围：以自有资金对港口业投资；港区土地 开发；装卸搬运；仓储（危险品除外）；货物中转联运、分拨； 港口理货；客货运输服务；驳运；船舶引领及相关服务；港口设 施、设备及港口机械的租赁、维修；商品包装加工；工属具制造； 物资供销；以下限分支机构经营：船、货代理及船舶供油、供水； 房屋租赁；航道和港池疏浚。 天津港股份公司是天津港集团公司下属一级子公司，第一港 埠公司是下属二级子公司。天津港集团公司生产经营管理中心同 时加挂“天津港股份公司”的牌子，具体负责天津港集团公司港口 装卸业务板块的生产经营管理。 5．天津益港物流技术服务有限公司（以下简称益港公司） 益港公司成立于1999 年12 月10 日，统一社会信用代码： 91120116718250957T；企业类型：有限责任公司；法定代表人： 刘旭；注册地址：天津自贸试验区（中心商务区）新港二号路港 建路9 号-2，经营范围：一般项目：物联网技术研发；物联网技 术服务；港口货物装卸搬运活动；装卸搬运；劳务服务（不含劳 务派遣）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；城市绿化 管理；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种

8 - 设备）；软件开发；信息系统集成服务；光通信设备销售；电子 产品销售；商务代理代办服务；计算机软硬件及辅助设备零售； 信息系统运行维护服务；物联网应用服务；物联网设备销售；软 件销售；软件外包服务；信息安全设备销售；金属加工机械制造； 专业设计服务；安全咨询服务；港口设施设备和机械租赁维修业 务；摄像及视频制作服务；承接档案服务外包。许可项目：劳务 派遣服务；特种设备安装改造修理；测绘服务；特种设备制造； 特种设备设计。益港公司持有《劳务派遣经营许可证》（编号 12000307），有效期至2026 年7 月17 日。该公司由三方股东出 资成立，其中天津港劳务发展有限公司、第一港埠公司分别持股 33%，天津港滨投资发展有限公司持股34%。该公司与第一港埠 公司签订业务外包合同，业务范围包括理货、仓库保管、司磅、 丈量、统计、道口、现场调度、电动机械修理、内燃机械修理、 工艺指导、中控室操作等及港口相关辅助业务。实际工作中，该 公司员工根据第一港埠公司安排，进入第一港埠公司所属部门工 作，直接接受第一港埠公司各部门日常管理、考核及工作安排。 （二）设备设施相关情况 散粮作业部共有26 个筒仓，分两期建成，其中19#筒仓为 2004 年增容扩建时所建；筒仓分单双号两排布设，每排13 个， 两排间筒仓轴线间距25.3 米，同一排相邻筒仓中心间距21 米， 各筒仓间由钢结构廊道和刮板机连接。

9 - 筒仓主体为圆柱体，顶部为锥形，圆柱体高16.7 米，锥形 高8.3 米，整体高度为25 米。筒仓直径20 米，材质为钢板，厚 度0.4 厘米。筒仓顶部设置有进仓刮板机，通过刮板机水平输送 大豆进入筒仓；锥形顶部呈圆形分布有10 个排气孔。仓内自锥 形顶部向下约1.4 米处设置有高料位传感器。筒仓侧壁设有上下 两个人孔，上人孔为圆形，直径50 厘米，中心点距离筒仓底部 6.55 米，内外均设有钢制密封门，内外两侧设有钢制爬梯。下人 孔为长方形，高1.5 米，宽80 厘米，下沿距筒仓底部46 厘米， 内外均设有钢制密封门，内开门由横梁分为上下两部分，上部高 72 厘米，横梁高10 厘米，下部高68 厘米。上人孔与下人孔中 心点的水平距离为1.6 米。筒仓底部圆心位置设有方形缩口主下 料阀，上口口径1.5 米，下口口径50 厘米。距离主下料口东西 各6.3 米处分别设有方形缩口下料阀，上口口径72 厘米，下口 口径50 厘米。筒仓底部设有一台清仓机，主体长10 米，宽60 厘米，高80 厘米；清仓机一端位于主下料阀上方，通过转轴固 19#筒仓 图1 筒仓区域俯视图 北

10 - 定在地面上，该处安装有一台气动马达，气动马达带动链条输送 机构将清仓机运行方向上的大豆运输至主下料阀处，另一端为气 动行走机构，推动清仓机绕中间转轴旋转。 筒仓设有地下廊道，东西向总长300 米，宽3.5 米，高2.55 米，地下廊道内居中设置有气垫皮带输送机（以下简称气垫机）， 气垫机与各筒仓下料阀门相连，用于转运下料口处流出的大豆。 （三）涉事散粮发放工艺 图2 筒仓内布局示意图 上人孔 钢制爬梯 下人孔 清仓机 下料阀

11 - 1．仓内货物自流出至仓下气垫机（向东运转），经提升后进 入暂存仓，后进行装车作业。具体流程为：仓内货物→仓下气垫 机（向东运转）→斗式提升机→暂存仓→闸门→发车装置→装车 →计量→发放。 2．仓内余粮由清仓机清理至仓下气垫机（向东运转），经提 升后进入暂存仓，后进行装车作业。具体流程为：仓内余粮→清 仓机→仓下气垫机（向东运转）→斗式提升机→暂存仓→闸门→ 发车装置→装车→计量→发放。 （四）涉事大豆存放及疏运情况 图3 大豆装卸、转运工艺流程图

12 - 2025 年4 月9 日至4 月15 日，涉事大豆被运送到第一港埠 公司D18 粮池和散粮作业部。散粮作业部存储的大豆分布在包 括19#筒仓在内的16 个筒仓内。4 月10 日20 时至11 日2 时30 分，由散粮作业部丁班负责19#筒仓进仓作业，共进仓4000 吨。 5 月8 日，散粮作业部开始对各筒仓存储的大豆进行出仓外 提，发现满仓状态下大豆自流不畅，巡视工采用在下廊道处疏通 下阀门导料板的措施辅助大豆自流以保证疏运流量。5 月20 日， 散粮作业部打开部分筒仓的上人孔，发现包括19#筒仓在内共有 8 个筒仓板结非常严重，大豆已经无法正常出仓，故对8 个严重 板结的筒仓进行处理。 5 月22 日8 时至20 时，散粮作业部甲班（白班）负责19# 筒仓出仓作业，共出仓1665.42 吨，剩余2334.58 吨。5 月28 日 8 时至20 时，散粮作业部丙班（白班）进行出仓作业，共出仓 300 吨，剩余2034.58 吨。6 月10 日8 时至20 时，散粮作业部 乙班（白班）安排港建东平公司9 队2 组进行清仓作业，共出仓 137.56 吨，剩余1897.02 吨。20 时至次日8 时，散粮作业部丙班 （夜班）安排港建东平公司9 队1 组进行清仓作业，作业过程中 发生坍塌事故。自入仓至事故发生时，该批次大豆共储存62 天。 （五）事故发生经过 2025 年6 月10 日，按照第一港埠公司散粮作业部生产调度 中心向操作管理部调度指挥中心对19#筒仓提出的清仓作业需 求，第一港埠公司操作管理部调度指挥中心安排港建东平公司9

13 - 队派人进行清仓作业。9 队队长陈某安排9 队2 组展华伟、陈吉 功、李成斌、张兴龙4 人负责10 日8 时至20 时的清仓作业，9 队1 组韩清华、吴延明、衣某祥、郭某龙4 人负责10 日20 时至 次日8 时的清仓作业。 8 时40 分许，展华伟等四人到19#筒仓开始进行清仓作业。 由于大豆板结严重，19#筒仓的下人孔只能打开一半，底部的清 仓机停在下人孔右手处（下人孔的东侧），清仓机整体被板结的 大豆压住，仅清仓机自身的传动链条可以正常工作。清仓作业人 员在下人孔附近使用三齿耙、铜锹、镀锌钢管等工具刨或捅板结 大豆，后在下人孔附近将板结的大豆破碎成小块，再将破碎的小 块大豆通过清仓机传动链条输送至主下料阀门，大豆通过主下料 阀门掉落至地下廊道的气垫传送带。16 时至17 时许，清仓机传 动链条无法工作，筒仓内作业人员使用工具对高约10 米的板结 大豆进行削峰填谷落高作业，直至下班工作结束。 20 时许，韩清华、吴延明、衣某祥到散粮作业部中控室参 加由散粮作业部组织的工前会。会后，韩清华、吴延明、衣某祥 三人领取铜锹、落地式照明灯和对讲机等工具。20 时16 分，三 人来到19#筒仓处，与在此等候的郭某龙汇合。吴延明进行监护， 韩清华、衣某祥和郭某龙三人进入筒仓内观察大豆板结情况。20 时27 分，散粮作业部巡检人员杨金福和孟垂甦巡检至19#筒仓进 行拍照，并将三人叫出筒仓，进行口头风险告知、提示个人防护， 期间发现郭某龙未参加中控室的工前会，要求其返回中控室补签

14 - 字。杨金福和孟垂甦继续前往25#筒仓和11#筒仓巡检，完成25# 筒仓的巡检时，中控室通过对讲机告知气垫机启动，按计划打开 气垫机、19#筒仓东侧卸料阀门和25#筒仓西侧卸料阀门。杨金福 和孟垂甦完成11#筒仓巡检后，杨金福带领郭某龙去中控室补签 字，孟垂甦听到对讲机里港建东平公司清仓作业人员说19#筒仓 东侧和25#筒仓西侧卸料口堵塞后，便前往地下廊道进行处理。 经过19#筒仓处时，韩清华也口头告知孟垂甦19#筒仓东侧卸料 口堵塞，二人一起来到地下廊道19#筒仓东侧下料阀门处。孟垂 甦观察到下料阀门处于半开状态，便操作阀门控制按键，扩大下 料阀门开口，堵塞的板结大豆块从阀门处掉落，砸到下方导料板 上，孟垂甦又控制下料阀门恢复至半开状态。孟垂甦通过观察孔 看到下方导料板处有大豆板结块，便与韩清华先后使用铁棍通过 观察孔对板结块进行破碎疏通。后孟垂甦前往25#筒仓进行类似 操作。韩清华返回地面寻找到一根长约50 厘米的扫帚把后，又 回到地下廊道19#筒仓东侧下料阀门处，通过从观察孔向上捅卸 料口的方式进行疏通。在疏通过程中，下料阀门反复被板结大豆 块堵住，韩清华不间断地进行疏通直至下料阀门被关闭，其返回 19#筒仓发现发生坍塌事故。 韩清华与孟垂甦前往地下廊道19#筒仓东侧下料阀门处后， 吴延明在19#筒仓外进行监护，衣某祥和郭某龙进入筒仓内进行 清仓作业。筒仓内，板结大豆呈“山”字型，中部（高约7 至8 米）和仓壁处高，中部与仓壁间的环形区域低。衣某祥站在筒仓

15 - 东侧下料阀门附近，面朝陡峭的大豆板结山体方向，使用长约 1.15 米的三齿耙刨板结大豆（位置约在山体的山腰处）。郭某龙 站在衣某祥附近使用铜锹向东侧下料阀门处铲大豆。21 时40 分， 陈某到19#筒仓内查看清仓作业情况，期间与郭某龙和衣某祥站 在一起，直至22 时03 分筒仓内板结大豆发生坍塌，将3 人掩埋。 （六）现场勘查情况 夜班作业前，19#筒仓内板结大豆呈“山”字型，中部（高 约7 至8 米）和仓壁处高，中部与仓壁间的环形区域低，中间主 下料阀门处呈锅底形状，东侧下料阀门处呈小锅底状。事故发生 时，西北方向板结的大豆经衣某祥和郭某龙的刨豆作业，形成上 面凸出、下面向内凹陷的结构。 7-8m 东侧下料阀处 呈小锅底状 图4 夜班作业前19 #筒仓内大豆情况示意图

16 - （七）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 1．死亡人员情况 事故共造成3 名现场作业人员死亡。 2．直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不 含事故罚款）为982.4176 万元。 二、事故应急救援处置及评估 （一）事故信息接报和响应情况 事故发生后，吴延明于22 时03 分和22 时07 分先后报告第 一港埠公司散粮作业部中控室和港建东平一分公司安全主管，经 报告港建东平一分公司负责人、安全监察部经理后，于22 时10 分报告至党办主任魏义军。 散粮作业部中控室值班人员随后电话报告天津港消防队、第 图5 夜班作业前19 #筒仓内大豆情况实景图

17 - 一港埠公司调度指挥中心，经报告行政值班室、带班副总经理和 应急办公室后，于22 时33 分报告至天津港集团公司安全环保部 总经理黄文栋。 天津港集团公司分别于23 时05 分向滨海新区政府办、23 时10 分向市国资委、23 时11 分向市交通运输委电话报告事故 情况。 22 时06 分，天津港消防队向市消防救援总队119 指挥中心 报告事故情况。 22 时27 分，滨海新区消防救援中队在联络群中通报事故情 况，滨海新区区委办、区政府办、天津市公安局滨海分局、区应 急管理局、区卫健委回复收悉。 22 时53 分，滨海新区政府向市应急管理局电话初报事故情 况。 22 时57 分，第一港埠公司安全管理部经理向天津市港航管 理局（以下简称市港航局）值班室上报事故情况。市港航局分别 于23 时07 分向市交通运输委、23 时10 分向市政府总值班室电 话报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，滨海新区人民政府、市应急管理局、市交通运 输委、市港航局相关负责同志赴现场组织、指挥救援行动。

18 - 吴延明在现场进行呼救后进入筒仓徒手清理被埋人员郭某 龙周边大豆。在事故现场附近的薛建国和冯涛听到呼救后赶到现 场，确认安全后进入19#筒仓清理大豆实施救援。 22 时11 分，天津港集团企业专职消防队、中港消防站相继 到达现场搜寻被困人员。22 时13 分许，第一港埠公司带班副总 经理到达现场组织人员开展救援。22 时19 分许，第一港埠公司 主要负责人及公司领导班子成员相继到场，调派港建东平公司、 散粮作业部等共计100 余人、装载机1 台、叉车2 台参与救援。 23 时09 分，6 月11 日2 时16 分、5 时34 分，郭某龙、陈 某和衣某祥相继被救出后移交120 急救人员，送天津港口医院进 一步救治。 （三）事故应急处置评估 市、区两级政府部门反应迅速，应急管理、消防、卫生健康 等部门协同联动，各级有关部门事故信息报送及时，现场处置迅 速、救援措施有效，未发生衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因 在19#筒仓内，港建东平公司清仓作业人员对结构不稳定的 山形板结大豆中下部进行刨挖，上方板结大豆因重心失衡导致坍 塌，致使仓内三名作业人员被掩埋窒息死亡。 （二）有关单位存在的主要问题 1．港建东平公司

19 - 一是港建东平公司作业人员违反《中华人民共和国安全生产 法》第五十七条的规定及安全操作规程[1]。二是未全方位、全过 程辨识清仓作业过程中的安全风险，违反了《天津市安全生产条 例》第二十七条[2]的规定。三是未落实安全生产教育和培训制度， 从业人员在调整工作岗位后未经专门安全教育和培训即上岗，违 反了《天津市安全生产条例》第二十二条第一款第（四）项[3] 的规定。四是安全生产主体责任形同虚设，未对各级责任制落实 情况进行监督考核，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十二条[4]的规定。五是未落实本单位危险作业审批和备案制度， 未对作业现场进行监督检查，违反了《危险作业安全管理制度》 的有关规定[5]。 2．第一港埠公司 一是未履行安全管理职责，未落实与港建东平公司的安全管 理协议中约定的甲方责任，未审查出港建东平公司长期存在的安 全生产责任制流于形式、安全管理制度和岗位责任制不切合实际 [1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全 责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 《进入筒仓作业管理规定》（SLZYB-YW002）：四、清仓作业人员管理规定；1．清仓人员作业管 理；（4）……正式作业前，装卸队现场负责人应观察仓内无异常后再通知其他作业人员进入，同 时进入筒仓内人数不得多于两人且仓外有一人监护。 [2]《天津市安全生产条例》第二十七条：生产经营单位应当建立健全并落实安全风险分级管控制 度，全方位、全过程辨识安全风险，…… [3]《天津市安全生产条例》第二十二条第一款第（四）项：对调岗或者离岗六个月以上人员进行 车间、班组两级教育培训，对临时转岗、换岗人员进行新岗位教育培训。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各 岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员 安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [5]《危险作业安全管理制度》3.1.1：进行危险作业前，作业单位必须到相关业务部门进行申请， 填写相关作业类型申请表。 3.1.3：各部门涉及危险作业时，作业单位报委托单位业务主管部门审批，并向安全监察部备案。 3.2.6：危险作业过程中实施单位负责人应指定一名安全负责人，负责现场的安全监督检查，危险 作业单位领导和作业负责人应共同对现场进行监督检查。

20 - 等问题[6]，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第 二款[7]的规定。二是未对清仓作业的安全生产情况进行不间断的 检查，对清仓作业人员未落实本单位关于筒仓作业安全有关要求 违章作业的行为失控漏管，违反了本单位《安全生产检查制度》 第四条第（五）项[8]的规定。三是在大豆存储超期的情况下，未 按照《散粮作业部大豆筒仓储存、数字管理办法》有关规定[9] 落实通风、倒仓作业。四是在辨识出清理大豆板结时存在掩埋风 险的情况下，制定的安全管控措施没有针对性、可操作性，未能 及时消除上述事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款[10]的规定。 3．天津港股份公司 推动、督导检查第一港埠公司落实安全生产责任及日常安全 管理工作不力；未及时督导消除第一港埠公司对已辨识出的风险 长期未制定有效的安全管控措施所造成的事故隐患。 4．天津港集团公司 对所属企业安全生产工作督促、检查和考核不实不细，对天 津港股份公司未及时督导消除第一港埠公司长期存在事故隐患 [6]《安全、环保管理协议》“第一部分安全管理协议二、甲方责任1、对乙方安全生产条件、资 质和有关人员的从业资格进行审查”。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：……生产经营单位对承包单位、承租单位 的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 [8]《天津港第一港埠有限公司安全生产检查制度》第四条第（五）项：每昼夜由安全质量巡控中 心综合检查员对生产现场各环节从安全、质量、工艺等方面进行不间断的检查。 [9]《散粮作业部大豆筒仓储存、数字管理办法》（SLZYB-YW008）：存放超过20 天，大豆板结， 输运条件不具备，作业部视情况自行倒仓，每仓倒出500 吨左右(达到简仓内通风、松货的目的) 再回原仓。存放超过30 天的及时通知操作部及联隆公司进行倒外作业，由公司主管部门安排堆放 场地。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产 安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

21 - 的问题失察。 5．市港航局 对港口经营企业安全生产监督管理不实不细，在对第一港埠 公司的执法检查中，未按照行政检查事项清单逐项进行检查，未 对粮食筒仓清仓现场作业行为的操作规程执行情况进行检查。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究情况 公安机关对“6·10”重大责任事故罪一案立案侦查。 （二）对事故有关人员的处理建议 事故调查组将事故调查中发现的有关部门及单位相关人员 履职方面的问题线索及相关材料移交纪检监察部门和相关党委， 经纪检监察部门和相关党委调查核实，对6 家单位共30 人提出 以下处置意见。 1．港建东平公司 （1）朱港辉，港建东平一分公司装卸九队副队长，日常安 全教育不到位，作业交底针对性不强，管理存在漏洞，给予内部 撤职处分。 （2）唐守强，港建东平一分公司生产、安全主管，日常安 全教育松懈，风险辨识严重不足，作业期间未及时进行监督检查， 给予内部撤职处分。 （3）陈士奎，港建东平公司大队长，港建东平一分公司负 责人，日常安全教育不到位，日常管理不严格，给予内部降职处

22 - 分。 （4）孟召金，港建东平公司安全监察部经理，日常安全培 训教育不到位，日常管理不严格，给予内部降职处分。 （5）魏义军，港建东平公司党办主任，未履行《安全生产 责任制》中党办主任安全生产职责，日常对港建东平一分公司安 全监管薄弱，监督检查力度不足，给予党内严重警告处分。 （6）陈忠建，港建东平公司总经理，对公司日常管理不到 位，履职不力，给予党内严重警告处分。 2．第一港埠公司 （1）杨会东，第一港埠公司散粮作业部生产调度中心负责 人，未认真履行组织巡控人员对筒仓清仓作业的操作进行监督管 理的职责，对长期存在的风险隐患未制定有效的防范措施，给予 党内严重警告(影响期二年)、内部撤职处分。 （2）辛景云，第一港埠公司散粮作业部安全管控中心负责 人，未认真落实散粮作业部安全管理监督指导职责，未督促散粮 作业部的生产部门就长期存在的风险隐患建立有效防范措施，给 予内部记大过处分。 （3）孟垂甦，第一港埠公司散粮作业部生产调度中心巡视 工，益港公司劳务派遣人员，未对筒仓清仓作业的操作进行监督 管理，给予内部记过处分。 （4）杨金福，第一港埠公司散粮作业部生产调度中心巡视 工，益港公司劳务派遣人员，未对筒仓清仓作业的操作进行监督

23 - 管理，给予内部记过处分。 （5）冯涛，第一港埠公司散粮作业部生产调度中心值班长， 益港公司劳务派遣人员，未组织巡控人员对筒仓清仓作业的操作 进行监督管理，给予内部记过处分。 （6）吴钧，第一港埠公司散粮作业部支部书记、副经理（主 持工作），未履行本部门安全生产职责，未落实关于倒仓、倒外 作业的相关工作，对长期存在的安全风险未组织制定有效的防范 措施，给予政务记大过处分。 （7）孙世博，第一港埠公司安全质量巡控中心副主任（主 持工作），未组织对清仓作业进行检查，给予政务记过处分。 （8）陈威，第一港埠公司安全管理部经理，对安全质量巡 控中心未认真履行职责失察失管，给予政务警告处分。 （9）张林，第一港埠公司副总经理，对散粮作业部未落实 安全生产职责失察失管，给予政务记过处分。 （10）葛雅纯，第一港埠公司生产副总经理，对安全质量巡 控中心未组织对粮食清仓作业进行检查的行为失察，给予政务警 告处分。 （11）李培松，第一港埠公司总经理，负责公司的经营班子 建设，主持公司生产经营管理工作，安全生产工作履职不力，对 隐患排查和风险管控等方面监督检查不严不实，给予政务警告处 分。 （12）米向东，第一港埠公司党委书记、董事，负责公司党

24 - 委、董事的全面工作，未认真落实公司主要负责人安全生产职责， 给予政务警告处分。 3．天津港股份公司 （1）赵宝会，天津港股份公司业务部总经理，未认真履行 督促第一港埠公司落实港口生产作业安全要求的职责，给予政务 警告处分。 （2）陈东辉，天津港股份公司副总裁，对业务部未认真履 行督促第一港埠公司落实港口生产作业安全要求的问题失察，给 予政务警告处分。 （3）陈涛，天津港股份公司党委副书记、总裁，对第一港 埠公司安全生产工作存在的问题失察，给予政务警告处分。 4．天津港集团公司 （1）黄文栋，天津港集团公司安全环保部总经理，对集团 公司所属企业安全生产工作实施督促、检查等工作不力，给予责 令检查处理。 （2）杨杰敏，天津港集团公司副总裁，对业务部督促检查 装卸业务板块落实安全生产工作与业务工作同时开展安排部署、 组织实施、监督检查不力的问题失察，给予批评教育处理。 （3）刘庆顺，天津港集团公司党委委员、副总裁，天津港 股份公司党委书记、董事长（法定代表人），对天津港集团公司 港口装卸业务板块安全生产工作督促指导不力；对第一港埠公司 安全生产工作存在的问题失察，给予责令检查处理。

25 - 5．市港航局 （1）陈洋，市港航局东疆北疆管理处港政监督科副科长， 二级主办，给予政务记过处分。 （2）刘总，市港航局东疆北疆管理处港政监督科科长，四 级高级主办，给予政务警告处分。 （3）马振海，市港航局东疆北疆管理处处长，给予政务警 告处分。 （4）李明涛，市港航局港务监管处处长，给予诫勉处理。 （5）郝润申，市港航局副局长、党组成员，二级巡视员， 给予批评教育处理。 6．市交通运输委 王洪海，市交通运输委党委委员、一级巡视员，市港航局局 长、党组书记，给予谈话提醒处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1．港建东平公司 （1）港建东平公司未落实安全生产主体责任；相关员工违 反操作规程进行作业；未落实安全生产教育和培训制度；未全方 位、全过程辨识清仓作业过程中的安全风险；未落实本单位危险 作业审批和备案制度，开展危险作业时本单位领导未在现场进行 监督检查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（二）项[11]以及《生产安全事故 [11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项：发生生产安全事故，对 负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定 处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；……

26 - 罚款处罚规定》（应急管理部令第14 号）第十五条第（一）项[12] 的规定，建议由滨海新区应急管理局对其给予人民币110 万元罚 款的行政处罚。鉴于情节特别严重，影响特别恶劣，依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款[13]的规定，建议 在原有罚款基础上进行2 倍处罚。 （2）陈忠建，港建东平公司总经理、主要负责人。未建立 健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单 位安全生产教育和培训计划；未及时消除本单位的生产安全事故 隐患；对开展危险作业时单位领导不在现场监督检查的失职行为 失控漏管，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（二）项[14]的规定，建议由滨海新区应急管 理局对其给予2024 年度年收入60%罚款的行政处罚，共计人民 币4.968823 万元。 （3）魏义军，港建东平公司党办主任，负责安全生产工作 的其他负责人，未履行相关安全生产管理职责，对事故发生负有 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[15]的规定， [12]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14 号）第十五条第（一）项：事故发生单 位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3 人以上5 人以下死亡，或者 10 人以上20 人以下重伤，或者1000 万元以上2000 万元以下直接经济损失的，处100 万元以上 120 万元以下的罚款；…… [13]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款：发生生产安全事故，情节特别严重、 影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经 营单位处以罚款。 [14]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项：生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚 款:（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；…… [15]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人 员未履行本法规定的安全生产管理职责的……；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安 全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；……

27 - 建议由市港航局对其给予2024 年度年收入40%罚款的行政处 罚，共计人民币10.604649 万元。 （4）孟召金，港建东平公司安全监察部经理，安全生产管 理人员，未履行相关安全生产管理职责，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由 市港航局对其给予2024 年度年收入40%罚款的行政处罚，共计 人民币5.846502 万元。 2．第一港埠公司 （1）第一港埠公司未履行安全管理职责，未落实与港建东 平公司安全管理协议中约定的甲方责任，对承包单位长期存在的 安全生产责任制不落实等问题失察漏管；未认真落实本单位的各 项工作制度，隐患排查治理不全面，风险管控措施不到位，对各 管理岗位人员履职不力的情况缺少督促检查；统一协调、管理不 到位，对各类作业人员长期存在违章作业的行为失控漏管，对事 故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（二）项以及《生产安全事故罚款处罚规定》（应 急管理部令第14 号）第十五条第（一）项的规定，建议由滨海 新区应急管理局对其给予人民币110 万元罚款的行政处罚。 第一港埠公司涉嫌违规劳务派遣用工的问题，由市人社局依 法调查处理。 （2）米向东，第一港埠公司党委书记、董事长，主持公司 生产经营管理工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。

28 - 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项的规 定，建议由滨海新区应急管理局对其给予2024 年度年收入60% 罚款的行政处罚，共计人民币46.123939 万元。 （3）张林，第一港埠公司副总经理，对散粮作业部未落实 安全生产职责失察失管，对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由市港航局对其给 予2024 年度年收入30%罚款的行政处罚，共计人民币12.838764 万元。 3．建议天津港集团公司向市国资委作出深刻书面检查。 4．建议市港航局向市交通运输委作出深刻书面检查。 5．建议市国资委向市人民政府作出深刻书面检查。 6．建议市交通运输委向市人民政府作出深刻书面检查。 五、事故教训 （一）风险意识薄弱，安全发展理念没有牢固树立 第一港埠公司作为劳动密集型的服务业企业，体量规模大， 覆盖品类杂，人员高密集度参与装卸作业环节，生产作业环境复 杂、安全风险大。但在风险辨识上，该公司仅根据粮食存储状态 相对稳定、装卸作业较为可控等因素，即判定散粮作业部存在的 安全风险不大。此次涉事大豆在散粮作业部筒仓存放长达62 天 之久直至事发，遇高温潮湿天气却未及时实施通风、倒仓，作业 风险进一步升高，企业却浑然不觉，仍然沿用“老一套”办法和手 段，导致应对不力。对于粮食筒仓清仓作业这项经常性工作，该

29 - 公司安全巡控中心以散粮作业部防爆区域非请勿进为由，从未主 动进行过监督检查；而散粮作业部自身长期放任违章作业不制 止，加之缺乏有针对性、可操作的安全管控措施，任由“黑天鹅” 演变成了“灰犀牛”，熟视无睹的风险最终酿成惨痛的责任事故。 （二）管理责任悬空，安全主体责任没有压紧压实 天津港集团公司从1995 年开始推行装卸承包化改革，但随 着改革深入，企业内部承包制开始向专业管理渗透，安全管理能 力大大削弱。第一港埠公司参与各项工作的人员共计2400 余人， 其中各类劳务外包人员达到1800 余人，中控室操作、巡控班组、 现场调度以及工艺指导等工作均以劳务外包之名由派遣员工承 担，出现了以承包管理承包的现象；对港建东平公司装卸队的筒 仓清仓作业未进行过全面细致的检查，对多人同时进入筒仓的违 规行为也没有及时制止，致使违规行为长期存在；安全管理的对 象仅局限于本部门人员，而真正存在危险作业的劳务外包人员却 被当作了“局外人”，安全管理没有层层压紧压实，失控漏管，千 疮百孔。 （三）制度建设落空，安全生产基础没有夯实筑牢 港建东平公司自2017 年开始承包第一港埠公司筒仓清仓作 业以来，过度依赖第一港埠公司的制度，没有组织制定并实施本 单位的安全生产规章制度和操作规程，仅在2020 年印发通知要 求各承包队伍严格执行发包方操作规程，但从未对作业员工就发 包方操作规程开展过系统培训，作业员工仅靠发包方的安全技术

30 - 交底简要了解操作规程及作业风险，对于相应的管控措施一无所 知。第一港埠公司虽然制定了包括承包单位作业的相关操作规 程，但对承包单位执行清仓作业操作规程的情况从未进行有效的 监督管理，制度规定与执行落实严重脱节。 六、事故防范和整改措施 （一）深刻吸取事故教训，强化作业现场管理 港建东平公司和第一港埠公司要深刻吸取此次事故教训，扎 实开展事故隐患排查，落实事故隐患整改，结合风险辨识结果进 一步梳理完善各岗位的安全操作规程和应急预案，确保各项安全 操作规程切实可行、应急预案有效衔接，进一步提高应急响应能 力，严防类似事故再次发生。港建东平公司要对全体作业人员重 新组织一次针对员工岗位职责和操作规程的安全教育培训，使全 体作业人员充分掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生 产技能，增强事故预防和应急处理能力，并确保作业人员培训合 格后再上岗作业；要认真查找和解决本单位安全生产工作中存在 的漏洞，健全和完善操作规程、作业方案以及安全生产责任制等 各项管理制度，对管理漏洞进行完善和补充；要建立有效的安全 管理组织机构，明确各级领导、各部门、各类作业人员的职责， 形成自上而下的安全生产保障体系；要根据作业现场救援需要有 针对性地储备应急物资，提高应急处置能力。 （二）落实企业主体责任，提升本质安全水平 天津港集团公司要全面深入学习领会习近平总书记关于安

31 - 全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，强化风险意识和 底线思维，牢固树立安全发展理念，建立安全风险防范长效机制； 要立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，推动所属企 业设备设施升级改造，提升本质安全水平，加强安全管理。第一 港埠公司要编织好横向到边、纵向到底的安全风险防控网，加强 对公司所有生产经营活动的监督管理，结合清仓作业暴露出的问 题，梳理本单位发包作业中的各类安全技术交底相关内容，确保 作业中的安全风险辨识全面，管控措施行之有效，作业人员熟练 掌握作业风险、操作要求及处置措施；要加强外包队伍的管理， 建立外包作业队伍安全档案，定期开展安全业绩考核评估并实施 动态管理，绝不能让外包队伍成为安全生产管理上的“旁观者” 和“局外人”；要坚持安全技术为先，优先考虑安全技术措施， 从设备设施、生产工艺、作业条件的本质安全入手，制定切实可 行的安全提升方案，采取机械通风、增设筒仓内粮食温湿度监测 设施、倒仓等技术措施，减少粮食板结，同时积极探索“机械化 减人、自动化换人、智能化无人”的模式，减少人员进仓作业； 要加强体制机制建设，加快完善公司调度、巡控管理的用工模式， 采取有效手段切实将安全生产责任压紧压实，传导到一线、基层、 每一个岗位、最小的作业单元，切实提高管理质量。 （三）加强安全生产监管，促进港口高质量发展 市港航局要深刻认识安全生产治本攻坚三年行动的重要性 和紧迫性，切实增强责任感和使命感，全力以赴抓好各项任务的

32 - 落实。一是要根据港航领域的安全生产形势，进一步加强劳动密 集型港口经营企业的安全生产监管，特别注意企业内无需审批但 具有较大安全风险的生产经营活动，加大现场抽查检查和执法力 度，严防小作业引发大事故；二是要加强对港口企业的监管，督 促港口企业对外包外租等关联单位的安全生产指导与监督，督导 企业将外包外租、劳务派遣、灵活用工等人员纳入本企业安全生 产管理体系，切实落实主体责任。

FD12277 ｜ 2026_天津南华瑞扬建筑工程有限公司10·28一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

天津南华瑞扬建筑工程有限公司“10•28”一般火灾事故调查报告

更新日期：2026年02月26日

2020年10月28日11时30分和平消防救援支队接到报警，坐落在我区解放北路161号的一建筑发生火灾。此起火灾造成起火建筑12间公产房主体和配套设施烧损（毁），过火面积390.3平方米。事故未造成人员伤亡，直接经济损失（不含事故罚款）约128万元。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，相继作出指示批示，要求尽快查明原因，认定性质，作出处理。和平区委、区政府立即成立“火灾处理领导小组”。和平区政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定批准成立“天津南华瑞扬建筑工程有限公司‘10.28’一般火灾事故调查组”(以下简称事故调查组)，由区应急局牵头，区住建委、区消防救援支队、区文化和旅游局、公安和平分局、区总工会派员参加，并邀请区检察院全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“及时、客观、公正、合法”的原则，经现场勘查、调查取证、检测认定，查清事故原因，界定事故性质，明确事故责任，提出对事故相关责任单位、相关责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关调查情况报告如下：

一、起火建筑基本情况

解放北路161号为福利公司旧址，是和平区尚未核定公布为文物保护单位的不可移动文物和天津市一般等级历史风貌建筑。福利公司是1900年前后由外商开办的一家为外国人提供高档商品的专营商店，民国时期迁至英租界中街现址。该建筑位于解放北路以东、大连道以南，东侧毗邻海河天安大厦，北侧毗邻怡和洋行大楼，南侧毗邻天津市公务员局。该建筑现有三层，一、二层为文物主体，产权方为天津市历史风貌建筑整理有限责任公司，管理方为天津市党政机关办公用房管理服务中心；三层为天津市人民政府直管公产房住宅，产权方为天津市人民政府，委托和平区小白楼房管站管理，建筑面积390.3平方米，共有12间房屋，10户承租户。

二、相关单位及个人

（一）工程建设单位及人员情况

1.天津市党政机关办公用房管理服务中心

天津市机关事务管理局下属事业单位，解放北路161号综合维修项目工程发包单位。负责市属党政机关办公用房的管理维修工作。

2.余某，男，天津市人，天津市党政机关办公用房管理服务中心主任，负责全面工作。

1. 蔺某杰，男，天津市人，天津市党政机关办公用房管理服务中心房屋管修科副科长，负责房屋维修工作。

1. 刘某，男，天津市人，天津市党政机关办公用房管理服务中心一般干部，负责房屋管理工作。

（二）工程施工单位及人员情况

1.天津南华瑞扬建筑工程有限公司

成立于2015年4月13日，类型有限责任公司，社会统一信用代码证：91120222328605943L，解放北路161号综合维修项目总包单位。具有建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级等资质，安全生产许可证号（津）JZ安许证字〔2019〕CS0008344，有效期至2022年11月6日。

2.南某，男，天津市人，天津南华瑞洋建筑工程有限公司法定代表人。

3.南某普，男，河北省青县人，解放北路161号综合维修项目施工负责人。

1. 田某国，男，天津市人，华江安信装饰工程有限公司员工，二级建造师，解放北路161号综合维修项目长，负责现场施工技术、安全指导。

1. 常某礼，男，河南省项城市人，自然人，解放北路161号综合维修项目防水施工作业人员。

1. 代某格，女，河南省项城市人，自然人，解放北路161号综合维修项目防水施工作业人员。

（三）工程监理单位及人员情况

1.天津市方兴工程建设监理有限公司

成立于1994年6月28日，类型有限责任公司，社会统一代码证：911201032388116989，解放北路161号综合维修项目监理单位。

2.王某，男，天津市人，天津市方兴工程建设监理有限公司法定代表人。

1. 朱某松，男，天津市人，天津市方兴工程建设监理有限公司监理员，解放北路161号综合维修项目现场监理负责人。

1. 王某亮，男，天津市人，天津市方兴工程建设监理有限公司监理员，解放北路161号综合维修项目现场监理员。

三、工程情况及事故经过

天津市党政机关办公用房管理服务中心通过政采平台招投标方式，将解放北路161号建筑的综合维修项目发包给具有相关资质的天津南华瑞扬建筑工程有限公司，由其负责该建筑一二层房屋结构进行维修及防水等施工项目，合同签订日期为2020年9月9日；并将该建筑施工监理项目发包给天津市方兴工程建设监理有限公司，双方签订有《建设工程委托监理合同》。天津市方兴工程建设监理有限公司指派王某亮、朱某松二人负责该项目监理工作。天津南华瑞扬建筑工程有限公司承接该项目后，该单位法定代表人南某联系南某普，发包给不具备相关建筑施工资质的南某普施工，并邀请田某国为该项目做施工技术、安全指导。因该综合维修项目涉及防水施工作业，2020年10月27日，施工负责人南某普电话告知常某礼、代某格夫妻二人，按照50元一平米的价格，将解放北路161号二层防水施工项目以包工包料方式分包给二人。常某礼、代某格于2020年10月27日上午9时后开始进场施工。2020年10月28日上午7时许，常某礼、代某格二人携带石油液化气罐、喷枪、油毡等器具材料进入解放北路161号建筑二层，利用液化气喷枪烧烤油毡，将油毡烤至即将融化后铺在二层屋顶，中午11时左右，二人在完成部分油毡铺设后离场。此时南某普见二人下楼外出随即上楼进入二层楼顶，发现屋顶南侧墙面与油毡结合部位冒烟，立即呼喊人员前来救火，经自救火势未得到控制，南某普随后拨打119报警。

四、救援情况

2020年10月28日11时许，施工现场负责人南某普在发现火情后，立即通知现场人员利用灭火器、泼水等方式进行先期扑救，火势未得到有效控制。11时30分，天津市消防救援总队作战指挥中心接到报警，立即调派兴南、红桥特勤、西安道、五大道、大王庄、六经路、劝业场、佟楼八个消防救援站，和平、河东两个支队全勤指挥部，共计23辆消防车、140名指战员到场开展灭火救援。火灾于2020年10月28日12时45分被扑灭，现场监护至21时40分结束。

五、事故损失

此起火灾造成小白楼房管站的12间公产房主体和配套设施烧损（毁）,解放北路161号公租房承租人的房屋内装修和物品烧损（毁）。依照《火灾财产统计方法》等标准和规定统计，直接经济损失1283623元。

六、事故原因分析及事故性质认定

（一）事故发生的直接原因

事故调查组人员通过现场勘验、调查询问、技术鉴定综合分析，施工人员常某礼、代某格利用喷枪烤油毡进行屋面防水作业，高温烘烤后的油毡掉到起火建筑二层屋面天井西北侧毗邻建筑外墙，引燃该位置可燃物是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1. 天津南华瑞扬建筑工程有限公司，将承接建筑施工项目发包给不具备安全生产条件的单位或个人，未对施工人员进行安全生产教育和培训是事故发生的间接原因。

1. 天津市方兴工程建设监理有限公司未严格落实监理职责及时消除现场安全隐患是事故发生的间接原因。

（三）有关单位存在的主要问题

1. 天津市党政机关办公用房管理服务中心，作为该项目的建设单位，未依法履行对施工现场的安全监督管理职责，对建设项目的安全生产条件及施工单位的安全管理情况没有进行有效的督查管理。

1. 和平区小白楼街道办事处，未严格落实属地安全生产管理责任，对辖区内的建筑施工项目进行巡查时未及时发现问题。

1. 和平区文化和旅游局，对辖区内的文物建筑修缮工程巡查时未及时发现问题，造成该文物建筑在未进行依法申报的情况下擅自施工。

1. 和平区住房和建设委员会，对辖区内公建项目的施工情况巡查时未及时发现问题，造成未报备施工项目安全失管。

经调查认定，天津南华瑞扬建筑工程有限公司“10·28”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任及处理建议

（一）司法机关处理的责任人员

1. 天津南华瑞扬建筑工程有限公司法定代表人南某，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关进行处理。

1. 解放北路161号综合维修项目施工负责人南某普，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关进行处理。

1. 解放北路161号综合维修项目长田某国，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关进行处理。

1. 解放北路161号综合维修项目防水施工作业人员常某礼，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关进行处理。

1. 解放北路161号综合维修项目防水施工作业人员代某格，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关进行处理。

（二）对相关单位及责任人员的处理建议

1. 天津南华瑞扬建筑工程有限公司将承接建筑施工项目发包给不具备安全生产条件的单位或个人且未组织施工人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。天津南华瑞扬建筑工程有限公司法定代表人南某作为企业主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。建议和平区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定对天津南华瑞扬建筑工程有限公司给予行政处罚；依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对天津南华瑞扬建筑工程有限公司法定代表人南某给予行政处罚。

建议和平区住房和建设委员会报请上级住建部门，依照相关法律、法规之规定，对天津南华瑞扬建筑工程有限公司的施工资质作出相应处理。

1. 天津市方兴工程建设监理有限公司未严格落实监理职责，及时消除现场安全隐患，对事故发生负有责任。天津市方兴工程建设监理有限公司法定代表人王某作为企业主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。建议和平区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定对天津市方兴工程建设监理有限公司给予行政处罚；依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对天津市方兴工程建设监理有限公司法定代表人王某给予行政处罚。

建议和平区住房和建设委员会报请上级住建部门，依照相关法律、法规之规定，对天津市方兴工程建设监理有限公司作出相应处理。

责成天津市方兴工程建设监理有限公司对项目监理员朱某松、王某亮作出处理。

1. 天津市党政机关办公用房管理服务中心，作为该项目的发包单位，未依法履行对施工现场的安全监督管理职责。建议由其上级主管部门对相关责任人按照有关规定给予处理，并将处理结果向事故调查组备案。

1. 和平区小白楼街道办事处，未严格落实属地安全生产管理责任，在对辖区内的建筑施工项目巡查时未及时发现问题。责成其向区政府作出书面检查并对相关责任人按照有关规定给予处理，处理结果向事故调查组备案。

1. 和平区文化和旅游局，对辖区内的文物建筑修缮工程巡查时未及时发现问题，造成该文物建筑在未依法申报的情况下擅自施工。责成其向区政府作出书面检查并对相关责任人按照有关规定给予处理，处理结果向事故调查组备案。

1. 和平区住房和建设委员会，对辖区内公建项目的施工情况巡查时未及时发现问题，造成未报备施工项目安全失管。责成其向区政府作出书面检查并对相关责任人按照有关规定给予处理，处理结果向事故调查组备案。

八、事故防范和整改措施

为认真吸取此次事故教训，针对暴露出来的问题，提出如下整改意见：

（一）生产经营单位要依照安全生产有关法律法规的要求，严格审查承包单位及承包人的相关作业资质，严禁将项目发包给不具备安全生产条件的公司和个人。要加强对从业人员的安全知识、技能的教育培训，要全方面深挖安全管理漏洞，杜绝此类事故发生。

（二）监理单位要严格依照安全生产有关法律法规的要求，配备与工程规模和技术要求相适应的安全监理人员并对所负责的施工项目落实好监督检查职责，发现施工现场不具备施工安全条件或安全隐患未消除进行施工的情况，及时报告建设单位并做出相应处理。

（三）建设单位应当依照有关法律法规的要求，严格审查施工作业人员的从业资质，对建设项目施工现场的安全生产条件及施工单位履行安全生产职责情况进行督促检查，以此为鉴，认真查找自身工作中存在的问题并加以整改。

（四）区文化和旅游局按照自身职责对文物档案信息进行完善，加大宣传力度。对解放北路161号的修缮工作进行跟进，并对区内其他文物建筑修缮工程开展巡查，发现问题及时依法处理。

（五）各属地街道办事处，要严格履行属地安全管理职责，充分发挥社区网格员前方探头作用，加强辖区内公建装修工程的巡查，发现违法、违规行为及时制止，并将情况报送有关行政管理部门。

（六）区住建委，要严格落实公建装修安全生产监管职责，制定相关措施加强对公建装修施工项目的安全管理，及时发现并制止施工企业的安全生产违法行为。

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天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事故调查报告

更新日期： 2026年03月14日

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天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾 事故调查报告 天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事故调查组 目录

一、事故基本情况...................................................................................................................................3

（一）事故发生单位及相关单位概况...........................................................................................3

（二）事故发生单位安全管理情况...............................................................................................4

（三）事故发生经过.......................................................................................................................5

（四）事故现场情况.......................................................................................................................6

（五）人员伤亡和直接经济损失情况...........................................................................................6

二、事故应急处置及评估情况...............................................................................................................6

（一）事故信息接报及响应情况...................................................................................................6

（二）事故应急处置和评估...........................................................................................................7

三、事故原因分析...................................................................................................................................7

（一）直接原因分析.......................................................................................................................7

（二）其他可能因素排查...............................................................................................................7

四、有关责任单位存在的主要问题.......................................................................................................7

（一）事故单位...............................................................................................................................8

（二）有关监管部门.......................................................................................................................8

（三）地方党委政府.................................................................................................................... 10

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议....................................................................................11

（一）刑事责任追究.................................................................................................................... 11

(二)对有关公职人员的处理建议................................................................................................ 11

（三）相关企业及个人处理建议................................................................................................ 12

六、事故整改和防范措施....................................................................................................................14

(一)进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责.................................................................. 15 (二)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险...................................................................... 15

（三）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生........................................................ 15

2025 年6 月4 日，天津市朝晖化工有限公司在违规组织人员 进行危险化学品分装作业时，突发燃爆火情，造成一名作业人员 当场死亡， 两名作业人员受伤。事故造成直接经济损失

3273703.29 元。

事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津市朝晖化工有限公司“6·4” 一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区 应急管理局牵头，北辰消防救援支队、公安北辰分局、区总工会 和小淀镇政府等单位组成派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事 故是一起因危险化学品违规储存，作业人员违规作业，造成的一 般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

天津市朝晖化工有限公司，成立时间：1999 年9 月7 日,注 册地址：北辰区小淀镇工业区，法定代表人：邢俊龙，注册资金： 600 万元，统一信用代码：91120113718217719R。经营范围：一 般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；涂料销售（不 含危险化学品）；非居住房地产租赁；居民日常生活服务。（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许 可项目：建设工程施工。

（二）企业危险化学品生产经营许可证情况

该企业原为危险化学品生产企业，主要生产醇酸油漆、环氧 漆、有机硅漆、氯磺化聚乙烯漆、高氯化聚乙烯漆、氯化橡胶漆、 丙烯酸漆、聚氨酯漆、丙烯酸聚氨酯漆、沥青漆、氟碳漆等油漆 制品，总生产能力760 吨/年，企业不构成危险化学品重大危险 源，不涉及重点监管危险化学品，不涉及危险化工工艺。 2024 年年初，区应急管理局在了解到该企业受产品市场订 单、利润下滑等原因影响，继续维持生产意愿不再强烈的情况下， 主动跟进，帮助企业分析必须的费用投入和市场回报预期情况， 引导企业主动转产退出。企业于6 月下旬开始实施停产退出工作， 并于2024 年7 月4 日，自主提交危险化学品安全生产许可证注 销申请书，由市应急管理局完成危险化学品生产许可注销，企业 保留营业执照，未经许可只能从事水性漆生产等非危化品业务； 该企业危险化学品安全生产许可证注销后，危化原料、库存已清 空，生产装置主电源切断。 2024 年8 月14 日，企业进行营业执照经营范围变更，取消 所有生产内容，仅保留非许可类一般化工产品销售、生活服务等 业务，变更为一般商贸企业。

（三）涉事原料情况

该公司危险化学品生产许可证注销后，因为剩余原料短时间 难以出售，遂请天津市铭越涂料有限公司（具备相应危险化学品 生产许可证）帮其代加工以消耗相关原料。2025 年4 月前后，天 津市铭越涂料有限公司按照属地应急管理局对危险化学品仓库 储存量的要求，将未用完的原料和成品油漆退回该公司，该公司 遂将原料和成品油漆临时存放在发生事故的粉料库内。

（四）现场勘查情况

涉事厂院门朝北，院内分为北、中、南三个互通的院落，其 中南院西侧有一栋厂房，厂房内西北角呈倒“L”型的两间房为 中心现场，两间房之间有一门洞，东房内靠东墙有四个圆形铁桶 （有盖完好），靠南墙有两堆原料铁桶，东侧一堆铁桶熏黑，西 侧一堆铁桶桶盖向上凸起变形，有过火情况，其中一个铁桶底部 变形泄露。门洞北侧西墙下有一堆燃烧残留物，残留物内可见烧 毁的木柜，角磨机，电焊机，充电器，接线板和铜线，残留物北 侧有一个铁桶，桶盖掀开，桶盖出口处外接一截门阀，桶体严重 变形，桶东侧有一个推车，车上有小桶，可见过火痕迹。西侧一 间房内有办公桌，消防器材，机器，搅拌桶和大小原料桶等物。 西墙上有四道窗户和四个换气洞（带风扇）。

（五）事故经过

事故发生前涉事企业主要负责人王x 已寻找到租客，准备出 租其厂房，遂组织员工对其公司车间进行清运，准备将原料和产 品运至他处储存以待销售。6 月3 日夜间，其接到临时业务，有 人向其公司购买10 桶稀料，其直接通知公司员工李xx，要求其 在次日进行厂房清理时，安排人员进行稀料分装。 2025 年6 月4 日9 时许，李xx 遂组织从xx（死者）和陈xx （伤者）进入粉料库内进行灌装作业。从xx、陈xx 将170 升大 铁桶内的二甲苯稀料，灌装到10 升的小铁桶内，丁x 在旁边收 拾暂时不用的小桶。在灌装中途，李xx 刚离开暗室，就听到暗 室内传来一声较大声响，其回头看到丁x、陈xx 先后从室内跑出。 陈xx 全身衣物着火，李xx 立刻帮助陈xx 将衣服脱掉。同时李 xx 发现暗室内冒出黑烟，其立即拔出消防栓水带朝暗室内喷水， 闻讯赶来的员工常淮用灭火器帮助将火扑灭。 公司负责人王x、刑xx 知悉事故情况后，立即赶到现场并拨 打“120”,急救人员到场后确认从xx 死亡，陈xx、丁x 身体不 同程度烧伤，孙xx 跟随急救车将二人送往天津市武警特殊医学 中心救治。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)和《生产安全事故统计调查制度》的规定，本起事故共造成1 人当场死亡，2 人受伤，截止目前，伤者已治疗完毕，涉事企业 与死者及伤者赔偿金额等事宜已协商一致，事故造成直接经济损 失3273703.29 元。伤亡人员具体情况如下。 死者：从xx，男，47 岁，天津市红桥区人。 伤者：1.陈xx，男，71 岁，陕西省西安市人。2.丁x，男， 45 岁，天津市河北区人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，涉事企业现场人员孙xx 拨打了“119”和“120”， 李xx 会同常淮等现场人员使用涉事企业现场消防水带等消防器 材对陈xx 等被烧伤的人员进行救助，并对涉事现场的明火进行 扑灭。消防救援指挥中心接到报警立即调派消防救援力量赶赴现 场处置，同时向相关部门通报了事故情况。消防救援人员到场后， 发现现场明火已被扑灭，人员已全部被逃离火灾现场。消防救援 人员立即组织对火灾现场进行喷水降温，防止发生次生灾害。 接到消防部门事故报告后，应急和公安部门立即组织人员赶 赴现场，开展现场勘验和调查询问等工作，同时应急部门在现场 发现大量疑似危险化学品成品，立即联系专业机构，将其运至专 业仓库进行储存。属地政府组织人员，督促涉事企业做好伤者救 治和死者赔偿等善后处置工作。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：从xx 和陈xx 对170 升大桶二甲苯进行 分装过程中，静电火花引发局部混合气体燃爆，进而引发各类连 锁燃爆，导致火灾事故发生。

（一）原因分析

1.起火点情况分析

经现场勘查及对相关员工的询问，作业现场缺乏可燃气体报 警器等安全设备，170 升大桶二甲苯稀料疑似在未设置静电导出 装置的情况下进行分装作业，存在静电火花的可能；灌装作业的 暗室东侧门口附近有带有变压器的电源线，该电气设备不防爆， 电源线存在断点及疑似短路熔痕，存在电气线路故障打火的可 能。 经对有疑似短路熔痕的电源线送天津火灾物证鉴定中心进 行鉴定发现，该熔痕为二次短路熔痕，为在事故中爆燃火焰烧断 该电线导致的短路，非爆燃事故的点火源。综上，本起火灾事故 起火原因综合推定为二甲苯分装过程中产生的静电火花引发局 部混合气体燃爆。

2.火灾原因分析

结合现场勘验和人员调查询问情况，综合推定该企业在明知 无生产、销售和储存危险化学品资质的情况下，仍违法暗自灌装 稀料。从xx 和陈xx 对170 升大桶二甲苯进行分装过程中，未设 置静电导出装置，导致分装过程中产生静电火花，静电火花引发 桶口局部混合气体燃爆，进而引发桶内二甲苯蒸汽燃爆，造成桶 内二甲苯液体从破损的桶内四处溅射，继而开始流淌燃烧，造成 生产安全事故发生。

（二）其他可能因素排查

经公安机关和消防部门侦查,排除人为放火嫌疑。未发现电 气故障痕迹,排除电气故障引发火灾的可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

天津市朝晖化工有限公司，一是该公司在明知无生产、销售 和储存危险化学品资质的情况下，作业现场缺乏可燃气体报警器 等安全设备，仍违法暗自灌装稀料；二是该公司生产安全事故隐 患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对临时作业 人员未设置静电导出装置的情况下进行分装作业的事故隐患及 时发现并消除。

（二）有关监管部门

1.区应急管理局履职情况

2024 年，天津市朝晖化工有限公司作为持证危化生产企业， 区应急管理局按《天津市应急管理综合行政执法工作规定》（以 下简称《规定》）要求将其纳入年度安全生产监督检查计划重点 监督检查生产经营单位名单落实重点监管。2024 年1 月至7 月， 按照检查计划，结合危险化学品企业装置设备带“病”运行专项 整治、危险化学品登记和“一书一签”等专项整治工作，共对其 开展执法检查6 次（含复查）。其中，6 月15 日，执法检查时发 现该企业存在未对安全设备维护保养等3 项违法行为，我局依法 进行立案查处，实施行政处罚4.5 万元。随后区应急管理局引导 企业主动转产退出，于2024 年7 月4 日完成危险化学品生产许 可注销工作。2024 年7 月8 日，涉事企业向区应急管理局递交生 产装置停用断电、危化物料清理完毕的情况说明，同月11 日， 区应急局监管人员前往现场对其生产设备设施和物料清理情况 进行核实确认后对其进行了安防网核销；2024 年8 月14 日，企 业进行营业执照经营范围变更，取消所有生产内容。 我区作为制造业大区，各类生产型企业数量众多。为科学、 有效落实企业监管职责，区应急管理局依据《规定》要求，区分 重点企业、一般企业两个类别，设定企业“好”“中”“差”三 个档次，结合全区企业现状和执法人员数量实际，按要求选取企 业编制安全生产监督检查计划，并经报区政府批准和向市应急局 报备后，依托市应急管理执法平台严格实施安全生产分类分级执 法工作。依据《规定》要求，区应急管理局每年确定安全生产风 险较高的化工、医药、危险化学品、金属冶炼、氨制冷、涉爆粉 尘等高危企业以及近三年发生过亡人事故的企业和被实施联合 惩戒的企业作为安全生产监督检查计划中的重点检查安排实施 重点检查，对其他非重点企业，利用执法系统采用“双随机”抽 查方式实施抽查检查。 2025 年，因该企业危险化学品安全生产许可证已注销，仅保 留非许可类一般化工产品销售、生活服务等业务，依据《国民经 济行业分类》《冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业安全监 管分类标准（试行）》有关规定，企业分类为为一般商贸企业。 按照《规定》有关要求，对该类企业的监管检查不再纳入必查的 执法计划，而是通过执法系统“双随机”的方式实施抽取。截止 事故发生时，未抽取到该企业。加之涉事企业安全生产主体责任 落实不到位，私自违规进行危险化学品储存和分装作业，导致区 应急管理局作为行业监管部门不曾知晓，难以履行监管责任。

2.小淀镇政府监管落实情况

涉事企业从危险化学品生产企业转为为一般商贸企业后，由 小淀镇政府监管科室纳入2025 年执法检查计划，进行监管。2024 年7 月11 日，企业一断两清后，其安排人员跟随区应急管理局 进行了现场核查，因该企业系主动申请注销危险化学品生产许可 证，且现场已主动实施一断两清，小淀镇监管科室认为该企业复 产可能性较低，加之该镇辖区内企业较多，科室监管力量不足， 因生产制造类重点企业可能存在隐患问题需要复查，商贸企业一 般存在隐患问题的概率低，为确保隐患问题得到及时整改，所以 该镇选择按照先检查重点企业，后检查商贸企业的顺序进行检 查，导致2025 年直至事故发生时，还未对涉事企业进行检查。 同时，该镇对于危险化学品打非治违积极响应，2024 年，该镇由 分管领导带队，全面开展危险化学品排查整治工作，全年向区应 急局上报涉嫌违法行为8 起问题线索，区应急局经调查核实，落 实行政处罚7 起，共处罚金28.3 万元，2025 年截至事故发生时 暂未上报涉嫌违法的问题线索。 综上，该镇监管科室对涉事企业监管工作，缺乏敏感性，在 该企业“一断两清”后，存在听之任之的心态，2024 年7 月4 日 至事故发生时近1 年的时间里，未进行现场检查，仅安排第三方 服务机构通过微信要求企业拍摄一间生产车间的录像，缺乏现场 实地检查，对涉事企业危险化学品生产许可证注销后，超范围进 行经营，违规储存危险化学品等隐患问题未发现并消除；危险化 学品打非治违工作存在前紧后松的问题，2025 年以来此类工作出 现了松懈的情况，问题线索巡查力度不如2024 年。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

天津市朝晖化工有限公司，在明知无生产、销售和储存危险 化学品资质的情况下，作业现场缺乏可燃气体报警器等安全设 备，仍违法暗自灌装稀料，违反了《危险化学品安全管理条例》 第二十条第一款的规定；生产安全事故隐患排查治理制度落实不 到位，未采取技术、管理措施对临时作业人员未设置静电导出装 置的情况下进行分装作业的事故隐患及时发现并消除，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致 事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款 处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对天津市朝晖化工有限 公司处以人民币伍拾万元整（600000 元）的行政罚款。 王x 作为天津市朝晖化工有限公司实际负责人，未督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员未设置静电导出装 置的情况下进行分装作业的生产安全事故隐患，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，导 致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对王x 处上一年收 入40%的罚款（全年收入60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 同时，针对该企业现场疑似危险化学品成品可能存在违法违 规情况，移送区应急管理部门另案调查处理，依法依规处罚，同 时安全妥善处理现场存放的危险化学品原料及疑似危险化学品 成品。

六、事故整改和防范措施

(一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津市朝晖化工有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥好 企业安全生产第一责任人的作用。一是严禁违法违规从事危险化 学品生产、储存、使用和经营。二是要严格按照相关法律法规的 要求做好涉事房屋的装修改造工作，将装修改造方案报房屋管理 服务单位，接受房屋管理服务单位的巡查；涉及拆改房屋结构或 者加大房屋荷载的，房屋所有人、使用人应当委托房屋安全鉴定 机构进行鉴定。经鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有 相应资质等级的设计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计 方案，经加固后方可施工。三是要设立安全管理机构，严格落实 本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安 全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。 四是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。

（二）深刻吸取事故教训，举一反三,协助监管部门消除监

管盲区 天津市北辰区市场监管局要提高政治站位，落实自身职责， 在全区范围内开展异地经营违法行为查处工作，同时对涉及多地 址经营的企业进行汇总，通报各监管部门，完善各监管部门监管 企业库。 (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险 小淀镇人民政府要深刻认识事故反应出的问题，对涉事园区 进行全面摸排，对未经鉴定拆改房屋结构或者加大房屋荷载的， 要督促房屋所有人、使用人委托房屋安全鉴定机构进行鉴定。经 鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有相应资质等级的设 计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计方案。对拒不整改 的，要积极向相关行业主管部门通报，联合行业主管部门做好联 合执法处理。

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FD12279 ｜ 2026_天津沐垚科技发展有限公司7·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查报告

文档来源： 天津市应急管理局

更新日期： 2026年03月14日

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天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾…

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天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般 火灾事故调查报告 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查组 目录 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查报告.......................................１ 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查组..........................................１

一、事故基本情况.................................................................................................... 1

（一）事故发生单位及相关单位概况....................................................................1

（二）事故房屋情况....................................................... 2

（三）涉事产品生产工艺情况........................................... - 4 -

（四）现场勘查情况................................................... - 4 -

（五）人员伤亡和直接经济损失情况............................................................... - 5 -

二、事故应急处置及评估情况................................................................................- 5 -

（一）事故信息接报及响应情况......................................................................- 5 -

（二）事故应急处置和评估............................................................................ - 5 -

三、事故原因分析................................................................................................ - 6 -

（一）原因分析.............................................................................................- 6 -

（二）模拟试验情况...................................................................................... - 7 -

（三）其他可能因素排查................................................................................- 7 -

四、有关责任单位存在的主要问题......................................................................... - 7 -

（一）事故单位.............................................................................................- 7 -

（二）有关监管部门...................................................................................... - 8 -

（三）地方党委政府...................................................................................... - 9 -

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..........................................................- 10 -

（一）刑事责任追究.................................................................................... - 10 -

(二)相关企业及个人处理建议.......................................................................- 10 -

六、事故整改和防范措施.................................................................................... - 11 -

(一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生........................................- 11 -

（二）深刻吸取事故教训，举一反三,狠抓监管消除事故风险...........................- 12 -

1 2024 年7 月12 日，天津沐垚科技发展有限公司在组织人员 进行产品制造时，热敏线过热导致其迸射将生产工作室内的生产 废料和杂物等物品引燃，在二楼的公司人员崔xx 因逃生不及时 被困，消防救援人员将其救出后，经医治无效死亡，事故造成直 接经济损失1326092 元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津沐垚科技发展有限公司 “7·12”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故 调查组由区应急管理局牵头，北辰消防救援支队、公安北辰分局、 区总工会和双街镇政府等单位组成派人参加，全面开展事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火 灾事故是一起因人员教育培训不到位，作业人员违规作业，现场 人员应急处置逃生避险能力不足造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

2 天津沐垚科技发展有限公司，成立时间：2018 年11 月27 日， 注册地址：天津市东丽经济技术开发区二纬路22 号7-4311，法 定代表人：张路，统一社会信用代码：91120224MA06GK16X3。经 营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、 技术推广；安防设备制造；安防设备销售；安全、消防用金属制 品制造；消防器材销售；耐火材料生产；耐火材料销售；消防技 术服务。经调查，该企业法定代表人仅为股份代持人，不参与企 业股份分红和实际经营管理，李x 和崔xx2 人为公司实际股东， 从事实际经营管理；2018 年该企业成立时经营地址位于我市宝坻 区，2023 年5 月变更至东丽区，但2020 年3 月份以来该企业长 期处于异地经营的状态，实际经营地点始终为天津市北辰区清大 博雅苑14 号楼。

（二）事故房屋情况

事故房屋位于天津市北辰区双江道55 号的天津市北辰区清 大博雅苑14 号楼3 门，房屋性质为工业楼宇。经开发商建设完 成后由个人或公司分别购买，发生火灾的14 号楼3 门为自然人 吴国栋所有，共计4 层，1、2 层为涉事企业租赁，3、4 层为其 他公司租赁。按照该楼宇房产证登记，该建筑原本为3 层，1 层 为带有天井的2 层结构，后由涉事企业将天井封闭，在中央架设 了旋转楼梯，改造为2 层建筑。 3 事故房屋平面结构图 起火点 旋转楼梯

（三）涉事产品生产工艺情况

涉事产品为天津沐垚科技发展有限公司专利商品“智小灭”， 系一种消防产品。具体制造工序为，作业人员将一种名为K 型钾 离子灭火芯的圆柱体物料（动作温度412 度，达到动作温度后， 迅速吸收热量后快速燃烧，消耗氧气的同时产生阻燃气体，两者 综合作用，达到熄灭小火的目的）进行切割和打磨，制作成适用 于塑料外壳的特定形状。然后将一根热敏线（动作温度180 度， 热敏线达到动作温度后开始迅速燃烧，燃烧至另一端可以产生 500 度高温）套上玻纤管后，一端套上热缩管，用热风枪加热使 热缩管收紧，另一端用抗热胶带缠在加工好的K 型钾离子灭火芯 上。最后把组合好的K 型钾离子灭火芯和热感应开关，一起放入 产品塑料外包装盒中，用胶水粘结缝隙。工人切割打磨使用的是 粗砂纸、钢锯，包括热风机在内的所有设备均系手工操作。

（四）现场勘查情况

涉事现场作业区面积约15 平方米，其中北侧和西侧为原建 筑墙面，北侧设置一扇窗户约0.5 平方米，南侧和东侧以石膏板 作为分隔，该区域出口位于东南角。北侧窗户下设置一张木质圆 桌，西侧墙面下设置一张长方形条桌用于作业，中间区域放置椅 子，东侧和南侧墙下设置多层货架，东侧主要存放原料，南侧主 要存放成品。 由于作业存储区域可燃物较多，火场烧损较为严重，呈现较 为分散的分布，吊顶完全脱落，燃烧中止线从西侧墙面和北侧墙 面下部到东侧南侧货架位置。西侧墙面护墙板炭化痕迹明显仅剩 踢脚线，东侧铁质货架有过火痕迹，呈现铁锈色，燃烧痕迹由北 向南依次减轻，其上货物部分烧毁，南侧货架燃烧痕迹较东侧货 架和货物烧毁痕迹轻。北侧圆形桌未烧毁，表面有炭化痕迹。地 面上各种原材料散落。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

死者:崔xx，男，43 岁，天津市红桥区人，事故造成直接经 济损失1326092 元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，李x 拨打了“119”，同时周边人员发现着火 或听到热敏线爆燃声音后陆续拨打了“119”，消防救援指挥中 心接到报警立即调派消防救援力量赶赴现场处置，同时向相关部 门通报了事故情况。18 时01 分消防救援人员到场，18 时20 分 经过侦察和询问知情人，现场将崔xx 救出，120 送往北辰中医院 救治。现场火势于18 时28 分被扑灭，7 月13 日3 时40 分许， 崔xx 经抢救无效死亡。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：现场作业人员吴xx 在使用热风枪对热 缩套管进行热塑成型时操作不当，导致热缩管内的热敏线燃烧迸 射，陆续引燃了打磨产生的药剂粉末和工作室内堆放的可燃原材 料及成品致灾。加之企业对死者应急逃生避险培训不到位导致其 被困，死于火灾产生的烟气和高温。

（一）原因分析

1.起火点情况分析

根据对操作工人的询问，结合现场火点较为分散的特征分 析，参考模拟实验的实验结果，综合分析推定事故起火地点位于 屋内北侧圆形工作台下方盛放药剂粉末的纸箱处。

2.火灾原因分析

事故原因综合分析为操作工人吴xx 和姜xx 在组装过程中使 用热风枪对塑料套管进行热塑成型时，热风枪温度调节较高，加 之吹风加热时间较长，导致热敏线发生燃烧迸射，被引燃的热敏 线落到药剂粉末上迅速起火燃烧并蔓延引燃了其他散落在地面 上的粉末，进一步引燃北侧圆形工作台下方盛放药剂粉末的纸 箱，大量粉末燃烧升腾，将工作台上待热缩的热敏线引燃并再次 迸溅，进而引燃周围堆放的可燃原材料及成品导致事故发生。

3.人员伤亡原因分析

崔xx 被消防救援人员搜救发现时躺在二楼财务室内的地面 上，按照公安部门尸检意见书内容，崔xx 血液内碳氧血红蛋白 含量仅接近致死量，结合起火时同处二楼的李x 的询问情况综合 分析推测，起火时崔xx 因所处位置离二楼旋转楼梯和走廊出口 较远，故发现起火时间晚于李x，逃生距离也较远，导致其逃生 时火灾烟雾较大，受到烟雾和高温影响，导致其未能从二楼旋转 楼梯和走廊出口两处逃生出口逃离，逃生至财务室内因吸入大量 火灾烟气晕倒，后被火场高温烫伤，经治疗无效死亡。

（二）模拟试验情况

针对事故发生的过程，调查组采取模拟试验的方式对事故情 况进行了还原。实验过程为：实验人员使用热风枪对热敏线一端 进行加热，另一端放置于打磨好的药剂粉末之上。实验中发现当 热风枪预热完毕，直吹热敏线一端3 秒左右，热敏线被迅速引燃， 并四处崩裂，药剂粉末迅速燃烧，实验与操作人员描述现场情况 相吻合。

（三）其他可能因素排查

经公安机关和消防部门侦查,排除人为放火嫌疑。未发现电 气故障痕迹,排除电气故障引发火灾的可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

天津沐垚科技发展有限公司，一是该公司安全生产教育工作 落实不到位，未按照相关法律法规规定对临时作业人员吴xx 和 姜xx 进行教育培训，导致吴xx 对“智小灭”加工组装作业的安 全操作规程不熟悉，热风枪加热过度造成热敏线发生燃烧并迸射 引发火灾；二是该公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到 位，未采取技术、管理措施对临时雇佣作业人员违规作业的事故 隐患及时发现并消除；三是该公司应急预案培训演练不到位，导 致相关人员应急处置和逃生避险能力差，火灾发生后，2 名临时 作业人员未能找到灭火设备灭火，导致火势进一步蔓延，崔xx 对火灾逃生避险方式和路线不熟悉，导致其未能及时逃生。

（二）有关监管部门

1.北辰区消防救援支队

按照《建设工程消防监督管理规定》（中华人民共和国公安 部令第106 号）规定，涉事的园区面积超过1 万平米，验收备案 抽查工作由市消防救援总队负责，消防审批和验收已完成。按照 《天津市消防安全责任制规定》（天津市人民政府令第16 号）， 第十五条第（二）项规定“开展消防监督检查，按计划开展“双 随机”检查，将检查计划和检查结果及时告知被检查单位并向社 会公开”，北辰消防救援支队对辖区内各类企业进行“双随机” 抽查，企业数据库以我区工商登记企业数据库为准，经查涉事企 业注册地位于东丽区，存在异地经营的违法违规行为，导致其始 终未纳入北辰区消防救援支队的企业库。综上，从相关法规文件 规定和涉事企业存在违法违规异地经营的情况看，北辰区消防救 援支队不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位完善本单位 企业库，进一步消除全区消防安全监管的盲区死角。

2.区市场监督管理局

按照该单位职责分工，企业异地经营的违法行为，由该单位 信用监管科进行督促指导，具体监督执法工作由属地市场监管所 负责。按照国务院《关于在市场监管领域全面推行部门联合“双 随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5 号）和《天津市 市场监管委关于推进“双随机、一公开”监管工作的通知》（津 市场监管企〔2020〕6 号）减少行政行为对市场主体干扰的原则， 市场监管部门对异地经营等市场主体登记管理工作采取“双随 机、一公开”的方式进行监督检查，除投诉举报、转办交办、大 数据监测发现的违法违规个案线索外，原则上不对辖区企业进行 计划外巡查，双随机企业库为本区注册登记的市场主体。据此文 件要求，涉事企业的双随机抽查工作应由宝坻区和东丽区市场监 管部门负责，同时经查阅监管平台，该企业自成立至事故发生时， 未被“双随机”抽查检查，同时也未因其他违法违规行为受到投 诉举报和处罚。综上，该单位相关科室每年组织开展了“双随机， 一公开”检查，该单位相关监管所按照随机企业名录进行了监督 检查，从相关法规文件规定和该单位落实情况看，区市场监管局 不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位主动担当作为，强 化对企业异地经营行为的查处工作，对涉及多地址经营的企业进 行汇总，通报各监管部门，完善各监管部门监管企业库。

（三）地方党委政府

按照调查组对涉事企业的调查结果，涉事企业主营业务包括 AI 仿生人直播和“智小灭”生产销售，事故发生前受疫情影响， “智小灭”生产销售业务已停滞，事故发生时为该公司2024 年 以来第一次进行生产作业。此前双街镇政府安全办对涉事园区进 行了摸排检查，按照摸排检查情况，涉事企业在接受摸排检查时 仅从事网络直播业务，加之涉事企业为异地经营企业，按照市应 急局《关于天津市应急管理系统安全生产执法分类分级工作的指 导意见（试行）的通知》要求，涉事企业不属于每年全覆盖检查 范围，属地政府安全监管部门对其生产制造行为难以及时发现。 综上，从相关法规文件规定和涉事企业存在违法违规异地经营的 情况看，双街镇不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位发 挥属地监管作用，强化本单位摸排工作，发现违法违规行为迅速 通报相关监管部门，及时消除各类事故隐患问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)相关企业及个人处理建议 天津沐垚科技发展有限公司安全生产教育工作落实不到位， 未按照相关法律法规规定对临时作业人员吴xx 和姜xx 进行教育 培训；二是该公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位， 未采取技术、管理措施对临时雇佣作业人员违规作业的事故隐患 及时发现并消除；三是该公司应急预案培训演练不到位，导致相 关人员应急处置和逃生避险能力差，火灾发生后未能及时逃生， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定， 导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故 罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对天津沐垚科技发 展有限公司处以人民币伍拾万元整（500000 元）的行政罚款。 李x 作为天津沐垚科技发展有限公司实际负责人之一，未组 织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进行作业的生产安 全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发生，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一款第（一）项规定，对李x 处上一年收入40%的罚款（全年 收入60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 崔xx 作为天津沐垚科技发展有限公司股东和相关负责人之 一，鉴于其于本次事故中死亡，不予追究其责任。

六、事故整改和防范措施

(一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津沐垚科技发展有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥 好企业安全生产第一责任人的作用。一是要在加工现场设置安全 可靠的集尘装置，安全及时收集粉尘，采取符合相关规章制度和 安全标准的方式定期清理粉尘。二是要严格按照相关法律法规的 要求做好涉事房屋的装修改造工作，将装修改造方案报房屋管理 服务单位，接受房屋管理服务单位的巡查；涉及拆改房屋结构或 者加大房屋荷载的，房屋所有人、使用人应当委托房屋安全鉴定 机构进行鉴定。经鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有 相应资质等级的设计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计 方案，经加固后方可施工。三是要设立安全管理机构，严格落实 本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安 全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。 四是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。

（二）深刻吸取事故教训，举一反三,狠抓监管消除事故风

险 双街镇人民政府要发挥属地监管责任，对涉事园区进行全面 摸排，对未经鉴定拆改房屋结构或者加大房屋荷载的，要督促房 屋所有人、使用人委托房屋安全鉴定机构进行鉴定。经鉴定需要 加固的，由原房屋设计单位或者具有相应资质等级的设计单位按 照房屋安全鉴定报告，提出加固设计方案。对拒不整改的，要积 极向相关行业主管部门通报，联合行业主管部门做好联合执法处 理。同时要深刻吸取本次事故及同类事故的惨痛教训，举一反三， 深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众 身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有 底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧压实安全责任，直到 每个社区和经营网点，织密安全保障网，完善安全生产体制机制， 坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安 全和社会大局稳定。

（三）主动进位创新招数招法，协助监管部门消除监管盲区

天津市北辰区市场监管局要提高政治站位，落实自身职责， 充分发挥基层监管所的监管作用，将异地经营、无证无照经营等 违法违规行为的查处融入日常监管工作，在全区范围内开展一次 全面摸排查处工作，总结经验教训，形成长效机制。同时针对属 地政府和各行业监管部门“双随机、一公开”的监管方式，要全 区对涉及分公司、多地址经营等情况的生产经营单位进行梳理汇 总，通报各监管部门，完善各监管部门监管企业库，助力全区各 监管部门进一步消除全区安全生产工作监管的盲区死角。

（四）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责

区消防救援支队要深刻吸取事故教训，强化履职尽责意识， 及时对本系统“双随机”检查的企业库开展一次全面深入的核实 工作，充分借助市场监管部门和各镇街、开发区属地摸排力量， 确保“双随机”检查范围实现全覆盖，防止查不到、管不到，要 加强研究分析、分类管理，切实增强消防监督检查的科学性、针 对性和实效性。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常 态化长期性任务，把打通生命通道等作为重中之重，有效解决安 全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违 规设置防盗网和广告牌等问题隐患。

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FD12280 ｜ 2026_天津河西天津市博丰海信运输有限公司9·7一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

天津河西天津市博丰海信运输有限公司“9·7”一般火灾事故调查报告

文档来源： 天津市河西区市场监督管理局

更新日期： 2026年02月26日

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天津南华瑞扬建筑工程有限公司“10•28”…

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“9·7” 编制单位：河西区政府事故调查组 编制时间：2024 年12 月10 日 目录

一、事故基本情况....................................................... 2

（一）事故发生单位及相关单位、人员概况.............................. 2

（二）事故发生经过.................................................. 4

（三）事故现场情况.................................................. 5

（四）人员伤亡和直接经济损失情况.................................... 9

二、事故应急处置及评估情况............................................ 10

（一）事故信息接报及响应情况....................................... 10

（二）事故现场应急处置情况......................................... 10

（三）事故应急处置评估............................................. 10

三、事故原因分析...................................................... 11

（一）事故直接原因................................................. 11

（二）其他可能因素排除............................................. 11

四、有关责任单位存在的主要问题........................................ 11

（一）博丰海信公司存在的问题....................................... 11

（二）事故性质..................................................... 12

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议.......................... 12

六、事故主要教训...................................................... 13

七、事故整改和防范措施................................................ 13

— 1 — 2024 年9 月7 日14 时09 分左右，刘某刚、林某信驾驶天 津市博丰海信运输有限公司津AVJ886 危险品厢式货车为河西区 铂津湾南苑7 号楼24 号底商天津市河西区井官冒菜店运送、装 卸醇基燃料。二人进行装卸前准备工作时，林某信违规动火作 业，造成醇基燃料储罐燃爆，致两人死亡。 市安委会于2024 年9 月18 日下达生产安全事故查处挂牌 督办通知书（津安生督〔2024〕4 号），对该起事故挂牌督办， 依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人民政府批复同意， 于2024 年9 月19 日成立了区政府天津市博丰海信运输有限公 司“9·7”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故 调查组由河西区应急管理局、公安河西分局、河西区总工会、 河西区消防救援支队、天津市交通运输委派员组成，并邀请北 辰区人民政府、武清区人民政府派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘查、 调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。现将有关情况报告如下： 经调查认定，该起事故是一起危险货物运输企业未落实安 全生产主体责任，对驾驶人、押运员、运输车辆失管失控，在 未核实押运人员身份，未进行运输前安全告知的情况下违规批 准运输，未指派装卸管理人员监控危险货物装卸过程，致使非 — 2 — 公司员工登车运输，在进行危险货物装卸过程中违规动火作业， 而发生的一起一般火灾责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位、人员概况

1.天津市博丰海信运输有限公司（以下简称：博丰海信公司）

该公司成立于2011 年5 月12 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120222575105532B。法定代表人：李某 成。注册地址：天津市武清区泗村店镇商贸大街南侧18 号 101-117（集中办公区）。注册资本：1000 万元人民币。该公司 持有道路运输经营许可证，证件有效期2022 年7 月31 日-2026 年7 月30 日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集 装箱）、危险货物运输（2 类、3 类、4 类、5 类、6 类1 项、8 类、9 类、危险废物）（剧毒化学品除外），仓储服务，国内货 运代理，自有房屋出租，劳动服务，装卸搬运服务。（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。

2.天津市河西区井官冒菜店（以下简称：井官冒菜店）

该店成立于2011 年5 月10 日，企业类型：个体工商户，统 一社会信用代码：92120103MA07BD4F74。经营者：董某美， 经营场所：河西区解放南路与湘江道交口铂津湾南苑24 号底商。 经营范围：食品经营。

3.天津市盛世安泰贸易有限公司（以下简称：盛世安泰公司）

该公司成立于2013 年6 月8 日，企业类型：有限责任公司 (自然人独资)，统一社会信用代码：911201130698791560。法定 — 3 — 代表人：于某桐。注册地址：天津市北辰区双街镇京津公路以 东智谷园21-3-602 室-22。注册资本：100 万元人民币。经营范 围：一般项目：建筑材料销售；日用百货销售；纸制品销售； 塑料制品销售；五金产品批发。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：危险化学品 经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 该公司于2024 年6 月3 日取得危险化学品经营许可证（无 储存场所），许可范围包括硫酸、盐酸、甲醇等。

4.刘某刚（自然人）

身份证号：3711221984******19，系博丰海信公司危险品厢 式货车驾驶员，其与博丰海信公司于2024 年5 月达成约定，以 每年1 万4 千元人民币的价格承包该公司津AVJ886 危险品厢式 货车。其与妻子薛某余为该车辆注册的驾驶员、押运员。经调 查，其妻子未参与日常押运工作，实际车辆押运工作由林某信 负责。至事故发生时，刘某刚、林某信二人一直以此方式将购 买的甲醇以醇基燃料的名义销售给餐饮商户。 2024 年9 月7 日其驾驶该辆危险品厢式货车与林某信为天 津市河西区井官冒菜店运送甲醇。其持有道路运输从业人员从 业资格证，证件有效期2022 年7 月19 日-2028 年7 月18 日。

5.林某信（自然人）

身份证号：3711221984******38，2024 年9 月7 日其作为 车辆实际押运员与刘某刚驾驶津AVJ886 危险品厢式货车，为天 — 4 — 津市河西区井官冒菜店等餐饮商户运输、销售、充装甲醇。其 持有道路运输从业人员从业资格证，证件有效期2018 年4 月4 日-2028 年7 月18 日。

6.孙某伟（自然人）

身份证号：3723231981******37，其租用位于北辰区北仓 镇引河桥鑫发合市场旁院子以盛世安泰公司名义销售甲醇，经 调查，事故当天发生燃爆的储罐内剩余甲醇，系刘某刚、林某 信二人于2024 年8 月26 日从孙某伟处购得，并于当日以醇基 燃料名义销售给天津市河西区井官冒菜店。

（二）事故发生经过

2024 年9 月7 日8 时左右，刘某刚通过“运政通”APP 填写 危险货物道路运输运单，运单驾驶人：刘某刚，押运员：薛某 余，收货人：富味香餐厅。地址：和平区哈密道与河南路交口。 托运人：天津市盛世安泰贸易有限公司。货物信息：1.1 吨甲醇。 天津市博丰海信运输有限公司在未审核押运人员、运输货物、 未办理货车日间通行码的情况下，违规生成运单。 10 时左右，刘某刚为驾驶员，林某信为押运员，二人从其 北辰住所处驾驶天津市博丰海信运输有限公司厢式危险品运输 车（车牌号：津AVJ886）到孙某伟租用的位于北辰区北仓镇引 河桥鑫发合市场旁院子购买1.1 吨甲醇。 11 时左右装完甲醇，二人在车辆未办理货车日间通行码的 情况下，驾驶车辆先后去了位于和平区哈密道与河南路交口的 富味香餐厅、河西区珠江道金鲜阁餐厅加注甲醇。此时车内还 — 5 — 剩余约300 公斤甲醇，二人随机商议将剩余甲醇加注到位于海 河大观铂津湾南苑7 号楼24 号底商的天津市河西区井官冒菜 店，两人并未告知该饭店经营者。 14 时左右，二人驾车到达该饭店后，刘某刚负责连接充装 软管和临时电源线，林某信从车中拿出液位管进入饭店更换， 做充装前准备工作，此时饭店内有一名厨师（死者向某鑫）， 无其他人员。 14 时09 分左右，林某信来到二楼夹层，在更换储罐液位管 过程中违规使用打火机导致燃料储罐发生燃爆，甲醇外泄形成 流淌火，林某信从二楼跳下，司机刘某刚和周围群众帮助灭火， 周围群众拨打了119 救援电话和110 报警电话。刘某刚拨打了 120 急救电话。 14 时20 分左右，消防救援人员到达现场灭火救援，14 时 33 分左右向某鑫被救出。14 时29 分左右，120 急救人员到达现 场开始急救，14 时45 分左右林某信、向某鑫分别被送往武警医 院、天津医院救治，15 时23 分向某鑫经抢救无效死亡，2024 年9 月11 日林某信经武警医院抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

井官冒菜店位于河西区铂津湾南苑7 号楼24 号底商，主要 经营炒饭、炒饼等快餐，无堂食。面积约40 平米，北向入户， 室内有货架，冰柜、空调等设备。燃料储罐位于二楼夹层临窗 处，金属材质，最大储量约500kg。现场勘查，储罐顶部因燃爆 开裂，呈敞口状态，燃烧痕迹明显。 — 6 — 图1 事故现场照片 — 7 — 图2 储罐燃爆现场 — 8 — 图3 涉事危险品厢式货车 图3 为刘某刚驾驶的厢式危险品运输车（车牌号：津 AVJ886），地上可见加注燃料用连接管、电线等设备，车厢内 有塑料材质正方体燃料桶两个，其中一个桶内有液体，经天津 市公安局物证鉴定中心检验，出具的理化检验报告津公技鉴字 — 9 — 〔2024〕第04980 号显示，送检液体检材检LH-2024-00513-J0002 中检出甲醇成分。根据该批次甲醇的《化学品安全技术说明书》 显示，产品为无色透明的易挥发液体，有刺激性气味，高度易 燃，蒸汽与空气能形成爆炸性混合物。临界温度240℃，自燃温 度464℃，闪点11℃，爆炸上限44%（体积比），爆炸下限5.5%。 图4 车内燃料桶 停放于井官冒菜店门前一辆黑色丰田牌汽车（车牌号：津 D0S356）因燃烧受损。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

向某鑫，男，25 岁，户籍地：重庆奉节，身份证号： — 10 — 5002361998***72，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴 字〔2024〕第05447 号），鉴定意见：向某鑫符合烧死。 林某信，男，40 岁，户籍地：山东日照，身份证号： 3711221984***38，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字 〔2024〕第05445 号），鉴定意见：林某信符合烧死。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，该事故造成的直接经济损失约为

97.38 万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

刘某刚14 时21 分拨打了120 急救电话，14 时32 分，附近 群众拨打110 报警电话和119 火警电话，区应急局于14 时54 分接下瓦房街道办事处报告事故信息后，立即赶赴现场进行处 置并向市应急管理局汇报事故情况，该起事故无迟报、漏报情 况。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，区应急、公安、消防、下瓦房街等部门立即赶往 事故现场调查处置，事故现场明火已扑灭，伤者已送医救治。

（三）事故应急处置评估

在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全力 做好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤亡， 没有引发重大社会不稳定事件。 — 11 —

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

林某信在更换燃料储罐液位管时，未采取安全措施，违规 动火作业[1]，造成储罐发生燃爆，罐内甲醇残液外泄形成流淌火， 致两人烧死是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

公安部门通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排 除人为故意破坏、突发灾害等因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）博丰海信公司存在的问题

1.安全生产主体责任不落实，对驾驶人、押运人员失管失控。

在未核实押运人员身份，未对驾驶人、押运人员进行运输安全 告知情况下，违规生成运单，批准运输。[2]

2.未与托运人签订运输合同，未指派装卸管理人员监控危险

货物装卸过程，未发现林某信违章作业行为。[3]

3.对运输车辆失管失查，该车辆未按照规定申领天津市中心

城区公共服务类（民生运输）货车日间通行码（早7-晚22）， [1] 《中华人民共和国消防法》第二十一条：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情 况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安 全规定。 [2] 《危险货物道路运输安全管理办法》第二十五条：危险货物承运人在运输前，应当对运输车辆、罐式车辆罐体、 可移动罐柜、罐式集装箱（以下简称罐箱）及相关设备的技术状况，以及卫星定位装置进行检查并做好记录，对 驾驶人、押运人员进行运输安全告知。 [3] 《道路危险货物运输管理规定》8.3.2 从事道路危险货物运输的驾驶人员、装卸管理人员、押运人员应当经所 在地设区的市级人民政府交通运输主管部门考试合格，并取得相应的从业资格证。 《道路危险货物运输管理规定》第十五条：被许可人应当按照承诺期限落实拟聘用的专职安全管理人员、驾驶人 员、装卸管理人员和押运人员。 《道路危险货物运输管理规定》第三十八条：危险货物的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装 卸管理人员的现场指挥或者监控下进行。 — 12 — 不得进入市区运输[4]。事故当天，该运输车辆未向交管部门报告 运输情况，未按照规定线路行驶，违规进入市区，该公司未及 时发现、纠正和处理该行为。[5]

（二）事故性质

经事故调查组认定，天津市博丰海信运输有限公司“9·7”一 般火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

林某信，涉嫌重大责任事故罪，鉴于在此次事故中死亡，公 安河西分局已决定不予追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及个人给予处理的建议

根据事故原因调查和责任认定，依据有关法律法规，对事故 有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：

1.博丰海信公司，安全生产主体责任不落实，对驾驶人、押

运人员失管失控。在未核实押运人员身份，未对驾驶人、押运 人员进行运输安全告知情况下，违规生成运单，批准运输；未 与托运人签订运输合同，未指派装卸管理人员监控危险货物装 卸过程，未发现林某信违章作业行为；对运输车辆失管失查， 该车辆未按照规定申领天津市中心城区公共服务类（民生运输） 货车日间通行码（早7-晚22），不得进入市区运输，未及时发 现并制止该车辆未按照规定线路行驶的行为，对事故发生负有 [4] 《中华人民共和国道路交通安全法》第三十九条：公安机关交通管理部门根据道路和交通流量的具体情况，可 以对机动车、非机动车、行人采取疏导、限制通行、禁止通行等措施。 [5] 《道路危险货物运输管理规定》第四十二条：道路危险货物运输企业或者单位应当通过卫星定位监控平台或者 监控终端及时纠正和处理超速行驶、疲劳驾驶、不按规定线路行驶等违法违规驾驶行为。 — 13 — 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项的规定，建议河西区应急管理局对该公司处人民币75 万元罚款 的行政处罚。

2.李某成，博丰海信公司法定代表人，未督促、检查本单位

的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议河西区应急管理局对李某成处上一年收入40%， 即22200 元人民币的罚款。

3.刘某刚，涉嫌未经许可经营危险化学品，依据《危险化学

品安全管理条例》第七十七条第（三）款的规定，建议公安河 西分局立案调查。

4.孙某伟、盛世安泰公司涉嫌的其他违法违规线索移交有管辖

权的部门调查处理。

六、事故主要教训

本次事故反映出醇基燃料运输从业人员安全意识淡漠，存 在侥幸心理，借助运输便利条件非法承揽业务；个别运输企业 安全生产主体责任不落实，对驾驶员、押运人员的安全生产教 育培训流于形式，对运输车辆一包了之，对运输业务审核把关 不严，未落实装卸管理职责；运输、使用等环节对醇基燃料的 理化特性和危险性认识不足，风险隐患排查能力有待加强。

七、事故整改和防范措施

（一）运输企业要切实落实安全生产主体责任。一是要严格

落实企业主体责任，加强对驾驶员、押运员的安全教育和管理， — 14 — 运输开展前严格审核驾驶员、押运人员身份并进行安全告知， 严格审核运单。二是对托运人资质严格审核把关，与托运人签 订运输合同，明确装卸管理责任、指派装卸管理人员全程监控 危险货物装卸过程。三是严格落实运输车辆管理职责，及时纠 正、制止驾驶员未按照规定线路行驶的违规行为。切实落实公 司风险防控和隐患排查双重预防机制，提高风险辨识能力，督 促相关人员严格执行公司各项安全管理规定，杜绝类似事故发 生。

（二）相关行业领域要加强对危险货物运输各环节监管力

度。武清区交通运输管理部门要深刻吸取事故教训，加强对交 通运输企业的安全管理，一是开展事故警示教育，督促运输企 业全面落实全员安全生产责任制，定期开展从业人员安全培训 和隐患排查治理，完善应急处置预案并及时开展演练，充分保 障危险货物运输环节安全。二是举一反三开展执法检查，利用 信息化手段对企业车辆危险货物运输资质、危险货物驾驶员从 业资格、押运员从业资格以及电子运单的审核、使用情况进行 核查，发现违法违规行为严肃查处。交管部门要加大抽查检查 力度，加强对危险化学品车辆运输行为的动态抽查，对发现的 未按规定线路行驶、未申领通行证违规运输等违法违规问题要 加大查处力度，压实运输企业安全生产主体责任。

（三）健全完善醇基燃料作为烹饪热源销售、使用等环节

的监管措施。一是各相关部门要严格落实“三管三必须”要求，按 照“谁靠近谁牵头、谁主管谁牵头、谁为主谁牵头”的基本原则完 — 15 — 善醇基燃料销售、运输、作业、使用等环节全过程监管链条， 制定落实醇基燃料作业环节的安全管控措施。二是各相关部门、 各街道要更新完善本领域、本辖区内醇基燃料监管台账，摸清 醇基燃料经营、运输企业和使用醇基燃料作为烹饪热源的餐饮 商户底账，定期对餐饮商户开展安全检查，指导餐饮商户进行 风险隐患辨识，依法查处未开展醇基燃料安全检查和违反有关 消防技术标准以及管理规定等违法违规行为。三是各相关部门、 各街道要深刻吸取事故教训，组织醇基燃料专项事故警示会， 定期调度醇基燃料经营和运输企业，加强对企业主要负责人、 安全生产管理人员的安全生产培训，压实醇基燃料生产和经营 企业的安全生产主体责任，同时加强对醇基燃料安全使用事项 的宣传，禁止使用不符合国家标准的醇基液体燃料，引导餐饮 商户使用安全风险低的其他替代燃料。

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FD12281 ｜ 2026_天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司4.17一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司“4.17”一般火灾事故调查报告

文档来源： 天津市河西区市场监督管理局

更新日期： 2026年02月26日

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天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司 “4·17”一般火灾事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年6 月14 日 目录

一、事故基本情况..........................................................................................................- 4 -

（一）事故发生单位及相关单位概况.....................................................................- 4 -

（二）合同及安全协议签订情况.............................................................................- 5 -

（三）地源井作业情况.............................................................................................- 5 -

（四）事故发生经过.................................................................................................- 8 -

（五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................- 9 -

二、事故应急处置及评估情况......................................................................................- 10 -

（一）事故信息接报及响应情况...........................................................................- 10 -

（二）事故现场应急处置情况...............................................................................- 10 -

（三）医疗救治和善后情况...................................................................................- 10 -

（四）事故应急处置评估.......................................................................................- 10 -

三、事故原因分析..........................................................................................................- 11 -

（一）事故直接原因...............................................................................................- 11 -

（二）其他可能因素排除.......................................................................................- 11 -

四、有关责任单位存在的主要问题..............................................................................- 11 -

（一）达博永盛公司存在的问题...........................................................................- 11 -

（二）医大二院存在的问题...................................................................................- 12 -

（三）事故性质.......................................................................................................- 12 -

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................- 12 -

六、事故整改和防范措施..............................................................................................- 12 -

七、“4.17”一般火灾事故调查组................................................................................... - 12 -

2024 年4 月17 日8 时24 分左右，天津市达博永盛机电工 程有限公司工人司某某（身份证号：120110xxxxxxxx2418）在天 津医科大学第二医院1-3 号地源井使用无刷角向磨光机（以下简 称：角磨机）切割作业时，发生一起事故类型为火灾的一般生产 安全事故，造成一人重伤，直接经济损失（不含事故处罚）约 100 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人 民政府批复同意，于2024 年4 月24 日成立了天津市达博永盛机 电工程有限公司“4·17”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调 查组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区消防救援支 队、区卫健委、区总工会派员组成，并邀请津南区人民政府派员 参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查取证， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起施工单位违规作业、现场安全 管理缺失造成的一般火灾生产安全责任事故。现将有关情况报告 如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.天津市达博永盛机电工程有限公司（以下简称：达博永盛

公司） 该公司成立于2015 年12 月9 日，企业类型：有限责任公司 （自然人独资），统一社会信用代码：91120112MA07340943， 法定代表人：于鹏。注册地址：天津市津南区葛沽镇滨海民营经 济成长示范基地创意中心A 座1902 室042 号。注册资本：1000 万元人民币。经营范围：机电工程安装、维修；制冷设备的安装、 服务；房屋建筑工程；计算机软硬件及外围设备、机电设备技术 的开发、咨询、转让、服务；制冷设备及配件、机电设备及配件、 仪器仪表、建筑用材料的批发兼零售等。

2.天津医科大学第二医院（以下简称：医大二院）

该院创建于1972 年，法定代表人：陈兵。住所：天津市河 西区平江道23 号。经费来源：财政补助，医大二院是集医疗、 教学、科研、预防为一体的大型综合性三级甲等大学医院，是天 津市区域医疗中心，总占地面积8.6 万平方米，建筑面积12 万 平方米，设有56 个临床医技科室，32 个职能科室。医大二院建 立安全生产领导小组，其中安全生产领导小组办公室设在保卫 科，保卫科负责消防、安全生产日常事务性工作。后勤保障部负 责水源热泵中央空调系统维保单位的管理工作。

（二）合同及安全协议签订情况

1.合同签订情况

医大二院与达博永盛公司签订天津医科大学第二医院水源 热泵中央空调系统运行托管项目合同。合同期限：2023 年9 月1 日—2025 年8 月31 日，合同总价款：2352412 元。双方约定由 达博永盛公司承担医大二院水源热泵中央空调系统的运行、维护 委托管理工作，具体服务内容包括：对A 座水源热泵机房7 台 水源热泵机组及配套设备进行运行维护；对制冷机组的冷却系统 （地源井）进行运行维护，供回水状态进行随时调整，对损坏的 阀门及保温进行更换修复，对泄漏的管路及时维修更换，每季开 机前对井水的提水、回灌状态进行测试，调整潜水泵工作相序， 使其达到最佳工作状态，确保制冷机组的正常运行等。

2.安全协议签订情况

医大二院与达博永盛公司签订了服务外包单位安全生产责 任书和建设工程安全管理协议。协议中明确施工过程中如需动火 作业，应根据动火级别由施工单位向发包人及监理提出申请，经 批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作 业。动火作业过程中承包人必须指派安全人员在现场监护。

（三）地源井作业情况

经现场勘验，医大二院共有地源井16 处，分散于院区内， 用于夏季空调制冷取、还水。发生事故的地源井（编号：1-3） 位于西门北侧停车区，为方形井，井内为2.5 米×2.5 米×2.5 米正 方体空间，井底西北角有一0.4 米×0.4 米×0.2 米方形集水坑，坑 内有少量水。井下有供回水管道，管道上有阀门（DN100）2 个。 图1 事故地源井位置 图2 事故地源井井下情况 2024 年3 月20 日，达博永盛公司为确保医大二院暖通制冷 设备正常运行，制定春季检修计划，针对地源井管道阀门锈蚀， 影响制冷效果的情况，提出了全部更换16 处地源井内32 个管道 阀门（DN100）的工作计划。达博永盛公司法定代表人于某将更 换阀门工作计划口头告知了医大二院后勤保障部工作人员马某， 至事故发生时，达博永盛公司已对15 处地源井内的30 个阀门进 行了更换。更换过程中对于锈蚀严重，无法拧动的阀门螺母，作 业人员使用角磨机切割作业，事故发生时使用的角磨机为于某 2024 年3 月份从网上购买，型号：东城牌DCSM03-100，锂电 池驱动，20V，40Ah。 图3 发生事故时使用的角磨机

（四）事故发生经过

根据视频监控和目击者反映，2024 年4 月17 日，8 时18 分 左右，达博永盛公司作业人员司某某、王某某到达作业现场，组 长路某某联系车主移除井上车辆后离开，王某某做施工前准备工 作，现场无监护人员。 8 时21 分左右，司某某穿戴好手套、雨鞋、口罩准备作业。 8 时22 分左右，王某某将角磨机、扳子等工具递给司某某， 配合司某某作业。司某某使用角磨机开始切割管道阀门上锈蚀的 螺母。 8 时24 分20 秒，王某某发现正在进行切割作业的司某某手 套起火，火势迅速蔓延至全身。 8 时25 分左右，王某某帮助下，司某某通过梯子爬至井上， 王某某大声呼救，西门安保人员发现后立即用灭火器将火扑灭。 路过群众拨打了110 报警电话，于某拨打了120 急救电话。 8 时41 分120 急救人员到达现场抢救，将伤者送至南开大 学附属医院（天津市第四医院）救治。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.受伤人员情况

司某某，男，57 岁，身份证号：120110xxxxxxxx2418，户 籍地：天津市东丽区。经南开大学附属医院（天津市第四医院） 诊断：头部、面部、颈部、躯干、会阴、上下肢、手部、足部三 度烧伤，呼吸道烧伤，角膜和结膜烧伤，烧伤总面积98%。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）约为100 万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

4 月17 日8 时26 分左右，群众拨打110 报警电话，8 时34 分于某拨打了120 急救电话。8 时54 分左右，区政府值班室向 区应急管理局通报事故情况，9 时左右，区应急局接报后立即赶 赴事故现场并向市应急管理局汇报事故情况，该起事故无迟报、 漏报情况。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，区应急、公安、消防、卫健、友谊路街等部门立即 赶往事故现场调查处置，事故现场明火已扑灭，伤者已送医救治。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后区卫健委、医大二院立即联系南开大学附属医院 （天津市第四医院），积极协调医疗资源，全力救治伤者。各部 门督促达博永盛公司立刻联系伤者家属，积极稳妥做好善后安抚 工作。

（四）事故应急处置评估

在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全力做 好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤亡，没有 引发重大社会不稳定事件。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故调查组根据现场勘验、调查询问，综合分析认定：达博 永盛公司未向作业人员配发符合国家标准的防护服、耐火防护手 套等人身防护用品1，未辨识切割作业风险，未采取管控措施2， 司某某使用角磨机切割金属螺母过程中产生火花引燃手套、工作 服、胶靴致其烧伤是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排除人为故意 破坏、突发灾害因素等影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）达博永盛公司存在的问题

1.未办理动火审批手续违规进行切割作业。3 4

1 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）4.2 人身防护：防护服应根据具体的焊接和切割特点选择，防护服必须符 合GB15701 的要求，并可以提供足够的保护面积；所有焊工和切割工必须佩戴耐火的防护手套；在进行仰焊、切 割或其他操作过程中，必要时必须佩戴皮制或者其他耐火材质的套袖或披肩罩，也可以在头罩下佩戴耐火质地的 斗篷，以防头部灼伤。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 3 《天津医科大学第二医院危险作业工作制度》4.2 动火作业：能直接或间接产生明火的工艺设置以外的非常规作 业，如使用电焊、气焊割、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花的非常规作业。

2.作业现场未设置现场管理及安全监督人员5。

3.未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防

护用品6。

（二）医大二院存在的问题

对外包单位安全生产责任落实情况管理不严格。

（三）事故性质

经事故调查组认定天津市达博永盛机电工程有限公司 “4·17”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）给予党纪政务处分的人员

1.马某，中共党员，医大二院后勤保障部干部，未上报达博

永盛公司更换地源井阀门的情况，对作业风险辨识不到位，建议 医大二院党委给与诫勉谈话处理。

2.李某，中共党员，医大二院后勤保障部主任，事业编制，

对水源热泵中央空调系统维保单位管理不力，对维保单位维保作 4 《中华人民共和国消防法》(2021 年)第二十一条第一款:禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因 施工等特殊情况需要使用明火作业的,应当按照规定事先办理审批手续,采取相应的消防安全措施;作业人员应当遵 守消防安全规定。 5 《焊接与切割安全》（GB9448-1999 3.2.2）：焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员，这些监督人员必 须对设备的安全管理及工艺的安全执行负责。监督者必须保证各类防护用品得到合理使用，在现场适当地配置防 火及灭火设备，指派火灾警戒人员，所要求的热作业规程得到遵循。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 业可能面临的风险辨识不足，把控不严，建议医大二院党委对其 进行警示谈话。

3.安某，中共党员，医大二院保卫科副科长（主持工作），

事业编制，消防安全管理不严格，安全巡视检查不到位。建议医 大二院党委对其进行提醒谈话。

（二）对相关责任单位及个人给予处理的建议

1.达博永盛公司作业人员未办理动火审批手续违规进行切

割作业；作业现场未设置现场管理及安全监督人员；未向作业人 员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故发生 负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第（一）项7的规定，建议河西区应急管理局对其处以人民币30 万元罚款的行政处罚。

2.于某作为达博永盛公司法定代表人，未履行《中华人民共

和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，未督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生 生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项8的规定议河西区应急管理局对其处以2023 年度年收 7 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： 入40%的罚款。

六、事故整改和防范措施

（一）达博永盛公司

一是要建立风险防控和隐患排查双重预防机制，提高风险辨 识能力，督促作业人员严格执行公司及医大二院各项安全管理规 定。二是要加强施工作业人员的安全教育培训，明确作业风险， 提高作业人员安全生产意识和自救互救能力。三是要向从业人员 提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业 人员按照使用规则佩戴，保障作业安全。

（二）医大二院

一是要切实提高动火、高处等危险作业的风险隐患排查整改 质量,切实提升发现问题，解决问题的强烈意愿和能力水平。二 是进一步压紧压实外委外包单位主体责任，建立安全风险防范长 效机制,坚决守牢安全红线底线。三是要深刻反思近年来重特大 事故教训,深入落实防范事故的各项措施,以“时时放心不下”的责 任感抓细抓实安全生产和消防安全工作。

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

七、“4.17”一般火灾事故调查组

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天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25”一般火灾事故调查报告

天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25” 一般火灾事故调查报告

文档来源： 天津市应急管理局

更新日期： 2026年02月27日

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天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25” 一般火灾事故调查报告 2024 年6 月25 日10 时31 分，位于滨海新区南港工业区创 新路与南港六街交口的天津渤化化工发展有限公司双氧水制备 装置发生火灾事故。事故造成1 人死亡，3 人重伤，4 人轻伤， 过火面积2177.74m2。事故直接经济损失808.242655 万元（不含 事故罚款）。 事故发生后，市委、市政府主要领导同志高度重视，第一时 间作出指示。市领导亲临现场指导抢险救援工作，滨海新区主要 负责同志在区应急指挥中心指挥调度。市应急管理局、市生态环 境局以及市消防救援总队等相关部门会同滨海新区政府现场指 导处置。 按照市人民政府领导同志的批示要求，依据国家和我市的有 关规定，经市人民政府批复同意，授权市应急管理局组成天津滨 海新区渤化化工发展有限公司“6·25”火灾事故调查组（以下简称 事故调查组），对此次事故进行提级调查。事故调查组由市应急 管理局、市公安局、市总工会、市消防救援总队、滨海新区人民 政府等单位派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。并 聘请专家成立专家组参与调查工作。邀请市纪委监委介入事故调 查，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调 查。同时邀请市检察院参与事故查处工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘验、 调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济 损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任 单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了 事故防范措施建议。 经调查认定，天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25”火 灾事故是一起因未全面辨识萃余液取样器管路改造产生的风险 并采取有效管控措施、操作规程不健全、作业人员对异常工况处 置不力致使碱液进入萃取塔造成双氧水分解爆炸着火而导致的 一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关生产经营单位情况

1.天津渤海化工集团有限责任公司（以下简称渤化集团）

渤化集团成立于1991 年5 月7 日，统一社会信用代码： 91120000103061105B；企业类型：有限责任公司（国有企业）； 法定代表人：王俊明；住所：天津市和平区湖北路10 号；经营 范围：对化工行业、制盐业、石油化工行业、橡胶行业、房地产 业、金融业、证券业、贸易、服务业进行投资；资产经营（金融 资产除外）；化工产品（危险品及易制毒品除外）销售；煤炭的 批发兼零售；装卸（以上范围内国家有专营专项规定的按规定办 理）。

2.天津渤化化工发展有限公司（以下简称渤化发展公司）

渤化发展公司成立于2015 年12 月15 日，统一信用代码： 91120116MA0753180D；企业类型：有限责任公司（国有企业）； 法定代表人：刘格宏；住所：天津经济技术开发区南港工业区创 新路（东）99 号；经营范围包括：化工产品生产（不含许可类 化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；塑料制品制 造；塑料制品销售；基础化学原料制造（不含危险化学品等许可 类化学品的制造）；危险化学品生产；有毒化学品进出口；消毒 剂生产（不含危险化学品）等。渤化发展公司是渤化集团控股的 下属子公司。

3.黎明化工研究设计院有限责任公司（以下简称黎明设计

院） 黎明设计院成立于1989 年10 月14 日，统一信用代码： 914103004156240779；企业类型：有限责任公司(非自然人投资 或控股的法人独资)；法定代表人：韦永继；注册地址：洛阳市 西工区邙岭路5 号；经营范围包括：钯催化剂、氧化铝载体、稳 定剂、氢氟酸（464.1 吨/年）、六氟化硫（1000 吨/年）、三氟化 氮（100 吨/年）、四氟甲烷（200 吨/年）的生产销售；聚氨酯材 图1：渤化发展公司组织架构图 料、化学推进剂原材料的研究开发和制造销售；工程科学技术研 究、化学技术服务、工程咨询、工程设计、工程承包；环境保护 技术研究等。黎明设计院持有住房和城乡建设部颁发的工程设计 化工石化医药行业化工工程专业甲级资质， 证书编号为 A141012338，有效期自2020 年3 月2 日至2025 年3 月2 日。 黎明设计院是中国化工集团有限公司的三级子公司。

4.北京凯隆分析仪器有限公司（以下简称北京凯隆公司）

北京凯隆公司成立于2001 年4 月6 日，统一信用代码： 91110112801748393F；企业类型：有限责任公司(自然人投资或 控股)；法定代表人：邢德立；注册地址：北京市北京经济技术 开发区（通州）中关村科技园区通州园金桥科技产业基地景盛中 街21 号；经营范围：加工空气分析系统、烟气气体分析系统、 烃类气体分析系统、环保监测分析系统；专业承包；销售环境监 测专用设备、仪器仪表、机械设备、电器设备、五金交电、电子 计算机及配件；仪器仪表技术开发；技术咨询、技术转让、技术 服务；货物进出口、代理进出口；维修仪器仪表（仅限上门维修）； 委托加工仪器仪表。

（二）项目基本情况

渤化发展公司“两化搬迁”改造项目于2016 年2 月3 日备案 （津开审批〔2016〕10030 号），其中发生事故的10 万吨/年双氧 水为该项目的一部分。10 万吨/年双氧水项目的勘察单位为天津 市勘察院，设计单位为黎明设计院，施工单位为中建安装集团有 限公司，监理单位为山东天昊工程项目管理有限公司。2017 年 12 月29 日，渤化发展公司与黎明设计院签订“两化”搬迁改造 项目-10 万吨/年双氧水装置项目工程设计合同；2018 年9 月27 日该项目取得天津市房屋建筑工程施工图设计文件审查合格书， 2018 年12 月26 日取得危险化学品建设项目安全条件审查意见 书（津安监危化项目安条审字〔2018〕007 号），2019 年2 月1 日取得建设工程规划许可证（2019 开发建证0022），2019 年6 月10 日取得建设工程施工许可证（ 编号 1201203162019061012111），2019 年9 月27 日取得危险化学品 建设项目安全设施设计审查意见书（津应急危化项目安设审字 〔2019〕010 号），2021 年8 月26 日取得建设工程规划验收合格 证（2021 开发建验证0072）；2021 年12 月16 日取得特殊建设 工程消防验收意见书；2022 年3 月18 日开始进行试生产；2022 年9 月13 日通过安全设施竣工验收；2022 年9 月30 日取得危险化 学品重大危险源备案告知书。 2023 年3 月8 日，渤化发展公司在原有危险化学品生产企 业安全生产许可证（津WH 安许证字〔2022〕KF0050）许可范 围的基础上增加：过氧化氢溶液[含量＞8%]（10 万吨/年）。2023 年12 月24 日，渤化发展公司与北京凯隆公司签订维护保运合同 书，由北京凯隆公司承包渤化发展公司在线分析仪表、可燃有毒 气体报警器、区域声光警报器维护外包项目。

（三）事故装置和双氧水生产工艺等情况

1.事故装置情况

渤化发展公司计划年产10 万吨/年35%双氧水，可根据市场 需求和客户要求将部分35%双氧水兑水配置为27.5%双氧水产 品，不同浓度双氧水产品的配置比例根据市场需求随时调整。双 氧水装置共有设备262 台，根据装置的生产特点和安全要求，设 置集散控制系统（DCS）、安全仪表保护系统（SIS）、成套设备 自带PLC 系统、可燃、有毒气体监测报警系统（GDS）、工业电 视监控系统（CCTV）等自动控制系统。事故发生前，双氧水装 置处于开车准备阶段。

2.双氧水生产工艺

渤化发展公司10 万吨/年35%双氧水装置采用黎明设计院自 主研发的蒽醌法双氧水生产技术。以2-乙基蒽醌为工作载体，以 重芳烃、磷酸三辛酯和四丁基脲为溶剂组成工作液，其中工作液 中的蒽醌载体与氢气在钯触媒存在下反应生成相应的氢蒽醌，氢 蒽醌再与空气中的氧气反应生成蒽醌和双氧水。利用双氧水在水 和工作液中的溶解度不同，用纯水萃取可分离得到35%粗双氧 水。生成的粗双氧水经净化塔净化，即得到成品双氧水。萃余液 ①经处理后，工作液循环使用。 ①萃余液：氧化液进入萃取塔底部，纯水与磷酸混合后进入萃取塔上部，从萃取塔底部进入的氧

3. 萃取塔工艺流程

来自氧化工序氧化液贮槽VK-1205 的物料（俗称氧化液①） 经氧化液泵PP-1201A/B 输送至萃取塔TA-1301 底部进入萃取 塔。纯水贮槽VK-1301 中的纯水经纯水泵PP-1301A/B 与来自磷 酸计量泵PP-1302A/B 输送的磷酸混合后从萃取塔TA-1301 上部 进入萃取塔。 由于氧化液的密度低于纯水和双氧水，故氧化液在萃取塔中 化液，在分散向上漂浮的过程中，双氧水含量逐渐降低，从萃取塔顶部流出，称为萃余液。 ①氧化液：氢化液与空气中的氧气反应，2-乙基氢蒽醌被空气中的氧气氧化为2-乙基蒽醌，同时 生成过氧化氢，此时的工作液称为氧化液。 图2：渤化发展双氧水工艺流程简图 通过连续相双氧水时向上漂浮，经过每块筛板形成分散相液滴， 逐渐到达塔顶后自行流出，此时的工作液俗称萃余液。 萃余液进入萃余液聚结器VK-1302 后进入工作液计量槽 VK-1401，再从工作液计量槽底部流出，从干燥塔下部进入干燥 塔TA-1401，与塔内的碱液（碳酸钾溶液）逆流接触，从干燥塔 上部物料出口流出，再依次经碱沉器VK-1402、后处理白土床 FA-1409A/B/C 后，进入循环工作液贮槽VK-1404。循环工作液 贮槽VK-1404 内的工作液经氢化、氧化、分离、过滤后进入氧 化液贮槽VK-1205。 萃取剂（酸性纯水）自萃取塔塔顶加入，经每块塔板上的降 液管逐级向下流至塔底。因过氧化氢在水中的溶解度远远大于在 工作液中的溶解度，故纯水流动过程中不断有双氧水从氧化液液 滴内进入水中。自萃取塔底部流出的双氧水俗称萃取液①。 萃取液经净化、过滤后进入稀品槽VK-1304。成品双氧水送 至成品罐区储罐，其他物料进入氧化液贮槽VK-1205 再循环使 用。

（四）事故发生经过

2024 年6 月24 日，双氧水装置进行短期计划性停车检修， 停车检修至事故发生期间共涉及双氧水装置4 个运行班组，分别 ①萃取液：氧化液进入萃取塔底部，纯水与磷酸混合后进入萃取塔上部，纯水从塔顶流向塔底的 过程中，双氧水含量逐渐增高，从萃取塔底部流出，称为萃取液。 为甲班、乙班、丙班、丁班，其中：6 月23 日20 时30 分至24 日8 时30 分当班班次为丁班，6 月24 日8 时30 分至20 时30 分当班班次为丙班，6 月24 日20 时30 分至25 日8 时30 分当 班班次为乙班，6 月25 日8 时30 分至事故发生当班班次为甲班。 2024 年6 月24 日1 时开始，由丁班负责准备全线停车，其 间：1 时0 分，开始降负荷；1 时34 分，氢化塔停止氢气充氮气 循环，降低氢效（至2 时30 分，氢效降至0.38g/L；至3 时30 分，氢效降至0.17g/L）；4 时17 分，停空气压缩机、系统循环工 作液泵、氢化液泵、氧化液泵等运转机泵，装置处于待检修状态。 4 时19 分，中控人员将工作液计量槽VK-1401 出口管线自动调 节阀LICA-14001 由自动切换至手动状态；4 时32 分许，丁班外 操王钺中关闭自动调节阀LICA-14001 后手阀。 6 月24 日由丙班完成检修工作，主要检修项目包括： （ 1 ） 萃取塔进水管线安全整改： 将SIS 紧急切断阀 XXV-13011 与后手阀位置进行调换，中间使用三通连接，将原有 旁路调整至SIS 紧急切断阀前，由SIS 紧急切断阀控制纯水进萃 取塔主路； （2）氧化塔循环水管线自动阀更换:TV-12001、TV-12002、 TV-12003 更换，其故障状态由故障关改为故障开； （3）氧化残液分离器自动阀更换：XV-16001、XV-16002、 XV-16003、XV-16004 更换，其故障状态由故障关改为故障开； （4）氢化塔底部气液分离器液位计位置调整； （5）更换氢化液流量计； （6）空气聚结器更换滤芯及排水管道改造； （7）氢化液A 泵出口阀门更换； （8）稀品工序吊装管件、阀门等。 6 月24 日8 时44 分，丙班班长崔潇接班后发现工作液计量 槽VK-1401 液面持续下降，通知丙班外操左宗耀确认自动调节 阀LICA-14001 前后手阀开关情况，左宗耀确认前手阀未关闭， 后手阀处于关闭状态，并随后关闭前手阀。 6 月24 日20 时30 分后，乙班开始做开车前准备工作，间 歇性向工作液计量槽VK-1401 补加工作液①。 20 时55 分，启动管道泵PP-1506A 由配置釜PA-1501A 向 工作液计量槽VK-1401 补加工作液，乙班内操关红将自动调节 阀LICA-14001 由手动状态切换至自动状态；20 时57 分，乙班 外操王浩然确认自动调节阀LICA-14001 前后手阀处于关闭状 态，随后将前后手阀各开2 格；21 时左右，乙班外操白浩志对 氧化液贮槽进行氧化残液排放；22 时31 分许，工作液计量槽 VK-1401 补加工作液完毕，乙班内操朱珈铭关闭自动调节阀 LICA-14001，王浩然随后关闭前手阀；0 时55 分许，王浩然关 ①工作液：以重芳烃（主要为1,3,5-三甲基苯）、磷酸三辛酯和四丁基脲为溶剂，2-乙基蒽醌为溶 质按一定比例配制形成的混合物。 闭后手阀。 6 月25 日1 时21 分，启动循环工作液泵PP-1401B 向氢化 气液分离器VE-1103 补料（经氢化塔TA-1101 旁路管道）；1 时 50 分，乙班班长李阳打开自动调节阀LICA-14001 至20%，乙班 外操魏晋泽将自动调节阀LICA-14001 前后手阀各开2 格；1 时 51 分许，李阳关闭自动调节阀LICA-14001，随后魏晋泽关闭前 后手阀。2 时25 分，启动氢化液泵PP-1102A 向氧化塔TA-1201 输送氢化液①（未添加磷酸）；7 时48 分，外操王浩然将工作液 计量槽VK-1401 出料管线自动调节阀LICA-14001 前后手阀各开 2 格。7 时49 分，开启纯水泵PP-1301B 向萃取塔补加纯水，同 步开启纯水磷酸泵PP-1302B，调节进萃取塔纯水pH 值至4.38， 进萃取塔流量约9～10m³/h；7 点52 分许，打开萃取塔TA-1301 塔顶顶液位调节阀LQICA-13003 前后手阀。 6 月25 日8 时15 分许，甲乙班完成交班后，甲班上岗。负 责仪表维护的北京凯隆公司员工孟某山开展例行巡检工作。9 时 43 分，甲班外操郭宇峰发现工作液计量槽VK-1401 出料管线自 动调节阀LICA-14001 前后手阀和平时开度不一样，随后将前后 ①氢化液：工作液与氢气经触媒反应后，工作液内的2-乙基蒽醌经氢化生成2-乙基氢蒽醌，此时 的工作液称为氢化液。 手阀恢复正常开度。10 时2 分，开启萃取塔至净化塔的出料调 节阀，控制流量约7m³/h。 10 时20 分，甲班班长王晶启动氧化液泵PP-1201A 将氧化 液贮槽VK-1205 内物料送入萃取塔TA-1301 内。在萃取塔进料 期间，萃取塔液位呈上升趋势，在两分钟内突然出现加速上升的 趋势。王晶要求内操果玉婷通过DCS 系统远程控制加大萃取塔 出料阀开度，最大达到90%。10 时20 分23 秒，甲班内操果玉 婷手动开大萃取塔顶液位调节阀LQICA-13003； 10 时20 分50 秒，班长王晶要求甲班外操郭宇锋加大出口 阀后手阀开度，手动打开工作液计量槽VK-1401 的液位调节阀 LICA-14001，后将该调节阀改为自动控制；10 时23 分50 秒， 停氧化液泵PP-1201A，关闭氧化液流量调节阀FICA-12003，此 时萃取塔塔顶液位加速上升。 10 时24 分16 秒，萃取塔塔顶液位达到高液位报警72.05%； 图3：萃取塔液位上升趋势图 10 时24 分45 秒，萃取塔内物料急剧翻滚，双氧水有明显的分 解现象；10 时25 分7 秒，循环工作液贮槽VK-1404 液位LIA-1404 达到高液位报警60%后，持续上升至高高液位报警65%；10 时 25 分44 秒，工作液计量槽液位达到高液位报警70%后，持续上 升达到高高液位报警80%。 10 时26 分29 秒，高位集料槽VK-1306 液位达到高高液位 报警20.7%；10 时26 分32 秒，高位集料槽开始从放空管线持续 喷料；10 时27 分5 秒，停纯水泵；10 时27 分8 秒，停磷酸计 量泵；10 时27 分15 秒，将进萃取塔进纯水流量调节阀改为手 动并关阀；10 时27 分18 秒，将进萃取塔纯水预热器的蒸汽调 节阀改为手动并关阀；10 时31 分11 秒，萃取塔视镜有物料喷 出；10 时31 分16 秒，爆炸着火，DCS 信号丢失。 爆炸发生后，双氧水装置生产主管刘欢通过对讲机下达撤退 命令，要求内操果玉婷向公司应急平台报告，班长王晶着防护服 赴装置现场，在集液池附近发现丁凯，协助其撤离。

（五）现场勘查情况

1.事故现场情况

天津渤化化工发展有限公司位于天津市滨海新区工业区创 新路与南港六街交口，发生事故的双氧水装置位于厂区西侧，该 装置东侧为氯气压缩装置，西侧为空地，南侧为烧碱/双氧水机 柜间，北侧为配制污水预处理及集液池。 双氧水装置为构筑物，建筑面积2852.3 ㎡，地上四层局部 五层，装置东西长55.5m，南北长37m，该装置东西两侧分别设 置有2 部楼梯，装置东侧楼梯通向5 层，西侧楼梯通向四层。双 氧水装置共设四层平台，局部五层；平台属框架结构。第一层平 台长56.28m，宽34.91m；第二层、第三层平台长55.77m，宽

17.00m；第四层平台呈“L”形，短边长42.05m，长边长55.77m，

图4：双氧水车间平面示意图 宽16m；第五层平台呈“L”形，短边长8.14m，长边长18.39m， 宽16.70m。二层顶标高7.32m；三层顶标高14.50m；四层顶标 高21.35m；平台的耐火等级为二级，主装置框架平台占地面积

1964.73 ㎡。

双氧水装置首层按照南、北两侧布局方式设置装置，中间部 位为通道。首层北侧自西向东分别设置为氧化液贮槽、氢化液贮 槽、循环工作液贮槽和白土床（活性氧化铝）装置区，南侧设有 泵组进行溶液运输，白土床装置区共有5 个储罐，白土床储罐自 西向东分别为三个白土床储罐和两个氢化液白土床储罐。 首层南侧区域自西向东分别放置纯水贮槽、废芳烃贮槽和稀 品贮槽三个贮槽和5 个装置塔，贮槽北侧设置泵组对溶液运输， 装置塔自西向东为净化塔、萃取塔、氧化塔、氢化塔、干燥塔。 装置四层北侧区域设有尾气回收机组，南侧区域西侧设有尾气膨 胀机，东侧设有工作液预热器。装置五层东侧设有高位集料槽和 萃余液凝结器，并用管道进行相连，西侧设有氧化液一级气液分 离器、高位集料槽和浓碱槽。 萃取塔位于双氧水装置南侧，东侧为氧化塔，西侧为净化塔， 距离外墙约为3.6 米。萃取塔整体材质为金属材质，塔体外侧铁 皮过火脱落，残留三层带金属扶手的金属平台和部分保温材料， 金属平台和扶手明显过火变色变形，塔体部分连接管线过火变 形，塔体基座部位过火变色明显。塔体断裂部位高度约为26 米， 断裂部位南侧高于北侧，端口平滑，南侧呈三角状，其余部位为 平滑切口。邻近建筑二层、三层塔体北侧存在向北侧鼓胀的变形 痕迹，双氧水装置四层和南侧空地残留部分金属塔体。 事故装置四层东侧设置工作液计量槽，计量槽上由南向北设 置3 个阀门，分别为自动阀前手阀、自动阀和自动阀后手阀，其 中自动阀前手阀为开启状态，出料自动阀存在过火烟熏痕迹，出 料自动阀后手阀为开启状态。工作液计量槽整体存在过火痕迹， 图5：双氧水装置南侧 表面和底部散落残余工作液和物料。 （1）萃余液取样管。 经现场勘查，工作液计量槽VK-1401 至干燥塔TA-1401 的 主管道(PL-14007-U02)上设有一路萃余液取样管。工作液计量 槽底部出料管距离地坪高度约为29.12m，通过DN400 的管路向 下约7.66m 后改为横向通行，该横向管路距离地坪高度约 21.46m，其管路上相继设置有PL14007-U01 前手阀、LICA14001 自动阀、向下通往氧化液贮槽及氧化液泵间的萃余液取样点出口 自动阀前手阀 PL-14007-U01 自动调节阀 LICA-14001 自动阀后手阀 PL-14007-U02 图6：自动调节阀及前后手阀现场照片 管线和PL14007-U02 后手阀，该管线自PL14007-U02 后手阀后 向下约10.36 米后横向通往干燥塔内，萃余液取样点出口距离氧 化液泵管线高度约为20.07m，该管路自出口至氧化泵管路间的 各截门及氧化液贮槽的根阀门均处于开启状态；干燥塔进料口管 距离地坪高度约为11.1m，出料口距离地坪高度约为23.06m。干 燥塔出料口与萃余液取样点出口间形成1.6m 的液位差。 资料显示，2019 年10 月，黎明设计院将该萃余液取样点 SC-13002 的取样管线的设计引入点为聚结器VK-1302 出口管 线，返回点为白土床FA-1409A/B/C 入口管线。2021 年11 月， 渤化发展公司将萃余液取样点SC-13002 的取样管线的返回点由 白土床FA-1409A/B/C 入口管线更改至氧化液泵PP-1201A/B 入 图7:萃余液取样管及周边设备示意图 口管线（管线号：PL-12008），引入点无变化。2022 年4 月29 日，萃余液取样点SC-13002 的取样管线的引入点由聚结器 VK-1302 出口管线更改至工作液计量槽VK-1401 出口管线（管 线号：PL-14007）LICA14001 自动阀和PL14007-U02 后手阀之 间，返回点无变化。自此，干燥塔出料口与萃余液取样点出口液 位差形成，此次更改后未作风险辨识和评估。 2024 年3 月，黎明设计院出具了设计修改通知单，增加了 萃余液在线分析仪，2024 年5 月份的渤化发展公司双氧水装置 萃取工序管道及仪表流程图中显示，原有萃余液就地取样点 SC-13002 改在工作液计量槽VK-1401 出口管线（管线号： PL-14007）LICA14001 自动阀和PL14007-U01 前手阀之间，未 显示增加萃余液在线分析仪。 （2）DCS 记录情况 经查阅DCS 记录，萃取塔进氧化液贮槽物料前，萃取塔塔 顶液位和界面平稳，萃取塔底部温度和萃余液出料管道上的温度 均处于正常状态。 10 时20 分，启动氧化液泵向萃取塔进料；10 时24 分16 秒， 萃取塔液位达到高液位报警（液位显示72.05%）；10 时24 分45 秒，萃取塔内物料急剧翻滚，双氧水有剧烈分解现象；10 时26 分29 秒，高位集料槽VK-1306 液位高高报警（液位显示20.7%）； 10 时26 分32 秒，高位集料槽开始喷料；10 时31 分2 秒，萃余 液出料温度开始上升；10 时31 分11 秒，萃取塔中部有物料喷 出；10 时31 分16 秒，萃取塔发生爆炸着火（爆炸前萃余液出 料温度瞬间上升至68.2℃) 。 查阅DCS 记录，从6 月24 日4 时17 分停车至6 月25 日 10 时20 分开启氧化液泵前，氧化液贮槽的液位LIA-12005 从

42.8%持续上升至51.2%，增加物料约8.4m³。

2.分析论证结果

通过调取渤化发展公司双氧水工艺流程相关资料、DCS 控 制数据并结合现场勘查结果分析，事故调查组排除了金属离子等 有害杂质进入萃取塔以及超温等因素造成萃取塔内双氧水分解 的可能。确定是因碱性物料进入萃取塔造成塔内双氧水分解，并 通过论证确定工作液计量槽VK-1401 至干燥塔TA-1401 的主管 道(PL-14007-U02)上的萃余液取样管。 萃余液取样管引入点从双氧水装置五层的萃余液聚结器出 口移至四层的工作液计量槽VK-1401 出口管线位置，该管线连 通干燥塔（干燥塔内贮存碱液），而返回点接到一层氧化液泵进 口处，同时萃余液取样管前后4 个阀门均处于开启状态，由此造 成干燥塔与氧化液贮槽物理连通，且二者存在液位差。 在PL14007-U02 后手阀出现密闭不严的情况下，由于压差 作用造成碱液流至氧化液贮槽内。致使开车前启动氧化液泵后， 带有碱液的氧化液经氧化液泵输送至萃取塔内，导致萃取塔内的 双氧水急速分解并引发萃取塔爆炸和燃烧。

（六）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员情况

孟某山，依据市公安局物证鉴定中心出据的《法医学尸体检 验鉴定书》（津公技鉴定〔2024〕第03261）认定死者符合烧死。

2.受伤人员情况

依据《事故伤害损失工作日标准》（GB／T15499—1995）相 关规定，该起事故共造成7 人受伤。其中3 人重伤，4 人轻伤。

3.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为808.242655 万元。

二、事故应急救援处置及评估

（一）事故信息接报和响应情况

2024 年6 月25 日10 时31 分，渤化发展公司双氧水装置发 生爆炸着火事故。10 时33 分，天津市消防救援总队指挥中心接 到警情后，迅速调集力量赶赴现场处置。10 时34 分许，经开区 南港应急办发现渤化发展公司出现烟雾，立即调取高点监控查 看，并派员前往现场核实。获取事故信息后，于10 时36 分向滨 海新区应急管理局指挥中心电话报告现场情况。接报后，滨海新 区应急管理局指挥中心立即通过微信向区政府值班室报告，通过 电话向区委总值班室、市应急管理局指挥中心报告。同时向滨海 新区市场局、生态环境局等相关部门通报情况，调派工作人员赴 现场参与处置。

（二）事故现场应急处置情况

10 时33 分许，公司总经理到达应急响应中心，启动渤化发 展公司《火灾事故专项应急预案》，各应急处置小组按照应急预 案开展应急处置行动，公司董事长刘格宏到达现场后指挥现场处 置工作。向周边装置阴极氢气系统充入氮气，将氯气导入除害系 统，电解槽紧急排液。VCM 装置迅速隔离双氧水装置东侧管廊 上方氯气、氢气及氧气管线，对管内气体进行回收处理并进行氮 气置换。隔离装置外送轻组分、重组分、焚烧干排及焚烧湿排管 线。隔离低温乙烯管线，将系统内乙烯排至火炬系统，避免管线 超压。先后对氧氯化单元、裂解系统紧急停车。 10 时35 分许，渤化发展公司企业专职消防队抵达事故现场， 共出动举高喷射消防车、水罐消防车、泡沫消防车、干粉-泡沫 联用消防车及转运车等9 辆救援车，49 人。现场设置水枪阵地 对起火罐体及周边罐区进行喷水降温和冷却保护，出动泡沫消防 车扑灭地面流淌火，出动转运车携值守医护人员赴现场对受伤人 员进行救治，将3 名伤员转送至医科大学总医院，并向消防救援 部门提出增援请求。10 时41 分，南港工业区启动危险化学品事 故应急预案，经济技术开发区管委会成立现场指挥部。至11 时 35 分，滨海新区应急管理局抵达现场指挥部，现场指挥权移交。 滨海新区人民政府启动火灾事故三级应急响应。 10 时45 分至10 时48 分期间，首批参战的消防救援站相继 到场开展灭火救援工作。14 时许，经采取有效措施，火势得到 有效控制，消防救援人员与企业技术人员组成关阀小组，在高压 水枪掩护下抵近侦查，确定阀门位置，经过多次尝试，于16 时 许，成功手动关闭装置内着火罐阀门，截断物料，排除险情，防 止事故扩大。明火于21 时被成功扑灭，转入冷却监护阶段。6 月26 日，5 时25 分，搜救人员在稀品工段西侧楼梯二至三楼转 角平台发现孟某山尸体。6 月28 日，生态环境部现场工作组现 场踏勘确认消防废水全部有效收集，未对外环境产生影响。据统 计，此次事故应急救援先后出动7 个消防全勤指挥部，调派包括 7 支企业消防队在内的消防车160 辆，消防救援人员840 余名； 滨海新区急救分中心共派车5 批次8 部，参与救援工作；公安部 门出动警力120 余人，在渤化发展公司周边划定警戒区域，安排 民警负责警戒；疏散相关人员5000 余人，对附近相关道路进行 封控，实施交通管制。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，应急管理部危化监管一司有关领导同志带领专 家赶赴现场指导救援处置。市委、市政府领导高度重视，市、区 两级政府部门反应迅速、组织有力、决策科学，应急、消防、卫 健、公安、环保等部门协同联动，有效控制火情、排除隐患，伤 员救治及时，没有发生次生衍生灾害。南港工业区发现厂区方向 冒出浓烟后，主动核实情况，及时启动预案，提升了应急救援时 效。 企业应急预案体系构建较为完善，应急演练开展频次高，事 故发生后周边装置第一时间停车、撤料，避免了事故范围的扩大。 企业专职消防队伍反应迅速，作为事故发生后第一支赶赴现场的 应急处置力量，对周边装置进行有效保护，并对被困人员进行喷 水降温，减少了人员伤亡。 调查评估认为，渤化发展公司在应急准备方面工作开展比较 充分，火灾发生后，处置响应迅速，被困人员自救措施得当，但 对于装置开车过程中存在的风险评估不够全面，装置区内人员管 理不够规范，针对装置喷料可能造成的后果认识不够充分。

三、事故原因分析

（一）直接原因

干燥塔内碱液（碳酸钾溶液），经萃余液取样管线倒流至氧 化液贮槽VK-1205，通过氧化液泵送入萃取塔，造成萃取塔内双 氧水分解爆炸着火。

（二）有关单位存在的主要问题

1.渤化发展公司

未全面辨识萃余液取样管路改造产生的风险①，在未严格履 行变更程序的情况下安排施工人员进行施工②;《双氧水装置工艺 操作规程》不健全，未包括操作萃余液取样管路阀门的内容③;停 车确认表遗漏萃余液取样点阀门等多个阀门④;班组人员未按规 定排净氧化液贮槽中的氧化残液⑤;在PL14007-U02 后手阀密闭 不严的情况下，渤化发展公司双氧水装置各班组未及时发现并处 置氧化液贮槽液位异常上升的问题⑥;开车前未及时通知外包维 保单位停止作业并确保人员撤离⑦。

2.黎明设计院

项目设计变更程序管理混乱，未按《项目控制程序》要求进 行项目设计变更⑧，致使建设单位无法全面分析双氧水装置存在 ①《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控 制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 ②《“两化”搬迁改造项目<项目管理手册>》5.6.3 设计变更管理流程。 ③《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条第二款：安全生产操作规程应当覆盖 本单位生产经营的全部作业活动，并明确安全操作要求、作业环境要求、作业防护要求、禁止事 项、紧急情况现场处置措施等内容。 ④《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生 产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大 对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、 信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提 高安全生产水平，确保安全生产。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全 责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ⑥《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全 责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ⑦天津渤化化工发展有限公司《属地化管理制度》第六条：对作业区域进行工艺安全处置、确认， 当作业周边环境发生变化时及时通知作业方停止作业，人员撤离。 ⑧黎明化工设计院公司《设计控制程序》（设计类产品）PF-83-01B:4.7.1.1 由设计负责人完成更 改并按照《设计更改文件编制及管理规定》进行修改。 《设计更改文件编制及管理规定》WISJS-8301-11:4.1.1 工程设计中心所承担的工程设计项目在 施工过程中无论用户要求或设备材料分承包方（制造厂商）、施工分承包方（施工单位）以及设计 的风险并完善《双氧水装置工艺操作规程》①。

3.渤化集团

对下属企业渤化发展公司的监督检查不深入、不细致，未及 时发现渤化发展公司在生产管理方面存在的突出问题并给予有效 解决。

4.天津经济技术开发区南港工业区应急管理办公室

履行属地管理责任不到位，对渤化发展公司双氧水装置及其 开停车缺乏有效管理。

5.滨海新区应急管理局

履行属地管理责任不到位，督促指导天津经济技术开发区南 港工业区应急管理办公室开展安全生产工作不力。

四、对事故相关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

公安机关已对天津滨海新区渤化化工发展有限公司“6·25” 火灾事故立案，正在对相关人员开展刑事侦查。

（二）事故相关个人的处理建议

1.渤化发展公司

自身原因按《设计控制程序（设计类产品）》需对设计成品进行更改时，均按本规定并采用《设计 修改通知单》的方式进行更改。 ①天津渤化化工发展有限公司“两化”搬迁改造项目——10 万吨/年双氧水专有技术合同第5 条： 设计和设计联络5.6 许可方提供的技术资料应完整、准确、清楚和数量足够，以便受让方能依照 进行相关设计，包括指导合同装置的建设、试车、开车、性能考核、操作和维护 （1）夏泰，男，群众，渤化发展公司氯碱中心双氧水装置 甲班副班长，未严格履行岗位职责，事故发生前未检查确认排空 氧化液贮槽中氧化残液的情况，违规指挥无独立作业资质的田松 鑫开展工作。建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》 给予留用察看处分，并处罚款。 （2）王晶，男，中共党员，渤化发展公司氯碱中心双氧水 装置甲班班长，未正确履行职责，事故发生前未确认排净氧化液 贮槽中氧化残液的情况，对本班组岗位工作人员教育培训不到 位，在开车前未及时联系并通知北京凯隆公司停止作业并有效保 证人员撤离，建议给予党内严重警告处分；建议由渤化发展公司 根据本公司《安全管理规定》给予留用察看处分，并处罚款。 （3）李光伟，男，共青团员，渤化发展公司氯碱中心双氧 水装置丁班内操岗位工作人员，未及时发现并处置氧化液贮槽液 位异常上升的问题，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理 规定》给予行政记过处分，并处罚款。 （4）张娜，女，群众，渤化发展公司氯碱中心双氧水装置 丙班内操岗位工作人员，未及时发现并处置氧化液贮槽液位异常 上升的问题，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》 给予行政记过处分，并处罚款。 （5）果玉婷，女，共青团员，渤化发展公司氯碱中心双氧 水装置甲班内操岗位工作人员，未及时发现并处置氧化液贮槽液 位异常上升的问题，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理 规定》给予行政记过处分，并处罚款。 （6）李阳，男，群众，渤化发展公司氯碱中心双氧水装置 乙班班长，未及时处理内操岗位工作人员报告的氧化液贮槽液位 持续上升问题，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》 给予行政记大过处分，并处罚款。 （7）李涛，男，中共预备党员，渤化发展公司氯碱中心双 氧水装置生产主任工程师，制定的停车确认表遗漏萃余液取样点 阀门等多个阀门，对甲班开车前排净氧化液贮槽中氧化残液工作 监督不到位，建议给予党内严重警告处分；建议由渤化发展公司 根据本公司《安全管理规定》给予撤职处分，并处罚款。 （8）郭春利，男，中共党员，渤化发展公司氯碱中心双氧 水装置技术主管，审批《双氧水装置工艺操作规程》不细致，未 发现规程中没有包括如何操作萃余液取样器管路阀门和排残液 具体操作等内容，未发现李涛制定的停车确认表存在“遗漏萃余 液取样点阀门等多个阀门”的问题，停车前未布置关闭相关阀门 的事项，监督开展班组级安全教育不力，建议给予党内严重警告 处分；建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予撤 职处分，并处罚款。 （9）刘欢，男，中共党员，渤化发展公司氯碱中心双氧水 装置生产主管（主持工作），对氯碱中心制定的《双氧水装置工 艺操作规程》中存在的问题失察失管，未及时发现主任工程师、 技术主管及各班组在落实安全生产责任制、操作规程、员工教育 培训等方面存在的问题并予以解决，建议给予党内警告处分；建 议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予行政记大过 处分，并处罚款。 （10）权莉，女，中共党员，渤化发展公司生产技术部部长 助理、氯碱组主任工程师，在审核《双氧水装置工艺操作规程》 时存在疏漏，未发现规程中没有包括如何操作萃余液取样器管路 阀门和排残液具体操作等内容，建议给予党内警告处分；建议由 渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予行政记大过处分， 并处罚款。 （11）张晓宇，男，中共党员，渤化发展公司总经理助理、 生产技术部部长、氯碱中心经理，对生产技术部审核《双氧水装 置工艺操作规程》工作把关不严，对氯碱中心落实安全生产规章 制度不力失察，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》 给予行政记过处分，并处罚款。 （12）王乐彬，男，中共党员，渤化发展公司纪委副书记、 监察室主任，时任“两化”搬迁双氧水装置项目的项目经理，对萃 余液取样器管路改造未履行变更程序失察，建议给予党内警告处 分；建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予行政 记大过处分，并处罚款。 （13）姜凤茂，男，中共党员，渤化发展公司设备部副部长， 时任“两化”搬迁双氧水装置项目的施工经理，未按照变更管理流 程进行萃余液取样器管路改造，未发现萃余液取样器管路改造施 工不符合变更管理流程的问题，建议由渤化发展公司根据本公司 《安全管理规定》给予行政记大过处分，并处罚款。 （14）陈庆同，男，九三学社社员，渤化发展公司项目首席 专家，时任两化搬迁改造项目工程建设副总经理兼工程部部长， 对工程部未按照变更管理流程进行萃余液取样器管路改造以及 未监督施工单位按要求进行萃余液取样器管路改造施工的问题 失察，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予行 政记过处分，并处罚款。 （15）李春耕，男，中共党员，渤化发展公司总工程师、副 总经理，督促、检查生产技术部工作不力，未及时发现生产技术 部工作中存在的问题，在安全生产技术的决策和指挥方面存在履 职不到位的问题，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规 定》给予行政记过处分，并处罚款。 （16）郝怡臣，男，中共党员，渤化发展公司总经理，安全 生产履职不力，督促、检查本公司落实全员安全生产责任制不到 位，对双氧水装置开车、异常工况管控和人员培训等方面工作监 督检查不严不实，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规 定》给予行政记过处分，并处罚款。 （17）刘格宏，男，中共党员，渤化发展公司董事长，安全 生产履职不力，督促、检查本公司的安全生产工作不严格、不细 致，建议由渤化发展公司根据本公司《安全管理规定》给予行政 记过处分，并处罚款。

2.黎明设计院

（1）夏红勋，男，中共党员，黎明设计院工程设计中心管 道室主任，违反设计变更管理规定口头部署萃余液取样点变更工 作，导致设计变更管理混乱，建议给予政务记过处分。 （2）魏小峰，男，群众，黎明设计院助理工程师，违反规 定对关键的萃余液集中取样点进行设计变更，致使建设单位无法 全面分析双氧水装置存在的风险并完善《双氧水装置工艺操作规 程》，建议给予政务记过处分。

3.渤化集团

（1）李云辉，男，中共党员，渤化集团生产技术部（调度 室）部长（调度长），对公司下属企业渤化发展公司管理不到位， 对渤化发展公司的生产、检维修工作监督指导不严不细，建议给 予诫勉谈话处理。 （2）张晔辉，男，中共党员，渤化集团副总经理，对生产 技术部工作督促检查不到位，未及时发现生产技术部对公司下属 企业渤化发展公司管理中存在的问题，建议给予批评教育处理。 （3）田云生，男，渤化集团总经理，领导公司安全生产工 作不力，对公司管理下属企业渤化发展公司存在的问题失察，建 议给予提醒谈话处理。

4.天津经济技术开发区管委会

（1）邓辉，男，中共党员，天津经济技术开发区南港工业 区应急管理办公室副主任，履行属地监管职责不到位，分管科室 对渤化发展公司双氧水装置未给予足够重视，开展安全生产工作 不力，建议给予诫勉谈话处理。 （2）刘占全，男，中共党员，天津经济技术开发区南港工 业区应急管理办公室主任，履行属地监管职责不到位，组织开展 安全生产工作不力，疏于对渤化发展公司开停车实施有效管理， 建议给予批评教育处理。 （3）马建军，天津经济技术开发区管委会副主任，负责南 港工业区全面工作。履行属地监管职责不到位，对南港工业区应 急管理办公室开展安全生产工作过程中存在的问题失察失管，建 议给予提醒谈话处理。

5.滨海新区应急管理局

陈继明，男，中共党员，滨海新区应急管理局危险化学品安 全监督管理室主任，对天津经济技术开发区南港工业区应急管理 办公室开展安全生产工作督促指导不到位，建议给予批评教育处 理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚及处理

1.渤化发展公司未严格落实“管业务必须管安全、管生产经

营必须管安全”的规定，在未履行变更程序的情况下安排施工人 员进行萃余液取样器管路改造施工，制定的《双氧水装置工艺操 作规程》不健全，开停车管理混乱，对从业人员教育培训不到位， 异常工况处置不当，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议 由滨海新区应急管理局对其给予人民币90 万元罚款的行政处 罚；由市应急管理局依法撤销渤化发展公司安全生产标准化二级 企业达标等级，且2 年内不再受理该企业安全生产标准化二级企 业定级申请。

2.刘格宏，渤化发展公司董事长、法定代表人，未严格履行

安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，对 事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第（一）项的规定，建议滨海新区应急管理局对其处以2023 年度年收入40%的行政罚款，共计人民币49.405504 万元。

3.建议滨海新区人民政府向市人民政府作出深刻书面检查。

4.建议市国资委向市人民政府作出深刻书面检查。

5.建议市应急管理局向市人民政府作出深刻书面检查。

6.建议天津经济技术开发区管理委员会向滨海新区人民政

府作出深刻书面检查。

7.建议渤化集团向市国资委作出深刻书面检查。

五、事故教训

（一）安全发展理念树立不牢，底线思维意识不强

该起事故警示我们，在安全治理上必须要坚持极限思维，以 最高的标准治理最短的弱项，否则就会“底漏桶破”。渤化发展公司 各级管理人员安全发展理念不牢固，安全生产压力传导不够，对 安全生产工作的领导不够有力，“管业务必须管安全、管生产经营 必须管安全”思想弱化，风险辨识能力不强，开展隐患排查治理工 作不力。双氧水装置自开车投产以来，多次停车检修，均未发现 制度规程针对性不强的问题，如氧化残液排放等自检工序，都是靠 “以老带新”“口口相传”等方式操作。渤化集团对下属企业渤化 发展公司的监督检查不深入、不细致，文件制度下发后跟踪检查不 到位，对缺乏规范的没有做到“一竿子插到底”及时发现渤化发 展公司在生产管理中的诸多安全问题。

（二）企业工程建设管理混乱，安全风险防控不力

渤化发展公司的各级生产、技术负责人风险防控意识严重不 足，风险分析研判不全面、不深入，源头把控失守，为事故发生埋 下了隐患。未压紧压实项目建设的责任落实和制度执行，项目建设 管理混乱。双氧水装置项目建设时期，明确规定的变更程序形同虚 设，改造施工随意性强，在没有充分风险辨识的情况下擅自安排施 工人员进行改造，导致萃余液取样器管路改造工作将事故风险引入 工艺系统。黎明化工设计院公司对设计管理不严格、不细致，相关 设计人员严重违反规章制度处理双氧水装置工艺变更程序，未进行 充分的论证，忽视了变更带来的事故风险，没有从设计源头上实现 预防和降低项目风险的目的。

（三）隐患排查治理不深不细，源头治理失控漏管

渤化发展公司制度建设不实不细。在生产管理方面存在的制度 规程针对性不强，特别是《双氧水装置工艺操作规程》不健全，层 层审核流于形式，等突出问题并给予有效解决。设备运行后，开停 车管理漏洞多，相关生产、技术负责人制定的停车确认表遗漏包括 萃余液取样点阀门在内的多个阀门，在停车前关闭相关阀门、开车 前准备工作中排空氧化液贮槽中的氧化残液、处置氧化液贮槽液位 异常上升等多个关键环节执行不力。暴露出各班组教育培训缺乏针 对性、作业人员思想懈怠有章不循、对异常工况视而不见等问题。

六、事故防范和整改措施建议

（一）压实主体责任，实现本质安全

渤化发展公司要深刻吸取事故教训，树牢安全发展理念，切 实扛起安全生产责任，把保安全生产的各项举措真正落下去。一 是全面梳理本单位生产运行、项目建设等方面的责任制、管理制 度和操作规程，认真查找不符合实际、笼统模糊、可操作性差的 条款并修改完善。二是全面抓好安全生产责任制和各项规章制度 的落实，主要负责人要充分发挥把方向、抓全局、压责任的关键 作用，深入基层一线进行检查、抽查，掌握真实的生产经营和安 全管理状况，及时发现问题并研究解决，把安全发展理念贯穿到 企业规划、建设、生产、经营全过程。三是全面开展风险排查和 隐患治理，严格对照《中华人民共和国安全生产法》《危险化学 品安全管理条例》《天津市危险化学品企业安全治理规定》《重 大事故隐患判定标准》等法律法规和标准规范扎实开展工作，聚 焦项目建设、生产运行、开停车、检维修等关键环节，提高风险 隐患排查整改质量。四是全面提升全员安全素养，在有针对性地 加强从业人员安全教育和技能培训上下功夫，一线作业人员要懂 工艺、懂设备、懂安全、懂应急，严防安全管理与生产实际脱节， 严防无知无畏、冒险蛮干、放任懈怠。

（二）强化监督管理，有效遏制事故

滨海新区人民政府、天津经济技术开发区管理委员会要全面 深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，严格落实安全生产责 任，深刻总结事故教训，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动。 一是结合事故案例，认真查找安全监管工作中存在的短板和不 足，制定并完善有针对性的事故防范措施，建立健全事故隐患排 查机制，持续发力，狠抓落实；二是举一反三，紧盯危险化学品、 建筑施工、道路运输、城镇燃气、消防、特种设备等重点行业领 域，督导企业提高风险隐患排查整改的主动性、自觉性、专业性， 下真功夫解决人为因素导致事故发生的“软肋”，将全员安全生 产责任制切实落实到一线车间、班组、岗位末梢，落实到项目设 计、建设、投产、检维修等生产经营全链条的每一个环节，真正 把问题解决在萌芽之时、成灾之前；三是综合运用“四不两直”、 明查暗访、交叉执法等手段深入推进精准严格执法，完善并实施 “双随机”抽查检查工作机制，对严重违法行为依法采取停产整 顿、关闭取缔、上限处罚、联合惩戒、“一案双罚”等手段，落 实行刑衔接机制，严厉打击各类非法违规行为。

（三）提高政治站位，坚守安全红线

天津渤海化工集团有限责任公司要坚持人民至上、生命至 上，把保护人民生命安全摆在首位，始终坚持安全第一、预防为 主、综合治理的方针，切实增强风险意识、忧患意识，进一步加 强对集团下属企业特别是危险化学品企业安全生产工作的检查 推动。一是牢固树立“零事故、零伤亡”理念，加强安全生产源 头治理，坚持标本兼治、重在治本，严格落实市委、市政府决策 部署，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，推动重大隐患动态 清零。二是制定中长期安全生产发展规划，实现企业安全生产与 改革发展同研究、同部署、同落实，逐级明确、分解、落实安全 生产责任，切实把责任和压力传导到下属企业一线班组和职工。 三是严格按照应急管理部印发《淘汰落后危险化学品安全生产工 艺技术设备目录（第二批）》的要求，尽快淘汰酸碱交替的固定 床过氧化氢生产工艺，使用流化床、全酸性固定床或其他先进的 过氧化氢生产工艺，确保本质安全。四是加强监督检查，抓实抓 细下属企业的安全管理，从安全生产监督管理组织机构设置、安 全生产标准化建设、安全生产各项规章制度建立和执行、安全生 产投入、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建 立以及运行、安全生产应急管理等重点方面发现问题并解决问 题，实现安全生产管理的系统化、规范化、标准化、科学化、现 代化。市国资委要督促指导包括天津渤海化工集团有限责任公司 在内的市属国有企业全面落实安全生产主体责任、加强过程管控 并建立安全生产长效机制，防止和减少生产安全事故。

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FD12283 ｜ 2026_太子河区恒利新城A区31号楼1·11亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;吸烟;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

太子河区恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅“1·11”亡人火灾事故调查报告

安全信息 016002022002 001

太子河区恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅“1·11 ”亡人火灾事故调查报告

时间发布：2026-03-09 15:03 阅读次数: 次 信息来源：区消防大队 区消防大队

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2026年1月11日17时39分，辽阳市消防救援局指挥中心接到报警，位于辽阳市太子河区铁西街道恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅发生火灾，此起火灾造成1人死亡（王*昌，男，66岁，1960年11月20日出生，辽宁省辽阳市人，身份证号码为211XXXXXX13），直接经济损失为17560元。

事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《辽宁省火灾事故责任调查规定》等法律法规和相关文件，1月13日，报请太子河区人民政府成立太子河区恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅“1·11 ”亡人火灾调查组，区消防救援大队牵头，区公安分局、区应急局、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、铁西街道办事处为成员单位，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展火灾事故调查处理工作，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）地理位置情况。恒利新城A区位于辽阳市太子河区繁荣路105号，东靠铁西路，西靠繁荣家园小区，南临徐往子村，北靠繁荣路。

（二）建筑修建情况。恒利新城A区建筑总占地面积148115.6平方米和总建筑面积306431.33平方米，物业单位为辽阳鑫城物业管理有限公司。该建筑修建于2013年12月，建设单位为辽宁恒利集团发展有限公司，该建筑的消防相关方面均于2014年、2016年通过相关监管部门验收合格。

（三）建筑基本情况。恒利新城A区建筑共计31栋，2栋4层，2栋5层，1栋6层，9栋9层，9栋11层，1栋18层，7栋27层，117个单元共计3692户（其中7栋为回迁楼，其中1栋为廉租房），没有开放地下室空间，所有建筑均为钢筋混凝土框剪结构，总建筑面积306431.33平方米。起火场所房屋为一室一厨一卫布局，入户门向北开，建筑面积48.6平方米。

二、事故发生经过和应急灭火救援情况

（一）事故发生经过

2026年1月11日16时18分左右，死者王立昌配偶刘贵娟走进电梯与邻居外出锻炼，王立昌独自一人在家。刘贵娟17时28分许，走出电梯返家时发现走廊里有烟，同时闻到异味，打开家门后，发现室内全是烟，遂立即打开窗户，回身发现王立昌床旁的床头柜处有火，随即到卫生间接水浇火，又拨打了120和119报警。

（二）应急灭火救援情况

2026年1月11日17时39分，辽阳市消防救援局指挥中心接到报警，位于辽阳市太子河区铁西街道恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅发生火灾，有人员被困，17时40分26秒指挥中心调派铁西路消防救援站出动5车19人；蔡四路特勤站出动3车12人前往处置。17时46分铁西路消防站到达现场，内攻人员进屋查看屋内已无烟无明火，18时16分铁西路消防站返回。

三、人员伤亡及火灾直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起火灾造成1人死亡，具体情况如下：死者姓名：王*昌，性别：男，年龄：66岁，出生日期：1960年11月20日，身份证号码：211XXXXXX13。

（二）火灾直接经济损失

该起火灾主要烧毁起火房屋内的床、床头柜、衣物等物品，房间烟熏痕迹明显，墙上挂钟外壳等受热形变，1人死亡，过火面积约48.6平方米。经统计，直接经济损失为17560元。

四、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析、现场勘验、调查询问等资料认定：起火时间为2026年1月11日16时42分许；起火部位为恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅卧室东侧单人床处；起火点位于单人床床面北侧床头处；起火原因：系王立昌吸烟不慎，未熄灭烟蒂引燃床上毛毯、衣物等可燃物引发火灾。

（二）造成事故的主要原因

（三）事故性质

经调查认定，太子河区恒利新城A区31号楼1单元19楼83号居民住宅“1·11 ”亡人火灾事故是一起生活意外事故。

五、火灾事故暴露的主要问题

死者消防安全意识差，长期卧床对高温烟头这种火源风险预判不足，无应急逃生自救能力。消防知识和技能宣传覆盖广度、深度不够。

六、事故有关责任人员和单位处理建议

（一）直接责任追究

该起火灾事故造成1人死亡，鉴于当事人在火灾中死亡，不予立案追究其责任。

（二）对街道、社区的处理建议

建议由太子河区消防安全委员会对铁西街道办事处进行工作提醒，责令铁西街道办事处对和谐家园社区进行约谈。

（三）对物业单位的处理建议

建议由太子河区住房和城乡建设局加强对物业服务企业的监管，督促辽阳鑫城物业管理有限公司认真履行消防安全职责，做好小区公共区域的消防安全管理工作。

对监护人的处理建议：鉴于事故具体情况，建议由和谐家园社区对死者的监护人进行批评教育。

七、事故防范措施及建议

（一）落实消防安全主体责任。各镇（街道）要强化属地消防安全责任落实，发挥好消防安全包保机制作用，落实常态化网格巡查宣传工作，并定期或不定期地组织开展隐患大排查，对发现的问题及时整改。要切实督促物业企业对小区消防安全进行经常性自查自改，不断强化物业从业人员消防“四个能力”建设。同时，引导居民重视居家消防安全，学习灭火和逃生技能。

（二）加强社区消防安全宣传工作。各镇（街道）、村（社区）要加大防火宣传力度，设置固定的消防宣传栏，在醒目位置张贴消防安全提示和海报，定期向群众宣传防火、灭火和逃生自救常识，特别是各类火源的安全使用。充分利用小区LED显示屏、楼宇电视、小广播、微信群等媒介开展多样性消防宣传，不断提高群众消防安全意识。

（三）强化社区微型消防站建设。各镇（街道）、村（社区）要发动有物业的小区利用值班室或是消控室建设微型消防站，组织消防专兼职工作人员、保安人员组建微型消防站队伍；无物业的小区，要发动志愿者、党员、居民积极分子组建义务消防队伍，定期组织培训，掌握防火知识和灭火技能，能开展日常隐患排查、宣教，能第一时间组织初期火灾处置和居民疏散。

（四）加强居民用火、用电、用气管理。由镇（街道）、村（社区）牵头，举一反三，发动物业、业委会、网格、志愿者等，以敲门入户、重点人群培训、报告会宣讲等形式，督促居民及时对老旧、老化线路和用电设备进行更换，做到安全用电；对燃气管道、灶具进行排查，确保完好，并提醒动火不离人，做到用气、用火安全；并对使用蚊香、蜡烛、室内吸烟等进行劝导和风险提示，通过持之以恒的常态化排查和引导，持续规范居民居家用火、用电、用气安全管理。

太子河区人民政府

2026年3月4日

附件：

FD12284 ｜ 2026_宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司8·19较大爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：宁夏 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司“8·19”较大爆燃事故调查报告.pdf

文件类型: 文件 所属分类: [[火灾调查 MOC]] 标签: 事故调查 #宁夏 #报告 #新疆 #火灾调查 #石油化工

原始文件

宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司“8·19”较大爆燃事故调查报告.pdf

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FD12285 ｜ 2026_宁县金村中石化工建设有限公司3·26一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故调查报告

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所属主题： 行政检查

宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故调查报告

发布时间：2026-06-09 【字体：小 大】

2026年3月26日13时许，中石化工建设有限公司劳务外包单位焊工谭某秉在宁县金村乡崔塬村庄60增至庄五联集气管线变径作业法兰预制施工时发生一起火灾事故，造成2人受伤，因伤者暂未出院，直接经济损失无法计算。

2026年3月27日9时，宁县应急管理局接伤者家属李某丽电话反映宁县金村乡崔塬村乐-10井场门口发生火灾事故，导致2人受伤，已送往西京医院救治。宁县应急管理局立即派员依法开展现场核查，并报告县委县政府。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府依法成立了由县委常委、常务副县长任组长，抽调县纪委监委、应急、公安、矿产、工会、金村乡人民政府有关人员组成宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，现已查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故整改防范建议。

经调查认定：宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故是一起因现场施工风险辨识不全，安全防护不当、人员违章作业、相关单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目情况。长庆油田分公司第十二采油厂 2024 年产能建设项目大型场站及其配套工程，经长庆油田分公司《2024年第一批投资计划》（长油〔2024〕31号）批准,项目代码：YTFJZZB20240501-0001，总造价2364.6134万元（含HSE费用），工期22个月。主要工程量：1、庄一联改造新增300m/d集中成垢装置1套，移动式收球装置1套(DN150PN63)，配套3万方，2.5MPa压缩机1套；2、庄五转改造1具1000方油罐Vocs治理，更换2套14井式集油收球一体化集成装置，更换站内腐蚀管线(L245N-219×5mm-200m)；3、庄七转改造微电解氧化预处理装置，处理规模800m3/d。4、敷设各类输油管线、注水管线、供水管线共约22km及附属配套、井组拉油点及附属配套工程。

（二）涉事管线情况。涉事管线（庄60增-庄五联集气管线）于2025年3月20日开始施工，2026年1月15日铺设完成，主体工程完工。2026年1月17日施工单位向建设单位提交了主体工程完工中交（中期交工）申请，经验收后，施工单位中石化工建设有限公司合水项目部相关人员相继离场，监理单位同步离场；2026年1月18日管线工程进入试运行阶段。

（三）建设单位情况。长庆油田分公司第十二采油厂，成立于2013年5月27日，法定代表人王琨，注册类型为股份有限公司分公司，无独立注册资本（隶属母公司统一管控），统一社会信用代码：916210000704043699，驻地地址为甘肃省庆阳市合水县，经营范围：陆地石油、天然气开采，矿产资源勘查，燃气经营，发电业务，各类油气工程施工运营。长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目大型场站及其配套工程，由该厂产能建设项目组地面工程部负责实施，指定地面工程部经理曾某原，地面工程现场管理员郭某具体负责。

（四）承建单位情况。中石化工建设有限公司，成立于1980年11月15日，法定代表人王忠，注册资金31534.305323万元，统一社会信用代码：91130******04322610K，注册类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：河北省石家庄市长安区丰收路128号。经营范围：建设工程施工，特种设备制造，特种设备安装改造修理；输电，供电，受电电力设施的安装，维修和试验，建设工程设计。持有资质《建筑业企业资质证书》石油化工工程施工总承包壹级和《安全生产许可证》，2024年7月30日，与长庆油田分公司第十二采油厂签订《长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程施工合同》和《建设工程施工HSE合同》，合同期限为：2024年7月31日至2026年5月31日，指定喻某杰为项目经理，白某为专职安全生产管理人员。

经查阅建设单位长庆油田分公司第十二采油厂2025年产能项目组承包商安全会议签到表、油气田地面建设工程竣工工程量清单、材料出库签认单、2025年十二厂产建地面工程建设工作微信群“工程施工任务安排通知”接收情况，施工单位中石化工建设有限公司（承包商）现场负责人均为陕西瑞凯图劳务有限公司总经理赵某娃签字。

调查组认定：赵某娃为中石化工建设有限公司在长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程的实际现场负责人。

（五）劳务单位情况。陕西瑞凯图劳务有限公司，成立于2022年06月20日，法定代表人李小宁，实际控制人赵某娃，注册资金1000万元，统一社会信用代码：91610112MAB11JXY32，注册类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地址：陕西省西安市未央区北辰路绿地创海大厦2207-R49室，经营范围：住宅室内装饰装修;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程施工;建筑劳务分包。持有资质《建筑业企业资质证书》施工劳务（不分等级）和《安全生产许可证》，2024年8月14日，与中石化工建设有限公司签订《长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程项目劳务外包合同》和《安全生产管理协议》，合同期限为：2024年8月15日至2026年8月14日，指定赵某娃全权负责施工现场管理。

（六）事故发生经过。管线通气试运行后，作业区反映吹扫作业不干净，无法投球清理管线内凝液，管线运行压力偏高，需对庄60增-庄五联集气管线进行变径改造作业，解决实际运行压力偏高的问题。2026年3月24日，建设单位长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组地面工程现场管理员郭某电话通知施工单位现场负责人赵某娃进行变径改造作业，3月25日，郭某带领施工单位安全员井某俭、焊工谭某秉到庄60增-庄五联集气管线变径改造作业现场，对管线施工任务进行安全技术交底，发现管线切口处存在凝液和挥发气体，要求暂停作业，先行在驻地进行相关法兰预制，待自然通风后，伴生气含量检测达标再进行作业，具体作业时间另行通知，并下发了《工程作业前现场交底单》。2026年3月26日，按赵某娃对庄60增-庄五联集气管线变径改造作业施工任务安排，8时30分，井某俭、高某平（普工）在合水项目部驻地开始组装法兰相关螺栓，9时20分，因法兰预制过程中具体尺寸把握不准，井某俭与谭某秉电话沟通商议，决定赴庄60增-庄五联集气管线变径改造作业现场（宁县金村乡崔塬村乐10井场门口）实地测量预制，由驾驶员艾某川驾驶皮卡车载井某俭、高某平两人及相关预制管线材料和设备前往作业现场，谭某秉从金村乡街道前往作业现场。11时15分左右，相关人员先后到达作业现场，井某俭使用四合一气体检测仪对管线切口处和作业现场进行检测，告知谭某秉可以作业，随后井某俭、谭某秉、高某平三人选取距庄60增-庄五联集气管线切口东侧约20米处空地作为临时预制作业点，便开始现场测量、法兰预制作业，因集气管线内残余凝液及伴生气体在管线开挖地坑内聚集并外溢，13时05分，谭某秉电焊作业时，火花引燃外溢气体，发生火灾，造成谭某秉、高某平两人不同程度烧伤。

3月26日庄60增-庄五联集气管线变径改造作业法兰预制现场

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况。事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》①《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》②有关规定，经对相关人员调查询问，查明2026年3月26日13时05分事故发生后，现场安全员井某俭第一时间报告施工现场负责人赵某娃，3月28日8时10分（3月26日13时05分至3月28日8时10分，负责人赵某娃全程协调联系医院，进行伤员救治），赵某娃电话报告建设单位长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组地面工程现场管理员郭某，同时，电话报告施工单位中石化工建设有限公司该工程项目经理喻某杰。得知发生事故后，长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组立即组织人员对事故情况进行核实，于3月28日书面报告宁县应急管理局。

经调查，事发后涉事单位坚持以人为本原则，全力组织伤员救治，立即转院抢救伤者，及时安抚家属，未造成严重社会危害及舆情。该起事故信息虽因相关人员协调医院、抢救伤者延误信息报送，但主观上不存在故意隐瞒不报的情节。

（二）应急救援情况。事故发生后，现场安全员井某俭照顾伤者，驾驶员艾某川拨打120急救电话，13时27分120急救车到达现场，急救人员立即采取救护措施，并将谭某秉、高某平两人送往宁县人民医院进行救治，14时10分到达宁县人民医院，对烧伤部位处理后，经与家属商议，转院至西京医院烧伤科治疗。目前，伤者生命体征平稳，伤情经治疗正逐步康复。

（三）善后处置情况。经调查，井某俭、艾某川等人员迅速开展现场救援，及时送往医院急救并转院手术、康复医疗，相关单位负责人保持与伤者家属沟通协商，认真做好事故现场应急救援和医疗处置等工作，在事故应急处置过程中，未发生舆情和社会面平稳等次生、衍生事件，伤者目前在医院接受治疗，相关赔偿事宜暂未开展。

三、事故原因分析

（一）直接原因。事故的直接原因是涉事作业人员谭某秉安全意识淡薄，作业现场安全风险辨识不全，安全防护措施不到位，违章动火作业，管道外溢气体遇明火发生火灾，造成人员受伤。

（二）间接原因。施工单位相关负责人履职不到位，对劳务外包单位施工人员管理不严不实，动火作业审批制度落实不力；劳务单位现场安全管理人员风险辨识不全，违章指挥，安全管理不到位；建设单位对承建单位安全检查不到位，对人员配置及履职问题监管不严。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

（二）对事故责任单位的处理建议

中石化工建设有限公司，安全生产主体责任落实不到位，相关负责人履职不到位，对劳务外包队伍管理不严不实，对事故发生负有主要管理责任，建议由宁县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤给予行政处罚。

五、事故整改和防范措施

(一)提高政治站位，树牢安全发展理念。事故中各相关方，要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，切实增强风险意识和底线思维，深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全“三管三必须”的安全生产责任体系，进一步夯实安全生产工作基础，推进安全生产治本攻坚三年行动，深入开展建设工程领域重大事故隐患排查和动态清零，全面加强安全施工管理，严厉打击各类违章作业等人的不安全行为，坚决堵塞工程施工安全监管漏洞，有效防范化解重大安全风险。

（二）加强安全管理，压实企业主体责任。工程项目建设、施工、劳务单位要严格落实安全生产主体责任，履行安全管理职责，加强安全风险评估和隐患排查治理，进一步建立完善安全管理体系，确保规章制度有效执行。建设单位要充分分析和研判项目存在的安全风险隐患，加大对施工单位的督促、检查力度，严格考核评价，确保项目安全管理工作取得实效；施工单位要加强对劳务外包队伍管理，加大教育培训力度，加强事故隐患排查治理，严格落实施工现场各项安全管理制度，强化危险作业现场管控措施，对动火、高空、临时用电等作业必须履行报批手续，指派专人现场监督，杜绝人不对班、班不管人、失管失察、察而无力的现象发生；劳务单位要严格遵守施工单位各项管理制度，及时报告工作任务、进度和存在的问题，加强员工管理，做好从业人员三级教育培训，严肃班前教育，做好安全技术交底，提高作业人员的安全意识和事故防范技能，彻底解决违规违章作业、冒险作业多发的问题。

（三）吸取事故教训，严防类似事故发生。此次事故暴露出安全管理存在漏洞、风险防控不到位、外包劳务队伍管理不严等突出问题。各单位要深刻汲取事故教训，压实全员安全生产责任，全面开展隐患排查整治，强化从业人员安全警示教育和技能培训，严格落实操作规程，健全风险管控机制，进一步强化责任传导与落实，构建严密的安全生产体系，坚决杜绝同类事故重复发生，切实筑牢安全生产防线。

宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”

一般火灾事故调查组

2026年5月

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所属主题： 行政检查

宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故调查报告

发布时间：2026-06-09 【字体：小 大】

2026年3月26日13时许，中石化工建设有限公司劳务外包单位焊工谭某秉在宁县金村乡崔塬村庄60增至庄五联集气管线变径作业法兰预制施工时发生一起火灾事故，造成2人受伤，因伤者暂未出院，直接经济损失无法计算。

2026年3月27日9时，宁县应急管理局接伤者家属李某丽电话反映宁县金村乡崔塬村乐-10井场门口发生火灾事故，导致2人受伤，已送往西京医院救治。宁县应急管理局立即派员依法开展现场核查，并报告县委县政府。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府依法成立了由县委常委、常务副县长任组长，抽调县纪委监委、应急、公安、矿产、工会、金村乡人民政府有关人员组成宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，现已查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故整改防范建议。

经调查认定：宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”一般火灾事故是一起因现场施工风险辨识不全，安全防护不当、人员违章作业、相关单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目情况。长庆油田分公司第十二采油厂 2024 年产能建设项目大型场站及其配套工程，经长庆油田分公司《2024年第一批投资计划》（长油〔2024〕31号）批准,项目代码：YTFJZZB20240501-0001，总造价2364.6134万元（含HSE费用），工期22个月。主要工程量：1、庄一联改造新增300m/d集中成垢装置1套，移动式收球装置1套(DN150PN63)，配套3万方，2.5MPa压缩机1套；2、庄五转改造1具1000方油罐Vocs治理，更换2套14井式集油收球一体化集成装置，更换站内腐蚀管线(L245N-219×5mm-200m)；3、庄七转改造微电解氧化预处理装置，处理规模800m3/d。4、敷设各类输油管线、注水管线、供水管线共约22km及附属配套、井组拉油点及附属配套工程。

（二）涉事管线情况。涉事管线（庄60增-庄五联集气管线）于2025年3月20日开始施工，2026年1月15日铺设完成，主体工程完工。2026年1月17日施工单位向建设单位提交了主体工程完工中交（中期交工）申请，经验收后，施工单位中石化工建设有限公司合水项目部相关人员相继离场，监理单位同步离场；2026年1月18日管线工程进入试运行阶段。

（三）建设单位情况。长庆油田分公司第十二采油厂，成立于2013年5月27日，法定代表人王琨，注册类型为股份有限公司分公司，无独立注册资本（隶属母公司统一管控），统一社会信用代码：916210000704043699，驻地地址为甘肃省庆阳市合水县，经营范围：陆地石油、天然气开采，矿产资源勘查，燃气经营，发电业务，各类油气工程施工运营。长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目大型场站及其配套工程，由该厂产能建设项目组地面工程部负责实施，指定地面工程部经理曾某原，地面工程现场管理员郭某具体负责。

（四）承建单位情况。中石化工建设有限公司，成立于1980年11月15日，法定代表人王忠，注册资金31534.305323万元，统一社会信用代码：91130******04322610K，注册类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：河北省石家庄市长安区丰收路128号。经营范围：建设工程施工，特种设备制造，特种设备安装改造修理；输电，供电，受电电力设施的安装，维修和试验，建设工程设计。持有资质《建筑业企业资质证书》石油化工工程施工总承包壹级和《安全生产许可证》，2024年7月30日，与长庆油田分公司第十二采油厂签订《长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程施工合同》和《建设工程施工HSE合同》，合同期限为：2024年7月31日至2026年5月31日，指定喻某杰为项目经理，白某为专职安全生产管理人员。

经查阅建设单位长庆油田分公司第十二采油厂2025年产能项目组承包商安全会议签到表、油气田地面建设工程竣工工程量清单、材料出库签认单、2025年十二厂产建地面工程建设工作微信群“工程施工任务安排通知”接收情况，施工单位中石化工建设有限公司（承包商）现场负责人均为陕西瑞凯图劳务有限公司总经理赵某娃签字。

调查组认定：赵某娃为中石化工建设有限公司在长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程的实际现场负责人。

（五）劳务单位情况。陕西瑞凯图劳务有限公司，成立于2022年06月20日，法定代表人李小宁，实际控制人赵某娃，注册资金1000万元，统一社会信用代码：91610112MAB11JXY32，注册类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地址：陕西省西安市未央区北辰路绿地创海大厦2207-R49室，经营范围：住宅室内装饰装修;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程施工;建筑劳务分包。持有资质《建筑业企业资质证书》施工劳务（不分等级）和《安全生产许可证》，2024年8月14日，与中石化工建设有限公司签订《长庆油田分公司第十二采油厂2024年产能建设项目庄211区块等大型场站及其配套工程项目劳务外包合同》和《安全生产管理协议》，合同期限为：2024年8月15日至2026年8月14日，指定赵某娃全权负责施工现场管理。

（六）事故发生经过。管线通气试运行后，作业区反映吹扫作业不干净，无法投球清理管线内凝液，管线运行压力偏高，需对庄60增-庄五联集气管线进行变径改造作业，解决实际运行压力偏高的问题。2026年3月24日，建设单位长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组地面工程现场管理员郭某电话通知施工单位现场负责人赵某娃进行变径改造作业，3月25日，郭某带领施工单位安全员井某俭、焊工谭某秉到庄60增-庄五联集气管线变径改造作业现场，对管线施工任务进行安全技术交底，发现管线切口处存在凝液和挥发气体，要求暂停作业，先行在驻地进行相关法兰预制，待自然通风后，伴生气含量检测达标再进行作业，具体作业时间另行通知，并下发了《工程作业前现场交底单》。2026年3月26日，按赵某娃对庄60增-庄五联集气管线变径改造作业施工任务安排，8时30分，井某俭、高某平（普工）在合水项目部驻地开始组装法兰相关螺栓，9时20分，因法兰预制过程中具体尺寸把握不准，井某俭与谭某秉电话沟通商议，决定赴庄60增-庄五联集气管线变径改造作业现场（宁县金村乡崔塬村乐10井场门口）实地测量预制，由驾驶员艾某川驾驶皮卡车载井某俭、高某平两人及相关预制管线材料和设备前往作业现场，谭某秉从金村乡街道前往作业现场。11时15分左右，相关人员先后到达作业现场，井某俭使用四合一气体检测仪对管线切口处和作业现场进行检测，告知谭某秉可以作业，随后井某俭、谭某秉、高某平三人选取距庄60增-庄五联集气管线切口东侧约20米处空地作为临时预制作业点，便开始现场测量、法兰预制作业，因集气管线内残余凝液及伴生气体在管线开挖地坑内聚集并外溢，13时05分，谭某秉电焊作业时，火花引燃外溢气体，发生火灾，造成谭某秉、高某平两人不同程度烧伤。

3月26日庄60增-庄五联集气管线变径改造作业法兰预制现场

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况。事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》①《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》②有关规定，经对相关人员调查询问，查明2026年3月26日13时05分事故发生后，现场安全员井某俭第一时间报告施工现场负责人赵某娃，3月28日8时10分（3月26日13时05分至3月28日8时10分，负责人赵某娃全程协调联系医院，进行伤员救治），赵某娃电话报告建设单位长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组地面工程现场管理员郭某，同时，电话报告施工单位中石化工建设有限公司该工程项目经理喻某杰。得知发生事故后，长庆油田分公司第十二采油厂产能建设项目组立即组织人员对事故情况进行核实，于3月28日书面报告宁县应急管理局。

经调查，事发后涉事单位坚持以人为本原则，全力组织伤员救治，立即转院抢救伤者，及时安抚家属，未造成严重社会危害及舆情。该起事故信息虽因相关人员协调医院、抢救伤者延误信息报送，但主观上不存在故意隐瞒不报的情节。

（二）应急救援情况。事故发生后，现场安全员井某俭照顾伤者，驾驶员艾某川拨打120急救电话，13时27分120急救车到达现场，急救人员立即采取救护措施，并将谭某秉、高某平两人送往宁县人民医院进行救治，14时10分到达宁县人民医院，对烧伤部位处理后，经与家属商议，转院至西京医院烧伤科治疗。目前，伤者生命体征平稳，伤情经治疗正逐步康复。

（三）善后处置情况。经调查，井某俭、艾某川等人员迅速开展现场救援，及时送往医院急救并转院手术、康复医疗，相关单位负责人保持与伤者家属沟通协商，认真做好事故现场应急救援和医疗处置等工作，在事故应急处置过程中，未发生舆情和社会面平稳等次生、衍生事件，伤者目前在医院接受治疗，相关赔偿事宜暂未开展。

三、事故原因分析

（一）直接原因。事故的直接原因是涉事作业人员谭某秉安全意识淡薄，作业现场安全风险辨识不全，安全防护措施不到位，违章动火作业，管道外溢气体遇明火发生火灾，造成人员受伤。

（二）间接原因。施工单位相关负责人履职不到位，对劳务外包单位施工人员管理不严不实，动火作业审批制度落实不力；劳务单位现场安全管理人员风险辨识不全，违章指挥，安全管理不到位；建设单位对承建单位安全检查不到位，对人员配置及履职问题监管不严。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

（二）对事故责任单位的处理建议

中石化工建设有限公司，安全生产主体责任落实不到位，相关负责人履职不到位，对劳务外包队伍管理不严不实，对事故发生负有主要管理责任，建议由宁县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤给予行政处罚。

五、事故整改和防范措施

(一)提高政治站位，树牢安全发展理念。事故中各相关方，要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，切实增强风险意识和底线思维，深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全“三管三必须”的安全生产责任体系，进一步夯实安全生产工作基础，推进安全生产治本攻坚三年行动，深入开展建设工程领域重大事故隐患排查和动态清零，全面加强安全施工管理，严厉打击各类违章作业等人的不安全行为，坚决堵塞工程施工安全监管漏洞，有效防范化解重大安全风险。

（二）加强安全管理，压实企业主体责任。工程项目建设、施工、劳务单位要严格落实安全生产主体责任，履行安全管理职责，加强安全风险评估和隐患排查治理，进一步建立完善安全管理体系，确保规章制度有效执行。建设单位要充分分析和研判项目存在的安全风险隐患，加大对施工单位的督促、检查力度，严格考核评价，确保项目安全管理工作取得实效；施工单位要加强对劳务外包队伍管理，加大教育培训力度，加强事故隐患排查治理，严格落实施工现场各项安全管理制度，强化危险作业现场管控措施，对动火、高空、临时用电等作业必须履行报批手续，指派专人现场监督，杜绝人不对班、班不管人、失管失察、察而无力的现象发生；劳务单位要严格遵守施工单位各项管理制度，及时报告工作任务、进度和存在的问题，加强员工管理，做好从业人员三级教育培训，严肃班前教育，做好安全技术交底，提高作业人员的安全意识和事故防范技能，彻底解决违规违章作业、冒险作业多发的问题。

（三）吸取事故教训，严防类似事故发生。此次事故暴露出安全管理存在漏洞、风险防控不到位、外包劳务队伍管理不严等突出问题。各单位要深刻汲取事故教训，压实全员安全生产责任，全面开展隐患排查整治，强化从业人员安全警示教育和技能培训，严格落实操作规程，健全风险管控机制，进一步强化责任传导与落实，构建严密的安全生产体系，坚决杜绝同类事故重复发生，切实筑牢安全生产防线。

宁县金村中石化工建设有限公司“3·26”

一般火灾事故调查组

2026年5月

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FD12287 ｜ 2026_安徽阜阳_临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房2·22较大火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房2026·2·22较大火灾事故调查报告

安徽临泉一民房发生火灾，造成4人死亡，起火原因公布

南国早报

2026-06-15 19:22发布于广西广西日报社南国早报官方账号

问AI · 地方党委政府的安全排查为何存在盲区？

近日，安徽阜阳市临泉县公布《临泉县宋集镇赵围孜韩老庄113-1号民房“2026·2·22”较大火灾事故调查报告》。

调查报告显示，2026年2月22日（农历大年初六）23时30分许，阜阳市临泉县宋集镇赵围孜村韩老庄113-1号民房发生火灾，造成4人死亡，直接经济损失25.354万元。

经调查认定，这是一起因涉事房主敷设电气线路不规范，地方党委政府安全风险排查不彻底、宣传有盲区、履职不到位导致的较大火灾责任事故。

事故建筑为居民用房，户主为韩某虎，房子建于2010年，砖混结构。主体建筑向南侧延伸采用单层彩钢板搭建简易棚。该建筑一层放置物品，二层用于韩某虎夫妻及子女4人居住。此次事故共造成4人死亡。

综合分析认定：该起火灾起火时间为2026年2月22日23时30分许，起火部位位于韩某虎住宅主体建筑一层东侧，起火点位于主体建筑一层东侧东南部区域，起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾。

间接原因分别为：

1. 可燃物多，火灾负荷大。火灾发生后，起火建筑仅设置一部室内敞开楼梯，建筑内可燃物数量多、火灾荷载大，易燃可燃材料集中堆放，起火后火势发展迅猛、燃烧剧烈，一层的高温烟气及有毒气体沿敞开楼梯间快速向上蔓延至二层居住区。

1. 火灾发现晚，逃生概率小。由于火灾发生于夜间，人员正在熟睡，邻居听到较大响声后，才发现火情并拨打报警电话，这时高温烟气已经充满整个室内空间，烟气封堵疏散通道，错失逃生时机。

1. 逃生窗设置不合理，逃生难度大。该场所室内有一部敞开疏散楼梯可供二层人员疏散，但火灾发生后高温有毒烟气快速扩散，卧室内人员难以通过楼梯向室外逃生，且卧室设有未开逃生窗口的防盗窗，逃生难度大，造成人员伤亡。

事故调查报告依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，对地方党委政府的7名公职人员提出处理建议，移交纪委监委部门进行处理。责成宋集镇党委镇政府向临泉县委县政府作出深刻检查，责成临泉县委县政府向阜阳市委市政府作出深刻检查。

来源丨澎湃新闻

责编丨颜   梦

校对丨黄少华

审核丨唐海波

终审丨胡志伟

FD12288 ｜ 2026_宝安福永深圳市日晖达电子有限公司12·25（2024年）一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

宝安福永深圳市日晖达电子有限公司“12·25”（2024年）一般火灾事故调查报告

宝安福永深圳市日晖达电子有限公司“12·25”（2024 年）一般火灾事故调查报告

文档来源： 深圳市应急管理局

更新日期： 2026年04月17日

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文件格式：PDF

宝安福永深圳市日晖达电子有限公司“12•…

惠州市博罗县园洲镇惠州力特能新能源有限…

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宝安福永深圳市日晖达电子有限公司 “12·25”（2024 年）一般火灾 事故调查报告 2024 年12 月25 日，宝安区福永街道怀德社区福德路13 号 福中工业区4 栋深圳市日晖达电子有限公司发生一起火灾事故， 造成1 人死亡。事故发生后，区委书记、区长分别对事故作出批 示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》及《深圳 市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调 查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6 号）的要求，由 区应急管理局牵头，宝安公安分局、区消防救援大队、区总工会 等部门组成事故调查组，开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询 问和检测鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议及事故整改和防范措施。 调查组认定， 宝安福永深圳市日晖达电子有限公司 “12·25”（2024 年）一般火灾事故是一起因企业安全管理不到 位、对员工培训不足而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

— 2 — 深圳市日晖达电子有限公司（以下简称日晖达公司），统一 社会信用代码：91440300795437694B，企业类型：有限责任公司 （自然人投资或控股），注册地址：深圳市宝安区福永街道怀德 社区福中工业园第4 栋101 一至四层、第3 栋第三、四层、第9 栋第二、三、四层，成立日期：2006 年11 月15 日，经营范围： 生产销售锂电池等。 2007 年4 月27 日，日晖达公司厂房经消防检查验收取得《厂 房、宿舍工程消防验收合格的意见》。

（二）事故相关概况

1. 起火建筑物基本情况

起火建筑位于深圳市宝安区福德路13 号福中工业区第4 栋厂 房（见图1），厂房建筑长约46.8m，宽约22.9m，建筑面积约4214.16 ㎡，共四层，每层约1053.54 ㎡。其中第一层为接待室，第二层 为办公室，第三层为锂电池成品包装车间，第四层为锂电池电芯 组装车间。

2. 电芯周转仓的有关情况

涉事电芯周转仓位于4 栋第四层南侧，长约6.03m，宽约

3.23m，面积约19.48 ㎡，日晖达公司于2024 年12 月6 日将原点

焊房改造而成，主要用于存放4 楼组装车间生产线上待组装的电 芯及半成品电芯组，电芯型号有INR18650MJ1、NCR18500A240 和 TM803038AR。电芯周转仓东侧和西侧为辅料仓和老化房，南侧为 外墙和窗户，北侧为电芯组装车间（见图2）。电芯周转仓与组 装车间及周边仓库使用实体墙分隔并设置有防火门，仓库内配备 — 3 — 有灭火毯、水桶、悬挂式干粉灭火器等消防器材。 图1 福中工业区第4 栋厂房 图2 第4 层的平面示意图

3. 涉事电芯来源及使用情况

涉事INR18650MJ1 电芯名称为可充式锂离子电池，额定容量 为3500mAh，供应商为爱尔集新能源（南京）有限公司，于2024 — 4 — 年12 月20 日购买，经9 栋3 楼电芯房检验“合格”后由组装组 领料员根据生产领料单领取并存放至涉事电芯周转仓，再由各生 产线的助拉分发到生产线上进行组装，组装完成后送往3 楼锂电 池成品包装车间进行包装。

（三）日晖达公司安全管理情况

1. 有关人员情况

（1）丁某，法定代表人，为该公司的实际负责人。 （2）杨某华，安全主任，负责公司的安全管理工作，持有深 圳市锂电池生产加工和储存单位安全总监和安全生产管理人员考 试合格证。 （3）周某燕，电池事业部生产经理，负责4 栋4 楼组装组和 3 楼包装组的日常生产、安全管理等工作。 （4）占某友，电池事业部4 栋4 楼组装组组长，负责组装组 各生产线的生产任务及管理工作。 （5）蔡某泉、利某宝，电池事业部4 栋组装组员工，负责电 芯的组装工作，其中蔡某泉为2024 年12 月3 日的新入职员工。

2. 相关安全管理情况

（1）日晖达公司制定有《安全管理制度汇编》，汇编内容包 含有《全员安全生产和职业卫生责任制》《隐患排查治理制度》 《安全生产和职业卫生目标管理制度》《物资储存防护管理标准》 等主要制度文件。 （2）日晖达公司提供有对电池事业部老员工的三级安全教育 — 5 — 培训、日常安全培训及考核记录；提供了消防演习预案及开展消 防演习、定期组织各部门负责人参加安全生产会议、组织安全管 理人员对隐患场所进行“一线三排”安全生产隐患排查整改的记 录。 （3）每日上班前由车间管理人员组织员工进行简单的口头安 全教育和告知作业时的安全注意事项。

（四）事故发生经过

2024 年12 月24 日下班前，员工蔡某泉将车间生产线上的半 成品电芯组用专用胶盒盛放后转运至电芯周转仓临时存放。 2024 年12 月25 日8 时01 分05 秒至8 时01 分40 秒，利某 宝、蔡某泉等员工先后进入电芯周转仓领取待加工的电芯及半成 品电芯组。8 时01 分46 秒，蔡某泉弯腰取装有半成品电芯组胶 盒，8 时01 分49 秒，蔡某泉放下胶盒，8 时01 分51 秒，涉事电 芯组突然开始喷出明火（见图3）及烟雾。8 时01 分52 秒，蔡某 泉与其他3 名员工立即从门口跑出电芯周转仓；8 时01 分55 秒， 利某宝往窗户方向躲避。随后，涉事胶盒内电芯组引燃仓库内存 储的其他电芯及电芯组，火势逐渐蔓延至整个仓库。利某宝为躲 避火势，从窗户攀爬出去并用手攀附在窗外空调外机下方支架上， 最终因体力不支从4 楼坠落至地面受伤。 — 6 — 图3 监控视频画面显示涉事电芯组滑动接触后喷射的火花

（五）事故现场情况

电芯周转仓库内的电气线路、照明灯具被烧毁。仓库内电气 线路剩下铜芯线，部分呈现断节状态。大量被烧毁的锂电芯残骸 金属外壳散落在地面（见图4）。现场堆放的毁坏物从上至下呈 现垮塌的石膏吊顶—锂电芯残骸—塑料熔融状物质—地面。墙面 和顶层烟熏痕迹明显，金属材质的构件、板材、产品等变形变色。 图4 被烧毁后的电芯周转仓内部状态

（六）火灾相关情况

— 7 —

1. 起火时间的认定

综合电芯周转仓库的监控视频及指挥中心的接警时间，认定 起火时间为2024 年12 月25 日8 时01 分许。

2. 起火部位的认定

（1）电芯周转仓库呈现全部过火烧毁和烟熏痕迹，南侧外墙 上的窗户玻璃破碎，金属窗框熔融，窗内贴墙放置的收纳柜被烧 毁，吊顶石膏板及龙骨烧毁脱落。通风管道烧毁，屋顶和四周墙 面的腻子层大部分脱落。 （2）大火通过通风管道孔洞蔓延到北侧的电芯组装车间，临 近电芯周转仓库的部分吊顶烧损垮塌。 综上情况，根据烟熏、烧毁及燃烧蔓延痕迹确定，起火部位 认定为电芯周转仓库。

3. 起火点的认定

（ 1 ） 散落在涉事电芯周转仓库内的电芯残骸型号为 INR18650MJ1、NCR18500A240 和TM803038AR 等。 （2）根据当事人蔡某泉本人描述和现场指认，在周转仓库内 距离西北侧墙面1.20m 和西南侧墙面0.80m 的地面区域发现数十 颗INR18650MJ1 和NCR18500A240 电芯残骸及塑料熔融物。 （3）电芯周转仓库内的监控视频资料显示，蔡某泉进入仓库 站在门口西南侧附近搬动电芯胶盒，所处位置和现场指认位置基 本重合。 综上，起火点为电芯周转仓库内距离西北侧墙面1.20m 和西 — 8 — 南侧墙面0.80m 的地面位置（见图5）。 图5 涉事电芯周转仓起火位置示意图

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1 人死亡。死者利某宝，男，27 岁，广西钦州市 人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986） 认定，本起事故共造成直接经济损失人民币37.92 万元（未包含 死者工伤保险赔付部分）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）企业救援情况

事故发生后，4 楼组装车间的工友们赶到电芯周转仓门外分 别使用灭火器及水桶进行灭火，2 分钟后由于电芯周转仓内的火 势变大无法控制，现场工人拨打了119 消防救援电话及110 报警 电话。因火势失控，生产部负责人便组织人员疏散逃生到厂房外。 组装组组长占某友发现利某宝攀附在窗外空调外机的支架上，立 — 9 — 即跑到4 栋楼顶寻找工具救援，当其到达楼顶往电芯周转仓位置 时查看时，发现利某宝因体力不支从4 楼空调外机位置坠落至地 面，随即拨打了120 急救电话。

（二）消防指挥救援情况

2024 年12 月25 日8 时04 分，深圳市消防救援支队119 指 挥中心接到福中工业区4 栋第四楼发生火灾事故的报警，宝安区 消防救援大队指挥中心立即调集福永、沙井、新桥等消防救援站 赶赴救援，火情于8 时35 分许被完全扑灭。

（三）政府及相关部门应急处置情况

接报事故信息后，宝安区委书记、区长分别就人员救治、事 故调查、舆情管控等工作作出部署要求；区委常委、常务副区长 立即率福永街道及区应急、消防等部门主要负责同志赶赴现场处 置并调度卫健部门全力抢救伤者。

（四）事故善后情况

福永街道办积极组织协调善后工作。日晖达公司与利某宝家 属达成了赔偿协议，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未出现 影响社会稳定的情形。

（五）事故应急处置评估

政府及相关部门在该起事故应急处置中，信息报送及时、应 急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工 作人员失职、渎职情况。

三、事故原因分析

— 10 — 通过调取现场监控视频及对事故现场人员询问，现场进行勘 查、取样，并委托第三方检测机构进行模拟试验分析，认定事故 的直接原因是：蔡某泉用胶盒将半成品电芯组存放到电芯周转仓 时未采取绝缘分隔，致使电芯组在搬动时因接触发生正负极短接 而造成电芯热失控后起火，进而引燃仓库内存放的其它电芯及电 芯组引发火灾；利某宝选择向窗户处逃生，因窗外没有逃生设施 及立足点，用手拽住空调外机支架躲避火势，最终体力不支从4 楼坠落至地面。

（一）直接原因分析

1. 引发火灾的涉事锂电池为半成品电芯组，共由8 颗电芯组

成，4 颗电芯并联扩容，4 颗电芯串联升压，处于已点焊与镍片连 接的前道工序，尚未完成组装，未采用绝缘材料对电芯极端进行 保护[1]。

2. 还原涉事电芯组的存放情况，胶盒内共有8 组64 颗电芯，

分4 排放置，一排放2 组，一组为8 颗，呈2×4 排列，其中前三 排为卧式前后向摆放，最后一排为立式摆放（见图6）；电芯组 的正负极未统一朝向随意摆放且未设置绝缘分隔，存在搬运过程 中因滑动发生电芯组正负极接触而造成短路的风险。 [1] 《原电池第四部分：锂电池的安全要求》(GB8897.4-2008)第7.7：处理电池时，在运输、贮存和装卸的过 程中要注意以下安全事项：f）保护电池的极端。应采用绝缘材料对电池极端进行保护，尤其是对高电压的电池。不 保护极端对发生短路、非正常充电和强制放电。从而导致泄漏、着火、破裂或爆炸。 — 11 — 图6 涉事电芯组在事发前的摆放方式

3. 电芯组起火后，利某宝第一时间下意识朝后（窗户方向）

退避，随着电芯组燃烧产生的大量浓烟并迅速弥漫整个仓库，其 未敢往防火门方向逃生，而是选择往窗户方向逃生。因仓库窗外 没有逃生设施及立足点，随着火势逐渐蔓延至整个仓库，利某宝 只能翻越窗户并攀爬至空调外机下方用手拽住空调外机支架躲避 火势，最终因体力不支从4 楼坠落至地面。

（二）事故相关检验检测鉴定情况

1. 经委托广东震华痕迹司法鉴定所还原模拟半成品电芯组

正负极短接实验，由日晖达公司提供事故同型号的电芯组。通过 模拟半成品电芯组摆放及转运框的状态，将一组电芯串联面向下， 试验台固定电芯组并联汇流排向上，进行正负极短接操作，两组 电芯接触瞬间产生高温电弧，红外热成像捕捉到温度为306.4℃。 实验后观察电芯组正负极短接后产生高温电弧汇流排熔断、电芯 — 12 — 正极盖帽有熔断痕迹（见图7）。 实验结论：锂电芯组正负极若未进行有效保护，在搬运过程 中因晃动易发生锂电芯正负极短接，从而导致电芯发生热失控， 引起电芯内部温度升高，最终导致电芯组燃烧、爆炸造成火灾事 故。 图7 电芯极片接触产生电弧，该汇流排熔断

1. 将现场提取的INR18650MJ1 电芯残骸和NCR18500A240 电芯

残骸送往广东震华痕迹司法鉴定所进行痕迹鉴定。 鉴定意见：经过宏观观察和金相组织分析，判定INR18650MJ1 电芯残骸为电热作用形成，具有热失控痕迹特征；NCR18500A240 电芯残骸为火烧作用形成。

（三）日晖达公司安全管理存在的问题

1. 未对员工蔡某泉进行三级安全教育培训便安排其上岗作

业，且未对其进行存放半成品电芯组的安全技术交底，导致其不 具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

2. 未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除存放于

— 13 — 电芯周转仓的半成品电芯组未采取绝缘分隔的生产安全事故隐 患。

3. 日晖达公司主要负责人丁某履行安全生产工作职责不到

位，未组织制定本单位关于半成品电芯组存放的安全操作规程； 未实施本单位安全生产教育和培训计划，导致新入职人员未接受 三级安全教育培训；未认真督促、检查本单位的安全生产工作， 未及时消除存放于电芯周转仓的半成品电芯组未采取绝缘分隔的 生产安全事故隐患。

4. 日晖达公司安全主任杨某华履行安全生产管理职责不到

位，电芯周转仓在投入使用后，未组织或参与拟定本单位关于半 成品电芯组存放的安全操作规程；未组织新入职人员进行岗前安 全生产教育和培训；未认真检查本单位的安全生产状况，未及时 排查存放于电芯周转仓的半成品电芯组未采取绝缘分隔的生产安 全事故隐患。

5. 日晖达公司电池事业部未认真督促检查组装车间及电芯

周转仓的安全生产状况，未及时消除员工将半成品电芯组存放至 电芯周转仓时未采取绝缘分隔的安全问题。

6. 日晖达公司员工蔡某泉在存放半成品电芯组时未为电芯

组间设置绝缘分隔，致使半成品电芯组在搬动时因接触发生正负 极短接而造成电芯热失控后起火。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认 — 14 — 定和追究提出如下意见：

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1. 日晖达公司主要负责人丁某履行安全生产工作职责不到

位，未组织制定本单位关于半成品电芯组存放的安全操作规程； 未认真实施本单位对新入职员工的安全生产教育和培训计划；未 认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存放于电芯 周转仓的半成品电芯组未采取绝缘分隔的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二） 项、第（三）项及第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任， 建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2. 日晖达公司安全主任杨某华履行安全生产管理职责不到

位，电芯周转仓在投入使用后未组织或参与拟定本单位关于半成 品电芯组存放的安全操作规程；未组织新入职人员进行岗前安全 生产教育和培训；未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排 查存放于电芯周转仓的半成品电芯组未采取绝缘分隔的生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 五条第（一）项、第（二）项及第（五）项的规定，应对本起事 故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处 理。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

日晖达公司对新入职员工安全教育培训不到位，未保证其具 备必要的安全生产知识和安全操作技能；未采取有效的技术、管 — 15 — 理措施，未及时发现并消除存放于电芯周转仓的半成品电芯组未 采取绝缘分隔的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定， 应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法 对其进行处理。

（三）建议企业内部处理的人员

1. 日晖达公司电池事业部生产经理周某燕未督促车间管理

人员认真检查组装车间及电芯周转仓的安全生产状况，未及时消 除员工将半成品电芯组存放至电芯周转仓时未采取绝缘分隔的安 全问题，建议由日晖达公司对其进行内部处理，并在调查报告批 复后一个月内将处理结果报深圳市宝安区应急管理局。

2. 日晖达公司电池事业部4 栋组装组组长占某友未认真检查

4 楼组装组车间及电芯周转仓的安全生产状况，未及时消除员工 将半成品电芯组存放至电芯周转仓时未采取绝缘分隔的安全问 题，建议由日晖达公司对其进行内部处理，并在调查报告批复后 一个月内将处理结果报深圳市宝安区应急管理局。

3. 日晖达公司电池事业部4 栋组装组员工蔡某泉在存放半成

品电芯组时未为电芯组间设置绝缘分隔，致使半成品电芯组在搬 动时因接触发生正负极短接而造成电芯热失控后起火，应对本起 事故负直接责任。鉴于公司对其安全教育培训不到位，未保证其 具备必要的安全生产知识和安全操作技能，建议由日晖达公司对 其内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报深圳市 — 16 — 宝安区应急管理局。

五、政府安全监管部门监督管理情况

调查组已对涉事企业监管部门的监督管理情况进行调查，未 发现履职不到位的情况。

六、事故主要教训

本次事故中，涉事企业未落实全员安全生产责任制，对新入 职员工安全教育培训不到位，未采取有效的技术、管理措施及时 发现并消除事故隐患；员工存放半成品电芯组时未采取绝缘分隔； 逃生人员应急处置不当导致高处坠落死亡。

七、事故整改和防范措施

（一）日晖达公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实

企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 完善电芯、电芯组存储和搬运的安全操作规程并对员工进

行安全技术交底；加强员工的岗前安全教育培训、锂电池起火后 的应急处置培训并定期演练，提升员工的安全意识。

2. 加强隐患排查治理，电芯组在存放前对其极端进行保护或

采用绝缘分隔、加强对锂电池仓库的安全巡查检查等技术、管理 措施消除事故隐患。

3. 完善锂电池仓库的硬件设施，设置快速响应水喷淋系统设

施，增设安全出口或在远离门一侧设置逃生用品。

（二）福永街道办应以此为戒，切实落实好属地监管责任，

加强对锂电池等高危企业的安全监管力度，督促企业严格执行各 — 17 — 项安全管理规定，防范此类事故的再次发生。

（三）区消防救援大队应全面加强对重点单位消防安全监管

力度，督促消防安全重点单位落实消防安全管理，完善消防设施 设备，防范此类事故再次发生。

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FD12289 ｜ 2026_密云区北庄镇2·24液化石油气闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

北京市密云区北庄镇“2·24” 液化石油气闪爆事故调查报告

发布时间：2026-05-21 10:26

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2026年2月24日7时40分左右，北京市密云区北庄镇北庄村马家地某民宅，发生一起液化石油气闪爆事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《北京市燃气管理条例》等有关规定，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》，区政府授权成立了由区应急管理局、市公安局密云分局、区城管委、区市场监管局、区城管执法局、区消防救援局、北庄镇人民政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请区纪委区监委同步参与。事故调查组委托北京市公用事业科学研究所有限公司对燃气灶具、调压器、软管进行检测分析和模拟实验，委托北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室进行爆炸模拟实验。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）死亡人员基本情况

梁某艳，男，北京市密云区北庄镇北庄村马家地村民，经密云区公安司法鉴定中心鉴定，死因符合爆炸致创伤失血性休克死亡。

（二）事发房屋情况

事发房屋为北庄镇北庄村马家地某民宅，该民宅房主系梁某艳，其日常独自居住。该民宅为单层钢筋混凝土框架结构，院落面积约为210平方米，院落北侧为正房，东西侧各有一处厢房。

厨房位于东厢房内，东西长4.2米，南北宽2.3米。厨房南侧及东侧安装有整体橱柜（L型），橱柜南侧转角处安装有嵌入式燃气灶，燃气灶上方墙面安装壁挂式抽油烟机，燃气灶右下方橱柜内放置一只15千克液化石油气钢瓶。钢瓶西侧依次有水池、冰柜及冰箱，房间中部摆放餐桌、餐椅等物品。

（三）事发现场情况

勘查发现，房屋整体严重受损，正房存在明显的爆炸破坏痕迹，所有窗户玻璃均已脱落，窗框呈现出向内部凹陷的形态，吊顶大量脱落；西厢房两侧墙体倒塌，顶部因失去支撑，结构不稳定而发生坍塌；东厢房四周墙体均已倒塌，且倒塌的墙体被炸裂成大小不等的砖块；周边多处房屋存在不同程度的损坏情况。

（四）液化石油气钢瓶情况

1.钢瓶基本信息

液化气钢瓶条码号是30871303；制造单位：山东环日集团有限公司，单位许可编号是TS2210375-2018；制造日期：2017年7月1日；最近一次定期检验日期：2025年05月06日，结论是合格。下一次检验日期为2029年05月06日，目前处于检验合格有效期内。

2.充装及流转信息

该钢瓶于2026年2月9日由北京市液化石油气有限公司怀柔分公司（以下简称北液怀柔公司）进行充装，充装质量为14.07千克，充装过程正常。

2026年2月21日自充装站流转至北京市液化石油气有限公司密云分公司北庄镇北庄临时保供点。2月23日8时38分许，梁某艳在北庄镇镇级换瓶点自提换气，后将钢瓶运至其民宅内使用。

（五）燃气灶具、调压器及连接软管情况

北京市公用事业科学研究所有限公司《密云区北庄镇2.24爆燃事故样品测试报告》（NO.2026SG003）显示：该家用灶为双眼嵌入式家用灶具，外壳已严重变形，玻璃台面已完全破碎，进气口已断裂，开关处于开启状态；调压器为可调式调压器，无过流切断装置，不符合GB35844-2018《瓶装液化石油气调压器》国家标准，且进口处垫片缺失；连接软管执行标准为“HG/T2486-1993”，不符合现行规范。燃气软管本体不漏气，燃气灶具和调压器在事故中均已损坏，无法进行检测。

（六）入户安全巡检情况

根据北京液化石油气有限公司提供的入户安全检查告知书（编号：NO-L：3955255）显示，2025年7月3日，北京泉泳工程服务有限公司（北京市液化石油气有限公司委托的三方入户巡检单位）工作人员对梁某艳户进行入户安全检查，检查发现该居民用户存在私自加装非燃气厂家配套的聚火防风装置、使用无切断功能可调式调压器、非金属包覆软管等问题，并已书面告知梁某艳。

（七）液化石油气使用情况

梁某艳于2022年5月12日在北庄镇北庄液化石油气供应站办理惠民气购气卡（卡号60055789），其日常使用液化石油气做饭。

二、事故经过及应急救援情况

2026年2月24日7时35分许，梁某艳进入厨房。

7时40分许，厨房发生闪爆。事故发生后，其邻居拨打报警电话。

7时57分，消防救援人员到达现场，立即疏散周边群众，扩大警戒范围；同时使用可燃气体检测仪对现场进行检测，检测液化石油气浓度为37ppm，且能听到液化石油气罐泄漏的声音，存在发生爆炸风险，救援人员出水对现场进行保护，同步搜救被困人员。

8时30分，救援人员发现被埋压的液化石油气钢瓶，钢瓶角阀仍处于开启状态，救援人员将液化石油气钢瓶角阀手动关闭后放置于安全地带。

10时11分，梁某艳被救援人员发现。经120急救人员现场核实，确认其已无生命体征。

三、事故原因分析

（一）爆炸气体分析

事发现场发现1只15千克液化石油气钢瓶。经勘验检测，未发现除液化石油气之外的其他可燃气源。综合分析，本次闪爆为液化石油气泄漏形成的易燃易爆混合气体引发的爆炸。

（二）泄露点分析

事故第一现场勘验及《密云区北庄镇2.24爆燃事故样品测试报告》均显示调压器进口处的垫片缺失，经现场救援人员核实，事故第一现场调压器与液化石油气钢瓶连接完好，初步分析，调压器进口垫片缺失处发生液化石油气泄露可能性较大。

为进一步确认泄漏点及泄露过程，事故调查组委托北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室、北京市公用事业科学研究所有限公司开展相关实验，并调取相关视频监控录像。

实验一：北京理工大学爆炸科学与安全防护全国重点实验室提供的《北京市密云区“2.24”爆炸事故技术分析报告》显示，该起事故中参与爆炸的气体当量在6.79千克-7.34千克之间。

实验二：北京市公用事业科学研究所有限公司提供的《瓶装液化石油气调压器垫片脱落后漏气量实验报告》显示，锥形进气口的调压器在垫片缺失的情况下每15分钟泄漏量在0.11千克-0.28千克之间。

监控视频显示：梁某艳在2月23日下午14时至17时在厨房活动，结合其日常生活习惯，该时段为做饭、用餐时间。此后至爆炸发生间隔约15小时。结合实验二可推断，15小时理论泄漏量约为6.6千克-16.8千克之间，与实验一实验结果相符。

综上，事故调查组认定，该起事故液化石油气泄漏点为调压器垫片缺失处可能性较大。

（三）点火源分析

现场痕迹和尸检结果证明，爆炸发生时梁某艳位于厨房位置，排除因其活动产生静电和明火造成爆炸的可能性。现场发现灶具开关处于开启状态，电冰箱、冰柜等电气设备由于事故现场破坏严重，无法确认其线路情况及开关状态。

综上，本次事故点火位置最可能位于燃气灶打火位置处，点火源最可能为燃气灶具打火、静电等。

四、事故直接原因及性质

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，结合现场勘验、调查询问、 检测实验结论，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

事故调查组认定事故的直接原因为：一是该用户安全意识不足，使用液化石油气后未关闭钢瓶角阀；二是调压器进口处垫片缺失，液化石油气从钢瓶角阀与调压器连接处泄漏，扩散至厨房内部形成积聚，与空气混合达到爆炸极限浓度，遇燃气灶具打火或静电引发闪爆。

（二）事故性质

事故调查组认定：北京市密云区北庄镇北庄村马家地“2·24”液化石油气闪爆事故是一起因居民用户操作不当，叠加燃气器具部件缺失导致泄露闪爆的燃气安全事故。

五、事故防范措施建议

（一）各镇街、各部门要深刻汲取事故教训，迅速在全区范围内开展燃气安全专项检查工作，重点排查液化石油气居民用户使用无熄火保护装置灶具、可调节式调压器等存在安全隐患的情况，并采取切实有效措施，坚决避免再次发生类似事故；各镇街、各部门要广泛开展燃气安全知识宣传和普及工作，集中组织社区、村开展燃气安全主题教育活动，充分运用广播、电视、报刊、互联网等媒体媒介广泛告知燃气安全使用知识，营造浓烈的燃气使用安全氛围，达到家喻户晓。提升居民用户的燃气安全意识，提高防范和应对燃气事故的能力，引导鼓励居民用户安装使用家用燃气泄漏报警器，投保燃气责任保险，有效预防各类燃气安全事故。

（二）区城管委要进一步加强对燃气企业安全生产工作的监督管理。督促燃气企业落实安全生产主体责任，继续深化安全型液化气配件推广工作，提高对燃气用户用气场所、燃气设施和用气设备的安全检查频率，发现存在安全隐患的，及时告知用户进行整改。加强燃气行业安全管理，落实燃气行业安全生产责任制，全面增强燃气行业从业人员的安全意识和责任意识；区市场监管局要继续加强日常管理和执法检查，督促相关企业切实落实安全主体责任，严厉打击市场中流通的不合格燃气灶具、管、阀，依据有关法律法规的规定，对涉燃气用特种设备的违法行为从严查处；区城管执法局要加大对燃气供应企业落实主体责任按要求入户安全巡检工作的执法检查力度，要求燃气供应企业对用户燃气设施或者用气设备存在安全隐患且拒不整改的行为实施限制或者暂停供气的措施。

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FD12290 ｜ 2026_射洪市某乡镇3·7亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

射洪市某乡镇"3·7"亡人火灾事故调查报告

来源：射洪新闻网 https://www.snshxw.cn/news/qwfb/2026-06-09/46114.html 发布单位：射洪市消防救援局 发布时间：2026-06-09

2026年3月7日16时02分，射洪市某乡镇李某1家鸡棚发生火灾，火灾造成1人死亡(姓名：谢某某，女，年龄：38岁)，过火面积约70平方米，经统计该起火灾共造成直接经济损失117461元。

为尽快查明火灾原因，吸取教训，举一反三，防止类似事件再次发生，根据《中华人民共和国消防法》《中共中央办公厅、国务院办公厅关于深化消防执法改革的意见》(厅字〔2019〕34号)、《四川省人民政府办公厅关于印发〈四川省消防安全责任制实施办法〉的通知》(川办发〔2019〕71号)、《四川省火灾事故调查处理实施办法》等法律法规，成立了由市委常委、常务副市长、统战部部长、四川沱牌绿色生态食品产业园党工委书记荣泽黎任组长的火灾事故调查组，火灾事故调查组由市消防救援局牵头负责，市应急管理局、市公安局、市司法局、市纪委监委、事故属地镇政府派员组成。

火灾事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等方式，查明了火灾原因、灾害成因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。

调查认定：火灾事故是谢某某与李某1在鸡棚内转移私自存放的汽油时、谢某某违规使用打火机照明、引燃汽油蒸气发生轰燃、引燃鸡棚内的遮阳布和木柴等可燃物蔓延成灾。

一、火灾处置基本情况

（一）地理位置情况

李某1家位于射洪市某乡镇，鸡棚在李某1家房屋西南侧、间隔一条水泥路，鸡棚主体坐东南向西北、为一层砖木结构、上方有用木桩支撑的彩钢板封顶;鸡棚西南侧、西北侧、东南侧均为菜地。

（二）建筑布局情况

鸡棚分为西南和东北两部分，西南部分由两个面积约20㎡的水泥砖结构猪圈组成，东北部分为用于堆放木柴及杂物的木架结构区域。

（三）人员入住情况

起火区域为彩钢板搭建的鸡棚，供李某1养鸡、堆柴使用。

二、起火经过和初期火灾处置

（一）火灾发现经过

2026年3月7日16时许，羊某(该村支部书记)接到张某某(该村村民)电话称，"起火了，起火了，赶紧关电""快点、快点，李某1家起火了，她女子被烧了"。羊某遂赶往火灾发生地，并拨打119电话报警。

（二）初期处置情况

经查看火灾发生时的监控视频，火灾发生初期，李某1率先跑出鸡棚，大声呼救，39秒后谢某某(死者)也跑出鸡棚，全身着火。周围村民帮忙扑打谢某某身上的火苗，羊某带领村民救火。

三、消防部门灭火救援和战勤保障情况

（一）灭火救援情况

接处警和力量调度。2026年3月7日16时17分，遂宁市消防救援支队指挥中心接到群众报警称，射洪市某乡镇发生火灾，遂宁市消防救援支队指挥中心立即调派射洪市金华镇政府专职消防救援站、平安街道政府专职消防救援站3车14人前往处置。16时50分，救援力量到达现场。

处置经过。16时50分，金华镇政府专职消防救援站到达现场，现场火势处于减弱阶段，消防救援人员一边进行火情侦查，一边用水枪进行扑救;16时57分，现场明火被扑灭，消防救援人员继续对现场余火进行扑救、清理;17时17分，现场处置完毕。处置过程中，属地派出所、该村村委、赶到现场参与事故处置。

（二）战勤保障情况

消防部门现场处置过程约半个小时，灭火救援过程较短，未进行现场食物及保暖用品保障。

四、火灾损失及伤亡情况

（一）火灾直接财产损失

火灾烧损李某1家鸡棚、猪圈及部分农机农具，统计直接经济损失117461元（其中建构筑物及装修损失1200元、人身伤亡医疗支出92216元、设备及其他财产损失3545元、丧葬费20000元、现场处置费用500元）。

（二）伤亡人员相关情况

烧伤送医情况。死者谢某某(女，38岁)。2026年3月7日火灾发生后，谢某某被送往三台县人民医院进行救治，因三台县人民医院无法处置，随即将其送往绵阳市中心医院进行救治。绵阳市中心医院病程记录：患者目前诊断：1、全身大面积烧伤100%，Ⅲ度;2、吸入性肺损伤;3、急性呼吸窘迫综合征(中度ARDS);4、皮肤坏死感染;5、凝血功能障碍;6、低蛋白血症;7、中度贫血。

尸体送检情况。尸体经射洪市公安局刑侦部门勘验，出具了尸体体表烧伤程度重、考虑烧伤后多器官衰竭死亡的意见。

五、火灾事故原因

（一）起火时间的认定

• 接处警信息。根据遂宁市消防救援支队指挥中心接警记录证实。
• 证人证言。根据李某1(死者母亲，火灾发生当事人)、羊某(该村支部书记，火灾报警人)两人笔录以及李某2(死者配偶)、羊某的通话记录证实。
• 监控视频。经过查看李某1和许某某家(邻居)调取的监控视频，并进行北京时间校准，李某1家监控视频显示16时02分09秒、许某某家监控显示16时02分28秒视频画面中鸡棚内出现明火。

综上，将起火时间认定为2026年3月7日16时02分许。

（二）起火部位的认定

• 现场勘验。猪圈区域、木柴堆放区域的受损程度、烟熏痕迹等证据证实。
• 证人证言。根据李某2笔录证实。

综上，将起火部位认定为射洪市某乡镇李某1家鸡棚内东南端。

（三）起火点的认定

• 现场勘验。根据在李某1家鸡棚东南端地面提取到的一根透明塑料软管，长度600mm，软管的两端烧焦呈现熔融状，中间部分保存较为完好，内部残留有部分淡黄色液体，对其进行清理时有疑似汽油的气味。
• 证人证言。根据李某1、李某2的笔录证实，油桶放在鸡棚内东南端柴火下面。
• 监控视频。经过查看李某1和许某某家调取的监控视频，均显示李某1家鸡棚内东南端最先起火。

综上，将起火点认定为李某1家鸡棚内东南端存放汽油。

（四）起火原因的认定

• 现场勘验。根据在李某1家鸡棚东南端地面提取到的一根透明塑料软管，长度600mm，软管的两端烧焦呈现熔融状，中间部分保存较为完好，内部残留有部分淡黄色液体，对其进行清理时有疑似汽油的气味。
• 证人证言。根据李某1笔录，"鸡棚里面光线不好，看不到油桶装满没的，我女子来了就说妈油桶是不是满了，然后她就把身上的打火机拿出来了，然后打燃照亮看油桶装满没有。结果刚打燃，汽油就引燃了。"
• 监控视频分析。该起火灾的起火部位位于鸡棚内靠东南侧，起火时间为北京时间不晚于16时02分06秒，现场村民采取了必要的灭火措施。

综上，综合认定本次火灾事故是谢某某与李某1在鸡棚内转移私自存放的汽油时、谢某某违规使用打火机照明、引燃汽油蒸气发生轰燃、引燃鸡棚内的遮阳布和木柴等可燃物蔓延成灾。

六、火灾成因分析

（一）直接原因一系谢某某(死者)安全意识淡薄、使用明火(打火机)不当引发火灾。死者系年满38周岁的成年人，应当具备基本的消防安全知识及汽油储存、使用常识，但其盲目自信，轻信能够避免火灾，在其母李某1抽油过程中使用打火机照明，不慎引燃汽油挥发出的汽油蒸气，导致火灾发生并造成自身死亡。

（二）直接原因二系李某1一家违规私自存放汽油。根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第三十六条，违反国家规定，制造、买卖、储存、运输、邮寄、携带、使用、提供、处置爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质的，处十日以上十五日以下拘留;情节较轻的，处五日以上十日以下拘留。根据李某2询问笔录证实，李某1(谢某某母亲)在春节前曾多次要求李某2在其私家车发动机前端油管抽油出来，用于旋耕机加油使用。

综上所述，本次火灾之所以发生并造成一人重伤后死亡的惨剧，是违规存放汽油，使用明火不当造成的。

七、相关部门履职情况

（一）属地人民政府及该村村委会

经调查组核实，就该事故中属地人民政府及该村村民委员会的相关处置与工作情况，认定如下：

• 该村处置及时得力。火灾发生初期，该村党支部书记羊某接报后第一时间赶赴现场，组织村民开展初期火灾扑救，并拨打119及120请求救援;事故发生后，该村村民委员会积极协助救治伤员，妥善做好善后处置工作。
• 事故前后均开展相关宣传教育。属地人民政府及该村村委会及时成立消防安全专项工作领导小组，先后召开镇级专题会议3次、各村(社区)工作会议24次，均重点强调汽油储存及农机生产安全事项。
• 根据上述情况，决定不追究属地人民政府及该村村民委员会的相关责任。

（二）属地派出所

经调查组核实，属地派出所立足基层派出所职能职责，坚持"预防为主、防消结合"的工作方针，扎实开展消防安全隐患排查、宣传教育、日常监管等各项工作。派出所常态化检查辖区加油站，监督落实散装汽油销售实名登记制度，购买人必须出示本人有效身份证件，加油站系统需录入姓名、身份证号、购买数量、用途、联系方式，人证一致方可销售，严禁代买无实名、多人共用信息。并创建微信群，要求加油站在群内反馈散装汽油加注人员相关情况，不定时进行抽查，做到全流程监管、闭环式管理，确保散装汽油销售源头可控、信息可溯。李某1授意李某2从三台某加油站为私家车加满油后，私自从私家车发动机前端进油管抽取汽油并存放，客观上存在无法监管的条件。综上，属地派出所已按照基层派出所消防监督职责落实相关管理措施，履职到位。

（三）射洪市消防救援局

经调查组核实，射洪市消防救援局通过"村村响"大喇叭广播将消防知识编成通俗易懂的顺口溜或当地方言，在早晚炊事、饭后等固定时段循环播放。在村(居)委会、村口、集市、文化广场等人员密集场所设立45个消防宣传栏、30个黑板报。定期更新，内容可涉及春季防火、夏季防火、冬季取暖安全等。在主干道、电线杆上悬挂接地气的标语横幅红色横幅124幅。"消防宣传车"下乡巡游72余次，将消防宣传车开到各个村口，利用车上的LED屏播放视频。培训"带头人"，累计培训村(社区)干部、网格员380余人，让他们成为"消防明白人"，在日常工作中随时进行宣传和监督。综上，射洪市消防救援局已履行消防安全宣传教育职责，履职到位。

八、消防产品检验情况

起火建筑为李某1家鸡棚，经现场核查，现场未配备灭火器等相关消防产品。

九、事故暴露出的问题

一是农村日常消防安全宣传教育存在盲区与短板，针对汽油等危险品的储存规范、使用风险及火灾危害性宣传不到位，未能有效普及到户、警示到人。

二是村民消防安全意识淡薄。谢某某今年38岁，作为成年人，应当知晓汽油的危害性，但其盲目自信，轻信能够避免火灾，仍然使用打火机照明，不慎引燃汽油蒸气，导致火灾发生并造成自身死亡。

三是量多面广监督难。村民私自储存汽油，村干部、网格员面临无法监管的困境。村干部、网格员发现隐患的意识有待提高。

十、下一步工作建议

（一）深化精准宣传，消除教育盲区。立即组织编制农村危险品安全须知，聚焦汽油等易燃液体的储存禁忌与火灾风险，开展"案例警示入户"行动。利用事故短片、乡村广播、微信群和面对面宣讲，确保危险品安全知识普及到户、警示到人，杜绝宣传死角。

（二）聚焦意识提升，纠正危险行为。将消防安全核心要求纳入村规民约，开展差异化实操培训，强化"明火远离易燃物"的底线思维。建立邻里安全互助与行为提醒机制，扭转村民麻痹思想，逐步养成安全习惯。

（三）夯实网格监管，压实末端责任。明确村(社区)"两委"主体责任，加强网格员消防专业培训。推行"自查+互查+抽查"模式，建立隐患台账并督办整改。推广安装简易消防设施，以技防补人防，切实消除农村场所监管盲区。

十一、事故责任追究

（一）刑事责任追究建议

• 谢某某，女，火灾事故直接责任人，因在事故中死亡，不予追究刑事责任。
• 李某1、李某2，涉嫌非法储存汽油，相关线索已移交公安机关依法依规处置。

（二）行政责任追究建议

经查，属地人民政府、该村村委、属地派出所、射洪市消防救援局均依法进行了隐患排查整治和安全教育宣传，属地人民政府在安全工作会议传达、工作安排上均按上级要求落实到位，没有失职失责的情况，建议不予追究相关部门及人员的责任。

FD12291 ｜ 2026_将乐南口温坊村1·29民房火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

将乐县南口镇温坊村91号民房"1·29"火灾事故调查情况的报告

来源：将乐县人民政府 | 日期：2026-07-06 原始URL：http://www.jiangle.gov.cn/ztzl/xfaq/xfdt/202607/t20260706_2234397.htm

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FD12292 ｜ 2026_将乐县南口镇温坊村1·29火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

将乐县消防救援局关于将乐县南口镇温坊村91号民房“1·29”火灾事故调查情况的报告

发布日期: 2026-07-06 08:28

将乐县消防救援局关于将乐县南口镇温坊村91号民房“1·29”火灾事故调查情况的报告

时间：2026-07-06 08:28

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 2026年1月29日，将乐县南口镇温坊村91号民房发生火灾，火灾造成1人死亡。事故发生后，根据《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》(国办发﹝2017﹞第87号)《三明市人民政府办公室关于印发三明市火灾事故调查处理规定的通知》(明政办﹝2022﹞6号)等有关法律法规，将乐县人民政府成立了将乐县南口镇温坊村91号民房“1·29”火灾事故调查组，由县消防救援局牵头组织开展调查处理工作，县消防救援局局长刘鹏任组长，县应急管理局江保财、县消防救援局徐先辉任副组长，成员由县消防救援局、公安局、民政和人社局、应急局和残联等单位人员组成，对该起事故进行调查，同时邀请县纪委监委、检察院派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定等，查明事故的起因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、火灾基本情况

（一）建筑基本情况

起火建筑位于福建省三明市将乐县南口镇温坊村91号，建筑坐西朝东，为两层砖木结构居民自建房。建筑上下两层格局布置一致，每层设置一个客厅，四个房间及一个楼梯间，建筑房间布局以客厅为中心呈“器”字型结构。东侧为院落空地，南侧为多层的砖混结构民房，与起火建筑间距1m左右，西侧为走道及一栋砖木结构的单层建筑为起火建筑的附属建筑厨房，北侧间隔一条村道及一栋四层砖混结构民房。

（二）火灾扑救情况

2026年1月29日14时25分，将乐县消防救援大队接到报警称：将乐县南口镇温坊村91号着火，大队出动2车13人到场进行处置。14时46分，辖区郑忠华消防救援站到达现场实施救援。15时44分火灾全部得到控制。15时45分发现在西南侧房间距离门口1米处发现四肢烧毁，全身碳化的被困人员。

（三）火灾损失情况

1. 该起火灾造成1人死亡。

1. 火灾共涉及损失1户，建筑结构为砖木结构，过火面积约150㎡，烧损物品为日用品、家具等，经统计火灾直接财产损失约5.8万元。

二、事故发生的原因

（一）事故直接原因

将乐县消防救援局出具的《火灾事故认定书》（将消火认字﹝2026﹞第0002号）认定起火时间为2026年1月29日01时50分许，起火部位位于将乐县南口镇温坊村91号民房一层西南侧房间内，距离南墙1.3-1.5m交距离东墙2.2-2.4m范围内，起火原因系碳素红外发光取暖设备使用不当引燃周边可燃物蔓延成灾。

（二）事故间接原因

造成火势迅速蔓延和人员伤亡的直接原因：一是起火建筑消防安全条件差，起火建筑为砖木结构房屋，耐火等级低，发生火灾容易急速蔓延并坍塌。起火房间内有大量大功率电器，住宿与其他生活均在同一房间内，房间内可燃物多，火灾荷载大。大量可燃物导致火势蔓延快，并产生有毒有害气体。二是死者患有疾病行动不便，自救逃生能力差。三是电器安全使用缺失。汤某购买的取暖器无安全防护措施，倾倒无法自动断电，附着或贴近在可燃物上极易聚热引燃周边可燃物。四是死者未接受过火灾逃生避险培训，死者儿子汤某（残疾人）未接受过消防安全培训，对居所存在火灾风险隐患认识不足，将住宿与其他生活功能混在同一房间内增大了火灾风险。五是负有消防安全属地管理职责单位及其有关单位人员未认真履行职责，火灾隐患查处不力。

（三）消防技术服务机构及产品质量情况

经现场调查，将乐县南口镇温坊村91号民房未配置消防器材。

（四）事故性质认定

经调查综合分析认定：将乐县南口镇温坊村91号民房“1·29”火灾事故是一起农村自建房一般火灾事故，非生产安全责任事故。

三、有关责任单位存在的主要问题

一是南口镇温坊村村民委员会。履行日常消防安全监督检查的职责不到位，落实消防安全网格化管理工作不到位。通过查阅南口镇温坊村村民委员会日常台账资料和座谈了解，虽有部署消防安全检查工作，但未按照《将乐县消防安全治本攻坚三年行动实施方案(2024-2026年)》的通知（将消安委〔2024〕5号）以及《三明市消防安全委员会关于实施高层住宅和弱势群体消防安全提升工程的通知》（明消安委〔2025〕1号）要求，扎实开展本行政村区域内的消防安全大排查大整治，落实消防安全“5+3”必查行动不全面，未建立村重点人群及弱势群体消防安全隐患排查整治清单，未落实弱势群体挂点联系制度，开展弱势群体火灾风险评估工作，无相关消防安全检查记录，对存在的消防安全隐患排查不到位，对特殊人员（包括该起火灾遇难者）的排查走访及消防宣传教育不够到位，未将该起火灾遇难者列入重点巡护对象。

二是南口镇人民政府。未按《中华人民共和国消防法》《福建省消防条例》《福建省消防安全责任制实施办法》《三明市消防安全责任制实施意见》等法律法规要求认真落实消防安全属地管理责任。未落实《三明市消防安全委员会关于实施高层住宅和弱势群体消防安全提升工程的通知》（明消安委〔2025〕1号）要求，开展弱势群体火灾风险评估工作，经查阅2025年工作台账，截至2026年1月，南口镇上报弱势群体火灾风险评估情况登记表仅40户，弱势群体底数238户，完成率仅为16.8%。未落实消防安全“5+3”必查行动，消防安全隐患排查清单不全；虽有对辖区内独居老人、失能人员、留守儿童等特殊群体进行登记，但排查走访及消防宣传教育不够到位，未将该起火灾遇难者列入重点巡护对象。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议给予党纪政纪处分或其他处理（共4人）

（二）对相关责任单位的处理建议

1. 南口镇人民政府。建议其向县委、县政府作出深刻书面检查。

1. 南口镇温坊村村民委员会。建议其向属地政府作出深刻书面检查。

五、事故防范及下一步措施建议

（一）进一步落实工作职责。要进一步落实《中华人民共和国消防法》《福建省消防条例》《福建省消防安全责任制实施办法》《三明市消防安全责任制实施意见》，各乡镇要立即对辖区弱势群体居住场所进行拉网式排查，全面落实“五加三”必查行动，坚决遏制“小火亡人”。要认真做好《三明市农村消防安全管理规定》的宣传贯彻工作，推动乡镇、村委会以及相关职能部门准确理解和落实《规定》明确的消防安全职责，形成齐抓共管的工作格局，在全县范围内营造自觉知法、懂法、遵法的良好氛围，为《规定》的贯彻实施奠定坚实的基础。

（二）开展弱势群体消防安全提升工程“回头看”。各乡、镇要立即对前期排查的基础上，开展弱势群体消防安全提升工程“回头看”，督促指导村（居）民委员会对独居老人、留守儿童、残疾人等特殊人群进行消防安全登记，应用人防、技防、物防措施，加强消防安全帮扶，鼓励配备火灾报警、喷水灭火、逃生器材等消防设施、器材，改善消防安全条件。

（三）持续提升消防所建设效能。继续做好建强乡镇消防所，保持并发扬常态化消防巡查、入户敲门宣传教育、第一时间发现火情并及时处置等好的做法和经验，对照“1+2+N”架构不断健全工作组织，严格落实常态化督导机制。根据“打早灭小”特点，重点消防所强化火灾信息收集能力，提升人员对转移通道建立和被困人员引导，配置洒水车、竹梯、喊话器、撬棍、铁铤等救援器材，通过定期开展的针对性培训，提升消防所初战控火能力，守好“最后一道防线”。

（四）做实宣传教育培训工作。通过检查巡查、指导帮扶、政府购买服务等多种形式进一步培养一批“消防安全明白人”和“消防安全宣讲队”，常态化开展入户宣传，突出居家群体和个体工商户的典型案例，广泛宣讲用火、用电、用气的安全常识，普及消防安全常识和逃生自救技能，切实提高弱势群体等重点人群的消防安全意识及逃生自救能力。

将乐县南口镇温坊村91号民房“1.29”火灾调查组

                                        将乐县消防救援局（代章）

                                                  2026年5月6日

（联系人：张金炜，电话：18760303691）

FD12293 ｜ 2026_山东_槐荫中大槐树山东鲁华物流6·16_6·16_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况.............................................................................2

（一）事故单位基本情况................................ 2

（二）业务开展情况.................................... 2

（三）现场警示教育会情况.............................. 2

（四）“四位一体”工作开展情况........................ 2

二、事故发生经过和应急处置情况................................................... 3

（一）事故发生经过.................................... 3

（二）事故现场情况.................................... 3

（三）事故报告情况.................................... 4

（四）事故应急处置情况................................ 4

（五）事故鉴定分析情况................................ 5

三、事故原因分析.............................................................................5

（一）事故发生的直接原因.............................. 5

（二） 事故发生的间接原因............................. 5

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议............................. 6

（一）建议移交司法机关处理人员........................ 6

（二）建议行政处罚人员................................ 7

（三）建议内部处理人员................................ 8

（四）对事故责任单位的处理意见........................ 9

（五）其他处理建议.................................... 9

五、事故防范和整改措施................................................................10

1 槐荫中大槐树山东鲁华物流有限公司 “6·16”一般火灾事故调查报告 2022 年6 月16 日7 时50 分许，山东鲁华物流有限公司 仓库发生一起火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失830 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》(2021 年9 月1 日 施行)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)《山东省安全生产条例》等有关法律法规，经槐荫区人 民政府批准，成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、 区工业和信息化局、区人力资源和社会保障局、区发展和改 革局、区消防救援大队以及中大槐树街道办事处等单位派员 组成的槐荫中大槐树山东鲁华物流有限公司“6·16”一般 火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区 纪委监委、区人民检察院派员参加，并聘请专家参与事故调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，科学严谨开展事故调查工作。 调查组成员勘察了事故现场，查阅了有关资料，对有关人员 进行了调查、询问、取证，对安全管理方面进行了全面的调 查分析，认定了事故发生的原因和事故性质，提出了事故处 理意见建议以及防范整改措施。 经调查认定，槐荫中大槐树山东鲁华物流有限公司 “6·16”一般火灾事故是一起因施工人员违章动火作业造 2 成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

山东鲁华物流有限公司， 统一社会信用代码： 913700001630589368；类型：有限责任公司；注册资本：贰 仟贰佰零贰万玖仟元整；注册地址：山东省济南市槐荫区张 庄路72 号；法定代表人：王某某；成立日期：1993 年2 月 18 日；经营范围：货物运输、物流信息服务、仓储，房屋租 赁等。

（二）业务开展情况

发生事故的作业现场，位于山东省济南市槐荫区张庄路 72 号山东鲁华物流有限公司仓库。2022 年6 月14 日，山东 鲁华物流有限公司维修组负责人徐某安排个体维修人员刘 某某对库房进行防水作业，15 日下午刘某某在未落实动火审 批手续的情况下雇用田某某（曾用名：田某某）、卫某某施 工作业，16 日7 时50 分许发生火灾事故。

（三）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》 要求，2022 年6 月17 日，槐荫区安委会召开了事故现场警 示教育会议。

（四）“四位一体”工作开展情况

根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》 （鲁安办发〔2022〕5 号）要求，事故调查组和区纪委监委 对区工业和信息化局、中大槐树街道办事处相关人员安全生 3 产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面进行了调查，在 “干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”方面未发现相关问题。 在“安全生产”方面，区工业和信息化局作为行业主管部门， 对山东鲁华物流有限公司安全生产监督检查不深入；中大槐 树街道办事处落实属地管理职责不细致问题。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022 年6 月16 日6 时30 分许，刘某某组织卫某某、田 某某经7 号库房门上房顶施工作业。田某某在库房房顶中部， 卫某某在库房房顶西部。工作中刘某某到库房下面找切割机 锯片，卫某某在7 号库房房顶西北角水槽进行防水作业，7 时50 分许，卫某某引燃顶棚区域可燃物引发火灾事故。

（二）事故现场情况

事发7 号库房为人字形房顶，砖瓦结构，长97 米，宽

16.7 米，建筑高度8.55 米。施工的水槽宽0.5 米，深0.4

米，长97 米，南北两侧与5 号库房和防水站库房连接，水 槽底层是铁质材料，中间一层铺设塑料板，上面铺设两层防 水卷材。7 号库房着火后引燃南侧5 号库房和北侧防水站库 房，火灾过火面积约11850 平方米，烧毁包装、茶叶、日用 百货等物品，未造成人员伤亡。 4 图1 事故现场平面图

（三）事故报告情况

当日8 时8 分许，济南市消防救援支队指挥中心接到报 警，位于槐荫区闫千户东路11 号一仓库起火。山东鲁华物 流有限公司总经理宗某某8 时14 分许接到安全部经理于某 某电话通知后，立即赶往现场组织救火。9 时19 分许槐荫区 政府总值班室通过济南市政府应急管理系统向济南市政府 总值班室报告。10 时4 分许槐荫区应急管理局通过安全生产 隐患和事故省级直报系统向山东省应急管理厅报送事故初 发情况。企业未发生迟报事故信息行为。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，工作人员上报山东鲁华物流有限公司各级 领导，同时拨打119 救援电话。区领导接报后带领区公安分 局、区应急管理局、区消防救援大队、中大槐树街道办事处 起火点7 号库房 5 等部门相关人员立即赶赴现场组织应急救援和善后处置工 作。8 时14 分许，参战消防救援站先后到场。9 时27 分许， 火势得到控制。11 时55 分许，明火被扑灭，此次火灾未造 成人员伤亡。

（五）事故鉴定分析情况

事故发生后，为确认直接经济损失，划分事故等级。2022 年7 月18 日，事故调查组委托山东瑞华资产评估有限公司 对涉事财产损失进行鉴定。2025 年3 月18 日鉴定结果为事 故直接经济损失830 万元，为一般生产安全责任事故。

三、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

山东鲁华物流有限公司7 号库房在进行防水施工时，施 工人员违章动火作业，引燃顶棚区域可燃物导致7 号库房着 火并引燃南侧5 号库房和北面防水站库房是火灾事故发生的 直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.施工队伍管理混乱。施工队伍在未落实动火审批手续

的情况下，组织作业人员施工，且未安排专人监督现场消防 安全监护措施。

2.山东鲁华物流有限公司安全生产主体责任落实不到

位。作为生产经营单位，未严格落实安全管理责任，虽制定 了《山东鲁华物流有限公司辖区作业审批管理规定》，但未 严格执行“按程序要求先申请办理许可证后，方可施工作业” 之规定，未安排专门人员进行现场安全管理，未对作业人员 6 进行安全技术交底，现场管理不到位。

3.有关行业主管部门及属地政府落实“三管三必须”工

作中存在不严不细问题。督促企业开展隐患风险排查治理、 教育培训、落实规章制度和安全操作规程、落实企业安全主 体责任等方面存在履职尽责不到位情况。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》(国务院令第493 号)等法律法规的有关 规定，按照“四不放过”原则，对有关责任人员和责任单位 提出如下处理建议：

（一）建议移交司法机关处理人员

卫某某，违反《中华人民共和国消防法》第二十一条[1]、 《山东省消防条例》第三十条[2]之规定，违规操作，直接导 致火灾发生，对本次事故负有直接责任，依据《中华人民共 和国刑法》第一百三十四条[3]之规定，建议由司法机关依法 处理。 田某某，违反《中华人民共和国消防法》第二十一条、 [1]《中华人民共和国消防法》第二十一条：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等 特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应 当遵守消防安全规定。 [2]《山东省消防条例》第三十条：在具有火灾、爆炸危险的场所进行电焊、气焊等明火作业的，应当使用 持有职业资格证书的作业人员，经单位消防安全管理人书面批准，并采取专人监督等现场消防安全监护措 施后，方可作业。 [3]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之一， 具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘役或者管制：（一）关 闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、 信息的；（二）因存在重大事故隐患被依法责令停产停业、停止施工、停止使用有关设备、设施、场所或 者立即采取排除危险的整改措施，而拒不执行的；（三）涉及安全生产的事项未经依法批准或者许可，擅 自从事矿山开采、金属冶炼、建筑施工，以及危险物品生产、经营、储存等高度危险的生产作业活动的。 7 《山东省消防条例》第三十条之规定，违规操作，导致火灾 发生，对本次事故负有直接责任，依据《中华人民共和国刑 法》第一百三十四条之规定，建议由司法机关依法处理。 刘某某，防水项目组织者，违反《中华人民共和国消防 法》第二十一条、《山东省消防条例》第三十条之规定，在 未取得“动火作业单”情况下，组织作业人员施工，且未安 排专人监督现场消防安全监护措施，对本次事故负有主要管 理责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规 定，建议由司法机关依法处理。

（二）建议行政处罚人员

宗某某，山东鲁华物流有限公司总经理，负责山东鲁华 物流有限公司全面工作。未严格落实教育和督促从业人员严 格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产 安全事故隐患，对本次事故负有主要领导责任，违反《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[4]之规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [5]之规定，建议由济南市槐荫区应急管理局对其处上一年年 收入百分之四十的罚款。 邵某某，山东鲁华物流有限公司总经理助理，负责山东 鲁华物流有限公司安全管理工作。未履行安全生产管理人员 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全 生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处上一年年收入百分之四十的罚款。 8 的安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对事 故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第五项[6]的规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条[7]的规定，建议由济南市槐 荫区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，暂 停其与安全生产有关的资格。 于某某，山东鲁华物流有限公司安保部部长，未及时消 除生产安全事故隐患，未及时发现、阻止违规操作行为，对 违规行为制止不力，未严格落实现场安全管理责任，对本次 事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第五、六项[8]之规定，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条之规定，建议由济南市槐荫区应 急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，暂停其与 安全生产有关的资格。

（三）建议内部处理人员

徐某，山东鲁华物流有限公司维修组负责人，在未进行 动火作业申请情况下安排刘某某组织人员进行防水工程施 工，未及时向单位领导报告、未按照企业规定安排动火监护 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故 的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款； 构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及 安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 9 人员，建议山东鲁华物流有限公司按照内部规定进行处理， 处理结果报济南市槐荫区应急管理局备案。

（四）对事故责任单位的处理意见

山东鲁华物流有限公司，作为生产经营单位，安全生产 主体责任落实不到位，未严格落实安全管理责任，未安排专 门人员进行现场安全管理，对本次事故负有主体责任，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[9]之规定； 违反了《山东省消防条例》第三十条之规定，依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[10]之规 定，建议由济南市槐荫区应急管理局对其处七十万元的罚 款。

（五）其他处理建议

1.中大槐树街道办事处应按照职责对本行政区域或者

管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，日常 工作中，中大槐树街道办事处对山东鲁华物流有限公司动火 作业管理及员工教育培训监督检查不到位，责成中大槐树街 道办事处向槐荫区人民政府作出深刻书面检查。

2.区工业和信息化局应在职责范围内对主管行业的安

全生产工作实施监督管理，日常工作中，对山东鲁华物流有 [9]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业 人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生 一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 10 限公司动火作业管理不到位，责成区工业和信息化局向槐荫 区人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教 训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生， 提出如下措施建议：

1.山东鲁华物流有限公司要切实履行安全生产主体责

任，建立健全安全生产责任制并层层落实，强化对作业现场 的安全巡查，及时消除作业过程中存在的安全隐患，进行全 面的安全生产自查自纠。

2.山东鲁华物流有限公司要按照国家有关法规要求，切

实对动火作业过程中存在的安全隐患进行认真的分析，并进 行危险源辨识，只有在采取安全有效措施、确保安全的情况 下，方可开展施工作业。

3.山东鲁华物流有限公司要依据《中华人民共和国安全

生产法》，加强对从业人员的安全教育培训，教育和督促从 业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加强现 场管理。

4、行业主管部门和属地政府要按照国家有关法规要求，

切实对动火作业使用单位存在的违法行为加强监督管理，吸 取教训、举一反三，杜绝此类事故的重复发生。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

临沂河东锦中元体育用品(山东)有限公司“12·20”较大火灾事故调查报告

山东省政府文件库>其他文件

索  引 号：000014349/2018-00066主题分类：

发文机关： 山东省人民政府

成文日期：

2026-06-30

发文字号： 鲁政字〔2026〕99号

2026-07-03

标　　题： 山东省人民政府关于临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查报告的批复

山东省人民政府

关于临沂河东锦中元体育用品（山东）

有限公司“12·20”较大火灾事故

调查报告的批复

鲁政字〔2026〕99号

临沂市人民政府：

省政府临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）提交的《临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》）已经省政府同意。现批复如下。

一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规章规定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、人员询问、查阅资料和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和单位的处理建议及事故整改防范措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。

二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故是一起因企业建设项目未经许可审批，违规设置废塑料回收再生车间，维修作业过程管理混乱，仓库防火安全管理不到位，属地党委、政府和有关部门职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故，且存在谎报、迟报情形。

三、同意事故调查组对有关责任人员和单位的处理建议。

（一）建议免予追究刑事责任人员（4人）：

1. 刘永俊，锦中元公司维修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 王国云，锦中元公司维修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 吕方，锦中元公司操作工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 王洪平，锦中元公司操作工，对事故发生负有责任。鉴于在事故中失联，建议免予追究刑事责任。

（二）建议依法追究刑事责任人员（4人）：

1. 刘书正，群众，锦中元公司法定代表人、执行董事兼总经理。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张洪霞，群众，刘书正之母，协助刘书正履行主要负责人职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 刘宇，群众，刘书正之姐，协助刘书正履行主要负责人职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张月州，群众，刘书正之舅，锦中元公司仓库保管员，协助刘书正履行安全生产相关职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（29人）：

1. 李学斌，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其党内警告处分。

2.王冠乾，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其诫勉。

3.于洪刚，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其诫勉。

1. 陈晓伟，中共党员，临沂市河东区太平街道党工委副书记、办事处主任。建议对其进行批评教育。

5.李晓玲，中共党员，临沂市河东区太平街道党工委书记。建议对其进行批评教育。

1. 吴永学，中共党员，临沂市河东区委社会工作部四级调研员，时任临沂市河东区自然资源局党组书记、局长。建议给予其诫勉。

1. 张红卫，中共党员，临沂市河东区住房和城乡建设局建筑市场监管室负责人。建议给予其党内警告处分。

1. 陈正平，中共党员，临沂市河东区九曲街道办事处四级调研员，时任临沂市河东区住房和城乡建设局副局长。建议给予其诫勉。

1. 李善龙，中共党员，临沂市沂河新区政法委副书记，时任临沂市河东区住房和城乡建设局局长。建议对其进行批评教育。

1. 徐进春，时任临沂市河东区委办公室四级调研员，曾经担任临沂市河东区住房和城乡建设局党组书记、局长。鉴于其在2025年10月因刑事犯罪被开除党籍、开除公职，建议不再处理。

1. 张敬乾，群众，临沂市河东区综合行政执法局执法大队汤头中队中队长，时任临沂市河东区综合行政执法局执法大队太平中队中队长。建议给予其政务警告处分。

1. 刘玉龙，群众，时任临沂市河东区综合行政执法局执法大队副大队长（主持工作）。鉴于其在2023年12月9日因刑事犯罪被开除党籍、开除公职，建议不再处理。

1. 张连辉，中共党员，临沂河东城市发展投资集团有限公司党组书记、董事长，时任临沂市河东区综合行政执法局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 王卫锋，中共党员，临沂市生态环境局河东分局执法大队二中队中队长。建议给予其党内警告处分。

1. 王洪欣，中共党员，临沂市生态环境综合执法支队河东大队副大队长。建议给予其诫勉。

1. 王小燕，中共党员，临沂市生态环境局河东分局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 王飞，中共党员，临沂市教育局科员，时任临沂市河东区消防救援大队初级专业技术职务。建议给予其党内警告处分。

18.尹昊，中共党员，临沂市河东区消防救援大队大队长。建议给予其诫勉。

1. 宋卫东，中共党员，临沂市河东区消防救援大队政治委员。建议对其进行批评教育。

1. 姜丹丹，中国民主促进会会员，临沂市河东区应急管理局安全生产基础科科长。建议给予其政务警告处分。

21.王栋，中共党员，临沂市河东区应急管理局党委委员、副局长。建议给予其诫勉。

1. 刘文林，中共党员，临沂市河东区应急管理局党委书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 徐如泉，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局办公室科员。建议给予其党内警告处分。

1. 颜庭娟，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局党组成员、副局长。建议给予其诫勉。

1. 史兰坤，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局党组书记、局长。鉴于其因涉嫌其他违纪问题已被河东区纪委立案审查，建议将该问题并案处理。

26.李广，中共党员，临沂市河东区政务保障中心主任。建议给予其诫勉。

1. 戚万军，中共党员，临沂市河东区政府党组成员、副区长。建议对其进行批评教育。

1. 高仁彬，中共党员，临沂国际生态城集团党委副书记、副总经理，时任临沂市河东区政府党组成员、副区长。建议对其进行批评教育。

1. 巩学全，中共党员，临沂市河东区委常委、区政府党组副书记、副区长。建议对其进行批评教育。

（四）建议进行行政处罚的企业：

对锦中元公司、溢源公司、邦安公司分别给予行政处罚。

（五）其他处理建议：

责成临沂市河东区太平街道党工委、办事处，自然资源局、住房和城乡建设局、综合行政执法局、消防救援大队、应急管理局、工业和信息化局和临沂市生态环境局河东分局分别向临沂市河东区委、区政府作出深刻书面检查。责成临沂市河东区委、区政府向临沂市委、市政府作出深刻书面检查。

四、同意事故调查组提出的事故整改和防范措施。临沂市政府及有关部门要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项事故整改和防范措施，举一反三，切实加强安全生产监管，强化企业安全生产主体责任，强化教育培训，有效预防各类事故发生，确保安全生产形势稳定。

五、临沂市要组织河东区和有关部门依据法律法规规定和权限及程序，抓好对有关责任人和责任单位处理意见的落实，事故处理和整改落实情况及时向省纪委监委机关、省政府安委会办公室报告。

山东省人民政府

2026年6月30日

（此件公开发布）

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张志远

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FD12295 ｜ 2026_山东省人民政府关于临沂河东锦中元体育用品山东有限公司12·20较大火灾事故调查报告的批复.md

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索  引 号：000014349/2018-00066主题分类：

发文机关： 山东省人民政府

成文日期：

2026-06-30

发文字号： 鲁政字〔2026〕99号

2026-07-03

标　　题： 山东省人民政府关于临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查报告的批复

山东省人民政府

关于临沂河东锦中元体育用品（山东）

有限公司“12·20”较大火灾事故

调查报告的批复

鲁政字〔2026〕99号

临沂市人民政府：

省政府临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）提交的《临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》）已经省政府同意。现批复如下。

一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规章规定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、人员询问、查阅资料和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和单位的处理建议及事故整改防范措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。

二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。临沂河东锦中元体育用品（山东）有限公司“12·20”较大火灾事故是一起因企业建设项目未经许可审批，违规设置废塑料回收再生车间，维修作业过程管理混乱，仓库防火安全管理不到位，属地党委、政府和有关部门职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故，且存在谎报、迟报情形。

三、同意事故调查组对有关责任人员和单位的处理建议。

（一）建议免予追究刑事责任人员（4人）：

1. 刘永俊，锦中元公司维修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 王国云，锦中元公司维修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 吕方，锦中元公司操作工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

1. 王洪平，锦中元公司操作工，对事故发生负有责任。鉴于在事故中失联，建议免予追究刑事责任。

（二）建议依法追究刑事责任人员（4人）：

1. 刘书正，群众，锦中元公司法定代表人、执行董事兼总经理。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张洪霞，群众，刘书正之母，协助刘书正履行主要负责人职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 刘宇，群众，刘书正之姐，协助刘书正履行主要负责人职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张月州，群众，刘书正之舅，锦中元公司仓库保管员，协助刘书正履行安全生产相关职责。2025年12月24日被临沂市公安局河东分局以涉嫌危险作业罪刑事拘留，2026年1月29日变更刑事强制措施为取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（29人）：

1. 李学斌，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其党内警告处分。

2.王冠乾，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其诫勉。

3.于洪刚，中共党员，临沂市河东区太平街道办事处副主任。建议给予其诫勉。

1. 陈晓伟，中共党员，临沂市河东区太平街道党工委副书记、办事处主任。建议对其进行批评教育。

5.李晓玲，中共党员，临沂市河东区太平街道党工委书记。建议对其进行批评教育。

1. 吴永学，中共党员，临沂市河东区委社会工作部四级调研员，时任临沂市河东区自然资源局党组书记、局长。建议给予其诫勉。

1. 张红卫，中共党员，临沂市河东区住房和城乡建设局建筑市场监管室负责人。建议给予其党内警告处分。

1. 陈正平，中共党员，临沂市河东区九曲街道办事处四级调研员，时任临沂市河东区住房和城乡建设局副局长。建议给予其诫勉。

1. 李善龙，中共党员，临沂市沂河新区政法委副书记，时任临沂市河东区住房和城乡建设局局长。建议对其进行批评教育。

1. 徐进春，时任临沂市河东区委办公室四级调研员，曾经担任临沂市河东区住房和城乡建设局党组书记、局长。鉴于其在2025年10月因刑事犯罪被开除党籍、开除公职，建议不再处理。

1. 张敬乾，群众，临沂市河东区综合行政执法局执法大队汤头中队中队长，时任临沂市河东区综合行政执法局执法大队太平中队中队长。建议给予其政务警告处分。

1. 刘玉龙，群众，时任临沂市河东区综合行政执法局执法大队副大队长（主持工作）。鉴于其在2023年12月9日因刑事犯罪被开除党籍、开除公职，建议不再处理。

1. 张连辉，中共党员，临沂河东城市发展投资集团有限公司党组书记、董事长，时任临沂市河东区综合行政执法局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 王卫锋，中共党员，临沂市生态环境局河东分局执法大队二中队中队长。建议给予其党内警告处分。

1. 王洪欣，中共党员，临沂市生态环境综合执法支队河东大队副大队长。建议给予其诫勉。

1. 王小燕，中共党员，临沂市生态环境局河东分局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 王飞，中共党员，临沂市教育局科员，时任临沂市河东区消防救援大队初级专业技术职务。建议给予其党内警告处分。

18.尹昊，中共党员，临沂市河东区消防救援大队大队长。建议给予其诫勉。

1. 宋卫东，中共党员，临沂市河东区消防救援大队政治委员。建议对其进行批评教育。

1. 姜丹丹，中国民主促进会会员，临沂市河东区应急管理局安全生产基础科科长。建议给予其政务警告处分。

21.王栋，中共党员，临沂市河东区应急管理局党委委员、副局长。建议给予其诫勉。

1. 刘文林，中共党员，临沂市河东区应急管理局党委书记、局长。建议对其进行批评教育。

1. 徐如泉，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局办公室科员。建议给予其党内警告处分。

1. 颜庭娟，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局党组成员、副局长。建议给予其诫勉。

1. 史兰坤，中共党员，临沂市河东区工业和信息化局党组书记、局长。鉴于其因涉嫌其他违纪问题已被河东区纪委立案审查，建议将该问题并案处理。

26.李广，中共党员，临沂市河东区政务保障中心主任。建议给予其诫勉。

1. 戚万军，中共党员，临沂市河东区政府党组成员、副区长。建议对其进行批评教育。

1. 高仁彬，中共党员，临沂国际生态城集团党委副书记、副总经理，时任临沂市河东区政府党组成员、副区长。建议对其进行批评教育。

1. 巩学全，中共党员，临沂市河东区委常委、区政府党组副书记、副区长。建议对其进行批评教育。

（四）建议进行行政处罚的企业：

对锦中元公司、溢源公司、邦安公司分别给予行政处罚。

（五）其他处理建议：

责成临沂市河东区太平街道党工委、办事处，自然资源局、住房和城乡建设局、综合行政执法局、消防救援大队、应急管理局、工业和信息化局和临沂市生态环境局河东分局分别向临沂市河东区委、区政府作出深刻书面检查。责成临沂市河东区委、区政府向临沂市委、市政府作出深刻书面检查。

四、同意事故调查组提出的事故整改和防范措施。临沂市政府及有关部门要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项事故整改和防范措施，举一反三，切实加强安全生产监管，强化企业安全生产主体责任，强化教育培训，有效预防各类事故发生，确保安全生产形势稳定。

五、临沂市要组织河东区和有关部门依据法律法规规定和权限及程序，抓好对有关责任人和责任单位处理意见的落实，事故处理和整改落实情况及时向省纪委监委机关、省政府安委会办公室报告。

山东省人民政府

2026年6月30日

（此件公开发布）

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张志远

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FD12296 ｜ 2026_岫岩县_朝阳镇朝阳村4·6亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村“4.6”亡人火灾事故调查报告-重点领域信息公开-岫岩满族自治县人民政府 安全生产 政策文件 依法行政 行政管理 公共服务 重点领域信息公开 岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村“4.6”亡人火灾事故调查报告 时间：2026-06-30 08:45来源：县消防救援局作者：点击： 次 2026年4月6日，岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组发生火灾事故。依据《中华人民共和国消防法》、《消防责任制实施办法》和《辽宁省火灾事故责任调查规定》等文件精神，经县政府同意，由县消防救援大队牵头，成立岫岩满族自治县“4.6”火灾事故调查工作组（以下简称调查组），正式开展火灾事故调查工作。事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证等方法，查明了事故经过和原因，查清了存在问题，认定了事故性质并提出了加强事故防范工作的有关措施。 经事故调查工作组共同认定，该事故是一起一般火灾责任事故，过火面积约50平方米，直接经济损失统计约为30000元，造成1名村民死亡。 一、基本情况 （一）整体建筑情况。整体建筑位于岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组刘某某居住的民房。起火房屋为南北走向偏房，东侧为邻居院落及堆垛，南侧为道路，西侧为正房通道及院落大门，北侧为正房的院落。起火房屋四周均未过火。该房屋所有人为刘某某（已故）。 （二）人员居住情况。该起火灾建筑由刘某某（死者）单独居住，男，68岁。王某某（刘某某妻子）住在院落北侧建筑内，女，74岁。 二、事故相关情况 （一）事故发生经过。2026年4月6日20时许，岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组村民刘某良妻子到自家院内上厕所，发现邻居刘某某居住的房屋起火，立刻回屋让刘某良去刘某某家查看，刘某良到现场发现刘某某居住的房屋里都是火，屋顶有火苗并伴有黑烟冒出，因怀疑刘某某在屋内，担心刘某某的安全，想进屋救人，打开房门后有火窜出，因火势太大，没进到屋内。 （二）人员伤亡情况。经现场勘验，此起火灾造成1人死亡，死者刘某某，男，68岁，辽宁省岫岩满族自治县人，身份证号为210622XXXXXXXX1451；死者仰卧于入户内门东侧两米处。 （三）灭火救援情况。 1、接处警和力量调度。2026年4月6日20时25分，岫岩县消防救援大队指挥中心接警后，迅速调派黄花甸政府专职站立即出动1车4人赶赴现场；城东街消防教援站出动1辆前突车、2辆消防车10名消防救援人员赶赴现场，大队全勤指挥部遂警出动。 2、处置经过。20时58分城东街站抵达现场，火灾处于下降阶段，经侦察和询问知情人得知，现场为民房起火，屋内有一名被困人员。指挥员立即部署内攻搜救组，并出一支水枪形成阵地，从起火房屋正门进行火情控制，同时进行搜救作业，警戒小组负责现场警戒并对现场围观人员进行疏散。 21时，内攻搜救组人员在入户内门东侧两米处卧室地面发现被困人员，立即移交法医进行处置。 21时13分，现场明火完全熄灭，随后开展现场清理工作，全面排查火灾隐患。 三、火灾事故发生的原因和性质 （一）火灾事故直接原因：火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电器、燃气线路敷设、亡人生前身体状况、生活习惯等情况对相关人员进行了调查询问，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验四个步骤对火灾现场进行勘验。综合分析认定该起火灾的起火时间：2026 年4月6日20时03分许。 起火部位：岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组刘某某居住的民房。起火点： 位于房屋卧室炕北侧。起火原因：刘某某吸烟过程中不慎引发被褥起火成灾。 （二）人员死亡原因：经过岫岩满族自治县消防救援大队出具的鞍岫消火认字〔2026〕第0007 号，经过现场勘查、法医鉴定、走访群众等工作，得出如下结论：刘某某吸烟不慎引发被褥起火成灾，致使刘某某不幸离世。由于死者家属不要求进行尸检，故无尸检报告。 （三）事故性质。经调查认定，该起火灾是一起责任事故。 四、事故延伸调查情况 火灾延伸调查组分别对发生火灾建筑的工程建设、消防产品质量、中介服务、起火单位消防安全管理、政府、监管部门落实消防安全监管责任等方面和灭火救援方面是否存在问题进行了调查，调查情况如下： 1、工程建设方面。起火建筑为自建彩钢板结构住宅，不涉及工程建设手续。 2、消防产品质量方面。因本次火灾为单户居民火灾，不涉及到消防产品，故未对消防产品质量进行专项调查。 3、消防社会服务方面。经调查，该起火建筑为单层民用住宅，不涉及消防设施及灭火器材。 4、起火场所使用管理方面。起火房屋是刘某某（死者）单独居住，刘某某因身体瘫痪（两年多）独自卧床于屋内北侧炕上，发生火灾后，无法自行逃离现场。待消防救援人员到场后救出时，刘某某已于此次火灾中死亡。 5、属地政府、监管部门方面。朝阳镇政府及消防工作站、朝阳村监督管理工作落实不到位，群众缺乏基本的防火、灭火常识，消防安全意识未深入人心。 6、灭火救援方面。大队指挥中心接处警及时，灭火力量调派充足、合理。消防救援站在第一时间内出动，到场后灭火战术运用合理，迅速出水将火灾扑灭。 五、火灾事故责任处理建议 1、由于此起火灾事故为刘某某吸烟过程中不慎引发被 褥起火成灾，刘某某在火灾中丧生。因此，并无涉及刑事责任。 2.联合惩戒。调查过程中未发现对火灾负有责任的工程建设和使用管理等单位。此次火灾非安全生产事故，为村民住宅类的一般亡人火灾事故。 3.行政处分。朝阳镇消防工作站、朝阳村的消防安全宣传工作不到位，群众缺乏基本的防火、逃生自救、灭火常识，朝阳镇政府应加强对属地的督管职能。对此建议由岫岩满族自治县消防安全委员会对朝阳镇消防工作站工作人员进行约谈，对朝阳镇分管消防安全工作的领导进行全县通报批评，朝阳镇朝阳村负责人在朝阳镇做书面检讨。要求严格落实《消防安全责任制实施办法》规定的消防工作职责，进一步压实责任，加强管控，消除隐患，确保全县消防安全工作万无一失。 六、事故经验教训及建议 （一）事故教训 1、村委会未依法履行消防法律法规规定职责，防火安全知识宣传不到位，对弱势群体关注度不够； 2、朝阳镇人民政府消防工作站履职不到位，乡镇消防工作存在漏洞，日常检查、宣传、演练工作不到位； 3、朝阳镇人民政府对朝阳村村民委员会的消防工作指导欠缺； 4、弱势群体监护人消防安全意识淡薄，监护人对失能人员管理监护不到位，消防安全知识、防火意识匮乏，突发火灾疏散和逃生自救能力极差。 （二）工作措施 1、提高农村自建房建筑物耐火等级，避免采用易燃、可燃材料装修。 2、乡镇政府应确立弱势群体台账，建立包片的工作机制，确保每户都有负责人员开展防火检查、宣传等工作。 3、加强服务意识。联合派出所、村镇街道社区消防工作站、村委会、消防救援大队的工作人员登门入户，深入基层向群众普及消防安全知识。 4、设计多种宣讲方式，力求重质重量的完成消防科普任务。可用义务讲座这种传统的宣传培训模式，对群众进行科普宣传，也可以用趣味直播、翻拍当下流行桥段等方式，以新奇的角度激发群众的好奇心，用群众喜闻乐见的方式科普宣传消防安全知识。 特此报告 “4.6”火灾事故调查工作组 2026年6月4日

FD12297 ｜ 2026_岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村4·6亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村“4.6”亡人火灾事故调查报告

安全生产

政策文件

依法行政

行政管理

公共服务

重点领域信息公开

岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村“4.6”亡人火灾事故调查报告

时间：2026-06-30 08:45来源：县消防救援局作者：点击： 次

2026年4月6日，岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组发生火灾事故。依据《中华人民共和国消防法》、《消防责任制实施办法》和《辽宁省火灾事故责任调查规定》等文件精神，经县政府同意，由县消防救援大队牵头，成立岫岩满族自治县“4.6”火灾事故调查工作组（以下简称调查组），正式开展火灾事故调查工作。事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证等方法，查明了事故经过和原因，查清了存在问题，认定了事故性质并提出了加强事故防范工作的有关措施。

经事故调查工作组共同认定，该事故是一起一般火灾责任事故，过火面积约50平方米，直接经济损失统计约为30000元，造成1名村民死亡。

一、基本情况

（一）整体建筑情况。整体建筑位于岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组刘某某居住的民房。起火房屋为南北走向偏房，东侧为邻居院落及堆垛，南侧为道路，西侧为正房通道及院落大门，北侧为正房的院落。起火房屋四周均未过火。该房屋所有人为刘某某（已故）。

（二）人员居住情况。该起火灾建筑由刘某某（死者）单独居住，男，68岁。王某某（刘某某妻子）住在院落北侧建筑内，女，74岁。

二、事故相关情况

（一）事故发生经过。2026年4月6日20时许，岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组村民刘某良妻子到自家院内上厕所，发现邻居刘某某居住的房屋起火，立刻回屋让刘某良去刘某某家查看，刘某良到现场发现刘某某居住的房屋里都是火，屋顶有火苗并伴有黑烟冒出，因怀疑刘某某在屋内，担心刘某某的安全，想进屋救人，打开房门后有火窜出，因火势太大，没进到屋内。

（二）人员伤亡情况。经现场勘验，此起火灾造成1人死亡，死者刘某某，男，68岁，辽宁省岫岩满族自治县人，身份证号为210622XXXXXXXX1451；死者仰卧于入户内门东侧两米处。

（三）灭火救援情况。

21时，内攻搜救组人员在入户内门东侧两米处卧室地面发现被困人员，立即移交法医进行处置。

21时13分，现场明火完全熄灭，随后开展现场清理工作，全面排查火灾隐患。

三、火灾事故发生的原因和性质

（一）火灾事故直接原因：火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电器、燃气线路敷设、亡人生前身体状况、生活习惯等情况对相关人员进行了调查询问，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验四个步骤对火灾现场进行勘验。综合分析认定该起火灾的起火时间：2026 年4月6日20时03分许。 起火部位：岫岩满族自治县朝阳镇朝阳村刘家堡组刘某某居住的民房。起火点： 位于房屋卧室炕北侧。起火原因：刘某某吸烟过程中不慎引发被褥起火成灾。

（二）人员死亡原因：经过岫岩满族自治县消防救援大队出具的鞍岫消火认字〔2026〕第0007 号，经过现场勘查、法医鉴定、走访群众等工作，得出如下结论：刘某某吸烟不慎引发被褥起火成灾，致使刘某某不幸离世。由于死者家属不要求进行尸检，故无尸检报告。

（三）事故性质。经调查认定，该起火灾是一起责任事故。

四、事故延伸调查情况

火灾延伸调查组分别对发生火灾建筑的工程建设、消防产品质量、中介服务、起火单位消防安全管理、政府、监管部门落实消防安全监管责任等方面和灭火救援方面是否存在问题进行了调查，调查情况如下：

1、工程建设方面。起火建筑为自建彩钢板结构住宅，不涉及工程建设手续。

五、火灾事故责任处理建议

1、由于此起火灾事故为刘某某吸烟过程中不慎引发被

褥起火成灾，刘某某在火灾中丧生。因此，并无涉及刑事责任。

1. 联合惩戒。调查过程中未发现对火灾负有责任的工程建设和使用管理等单位。此次火灾非安全生产事故，为村民住宅类的一般亡人火灾事故。

1. 行政处分。朝阳镇消防工作站、朝阳村的消防安全宣传工作不到位，群众缺乏基本的防火、逃生自救、灭火常识，朝阳镇政府应加强对属地的督管职能。对此建议由岫岩满族自治县消防安全委员会对朝阳镇消防工作站工作人员进行约谈，对朝阳镇分管消防安全工作的领导进行全县通报批评，朝阳镇朝阳村负责人在朝阳镇做书面检讨。要求严格落实《消防安全责任制实施办法》规定的消防工作职责，进一步压实责任，加强管控，消除隐患，确保全县消防安全工作万无一失。

六、事故经验教训及建议

（一）事故教训

3、朝阳镇人民政府对朝阳村村民委员会的消防工作指导欠缺；

（二）工作措施

1、提高农村自建房建筑物耐火等级，避免采用易燃、可燃材料装修。

特此报告

“4.6”火灾事故调查工作组

2026年6月4日

FD12298 ｜ 2026_岳阳湘阴3·8较大船舶改装闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

岳阳湘阴“3•8”较大船舶改装闪爆事故调查报告.pdf

文件类型: 文件 所属分类: [[火灾调查 MOC]] 标签: 事故调查 #报告 #港口/船舶 #湖南 #火灾调查

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相关笔记

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FD12299 ｜ 2026_平湖市钟埭浙江比例聚合科技3·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

平湖市钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司3·12一般火灾事故调查报告

公告公示

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”一般火灾事故调查报告

发布时间： 2026-06-03 15:18

信息来源： 市应急管理局

2026年3月12日19时11分许，位于平湖市钟埭街道昌盛路168号的浙江比例聚合科技股份有限公司发生一起火灾，未造成人员伤亡，过火面积80平方米，直接经济损失约130.86万元。

根据《火灾事故调查规定》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2026年3月13日，经市政府批准，成立由应急管理局、公安局、消防救援局、总工会、钟埭街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，应急管理局吴建明同志任组长。同日，嘉兴市安委办下发督办单，要求平湖市安委会迅速查明原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，平湖钟埭街道浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”火灾事故是一起生产经营单位及其有关负责人未开展建设项目安全设施“三同时”，未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违规贮存、分装易燃性危险化学品导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

浙江比例聚合科技股份有限公司（以下简称比例公司），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330000****4383，法定代表人：高*平，成立日期：1998年5月29日，注册资本：6000万元，注册地址：浙江省嘉兴市平湖市钟埭街道*****，经营范围：塑料制品制造；塑料制品销售；纸制品制造；纸制品销售；塑料加工专用设备制造；塑料加工专用设备销售等。

高*平，男，浙江平湖人，系比例公司法定代表人、总经理。

宋*，男，浙江平湖人，系比例公司专职安全生产管理人员。

毛*平，男，浙江平湖人，系比例公司生产部副部长。

柳*龙，男，甘肃镇原人，系比例公司2号厂房当班油墨工。

（二）建构筑物基本情况

事故发生地点位于平湖市钟埭街道******的比例公司。该厂区属比例公司自有。起火建筑为2号厂房，钢（砖）混结构，使用性质：丙类车间，耐火等级：二级，建筑面积：5337.76㎡，2008年建成后将其作为仓库使用。2024年底改建成车间并投入使用，相关变更未按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》[]进行管理。

2号厂房主要分为主车间和洁净车间，用于生产牛奶盒薄膜、聚苯乙烯片材及纸杯，涉及印刷工艺。印刷线上因生产工艺需要，使用各色油墨和乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品。

起火地点位于2号厂房东侧洁净车间第二间内脱包间溶剂中转区。脱包间溶剂中转区内用吨桶存放有乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品，存放各类危险化学品的吨桶未采取任何静电导除措施。

视频监控摄像头安装在脱包间东南侧岩棉板处。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2026年3月12日19时10分25秒，2号厂房当班油墨工柳龙用推车将不锈钢料桶置于乙酸乙酯[]吨桶下方，并开启吨桶底部手阀，进行分装作业。19时10分45秒，柳龙离开分装作业处，来到脱包间西南侧门口。19时11分05秒，分装料桶发生起火，柳龙见状立即将起火的料桶拉开。由于火势太大，柳龙未能关闭吨桶阀门，致使乙酸乙酯在地面形成流淌火，引燃周边易燃危险化学品溶剂及卷帘外聚苯乙烯片材、纸杯等物料，火势迅速蔓延。

（二）火灾扑救情况

事故接报后，平湖市领导及应急管理局、消防救援局、公安局和钟埭街道办事处等相关领导及救援力量赶赴现场，开展处置工作。同日23时，现场明火扑灭。

（三）事故报告情况

19时12分，柳龙将事故情况通过电话告知2号厂房生产负责人毛平，毛平让柳龙立即组织员工撤离事故现场；2号厂房内其它员工同时报警。19时13分，毛平将事故情况汇报给公司总经理高平。19时35分，高平到达事故现场后，将现场事故情况汇报给公司董事长朱。

三、事故应急处置评估

事故调查组对事故应急评估后认为，比例公司在本起事故中，组织人员撤离迅速，开展救援和事故信息报送及时，没有引发舆情和社会不稳定影响，事故应急处置合理、有效。

四、起火原因认定和财产损失评估情况

（一）起火原因认定

2026年4月15日，平湖市消防救援局出具的《火灾事故认定书》认定：起火部位为浙江比例聚合科技股份有限公司2号厂房溶剂中转区；起火点为溶剂中转区南墙左侧第三个吨桶（距离北墙约为4米、距离西墙约为7.7米）；起火原因为在将吨桶内乙酸乙酯导流到料桶过程中，因静电放电引燃易燃可燃物引发火灾。

（二）财产损失评估情况

2026年3月22日，平湖市消防救援局出具的《火灾损失统计表》认定财产损失共计人民币130.66万元。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故未造成人员伤亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约人民币130.86万元（含善后处理费0.2万元）。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

比例公司对脱包间溶剂分装作业未采取任何静电导除措施，当班员工开启吨桶底部手阀，采用桶接方式进行分装作业，乙酸乙酯流入不锈钢料桶时，静电放电引起乙酸乙酯起火。

2.间接原因

比例公司未履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求的安全生产职责，具体体现在以下几个方面：

一是改建项目未履行法定程序。2号厂房二次装修未向主管部门备案或报批，未开展建设项目安全设施“三同时”。

二是违规贮存危险化学品溶剂。未制定危险化学品溶剂分装作业操作规程；在未对危险化学品贮存、分装进行安全设施设计的情况下，违规在不具备安全贮存条件的脱包间贮存危险化学品溶剂、设置分装工序；未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未按照有关法律法规[]要求，对脱包间内危险化学品贮存方式和数量等方面的安全风险进行辨识，未采取可靠的安全措施。

三是对员工培训缺失。自2026年以来，比例公司仅组织开展了一次安全教育培训，且该次培训结束后未对培训内容、效果及存在问题提出任何改进意见或跟进措施，培训工作存在形式化倾向。按比例公司危化品仓库改建项目《安全预评价报告》计算，比例公司各类危险化学品年使用量共1689吨，但比例公司未按照《中华人民共和国安全生产法》及危险化学品管理相关法规的要求，对柳*龙等3位危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业专门的安全生产教育和培训[]。

四是隐患整改流于形式。对2025年8月对第三方服务公司提出的“洁净车间周转区（脱包间）有溶剂油墨桶……，有倾倒风险，且未接地线，未安装可燃气体报警器”等多项安全隐患，未完成整改并形成闭环管理，导致事故隐患长期存在。

高*平作为比例公司法定代表人、总经理、安全生产第一责任人，未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：火灾。

七、其他有关人员存在的问题

（一）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施。

（二）毛*平在明知脱包间安全隐患未整改的情况下，听之任之，未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为。

八、对有关责任单位和人员处理建议

（一）比例公司未开展2号厂房建设项目安全设施“三同时”，在脱包间违规贮存、分装危险化学品溶剂，未专门对危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业的安全生产教育和培训，隐患整改流于形式，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其作出行政处罚。

（二）高*平未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其作出行政处罚。

（三）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

（四）毛*平未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

九、问题整改、防范措施及建议

（一）比例公司及相关责任人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任。以本次事故为教训，立即开展一次全覆盖的安全隐患大排查大整治，重点排查危险化学品违规存放、违规动火作业、消防设施缺失或失效等突出问题，对排查出的隐患建立清单台账，逐一明确整改责任人、整改措施、整改时限和整改投入，逐一销号；强化员工安全教育培训，定期组织全体员工开展消防安全知识培训和应急疏散演练；建立完善隐患排查治理长效机制，每月至少组织一次安全生产检查；加快落实AI火情监控系统部署，确保企业所有火灾高危点位按标准“应装尽装、不留盲区”。

（二）第三方安全技术服务机构要切实履行专业职责，以本起事故为警示，严格按照检查规范，对服务企业开展全面、细致的安全隐患排查，对排查中发现的安全隐患，要及时向企业出具明确、具体的整改意见和技术指导。若发现企业对多次提醒的隐患拒不整改、拖延整改，且存在重大安全风险、可能引发事故的，要第一时间将相关情况书面告知属地监管部门和行业主管部门。

（三）各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行属地和行业管理责任，深入剖析事故原因，持续加大对危险化学品使用企业的安全生产执法检查力度；要进一步压实源头管控，细化监管措施，督促企业改建项目履行法定程序，落实安全设施“三同时”要求，从严防范各环节安全隐患；要扎实开展事故警示教育，提升从业人员安全意识，坚决守住安全生产底线，确保生产安全；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

平湖钟埭街道浙江比例聚合科技

股份有限公司“3·12”火灾事故调查组

2026年5月7日

FD12300 ｜ 2026_平湖钟埭浙江比例聚合科技3·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司"3·12"一般火灾事故调查报告

来源: 平湖市人民政府 发布日期: 2026-05-07

2026年3月12日19时11分许，位于平湖市钟埭街道昌盛路168号的浙江比例聚合科技股份有限公司发生一起火灾，未造成人员伤亡，过火面积80平方米，直接经济损失约130.86万元。

事故调查组认定，该事故是一起生产经营单位及其有关负责人未开展建设项目安全设施"三同时"，未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违规贮存、分装易燃性危险化学品导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

浙江比例聚合科技股份有限公司，有限责任公司，法定代表人：高*平，注册资本：6000万元，注册地址：浙江省嘉兴市平湖市钟埭街道，经营范围包括塑料制品制造和销售、纸制品制造和销售等。

起火建筑为2号厂房，钢（砖）混结构，建筑面积5337.76㎡，2008年建成后作为仓库使用，2024年底改建成车间并投入使用，相关变更未按《建设项目安全设施"三同时"监督管理办法》进行管理。起火地点位于2号厂房东侧洁净车间第二间内脱包间溶剂中转区。脱包间内用吨桶存放乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品，存放各类危险化学品的吨桶未采取任何静电导除措施。

二、事故发生经过

2026年3月12日19时10分25秒，当班油墨工柳龙用推车将不锈钢料桶置于乙酸乙酯吨桶下方，开启吨桶底部手阀进行分装作业。19时11分05秒，分装料桶发生起火，柳龙立即将起火料桶拉开。由于火势太大，未能关闭吨桶阀门，致使乙酸乙酯在地面形成流淌火，引燃周边易燃危险化学品溶剂及卷帘外聚苯乙烯片材、纸杯等物料，火势迅速蔓延。同日23时，现场明火扑灭。

三、起火原因

直接原因：在将吨桶内乙酸乙酯导流到料桶过程中，因静电放电引燃易燃可燃物引发火灾。脱包间溶剂分装作业未采取任何静电导除措施。

间接原因：

1. 改建项目未履行法定程序：2号厂房二次装修未向主管部门备案或报批，未开展建设项目安全设施"三同时"
2. 违规贮存危险化学品溶剂：未制定分装作业操作规程；在未进行安全设施设计的情况下，违规贮存危险化学品并设置分装工序
3. 对员工培训缺失：未对危险化学品从业人员进行专门安全生产教育和培训
4. 隐患整改流于形式：2025年8月第三方提出的"未接地线、未安装可燃气体报警器"等隐患未完成整改

四、事故性质

一般生产安全责任事故，类别：火灾。

五、处理建议

• 比例公司：行政处罚（《安全生产法》第114条）
• 高*平（法定代表人）：行政处罚（《安全生产法》第95条）
• 宋*（专职安全管理人员）：企业内部处理
• 毛*平（生产部副部长）：企业内部处理

六、整改措施

• 立即开展全覆盖安全隐患大排查大整治
• 强化员工安全教育培训和应急疏散演练
• 建立完善隐患排查治理长效机制
• 加快落实AI火情监控系统部署
• 第三方安全技术服务机构要履行专业职责
• 各镇街道和监管部门要加大安全生产执法检查力度

FD12301 ｜ 2026_平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司3·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”一般火灾事故调查报告

信息公开

法定主动公开内容

公告公示

索引号：

11330482MB19600034/2026-1010575136

公开方式：

主动公开

发布机构：

平湖市应急管理局

成文日期：

2026-06-03

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”一般火灾事故调查报告

发布时间： 2026-06-03 15:18

信息来源： 市应急管理局

2026年3月12日19时11分许，位于平湖市钟埭街道昌盛路168号的浙江比例聚合科技股份有限公司发生一起火灾，未造成人员伤亡，过火面积80平方米，直接经济损失约130.86万元。

根据《火灾事故调查规定》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2026年3月13日，经市政府批准，成立由应急管理局、公安局、消防救援局、总工会、钟埭街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，应急管理局吴建明同志任组长。同日，嘉兴市安委办下发督办单，要求平湖市安委会迅速查明原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，平湖钟埭街道浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”火灾事故是一起生产经营单位及其有关负责人未开展建设项目安全设施“三同时”，未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违规贮存、分装易燃性危险化学品导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

浙江比例聚合科技股份有限公司（以下简称比例公司），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330000****4383，法定代表人：高*平，成立日期：1998年5月29日，注册资本：6000万元，注册地址：浙江省嘉兴市平湖市钟埭街道*****，经营范围：塑料制品制造；塑料制品销售；纸制品制造；纸制品销售；塑料加工专用设备制造；塑料加工专用设备销售等。

高*平，男，浙江平湖人，系比例公司法定代表人、总经理。

宋*，男，浙江平湖人，系比例公司专职安全生产管理人员。

毛*平，男，浙江平湖人，系比例公司生产部副部长。

柳*龙，男，甘肃镇原人，系比例公司2号厂房当班油墨工。

（二）建构筑物基本情况

事故发生地点位于平湖市钟埭街道******的比例公司。该厂区属比例公司自有。起火建筑为2号厂房，钢（砖）混结构，使用性质：丙类车间，耐火等级：二级，建筑面积：5337.76㎡，2008年建成后将其作为仓库使用。2024年底改建成车间并投入使用，相关变更未按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》[]进行管理。

2号厂房主要分为主车间和洁净车间，用于生产牛奶盒薄膜、聚苯乙烯片材及纸杯，涉及印刷工艺。印刷线上因生产工艺需要，使用各色油墨和乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品。

起火地点位于2号厂房东侧洁净车间第二间内脱包间溶剂中转区。脱包间溶剂中转区内用吨桶存放有乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品，存放各类危险化学品的吨桶未采取任何静电导除措施。

视频监控摄像头安装在脱包间东南侧岩棉板处。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2026年3月12日19时10分25秒，2号厂房当班油墨工柳龙用推车将不锈钢料桶置于乙酸乙酯[]吨桶下方，并开启吨桶底部手阀，进行分装作业。19时10分45秒，柳龙离开分装作业处，来到脱包间西南侧门口。19时11分05秒，分装料桶发生起火，柳龙见状立即将起火的料桶拉开。由于火势太大，柳龙未能关闭吨桶阀门，致使乙酸乙酯在地面形成流淌火，引燃周边易燃危险化学品溶剂及卷帘外聚苯乙烯片材、纸杯等物料，火势迅速蔓延。

（二）火灾扑救情况

事故接报后，平湖市领导及应急管理局、消防救援局、公安局和钟埭街道办事处等相关领导及救援力量赶赴现场，开展处置工作。同日23时，现场明火扑灭。

（三）事故报告情况

19时12分，柳龙将事故情况通过电话告知2号厂房生产负责人毛平，毛平让柳龙立即组织员工撤离事故现场；2号厂房内其它员工同时报警。19时13分，毛平将事故情况汇报给公司总经理高平。19时35分，高平到达事故现场后，将现场事故情况汇报给公司董事长朱。

三、事故应急处置评估

事故调查组对事故应急评估后认为，比例公司在本起事故中，组织人员撤离迅速，开展救援和事故信息报送及时，没有引发舆情和社会不稳定影响，事故应急处置合理、有效。

四、起火原因认定和财产损失评估情况

（一）起火原因认定

2026年4月15日，平湖市消防救援局出具的《火灾事故认定书》认定：起火部位为浙江比例聚合科技股份有限公司2号厂房溶剂中转区；起火点为溶剂中转区南墙左侧第三个吨桶（距离北墙约为4米、距离西墙约为7.7米）；起火原因为在将吨桶内乙酸乙酯导流到料桶过程中，因静电放电引燃易燃可燃物引发火灾。

（二）财产损失评估情况

2026年3月22日，平湖市消防救援局出具的《火灾损失统计表》认定财产损失共计人民币130.66万元。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故未造成人员伤亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约人民币130.86万元（含善后处理费0.2万元）。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

比例公司对脱包间溶剂分装作业未采取任何静电导除措施，当班员工开启吨桶底部手阀，采用桶接方式进行分装作业，乙酸乙酯流入不锈钢料桶时，静电放电引起乙酸乙酯起火。

2.间接原因

比例公司未履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求的安全生产职责，具体体现在以下几个方面：

一是改建项目未履行法定程序。2号厂房二次装修未向主管部门备案或报批，未开展建设项目安全设施“三同时”。

二是违规贮存危险化学品溶剂。未制定危险化学品溶剂分装作业操作规程；在未对危险化学品贮存、分装进行安全设施设计的情况下，违规在不具备安全贮存条件的脱包间贮存危险化学品溶剂、设置分装工序；未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未按照有关法律法规[]要求，对脱包间内危险化学品贮存方式和数量等方面的安全风险进行辨识，未采取可靠的安全措施。

三是对员工培训缺失。自2026年以来，比例公司仅组织开展了一次安全教育培训，且该次培训结束后未对培训内容、效果及存在问题提出任何改进意见或跟进措施，培训工作存在形式化倾向。按比例公司危化品仓库改建项目《安全预评价报告》计算，比例公司各类危险化学品年使用量共1689吨，但比例公司未按照《中华人民共和国安全生产法》及危险化学品管理相关法规的要求，对柳*龙等3位危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业专门的安全生产教育和培训[]。

四是隐患整改流于形式。对2025年8月对第三方服务公司提出的“洁净车间周转区（脱包间）有溶剂油墨桶……，有倾倒风险，且未接地线，未安装可燃气体报警器”等多项安全隐患，未完成整改并形成闭环管理，导致事故隐患长期存在。

高*平作为比例公司法定代表人、总经理、安全生产第一责任人，未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：火灾。

七、其他有关人员存在的问题

（一）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施。

（二）毛*平在明知脱包间安全隐患未整改的情况下，听之任之，未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为。

八、对有关责任单位和人员处理建议

（一）比例公司未开展2号厂房建设项目安全设施“三同时”，在脱包间违规贮存、分装危险化学品溶剂，未专门对危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业的安全生产教育和培训，隐患整改流于形式，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其作出行政处罚。

（二）高*平未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其作出行政处罚。

（三）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

（四）毛*平未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

九、问题整改、防范措施及建议

（一）比例公司及相关责任人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任。以本次事故为教训，立即开展一次全覆盖的安全隐患大排查大整治，重点排查危险化学品违规存放、违规动火作业、消防设施缺失或失效等突出问题，对排查出的隐患建立清单台账，逐一明确整改责任人、整改措施、整改时限和整改投入，逐一销号；强化员工安全教育培训，定期组织全体员工开展消防安全知识培训和应急疏散演练；建立完善隐患排查治理长效机制，每月至少组织一次安全生产检查；加快落实AI火情监控系统部署，确保企业所有火灾高危点位按标准“应装尽装、不留盲区”。

（二）第三方安全技术服务机构要切实履行专业职责，以本起事故为警示，严格按照检查规范，对服务企业开展全面、细致的安全隐患排查，对排查中发现的安全隐患，要及时向企业出具明确、具体的整改意见和技术指导。若发现企业对多次提醒的隐患拒不整改、拖延整改，且存在重大安全风险、可能引发事故的，要第一时间将相关情况书面告知属地监管部门和行业主管部门。

（三）各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行属地和行业管理责任，深入剖析事故原因，持续加大对危险化学品使用企业的安全生产执法检查力度；要进一步压实源头管控，细化监管措施，督促企业改建项目履行法定程序，落实安全设施“三同时”要求，从严防范各环节安全隐患；要扎实开展事故警示教育，提升从业人员安全意识，坚决守住安全生产底线，确保生产安全；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

平湖钟埭街道浙江比例聚合科技

股份有限公司“3·12”火灾事故调查组

2026年5月7日

FD12302 ｜ 2026_平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司3·12一般火灾事故调查报告_2.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”一般火灾事故调查报告

信息公开

法定主动公开内容

公告公示

索引号：

11330482MB19600034/2026-1010575136

公开方式：

主动公开

发布机构：

平湖市应急管理局

成文日期：

2026-06-03

平湖钟埭浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”一般火灾事故调查报告

发布时间： 2026-06-03 15:18

信息来源： 市应急管理局

2026年3月12日19时11分许，位于平湖市钟埭街道昌盛路168号的浙江比例聚合科技股份有限公司发生一起火灾，未造成人员伤亡，过火面积80平方米，直接经济损失约130.86万元。

根据《火灾事故调查规定》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2026年3月13日，经市政府批准，成立由应急管理局、公安局、消防救援局、总工会、钟埭街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，应急管理局吴建明同志任组长。同日，嘉兴市安委办下发督办单，要求平湖市安委会迅速查明原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，平湖钟埭街道浙江比例聚合科技股份有限公司“3·12”火灾事故是一起生产经营单位及其有关负责人未开展建设项目安全设施“三同时”，未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违规贮存、分装易燃性危险化学品导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

浙江比例聚合科技股份有限公司（以下简称比例公司），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330000****4383，法定代表人：高*平，成立日期：1998年5月29日，注册资本：6000万元，注册地址：浙江省嘉兴市平湖市钟埭街道*****，经营范围：塑料制品制造；塑料制品销售；纸制品制造；纸制品销售；塑料加工专用设备制造；塑料加工专用设备销售等。

高*平，男，浙江平湖人，系比例公司法定代表人、总经理。

宋*，男，浙江平湖人，系比例公司专职安全生产管理人员。

毛*平，男，浙江平湖人，系比例公司生产部副部长。

柳*龙，男，甘肃镇原人，系比例公司2号厂房当班油墨工。

（二）建构筑物基本情况

事故发生地点位于平湖市钟埭街道******的比例公司。该厂区属比例公司自有。起火建筑为2号厂房，钢（砖）混结构，使用性质：丙类车间，耐火等级：二级，建筑面积：5337.76㎡，2008年建成后将其作为仓库使用。2024年底改建成车间并投入使用，相关变更未按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》[]进行管理。

2号厂房主要分为主车间和洁净车间，用于生产牛奶盒薄膜、聚苯乙烯片材及纸杯，涉及印刷工艺。印刷线上因生产工艺需要，使用各色油墨和乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品。

起火地点位于2号厂房东侧洁净车间第二间内脱包间溶剂中转区。脱包间溶剂中转区内用吨桶存放有乙酸乙酯、乙酸丁酯、异丙醇、乙酸正丙酯、混合溶剂等危险化学品，存放各类危险化学品的吨桶未采取任何静电导除措施。

视频监控摄像头安装在脱包间东南侧岩棉板处。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2026年3月12日19时10分25秒，2号厂房当班油墨工柳龙用推车将不锈钢料桶置于乙酸乙酯[]吨桶下方，并开启吨桶底部手阀，进行分装作业。19时10分45秒，柳龙离开分装作业处，来到脱包间西南侧门口。19时11分05秒，分装料桶发生起火，柳龙见状立即将起火的料桶拉开。由于火势太大，柳龙未能关闭吨桶阀门，致使乙酸乙酯在地面形成流淌火，引燃周边易燃危险化学品溶剂及卷帘外聚苯乙烯片材、纸杯等物料，火势迅速蔓延。

（二）火灾扑救情况

事故接报后，平湖市领导及应急管理局、消防救援局、公安局和钟埭街道办事处等相关领导及救援力量赶赴现场，开展处置工作。同日23时，现场明火扑灭。

（三）事故报告情况

19时12分，柳龙将事故情况通过电话告知2号厂房生产负责人毛平，毛平让柳龙立即组织员工撤离事故现场；2号厂房内其它员工同时报警。19时13分，毛平将事故情况汇报给公司总经理高平。19时35分，高平到达事故现场后，将现场事故情况汇报给公司董事长朱。

三、事故应急处置评估

事故调查组对事故应急评估后认为，比例公司在本起事故中，组织人员撤离迅速，开展救援和事故信息报送及时，没有引发舆情和社会不稳定影响，事故应急处置合理、有效。

四、起火原因认定和财产损失评估情况

（一）起火原因认定

2026年4月15日，平湖市消防救援局出具的《火灾事故认定书》认定：起火部位为浙江比例聚合科技股份有限公司2号厂房溶剂中转区；起火点为溶剂中转区南墙左侧第三个吨桶（距离北墙约为4米、距离西墙约为7.7米）；起火原因为在将吨桶内乙酸乙酯导流到料桶过程中，因静电放电引燃易燃可燃物引发火灾。

（二）财产损失评估情况

2026年3月22日，平湖市消防救援局出具的《火灾损失统计表》认定财产损失共计人民币130.66万元。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故未造成人员伤亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约人民币130.86万元（含善后处理费0.2万元）。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

比例公司对脱包间溶剂分装作业未采取任何静电导除措施，当班员工开启吨桶底部手阀，采用桶接方式进行分装作业，乙酸乙酯流入不锈钢料桶时，静电放电引起乙酸乙酯起火。

2.间接原因

比例公司未履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求的安全生产职责，具体体现在以下几个方面：

一是改建项目未履行法定程序。2号厂房二次装修未向主管部门备案或报批，未开展建设项目安全设施“三同时”。

二是违规贮存危险化学品溶剂。未制定危险化学品溶剂分装作业操作规程；在未对危险化学品贮存、分装进行安全设施设计的情况下，违规在不具备安全贮存条件的脱包间贮存危险化学品溶剂、设置分装工序；未有效运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未按照有关法律法规[]要求，对脱包间内危险化学品贮存方式和数量等方面的安全风险进行辨识，未采取可靠的安全措施。

三是对员工培训缺失。自2026年以来，比例公司仅组织开展了一次安全教育培训，且该次培训结束后未对培训内容、效果及存在问题提出任何改进意见或跟进措施，培训工作存在形式化倾向。按比例公司危化品仓库改建项目《安全预评价报告》计算，比例公司各类危险化学品年使用量共1689吨，但比例公司未按照《中华人民共和国安全生产法》及危险化学品管理相关法规的要求，对柳*龙等3位危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业专门的安全生产教育和培训[]。

四是隐患整改流于形式。对2025年8月对第三方服务公司提出的“洁净车间周转区（脱包间）有溶剂油墨桶……，有倾倒风险，且未接地线，未安装可燃气体报警器”等多项安全隐患，未完成整改并形成闭环管理，导致事故隐患长期存在。

高*平作为比例公司法定代表人、总经理、安全生产第一责任人，未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：火灾。

七、其他有关人员存在的问题

（一）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施。

（二）毛*平在明知脱包间安全隐患未整改的情况下，听之任之，未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为。

八、对有关责任单位和人员处理建议

（一）比例公司未开展2号厂房建设项目安全设施“三同时”，在脱包间违规贮存、分装危险化学品溶剂，未专门对危险化学品从业人员进行危险化学品贮存、分装作业的安全生产教育和培训，隐患整改流于形式，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其作出行政处罚。

（二）高*平未依法全面履行企业主要负责人安全生产法定职责[]，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其作出行政处罚。

（三）宋*未组织或者参与拟订分装作业操作规程，未有效督促落实本单位安全生产整改措施，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

（四）毛*平未有效督促落实安全隐患整改措施，未制止和纠正违规贮存危险化学品溶剂、设置分装工序的行为，建议比例公司按企业内部规定对其进行处理，并报应急管理局备案。

九、问题整改、防范措施及建议

（一）比例公司及相关责任人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任。以本次事故为教训，立即开展一次全覆盖的安全隐患大排查大整治，重点排查危险化学品违规存放、违规动火作业、消防设施缺失或失效等突出问题，对排查出的隐患建立清单台账，逐一明确整改责任人、整改措施、整改时限和整改投入，逐一销号；强化员工安全教育培训，定期组织全体员工开展消防安全知识培训和应急疏散演练；建立完善隐患排查治理长效机制，每月至少组织一次安全生产检查；加快落实AI火情监控系统部署，确保企业所有火灾高危点位按标准“应装尽装、不留盲区”。

（二）第三方安全技术服务机构要切实履行专业职责，以本起事故为警示，严格按照检查规范，对服务企业开展全面、细致的安全隐患排查，对排查中发现的安全隐患，要及时向企业出具明确、具体的整改意见和技术指导。若发现企业对多次提醒的隐患拒不整改、拖延整改，且存在重大安全风险、可能引发事故的，要第一时间将相关情况书面告知属地监管部门和行业主管部门。

（三）各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行属地和行业管理责任，深入剖析事故原因，持续加大对危险化学品使用企业的安全生产执法检查力度；要进一步压实源头管控，细化监管措施，督促企业改建项目履行法定程序，落实安全设施“三同时”要求，从严防范各环节安全隐患；要扎实开展事故警示教育，提升从业人员安全意识，坚决守住安全生产底线，确保生产安全；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

平湖钟埭街道浙江比例聚合科技

股份有限公司“3·12”火灾事故调查组

2026年5月7日

FD12303 ｜ 2026_广东淞江消防有限公司11.14_一般物体打击事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

广东淞江消防有限公司11.14 一般物体打击事故调查报告.pdf

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FD12304 ｜ 2026_广州_从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品1_1·6_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况........................................................................................................2

（一）事故发生单位概况.....................................................................................2

（二）事故发生单位安全管理情况...................................................................2

（三）起火建筑基本情况.....................................................................................2

（四）事故发生经过.............................................................................................4

（五）事故现场勘验情况.....................................................................................5

（六）人员伤亡和直接经济损失情况.................................................................8

（七）其他情况.....................................................................................................9

二、事故应急处置及评估情况....................................................................................9

（一）事故信息接报及响应情况.........................................................................9

（二）事故现场应急处置情况...........................................................................10

（三）事故善后处理情况...................................................................................11

（四）事故应急处置评估...................................................................................11

三、事故原因分析....................................................................................................11

（一）事故直接原因...........................................................................................11

（二）事故相关检验检测和鉴定情况...............................................................11

（三）其他可能因素排除...................................................................................14

四、有关责任单位存在的主要问题........................................................................14

（一）骏江公司.................................................................................................14

（二）陆*洪（出租方）.....................................................................................15

（三）行业监管部门及属地的履职情况...........................................................16

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议..................................................17

（一）建议给予行政处罚的个人（2 个）........................................................17

（二）建议给予行政处罚的个人（2 人）........................................................17

（三）其他处理建议.........................................................................................18

六、事故主要教训......................................................................................................18

七、事故防范和整改措施..........................................................................................19

从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品 有限公司“1·6”一般火灾事故 调查报告 2026 年1 月6 日8 时20 分许，位于从化区太平镇高田 村的广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司发生一起火灾事故， 未造成人员伤亡，直接经济损失约90.882 万元。 事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记赵龙亲 自调度，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟致第一时 间赶赴现场处置。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号）的规定和从化区政府关于委托区应 急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理 局牵头会同区总工会、从化公安分局、市生态环境局从化分 局、区住建交通局、区消防救援大队、太平镇人民政府组成 从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司“1·6”一 般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查 工作。 按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、 监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、 专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的 问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，从化区太平镇广州市骏江泡沫橡胶制品有 限公司“1·6”一般火灾事故是一起因事故风险辨识和管控 不到位、未落实消防安全主体责任而导致的生产安全责任事 故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

广州市骏江泡沫橡胶制品有限公司（以下简称“骏江公 司”）， 统一社会信用代码：9144****，类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，住所：广州市从化太平镇高田村， 法定代表人：汤*清，注册资本：叁佰万元整，成立日期： 2003 年08 月11 日，营业期限：2003 年08 月11 日至长期， 经营范围：橡胶和塑料制品业。主要生产泡沫橡胶制品(EPS) 和珍珠棉产品(EPE)。

（二）事故发生单位安全管理情况

骏江公司法定代表人汤*清，实为公司财务。实际控制 人、主要负责人、总经理为张光。安全生产管理人员为潘 文。起火的复合车间，钟文为主管兼带班，马凌为带班， 有曾松、钟成、陆东、王乃4 名工人。事发时，钟*文 作为带班带领曾松和钟成操作复合机进行复合作业。

（三）起火建筑基本情况

1.过火区域情况。起火建筑位于骏江公司厂区北部，最

先起火的是复合车间（1 层），随后火势蔓延至EPE 仓库（2 层）、EPE 生产车间（2 层，一层厂房、二层仓库）。过火 建筑1 楼为钢筋混凝土结构，2 楼为铁皮棚结构（见图1）。 图1 骏江公司总平面图（蓝色框标注为最先起火位置）

2.建设审批和消防审验情况。经查，骏江公司所在地块

为太平镇飞鹅村村民陆*洪于2003 年向太平镇高田村平山经 济合作社承包的土地（有签订《土地承包合同》）。该土地 上的建构筑物由陆*洪于2003 年建设，当事人前往太平镇城 建办办理了临时建筑物建设审批手续。建构筑物约于2003 年建成，整体为一层，占地面积约为6000 平方米，作为厂 房由陆洪出租给骏江公司使用，陆洪与赵*松（骏江公司 经理）2003 年签订《租赁厂房合同书》。后续陆*洪未对临 建手续进行延期，也未办理其余建设审批手续，该土地上的 建构筑物属于历史存量违建。骏江公司未向区消防救援大 队、区住建交通局申请办理过厂房消防审验。

（四）事故发生经过

2026 年1 月6 日上午7 时30 分，骏江公司复合车间钟* 文、马凌、曾松、钟成、陆东、王*乃共6 人开始工作。 6 人先到EPE 仓库取约200 卷珍珠棉运到复合车间。8 时20 分许，钟文作为带班启动复合机进行预热，预热后，钟成 和曾松分别在复合机两端由送料辊将珍珠棉送入复合机的 中部加热。此时复合机上正在加工的珍珠棉突然起火。钟 文、曾松、钟成3 人立即取复合机旁边靠墙处的灭火器灭 火，复合车间负责裁剪、包装的马凌、陆东、王*乃见起 火也一起过来灭火。火势迅速蔓延至复合车间内摆放的其他 珍珠棉，现场人员见火势无法控制，曾松、钟文、陆*东、 王乃4 人从复合车间东侧通道撤离现场，钟成和马*凌通 过复合车间西侧的窗户跳窗逃生。8 时26 分许，火势继续蔓 延，EPE 仓库、EPE 生产车间也先后受火势影响。直至8 时 43 分消防救援部门到场，指挥骏江公司员工撤离事故现场。

（五）事故现场勘验情况

事发地点位于从化区太平镇高田村的骏江公司（见图 2）。过火区域为复合车间、EPE 仓库和EPE 生产车间（见图 3）。过火区域的建筑主体已基本烧毁，仅残留部分墙体（见 图4）。最先起火的复合机已被倒塌的建筑材料掩埋（见图 5），其复合辊下有四个电热芯（见图6）。现场可见少量部 分被烧毁的珍珠棉复合成品（见图7、图8）。 图2 骏江公司所在位置 图3 骏江公司过火区域鸟瞰图 图4 骏江公司起火位置（蓝色框标注为EPE 复合车间） 图5 最先起火、已被掩埋的复合机 图6 复合机的复合辊下有四个电热芯 图7 事故现场残存的珍珠棉 图8 部分被烧毁的珍珠棉复合成品

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：本次事故未造成人员伤亡。

2.直接经济损失情况：根据《火灾直接经济损失统计方

法》（XF/T 185-2025）及《国家安全监管总局印发关于生 产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法 〔2013〕115 号）等规定，综合事故单位统计和有资质的第 三方机构评估，事故调查组核定直接经济损失为90.882 万 元。

（七）其他情况

据气象资料显示，2026 年1 月6 日6 时至9 时从化区太 平镇无闪电。从化区太平飞鹅气象观测站2026 年1 月4-6 日录得的气象数据如下：4 日降雨量0 毫米，极大风速4.3 米/秒，日平均气温10.8℃；5 日降雨量0 毫米，极大风速

10.5 米/秒，日平均气温12.9℃；6 日降雨量0 毫米，极大

风速10.9 米/秒，日平均气温10.3℃。从化国家基本气象站 2026 年1 月4-6 日录得的日平均相对湿度为68%、72%、60%。 较低的湿度和较大的风速，客观上容易产生静电，以及有助 于火势的发展，气象情况对事故发生有影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，区消防救援大队、120 急救医疗指挥中心、 从化公安分局、区应急管理局、市生态环境局从化分局、太 平镇人民政府等单位接报后立即组织人员赶赴事故现场，开 展应急救援处置。区应急管理局按规定将事故情况上报区委 区政府和市应急管理局，并在国家生产安全事故统计信息直 报系统录入事故信息，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2026 年1 月6 日上午8 时20 分许，骏江公司复合车间 起火，现场作业人员立即进行灭火，并拨打119 消防报警电 话。 8 时26 分，市消防救援支队指挥中心接报骏江公司火灾 报警，立即调度消防救援队伍出动。 8 时42 分，公安部门到场进行应急处置。 8 时43 分，消防救援部门到场，立即开展火情侦查和灭 火救援工作。消防救援部门共计调派3 个大队、8 个消防救 援站、1 个专职消防队、23 辆消防车（含指挥车）和107 名 消防救援人员赶赴现场处置。 9 时04 分，区应急管理局值班领导、主要领导先后到场 协调事故应急调度工作。 9 时05 分，太平镇领导班子开展事故应急处置工作。 9 时06 分，区“120”急救医疗指挥中心调派的太平镇 中心卫生院院前急救车组人员到达现场待命，未发现需医疗 救治的情况。 9 时10 分许，区政府主要领导刘志杰、常务副区长阮伟 致先后到场指挥灭火救援行动。 9 时20 分，火势得到有效控制。 10 时许，市生态环境局从化分局工作人员到达现场开展 封堵消防废水工作。 10 时15 分，明火被扑灭。 13 时许，市生态环境局从化分局组织槽罐车对已封堵的 消防废水进行抽运暂存。 15 时00 分，事故现场相关危墙已推倒处理，并用警戒 线进行围蔽。

（三）事故善后处理情况

1 月6 日10 时15 分，现场明火已扑灭。当天消防废水 已抽运暂存，现场已围蔽，善后工作有序推进。

（四）事故应急处置评估

1.事故发生后，骏江公司立即启动应急预案。现场作业

人员取用灭火器、消防栓开展初期扑救。火势扩大后，立即 组织现场人员撤离并拉响厂区消防警铃，拨打119 消防报 警电话。消防救援队伍到场后，及时说明厂区风险点，配合 现场应急救援处置工作。

2.本次事故各单位响应迅速，应急组织得力，现场救援

处置得当，处置过程正确，未造成次生事故。经市生态环境 局从化分局监测，事故未对周边环境空气质量、周边地表水 环境及周边水厂造成污染影响。 事故应急处置效果评估为良好。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

复合机加工珍珠棉过程中产生的静电火花引燃了丁烷 气体和珍珠棉，火势蔓延迅速，导致了本起火灾事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.专家组技术分析意见：

（1）可燃物分析 ①骏江公司珍珠棉生产过程中，每1 吨聚乙烯原料通过 加压机添加约130 公斤丁烷，可生产100 卷珍珠棉，经过入 库熟化释放发泡剂丁烷及泡体稳定化处理7～10 天，一卷棉 残留丁烷气约0.05 公斤，复合时两卷棉残留气体约0.1 公 斤。由于事发时属南方低温时段，加上车间外搭接仓库，不 排除长期通风不良，车间有残留丁烷气体沉降在积聚在低位 与滞流区域。丁烷是易燃易爆危险化学品，丁烷气体的密度

2.38kg/m3(25℃,1atm),约为空气的2 倍；闪点约为-60℃，

点火能量约0.25mJ，自燃温度约为405℃，爆炸极限为1.8～

8.4%（V）。

②珍珠棉棉卷经放卷架、片材经张力辊输送以及复合辊 挤压过程可能产生棉线、棉粉或棉粒；珍珠棉的点燃温度约 为340℃，但如果是棉丝、棉粉，因为与空气接触面增加， 加之有微量残留发泡剂，其点燃温度和点火能量显著降低， 燃烧速度显著提高，灭火难度明显增大。 （2）点火源分析 结合现场勘查与综合分析，本起火灾事故的可能点火源 包括：静电火花；雷电；电气火花（含电气、线路故障）； 高温表面；化学反应热；机械摩擦/撞击火花；动火作业（焊 接、热切割、打磨、抛光等）；遗留火种；明火；其他火源。 具体分析过程如下： ①静电。复合机电热芯温度约为180～200℃，正常运转 时电机表面温度在110～120℃之间，风速速度可达约为 3000rpm，热量到达棉表面温度约为80～100℃。高速热风， 一方面使空气湿度迅速降低，物料表面更加干燥，EPE 表面 电阻率显著提升，静电更易积聚；另一方面，高速气流与珍 珠棉表面、珍珠棉复合层之间的相对高速运动、摩擦、接触， 进一步加剧静电产生和积累的风险。此类静电能量极端时可 达0.2J，远大于丁烷的点火能0.25mJ，可见在珍珠棉挤出 发泡、熟化稳定、复合工段，预防、导除人体、设备、珍珠 棉的静电相当重要。 ②高温。维那斯LDF-1400 型复合机电热芯的温度约 200℃，可能引燃有微量残留发泡剂的珍珠棉粉末、细丝、 碎屑等。 ③雷电。当日天气历史统计数据以及天气预报显示2026 年1 月6 日，事发地天气晴朗，排除雷电。 ④电气火花。现场电气设备正常运转，未见电气及线路 故障，不存在过载、过流跳闸等状况，故排除电气火花。 ⑤化学反应热。复合机工作纯属物理过程，不存在化学 反应热。 ⑥机械摩擦/撞击火花。现场设备正常平稳运转，金属 构件之间不存在异常摩擦或撞击，排除机械摩擦/撞击火花。 ⑦动火作业。当天车间范围内6 名员工均在复合车间正 常工作，无焊接、切割、打磨、抛光等易产生火花的动火作 业，排除动火作业。 ⑧遗留火种/明火/其他火源。最初起火点位于复合辊压 合区，复合机按照流程开机预热，排除遗留火种/明火/其他 火源。 综上，专家组通过讨论、综合分析认为：本起珍珠棉火 灾事故的直接原因为珍珠卷棉中残留、挤出、集聚在复合机 辊压复合区域的发泡剂丁烷被静电火花点燃蔓延成灾。

2.消防救援部门认定意见：经调查，起火时间为2026

年1 月6 日08 时20 分许；起火部位为骏江公司复合车间的 复合机器部位。起火原因：经证实排除人为纵火、雷击、自 燃、外来火源、电气线路故障、高温表面、遗留火种等原因 引起火灾，认定起火原因为复合车间的复合机器产生的静电 火花引燃周边可燃物引起火灾。

（三）其他可能因素排除

根据《广州从化“1·6”一般火灾事故技术原因调查报 告》，结合消防救援部门意见和现场勘查、询问调查情况， 本次火灾可排除人为故意和突发灾害等因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）骏江公司

1.未认真进行安全风险辨析并采取相应的管控措施。未

就使用丁烷气体建立专门的安全管理制度、采取可靠的安全 措施。未严格落实安全风险分级管控制度，未充分就珍珠棉 残留丁烷气体的危险性进行安全风险辨析并采取相应的管 控措施。EPE 仓库和复合车间均未采取安装可燃气体检测仪 等措施检测和管控丁烷气体残留，复合车间静电防控措施缺 失，未按照标准规范的要求配置自动灭火系统等消防设施， 未采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患。未按规定对从业人员进行丁烷气体方面的安全生产教育 和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十九条 第二款①、第四十一条第一款②、第四十一条第二款③、第四 十四条第一款④的规定。

2.主要负责人履职不到位。骏江公司主要负责人、总经

理张*光，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作， 未及时消除珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项⑤的规定。

3.安全生产管理人员履职不到位。骏江公司安全生产管

理人员潘*文，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时 排查珍珠棉残留丁烷气体的事故隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）项⑥的规定。

（二）陆*洪（出租方）

安全生产协调管理不到位。作为骏江公司厂房的出租 方，未严格对骏江公司承租厂房的安全生产工作统一协调、 管理，未严格定期开展安全检查，未及时消除事故隐患，违 ①《中华人民共和国安全生产法》第三十九条第二款生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险 物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制 度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。 ②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录， 并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。…… ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责:……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… ⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生 产管理人员履行下列职责:……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进 安全生产管理的建议；…… 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款⑦的 规定。

（三）行业监管部门及属地的履职情况

1.区应急管理局：2025 年，共抽查检查重点工贸企业

167 家次，出动检查人员235 人次，整治隐患问题101 项。 骏江公司不属于非煤矿山、危险化学品生产、烟花爆竹、金 属冶炼、粉尘涉爆等重点行业领域安全风险等级较高的企 业，未纳入《广州市从化区应急管理局2025 年度安全生产 监督检查计划》。暂无发现其未履行职责的线索。

2.区消防救援大队：结合“十五运会”消防安全保卫工

作的需要组建了镇街消防技术服务团队，开展帮扶指导服 务，定期开展会商研判和帮扶指导。“十五运”期间，太平 镇消防技术服务团队走访了太平镇的33 个村和4 个社区,检 查指导社会单位225 家，发现隐患355 处。2025 年11 月6 日，消防技术服务团队会同太平镇开展火灾研判分析，联合 太平镇执法办成员到风险隐患比较突出的单位广州市骏江 泡沫橡胶制品有限公司开展消防隐患排查帮扶指导，现场发 现了12 处消防安全隐患，并提出整改建议，同时向太平镇 移交了问题隐患清单，指导督促落实隐患整改。暂无发现其 未履行职责的线索。

3.太平镇人民政府：2021 年3 月至今，太平镇对骏江公

⑦ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约 定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期 进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 司开展安全生产综合巡查共59 次，发出《现场巡查记录》 59 份，发出《限期整改告知函》23 份，排查发现隐患问题 55 处；发出《现场复查记录》23 份，均已完成隐患闭环管 理。2018 年、2020 年、2022 年、2023 年分别对该企业进行 行政处罚，共处罚人民币41000.00 元（肆万壹仟元整）。 2024 年12 月11 日、2025 年11 月7 日分别对骏江公司开展 约谈。针对约谈的消防安全隐患问题，未采取有效的处罚或 强制措施，督促骏江公司整改不力，履职不到位。

4.高田村民委员会：逢重大节日开展村内重点区域日常

巡查，重点检查消防通道是否堵塞、消防设施是否完好、有 无即时性火灾隐患。成立防灭火应急保障队伍。高田村民委 员会日常巡查不到位，未及时发现并处理骏江公司消防安全 措施不足的问题，履职不到位。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位（2 个）

1.骏江公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第

三十九条第二款、第四十一条第一款、第四十一条第二款、 第四十四条第一款的规定，建议由区应急管理局依法给予行 政处罚。

2.陆*洪（出租方），男，群众，骏江公司厂房的出租

方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二 款的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人（2 人）

1.张*光，男，群众，骏江公司主要负责人、总经理，

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.潘*文，男，中共党员，骏江公司安全生产管理人员，

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议太平镇人民政府按照管理权限，对骏江公司厂房

违建、未经消防审验的情况依法进行处理。

2.结合事故暴露的监管履职问题，责成高田村民委员会

向太平镇人民政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应 急委办。

3.结合事故暴露的监管履职问题，责成太平镇人民政府

向区政府作出深刻检查，于60 日内同步抄送区应急委办。

六、事故主要教训

（一）风险辨识和管控不到位

骏江公司在知悉丁烷为易燃易爆气体和珍珠棉熟化不 完全会残留丁烷气体的情况下，安全风险辨识台账、安全评 价报告、应急预案均未提及相关风险，未充分进行安全风险 辨析并采取相应的管控措施。

（二）作业人员安全意识不足

复合车间从业人员对珍珠棉所需熟化时间认知不一致、 相差较大，未充分知悉珍珠棉残留有丁烷的事故风险，安全 意识不足，对事故风险认识不到位。

（三）事故隐患排查治理不到位

珍珠棉生产各环节火灾风险较高，同类企业火灾事故高 发，骏江公司未针对珍珠棉生产、仓储和复合环节等高风险 环节采取相应的技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐 患，事故隐患排查治理不到位。

七、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管和属 地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）压实行业监管部门职责。相关部门要吸取事故教

训，举一反三，强化部门协作，形成监管合力。区应急管理 局要加强对生产和使用珍珠棉生产经营单位的安全生产监 管力度，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严 格开展风险辨识和管控。同时，针对生产经营领域厂房仓库 火灾多发势头，开展专项整治，及时消除生产安全事故隐患。 区消防救援大队要认真开展消防安全隐患排查治理行动，提 升消防安全监管能力，不断降低和消除火灾。

（二）强化属地管理责任落实。太平镇人民政府要深刻

吸取事故教训，举一反三，认真履行属地监管职责，加强辖 区内生产经营单位的安全巡查力度，重点摸查火灾防控薄弱 区域和环节，督促生产经营单位严格落实主体责任，建立健 全消防安全管理制度，加强日常消防安全管理，严格开展风 险辨识和管控，及时消除生产安全事故隐患。

（三）加强消防安全宣传教育。区消防救援大队、区应

急管理局和太平镇人民政府深入开展消防安全宣传“五进” 活动，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案 例进行警示教育，认真普及消防安全知识和应急逃生自救能 力宣传教育培训，提升全民消防安全素质。

FD12305 ｜ 2026_广州_白云12·6_12·6_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况.................................................................... 4

（一）事故发生经过........................................................ 4

（二）事故应急处置情况................................................ 5

（三）事故直接损失情况................................................ 7

二、涉事人车企有关情况........................................................ 7

（一）涉事人员情况........................................................ 7

（二）相关车辆情况........................................................ 8

（三）事发现场勘察情况................................................ 9

（四）涉事企业情况...................................................... 15

（五）涉事企业燃气气瓶管理流程.............................. 16

（六）涉事企业充装、装载、运输业务流程及情况...17

三、事故直接原因.................................................................. 18

四、相关单位履职情况.......................................................... 19

五、对事故有关单位及人员的处理建议.............................. 23

六、事故的主要教训.............................................................. 28

七、事故整改和防范措施建议.............................................. 30

— 3 — 广州白云“12·6”一般火灾事故调查报告 2025 年12 月6 日18 时2 分许，广州市白云区龙归街道 永兴村和兴北街9 号东侧地块发生一起瓶装液化石油气泄漏 火灾事故，造成1 人受伤、20 辆车受损，直接经济损失75.58 万元。 事故发生后，省市领导均作出批示，并提出工作要求。 省安委办对该起事故实行督办。根据《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关规定，市政府 成立了市应急管理局牵头，市公安局、市城市管理综合执法 局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会、市消防救援 局和白云区人民政府参加的广州白云“12·6”一般火灾事故调 查组（以下简称“调查组”），并邀请市纪委监委介入事故 调查处理工作。城管、消防、技术专家组织开展事故现场勘 察、现场视频监控核查、气泵气瓶实体分析等方面的技术鉴 定。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调查取证、 检测鉴定、视频分析和专家论证等多种方式，查明了事故经 过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议。同时，调查组举一反三，以点带面，深入剖析事故暴露 — 4 — 的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。 调查组认定，广州白云“12·6”一般火灾事故是一起生产 安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2025 年12 月6 日16 时42 分，广州市嘉和兴发展有限 公司（以下简称“嘉和兴公司”）危运车辆驾驶员何承运，在 押运员彭伟提前下车回家的情况下，独自驾驶装载燃气的粤 A7C8U5 号牌厢式危运车辆（以下简称“涉事车辆”），进 入白云区龙归街永兴村停车闸口内和兴北街9 号东侧地块， 停放在场地东侧普通车辆之间的一个空位，车头朝向地块中 间道路，车尾朝东面菜地。停车后，何承运前往附近家中， 用电动三轮车装载过气工具（1 个倒气泵、2 条连接软管、1 个蓄电池）和1 个15 公斤空瓶回到涉事停车点对面围墙一 侧。16 时58 分至17 时50 分期间，陆续有人用电动自行车 将15 公斤规格的空瓶送到涉事停车点，又装载实瓶（装满 燃气）离开。 其中，17 时13 分许，何承运老乡、倒气泵合伙投资人 肖广生驾驶电动自行车携带两个自用（非嘉和兴公司）燃气 实瓶到达涉事停车点，使用何承运带来的倒气工具，在围墙 一侧将带来的两个实瓶中的燃气过气到事先放置在此的两 个嘉和兴公司的空瓶内，何承运在旁守候。17 时46 分过气 — 5 — 完成后，肖广生驾驶电动自行车离开，运送过好气的嘉和兴 公司气瓶给客户销售以牟利。 肖广生离开后，何承运将装载过气工具的电动三轮车开 到涉事车辆车厢北面，把过气工具从三轮车上卸下来，放在 车辆右侧、视频死角侧，开始从50 公斤实瓶往15 公斤气瓶 过气，50 公斤的气瓶在车上，15 公斤的气瓶、气泵、蓄电 池等在地上，气泵通过软管分别与50 公斤实瓶、15 公斤空 瓶连接，泵的导线末端有夹子，夹子夹在蓄电池电极上。18 时2 分，15 公斤气瓶与软管连接处发生泄漏，泄漏的液化气 迅速气化，遇电气火花着火，监控视频可见车厢北侧闪现火 光；18 时3 分,何承运立即停泵，关闭15 公斤气瓶阀门并解 开软管与之连接。但火已向右侧车辆蔓延，监控视频可见车 底出现流淌火，随即发生第一次闪爆；18 时5 分，何承运急 忙驾驶车辆驶出沿中间通道移动约十米后，因火势过大被迫 弃车逃离火场并报警。由于泄漏燃烧的燃气不断烘烤气瓶， 先后导致11 个气瓶物理爆炸，将停放的20 辆车（含涉事车 辆）烧损。事故造成何承运受烧伤。

（二）事故应急处置情况

1.事故响应情况

2025 年12 月6 日18 时6 分，市应急管理局接火灾警情， 分派白云区、市城管部门核查处置，19 时30 分，向市委市 政府、省应急管理厅报送突发事件初报，并于12 月8 日0 — 6 — 时22 分形成事件终报，报市委市政府。 市消防救援指挥中心18 时6 分接到事发驾驶员119 报 警，立即调派白云消防救援大队及其属下2 个消防站、1 个 专职队、1 个微站，1 辆大队指挥车（共10 辆消防车、55 人） 赴现场处置。18 时21 分，消防救援力量先后到场开展灭火 救援。经全力扑救，18 时56 分，明火受到控制，19 时14 分，明火被全部扑灭。 白云区应急管理局18 时11 分接市应急管理局指令，转 龙归街道核查。值班领导带领值班组人员19 时15 分到现场 研判处置，并将处置情况上报市应急指挥中心。 白云区城市管理综合执法局18 时10 分接市城管部门指 令，19 时33 分，值班领导与相关人员到达现场，期间协调 喜燃公司抢险队出动抢险队员3 人、抢险车辆2 辆，携带便 携式可燃气体报警器2 台、8 公斤灭火器4 具、警戒带4 卷、 消防强力排风扇2 台、防爆工具2 箱等抢险器材，对现场气 瓶进行清理、保存工作。 市生态环境局白云分局18 时30 分接市生态环境局指 令，值班领导携带应急监测设备和应急处置设施带队前往事 故现场处置，19 时30 分到达现场后开展处置和监测，核实 周边管网及河涌水系、救援废水排放去向等情况。事故处置 中救援废水约45 ……

FD12306 ｜ 2026_广州增城9·16较大爆燃事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：pdf

广州增城“9·16”较大爆燃事故调查报告 广州市人民政府事故调查组 2026 年4 月10 日

目录 一、事故基本情况.............................................................. 2 （一）事故发生经过................................................... 2 （二）事故应急处置情况............................................ 3 （三）事故伤亡人员情况............................................ 6 （四）事故直接经济损失情况.....................................6 （五）增城区事故调查情况........................................ 6 （六）事故技术原因分析情况.....................................7 二、涉事企业有关情况.......................................................7 （一）企业组织架构情况............................................ 7 （二）企业管理情况................................................... 8 （三）事发前现场储存条件........................................ 9 （四）事发前现场储存物料情况................................. 9 （五）事发后现场勘察情况...................................... 10 三、事故直接原因............................................................ 14 四、相关单位履职情况.....................................................16 五、对事故有关单位及人员的处理建议............................19 六、事故的主要教训.........................................................24 七、事故整改和防范措施建议.......................................... 25

— 1 — 广州增城“9·16”较大爆燃事故调查报告 2019 年9 月16 日21 时25 分，位于广州市增城区中新 镇大田村的广州慧谷工程材料有限公司（现已注销，以下简 称“慧谷公司”）C1 幢仓库首层小仓库发生爆燃事故，造成 4 人死亡，2 人受轻微伤，直接经济损失4674687.38 元。 增城区2019 年谎报事故行为被审计发现，经查证后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关规定，市政府成立了市应急管理局牵头，市公安 局、市消防救援局、市人社局、市民政局、市总工会和增城 区人民政府参加的广州增城“9·16”较大爆燃事故调查组（以 下简称“市调查组”）再次启动调查，并邀请市纪委监委介 入事故调查处理工作。市调查组邀请技术专家开展事故现场 勘查、现场视频监控核查等方面的技术鉴定和前期调查情况 认定工作。 市调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调查取证、 技术鉴定、视频分析和专家论证等多种方式，重新查明核实 了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议。同时，市调查组举一反三，以点带面，深入剖 析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防

— 2 — 范措施建议。 市调查组认定，广州增城“9·16”较大爆燃事故是一起生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2019 年9 月16 日20 时10 分，慧谷公司在从事发货工 作，C1 幢首层仓管办公室的仓管员兼叉车司机廖文平闻到隔 壁小仓库方向传来很刺鼻的化学品味道，当即和仓储组组长 兼叉车司机向以斌前去查看。20 时20 分，公司采购物流部 仓库管理班班长燕永忠接到向以斌报告称，C1 幢首层小仓库 立式防爆冰箱不制冷，存放在里面的物料桶（企业自编号 HA336）胀裂。燕永忠当即致电公司机电部安排值班电工刘 斌前来处理并前往现场，燕永忠抵达现场后，看到冰箱门呈 半开状态，冰箱上下两层储存格各放置有两桶物料，下层储 存格靠前的一桶倒在地上、桶表面发热并且产生鼓胀，靠里 的一桶物料爆开了一个裂口，里面剩余约3/5 桶的物料，同 时，发现有液体状物料溅射到地面及对面的墙上，并散发强 烈的刺激性气味。见此情况，燕永忠打电话通知仓管员兼物 料员黄刘华前来处理，且由于发现冰箱温度显示31℃-32℃、 冰箱不制冷，他随即把电源插头拔掉。 20 时50 分，燕永忠到隔壁仓库找来防毒口罩，折回现 场把倒地的那一桶物料扶正并拧开桶盖以放气。随后，燕永

— 3 — 忠、向以斌、邹燕辉、黄刘华和廖文平五人用放置在本仓库 的空塑料桶盛装爆裂的物料桶里剩余的3/5 桶的物料，操作 过程中，由黄刘华扶着漏斗，燕永忠和廖文平把物料倒进去 空桶里，装完后把冰箱内的全部物料放在冰箱门边靠墙处。 刘斌则在一旁查看电源线路。接着，燕永忠和廖文平戴着手 套拿棉碎布擦拭吸附泄漏到地面物料，向以斌到同层楼另一 个仓库拿来一个200L 型的空铁桶来盛装泄漏废物和用过的 碎布。处理过程中，燕永忠由于手上沾有物料，前往小仓库 西侧约30 米外收发货棚处洗手，而廖文平则到小仓库东侧 约30 米外材料仓库取纯棉布碎以清洁地面。 21 时25 分，当燕永忠走出约30 多米时，突然听到身后 传来“砰”一声，他回头看到小仓库有火光，马上向现场跑去 并大声呼叫“起火了，快救火”。燕永忠跑到旁边仓库拿了两 具灭火器，廖文平找来一个推车式灭火器，两人对着仓库门 口向仓内喷干粉灭火，在三具灭火器快用完的时候，仓库内 的火势已越来越大，这时公司几个保安员拿着消防水带过 来，开始参与灭火。21 时29 分，在场人员拨打119 报警电 话，现场火势已蔓延上二楼。 （二）事故应急处置情况 1.事故响应情况 2019 年9 月16 日21 时29 分，广州消防救援支队指挥 中心接到慧谷公司发生火灾的报警电话，随即调度11 个中

— 4 — 队、2 个专职队、2 辆指挥车、1 辆通信指挥车、17 辆消防 车共163 名指战员赶赴现场处置。 21 时37 分，中新镇政府专职队到达现场开展灭火； 21 时55 分，福和中队到达现场后马上成立救援小组对 过火建筑物的第二、三层楼进行搜救； 21 时59 分，朱村中队到达现场支援； 22 时许，现场发生爆燃，全体人员立即撤至安全区域， 此次爆燃致使中新镇专职消防队2 名人员受轻微灼伤，随即 送往医院救治； 22 时02 分，增城中队到达现场，集合到场所有力量， 清点人数。并针对刚发生的爆燃，安排18 吨水罐消防车架 设移动水炮处置； 22 时43 分，现场火势得到控制，发现仓库门口有2 名 死者； 23 时16 分，现场明火被全部扑灭，增城中队撤出水炮， 改由水枪进行冷却处置； 23 时35 分，现场应急处置工作人员清理火场，发现仓 库内有另外2 名死者，事故共造成4 名人员死亡。 9 月17 日0 时许，增城区应急管理局向广州市应急管理 局报送广州应急信息快报，报称慧谷公司事故造成2 人死亡， 2 名消防员二级烧伤。 2.事故应急处置总体情况

— 5 — 事故发生后，增城区相关领导按规定赶赴现场，区政府 成立了现场临时应急救援指挥部。消防部门负责现场救援， 卫健部门负责伤员救治，公安部门负责周边警戒，应急部门 负责现场指挥，中新镇负责后勤保障和善后工作。 3.事故善后情况 事故发生后，中新镇政府与慧谷公司成立了善后处置小 组。事发后至9 月22 日，慧谷公司完成对4 名死者的赔偿 工作，4 名死者家属返乡。2 名中新镇专职消防队员伤者分 别于9 月24 日和9 月25 日康复出院。 据对慧谷公司人员及相关人社部门人员查核，证实：4 名死者善后赔偿款项为慧谷公司筹集并向死者亲属支付；虽 然4 人均通过慧谷公司参加工伤保险，但无论慧谷公司还是 死者亲属，均未提出工伤认定申请并申报一次性工亡补助金 待遇。慧谷公司自行赔付的金额符合2019 年工亡的工伤保 险待遇标准。 4.应急处置评估结论 事发后相关政府职能部门响应及时，伤者救治、舆情处 置和善后处理等方面工作处理得当，但增城区应急管理部门 向市一级的事故信息报送称本次事故仅造成2 人死亡、2 人 受伤，属于谎报行为。该行为经2025 年比对大数据审计发 现。广州市经启动人员伤亡实际情况核查后核实，随后再次 启动事故调查工作。

— 6 — （三）事故伤亡人员情况 1.向以斌，男，四川人，慧谷公司采购物流部仓库管理 班仓储组组长（兼职叉车司机），在事故中死亡。 2.黄刘华，男，四川人，慧谷公司采购物流部仓库管理 班物料员（兼职仓管员），在事故中死亡。 3.邹燕辉，男，广东人，慧谷公司采购物流部仓库管理 班仓管员，在事故中死亡。 4.刘斌，男，湖南人，慧谷公司机电班电工，在事故中 死亡。 5.陈文聪，男，广东人，中新镇专职消防队队员，在事 故中受轻微伤。 6.赖越，男，广东人，中新镇专职消防队队员，在事故 中受轻微伤。 （四）事故直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定事故直接经济 损失4674687.38 元人民币。 （五）增城区事故调查情况 2019 年9 月17 日，增城区应急管理局按照2 人死亡、2 人受伤的标准，请示增城区政府成立了事故调查组，9 月19 日，请示变更事故调查组组长；9 月26 日，事故调查组委托 第三方检验机构对现场相关化学品成分检验并出具结论；10

— 7 — 月16 日，事故调查组委托第三方安全评价机构进行分析并 出具技术原因分析报告；11 月4 日，增城区应急管理局请示 增城区政府结案，报告中称“造成2 人死亡，2 人受轻微伤”； 11 月7 日，增城区政府批复同意结案；11 月22 日，增城区 应急管理局将事故造成4 人死亡的线索及相关证据材料移送 增城区公安分局，以追究慧谷公司相关人员刑事责任。 （六）事故技术原因分析情况 增城区事故调查组委托的第三方安全评价机构技术分 析认为，事故着火源最大概率为拉动铁桶摩擦地面产生的火 花；致害物为过氧化-2-乙基己酸叔丁酯及其分解产物。 市调查组成立后，聘请专家组对上述技术分析进行了复 核，认定增城区技术分析中，对爆燃物质分析和对点火源分 析符合该事故特点，对事故直接原因分析依据充分。 二、涉事企业有关情况 （一）企业组织架构情况 慧谷公司 ①（已注销），危险化学品生产企业，事发时 已取得危险化学品安全生产许可证，证件在有效期内；其时 任法定代表人和董事长均为唐靖，总经理为唐泉；唐靖长期 兼任多家企业法定代表人，2017 年及2019 年1 月1 日，慧 谷公司分别任命唐泉为公司安全生产第一责任人、主要负责 ①广州慧谷工程材料有限公司，住所地：广州市增城区中新镇大田村，法定代表人：唐靖，成立日期：2008 年6 月19 日，经营范围：涂料制造（监控化学品、危险化学品除外）；油墨及类似产品制造（监控化学品、 危险化学品除外）；其他合成材料制造（监控化学品、危险化学品除外）；货物进出口（专营专控商品除 外）；技术进出口；化工产品批发（危险化学品除外）；化工产品零售（危险化学品除外）；材料科学研 究、技术开发；制造、生产非食用冰；危险化学品制造；化工产品批发（含危险化学品）。目前已注销。

— 8 — 人、公司安全生产委员会主任，全面负责和管理公司的安全 生产工作。 事发前，慧谷公司设立安全管理部，经理罗新青，负责 安全管理工作；聘请安全工程师陈文顺在安全管理部工作， 任命为专职安全管理人员；设立采购物流部，经理黄光明， 负责公司的采购、仓库管理、物流和基建等工作；公司采购 物流部设立仓库管理班，班长燕永忠，仓库管理班分设仓储 组，组长向以斌，仓库管理班内设物料员，由黄刘华担任。 （二）企业管理情况 慧谷公司是一家危险化学品生产企业。企业有多个团队 从事新产品的研发业务，建设了多个实验室。实验室长期使 用多种数量较少的危险化学品，发生事故的C1 幢丙类仓库 首层小仓库专门用作储存合成车间、实验室使用的危险化学 品，但是为了保守商业秘密，相关化学品品名仅采购物流部 经理、业务员及实验室人员有限度知晓，未告知仓库基层从 业人员，化学品采取自编代码管理。 公司设立了安全生产管理机构；按规定配备专职安全管 理人员和聘请注册安全工程师，主要负责人和其他安全管理 人员按规定取得了安全考核合格证书；建立了相关岗位职 责、安全管理制度和岗位安全操作规程；编制了生产安全事 故应急救援预案。 公司采购物流部每月联合公司安全管理部对全部员工

— 9 — 开展安全教育培训一次，仓库管理班仓储组每周组织班组安 全教育培训一次。培训内容不包括化学品实际品名，主要包 括有关化学品装卸、储存要求、作业人员行为、作业防护等 操作规程内容。 （三）事发前现场储存条件 发生爆燃的建筑物是慧谷公司C1 幢丙类仓库，共三层， 高12.8 米，面积共2863 平方米，属砖混结构，首层约950 平方米，内设有小仓库、材料仓库和采购物流部仓库管理办 公室等，第二层为丙类仓库，第三层为公司合成部实验室。 其中，事发C1 幢首层小仓库四面为实墙，长约7 米， 宽约6 米，高约5 米，面积约42 平方米，内有防爆冰箱一 台、防爆冰柜一台。该仓库呈南北向，门口朝南为厂区道路， 东面为采购物流部仓库管理办公室，西面为丙类仓库，北面 为厂区道路。 事发时发生故障的为其中的防爆冰箱（以下简称“事发 冰箱”），型号规格：BL-200 22-V/50HZ 200L，长宽高为 63cm56cm165cm ，内分两个储存格，格内长宽高为 55cm48cm87cm，有效容积200L；防爆标志Ex d e ib mb HB T4 Gb,有效期至2021 年4 月21 日。 （四）事发前现场储存物料情况 经调查询问和增城区送检：事发前，事发冰箱内存放了 4 桶物料，每桶均为20 公斤，上储存格2 桶为过氧苯甲酸叔

— 10 — 丁酯（企业自编号HA335，蓝桶），下储存格2 桶为过氧化 -2-乙基己酸叔丁酯（企业自编号HA336，白桶）。 冰箱以外，现场存放有以下主要的物（材）料：一是过 氧苯甲酸叔丁酯（企业自编号HA335，蓝桶）6 桶，每桶20 公斤；二是过氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企业自编号HA336， 白桶）5 桶，每桶20 公斤；三是偶氮二异丁腈（企业自编号 HA318）10 袋，每袋5 公斤；四是甲胺溶液2 桶，每桶10 公斤，分别用蓝色、白色塑料桶装；五是空塑料桶45 只、 铁杂物架2 个、文件柜一个以及一些杂物纸箱等。 上述物品中：过氧苯甲酸叔丁酯应10℃-30℃储存，过 氧化-2-乙基己酸叔丁酯10℃以下储存，偶氮二异丁腈25℃ 以下储存，甲胺溶液30℃以下储存，4 类均属于危险化学品。 其他物品为一般物品，其中塑料空桶、纸箱可燃。 （五）事发后现场勘察情况 1.建筑物损伤情况 事发C1 幢首层小仓库结构损坏严重，北面墙面及东北 角水泥柱大部分脱落，顶棚装修板脱落，南面玻璃窗及框全 部破碎脱落；门前挡雨棚完全损坏；南面窗外厂区道路边树 木已烧焦。总体来说东部比西部储存区损坏严重，西部及北 部墙面脱落较为严重（详见图1-5）。

— 11 — 图1 事发后C1 幢首层小仓库外景 图2 事发后C1 幢首层小仓库内景 图3 事发后仓库东北角

— 12 — 图4 事发后仓库西北角 图5 事发后仓库地面 2.仓库内设施设备情况 仓库内西北角铁杂物架、文件柜损坏严重；内有一台空 调，室内机位于东部靠北侧墙上，室外机在南侧墙外；东部 事发冰箱及防爆冰柜外表面已烧毁，冰柜内偶氮二异丁腈较 完好、未烧损，冰柜的插头在插座中；冰箱及冰柜电源位于 其后面，电线穿绝缘塑料管，照明灯为非防爆电器，照明灯 及线管损坏，电线塑料已燃烧、碳化；仓库中部有一个200L 的用来收集泄漏物料的铁桶，铁桶内物料经检验为：过氧苯

— 13 — 甲酸叔丁酯、偶氮二异丁腈和甲胺等物料（详见图6-9）。 图6 仓库内事发冰箱和防爆冰柜 图7 防爆冰柜内偶氮二异丁腈 图8 事发后仓库冰柜附件电路

— 14 — 图9 事发铁桶及桶内收集的物料 三、事故直接原因 经增城区技术原因分析、市调查组另行复核： （一）起因物分析 造成本次事故发生的起因物是电气设备，即慧谷公司放 置小仓库发生故障无法工作的防爆冰箱。 （二）致害物分析 事发仓库中有过氧苯甲酸叔丁酯（企业自编号HA335）、 过氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企业自编号HA336）、偶氮二异 丁腈（企业自编号HA318）和甲胺溶液等4 种危险化学品。 据询问调查，事发仓库中事发冰箱下层储存格中一桶过氧化 -2-乙基己酸叔丁酯爆开了一个裂口，并散发刺激性气味，证 实其已分解，过氧化-2-乙基己酸叔丁酯的分解产物主要为甲 烷、乙烷、叔丁醇、正戊烷、2-乙基己酸、二氧化碳等。 据此，主要造成事故发生的致害物是过氧化-2-乙基己酸 叔丁酯及其分解产物，其他危险化学品加剧爆燃，仓库内同

— 15 — 时存在塑料空桶、纸箱等可燃物。 （三）助燃物分析 事故中爆燃的助燃物主要为空气中的氧气，其次为过氧 化物危险化学品。 （四）点火源分析 经查：事发前已拔掉故障的事发冰箱电源，防止冰箱温 度升高；事故中未见电气设备使用或插拔电源行为；现场泄 漏处置人员在处置中进出、使用棉布收集泄漏物料；事发现 场甲胺溶液未发生泄漏，泄漏的过氧化-2-乙基己酸叔丁酯未 在爆燃发生时与甲胺溶液接触并发生反应；事发现场未实施 焊接、切割等可能产生明火的作业；气象资料显示事发前后 事发区域无雷击现象。 据此，排除电气火花、静电、高温、化学反应、明火、 雷电等因素。且事发现场勘察分析爆炸区域中心位于铁桶位 置，判断点火源大概率为拉动铁桶与地面摩擦产生火花。 （五）事故直接原因 市调查组通过现场勘察、技术分析、人员询问、书证材 料和视听材料等证据进行分析，认定事故直接原因为： 仓管工作人员在处置危险化学品泄漏时采用换桶和棉 布吸附的方式，导致泄漏物过氧化2-乙基己酸叔丁酯受热分 解后形成爆炸性气体；且在处置过程中使用铁桶、搬动铁桶 时产生的火花，引起爆炸并起火。进而引燃现场存放的过氧

— 16 — 苯甲酸叔丁酯、过氧化-2-乙基己酸叔丁酯、偶氮二异丁腈、 甲胺溶液等危险化学品和空塑料桶等，造成现场火势迅速蔓 延并引发多次爆燃。 四、相关单位履职情况 市调查组通过前往事故现场勘察、企业现场调查、专家 论证、询问企业和监管部门相关人员、履职情况调查等方式 对企业履行安全生产管理职责情况及相关部门监管责任的 落实情况进行调查。 （一）慧谷公司 作为涉事单位，企业安全生产主体责任不落实，储存及 处置危险化学品未执行有关规定，未按照温控设备储量采购 危险化学品 ①，以致于大量需要低温保存的危险化学品采购 回来后只能在冰箱外常温储存；且在冰箱故障、危险化学品 泄漏的情况下，仅换桶和棉布吸附，未采取可靠安全措施， 以致于大量泄漏物分解形成爆炸性气体；对相关安全管理制 度和操作规程的安全生产教育培训不到位 ②，从业人员在处 置泄漏的危险化学品时，罔顾安全，使用了容易产生火花的 铁制容器（铁桶），在处置过程中拉动铁桶的火花引发泄漏 气体形成爆炸；监督检查和事故隐患排查治理不到位，未及 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 年版）第三十六条第二款生产经营单位生产、经营、 运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准， 建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。 ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 年版）第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人 员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义 务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

— 17 — 时发现并消除事故隐患 ①，未发现及消除上述从业人员不落 实安全管理制度和操作规程，不按规定储存、处置危险化学 品的隐患问题，以致于爆燃事故发生，对事故发生负有责任。 （二）相关行业主管部门 根据机构职能，增城区应急管理局负责全区危险化学品 安全监督管理综合工作；组织指导协调安全生产突发事件应 急救援，承担区应对灾害指挥部工作；牵头建立统一的应急 管理信息系统，负责信息传输和信息共享；依法组织指导生 产安全事故调查处理。内设危险化学品安全监管科，承担危 险化学品安全监督管理综合工作；内设应急指挥科，承担事 故信息接报报送、安全生产类突发事件现场处置与救援的协 调等工作；直属单位应急救援指挥中心负责组织指导生产安 全事故调查处理。 按照企业危险性分级分类标准，慧谷公司属于蓝色风险 企业，监督检查频率为每年至少一次。事发前2019 年4 月 22 日，增城区应急管理局对慧谷公司开展1 次执法检查并形 成闭环，已完成对该企业的2019 年度执法检查计划。因事 发仓库不属于涉及危险化学品许可评价中的生产经营储存 场所，危险化学品安全监管科对其的监督检查的覆盖部位不 包括事发仓库，未能监督检查发现慧谷公司安全生产主体责 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十八条第一款生产经营单位应当建立健全生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况 应当如实记录，并向从业人员通报。

— 18 — 任不落实、储存处置危险化学品不符合规定的隐患；应急指 挥科事发后撰写并报送的广州应急信息快报，称事故造成2 人死亡、2 人受伤，与实际不符；应急救援指挥中心牵头会 同相关成员单位组成的事故调查组，出具的事故调查报告， 其阐述的死亡人数为2 人，与实际不符。 （三）属地政府 增城区中新镇人民政府，内设经济服务办公室（挂安全 生产监督管理办公室牌子）（以下简称中新镇安监办），协 助上级部门负责本地区安全生产状况调查和评估，协助处理 与安全生产有关重大问题；协助上级部门负责组织本地区安 全生产检查工作，对检查中发现重大隐患及时提出意见并督 促其整改。 作为辖区安全生产属地监管和协调部门，2019 年以来至 9 月16 日中新镇安监办对慧谷公司检查14 次并形成闭环， 虽实施高频率执法检查，但未能发现其安全生产主体责任不 落实、储存处置危险化学品不符合规定的隐患；组织辖区隐 患排查工作力度不够，未能及时发现和消除隐患。 （四）增城区事故调查组 增城区应急管理局违反生产安全事故调查有关调查权 限的规定，按照2 人死亡、2 人轻微伤的标准，请示增城区 政府成立了事故调查组，由时任增城区领导担任组长，负责 对本事故开展调查处理工作。因组长日常工作繁忙，事故调

— 19 — 查组日常工作的组织由增城区应急管理局负责，最终形成了 死亡人数与实际不符的事故调查报告，但移送了事故造成4 人死亡的线索及相关证据材料给司法机关追究慧谷公司相 关人员的刑事责任。 五、对事故有关单位及人员的处理建议 （一）刑事责任追究 1.唐泉，时任慧谷公司总经理、公司主要负责人、公司 安委会主任、安全生产第一责任人，不认真落实安全生产责 任，未严格组织实施本单位安全教育培训工作 ①，致使仓储 组负责人安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安 全，使用容易产生火花的铁桶；督促、检查本单位的安全生 产工作不细致，在组织各级安全隐患排查工作中，未发现仓 库物料员安全管理不到位，仓储班组安全教育工作不扎实等 安全隐患 ②。其行为造成事故的发生致4 人死亡、2 人受轻微 伤，对事故的发生负有责任，触犯《刑法》有关规定，已由 增城区司法机关追究刑事责任。 2.黄光明，时任慧谷公司采购物流部经理，负责公司仓 库管理工作，组织本部门安全教育工作不扎实，致使仓储组 负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔 顾安全，使用容易产生火花的铁桶；仓库管理不严格，致使 ①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第十八条第一款第（三）项生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； ②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第十八条第一款第（五）项生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患；

— 20 — 仓库物料员安全管理不到位，把需要低温保存的大量危险化 学品当作普通物品常温储存；组织安全隐患排查工作不细 致，未发现仓库物料员安全管理不到位、仓储班组安全教育 工作不扎实等安全隐患。造成事故的发生致4 人死亡、2 人 受轻微伤，对事故的发生负管理责任，触犯《刑法》有关规 定，已由增城区司法机关追究刑事责任。 3.向以斌，慧谷公司仓库管理班仓储组组长兼叉车司机， 安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，严重违反储存场 所严禁产生火源、静电、火花等规定，罔顾安全，使用容易 产生火花的铁桶来盛装泄漏废物和使用过的布碎，在搬动铁 桶时产生火花，导致爆燃事故的发生。对事故的发生负直接 责任。因其在事故中死亡，依法免予追究。 4.黄刘华，慧谷公司仓库管理员兼物料员，把需要低温 保存的大量危险化学品等当作普通物品常温储存，导致在爆 燃事故发生时，由于现场危险化学品储量的加大而增强了爆 炸能量，直接扩大了人员的伤亡程度。对事故的发生负直接 责任。因其在事故中死亡，依法免予追究。 （二）事故单位处罚 慧谷公司，安全生产主体责任不落实，储存及处置危险 化学品未执行有关规定，未按照温控设备储量采购危险化学 品，未采取可靠安全措施处置泄漏的危险化学品，对相关安 全管理制度和操作规程的安全生产教育培训不到位，未及时

— 21 — 发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。增城区应急管 理局已按照《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）有关 规定给予行政处罚50 万元并于2019 年执行完毕。 （三）事故单位人员处罚 1.唐靖，慧谷公司投资人、法定代表人，未按规定督促 公司总经理、公司主要负责人、公司安委会主任、安全生产 第一责任人唐泉检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患 ①，对事故的发生负责任。增城区应急管理局 已根据《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）有关规定 结合其上一年年收入给予行政处罚26.59 万元并于2019 年执 行完毕。 2.罗新青，慧谷公司安全部经理，未认真履行安全管理 职责，安全教育工作不扎实 ②，致使仓储组负责人向以斌安 全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安全，使用容 易产生火花的铁桶；仓库管理混乱，事发冰箱安全管理不到 位，危险性较大设施设备安全警示标志不足 ③，设备定期维 护保养不到位 ④；组织安全隐患排查工作不细致，未发现仓 库物料员安全管理不到位、把需要低温保存的危险化学品当 ①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第十八条第一款第（五）项生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患； ②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第二十二条第一款第（二）项生产经营单位的安全生 产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实 记录安全生产教育和培训情况； ③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十二条生产经营单位应当在有较大危险因素的生 产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 ④违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十三条第二款生产经营单位必须对安全设备进行 经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

— 22 — 作普通物品常温储存等安全隐患 ①。增城区应急管理局已根 据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其行政处罚2 万元并于2019 年执行完毕。 3.燕永忠，慧谷公司采购物流部仓库管理班班长，安全 教育工作不扎实，致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄， 在处理危险化学品泄漏时，使用容易产生火花的铁桶，致使 仓库物料员安全管理不到位，把需要低温保存的危险化学品 等当作普通物品常温储存；仓库管理混乱，事发冰箱安全管 理不到位，危险性较大设施设备安全警示标志不足 ②，设备 定期维护保养不到位 ③。增城区应急管理局已根据《中华人 民共和国安全生产法》（2014 版）有关规定对其行政处罚2 万元并于2019 年执行完毕。 4.陈文顺，慧谷公司专职安全管理人员、注册安全工程 师，未认真履行安全生产管理职责，安全教育工作不扎实 ④， 致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品 泄漏时，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶；组织安全隐 患排查工作不细致，未发现仓库物料员安全管理不到位等安 ①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第二十二条第一款第（五）项生产经营单位的安全生 产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十二条生产经营单位应当在有较大危险因素的生 产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 ③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十三条第二款生产经营单位必须对安全设备进行 经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。 ④违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第二十二条第一款第（二）项生产经营单位的安全生 产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实 记录安全生产教育和培训情况；

— 23 — 全隐患 ①；未监督纠正事发冰箱安全管理不到位、危险性较 大设施设备安全警示标志不足 ②、设备定期维护保养不到位 ③ 的问题。增城区应急管理局已根据《中华人民共和国安全生 产法》（2014 版）有关规定对其行政处罚2 万元并于2019 年执行完毕。 （四）其他人员处理建议 1.对事发前从事危险化学品综合监管的增城区应急管理 局人员和属地监管中新镇政府的人员，在督促检查广州慧谷 公司落实企业安全生产主体责任工作中履职不到位，2019 年 增城区纪检机关已对其实施诫勉谈话处置。 2.对本次事故调查中发现增城区应急管理局在事发时负 责事故信息报送、事故调查的决策组织工作的人员，违反有 关规定且履行事故信息报送和事故调查职责不到位，建议移 送纪检机关依规办理。 3.对本次事故调查中发现增城区领导对事故调查违规行 为失察，建议市安委办对其进行约谈。 （五）其他相关处理建议 1.建议增城区政府向广州市政府作出书面检查。 2.建议增城区应急管理局、中新镇政府向增城区政府作 ①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第二十二条第一款第（五）项生产经营单位的安全生 产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十二条生产经营单位应当在有较大危险因素的生 产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 ③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第三十三条第二款生产经营单位必须对安全设备进行 经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

— 24 — 出书面检查。 六、事故的主要教训 增城区事故调查组在2019 年事故调查中已总结慧谷公 司安全生产主体责任不落实的五个方面教训和政府部门在 危险化学品监管工作的两个方面的教训，并督促相关单位完 成整改和防范措施落实工作。 市调查组主要针对本事故中反映的生产安全事故信息 报送、调查程序、工伤待遇保障等方面进行分析，主要存在 以下问题。 （一）事故信息报送不实。事故发生后，增城区应急管 理部门未严格按照法规要求如实上报4 人死亡的事故伤亡情 况。这种信息报送的失真，不仅影响了上级对事故等级的准 确判断，也暴露出在确保信息报告严肃性、准确性方面存在 明显短板。 （二）事故调查程序违规。在事故实际已构成较大事故、 依法应由市级政府组织调查的情况下，相关调查工作在启动 主体和报告结论上未能严格遵循规定程序。这表明在落实事 故调查分级管辖制度、维护事故调查工作权威性方面，存在 执行走样的问题。 （三）未提出工伤认定申请。经调查组核查，慧谷公司 对4 名从业人员工亡而自行赔付的金额已超过2019 年工亡 的工伤保险待遇标准，但慧谷公司及死者亲属均未提出工伤

— 25 — 认定申请和申报一次性工亡补助金待遇。慧谷公司反馈其原 因是无人知道需要进行此项工作，相关赔付金额的决定是参 照其他企业同类情况的总赔付数额。这体现出慧谷公司对法 律法规政策的不熟悉。 七、事故整改和防范措施建议 为深刻汲取教训，切实堵塞漏洞，提升安全生产事故调 查严肃性和规范性，现提出以下整改与防范措施： （一）严肃对谎报行为追责并强化警示教育。市应急管 理局依法依规严肃处理此次事故谎报事故信息问题，深入开 展警示教育，强化各级人员依法如实报告事故的法治意识与 责任意识，以引导树立和践行正确的政绩观学习为契机，开 展专项业务培训，重点提升事故信息报告、现场处置、证据 固定及调查取证等方面的专业能力，牢固树立依法行政、规 范履职的意识。 （二）严守调查权限并落实提级调查。市应急管理局要 组织各负有牵头开展事故调查权限的行业主管部门，深刻吸 取本次事故超出权限开展调查的教训，督促其严格执行事故 调查分级管辖规定；对经核实的瞒报谎报事故，依法请示市 政府提级调查，确保调查主体、程序合法合规。各级安委办 需加强对一般事故调查工作的监督与指导。 （三）健全信息通报与数据比对机制。各区安委办应组 织建立应急、公安、消防、卫健、人社、信访等多部门协同

— 26 — 的非正常亡人信息联动机制。公安部门通报110 接处警中的 非正常亡人信息；消防部门通报119 接处警中生产经营建设 类场所的非正常亡人信息；卫健部门通报医疗机构的非正常 亡人信息；人社部门通报疑似工亡的社保待遇申请信息，并 对企业加强工伤认定及工人工伤待遇保障的宣传教育；信访 部门提供相关亡人事故举报线索。应急管理部门收到有关信 息后负责牵头比对上述信息，及时发现和核查异常情况。

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广州白云“12·6”一般火灾事故调查报告

文档来源： 广州市应急管理局

更新日期： 2026年03月25日

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奉贤四团上海仁盛标准件“3·2”一般火灾…

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目录

一、事故基本情况.................................................................... 4

（一）事故发生经过........................................................ 4

（二）事故应急处置情况................................................ 5

（三）事故直接损失情况................................................ 7

二、涉事人车企有关情况........................................................ 7

（一）涉事人员情况........................................................ 7

（二）相关车辆情况........................................................ 8

（三）事发现场勘察情况................................................ 9

（四）涉事企业情况...................................................... 15

（五）涉事企业燃气气瓶管理流程.............................. 16

（六）涉事企业充装、装载、运输业务流程及情况...17

三、事故直接原因.................................................................. 18

四、相关单位履职情况.......................................................... 19

五、对事故有关单位及人员的处理建议.............................. 23

六、事故的主要教训.............................................................. 28

七、事故整改和防范措施建议.............................................. 30

— 3 — 广州白云“12·6”一般火灾事故调查报告 2025 年12 月6 日18 时2 分许，广州市白云区龙归街道 永兴村和兴北街9 号东侧地块发生一起瓶装液化石油气泄漏 火灾事故，造成1 人受伤、20 辆车受损，直接经济损失75.58 万元。 事故发生后，省市领导均作出批示，并提出工作要求。 省安委办对该起事故实行督办。根据《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关规定，市政府 成立了市应急管理局牵头，市公安局、市城市管理综合执法 局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会、市消防救援 局和白云区人民政府参加的广州白云“12·6”一般火灾事故调 查组（以下简称“调查组”），并邀请市纪委监委介入事故 调查处理工作。城管、消防、技术专家组织开展事故现场勘 察、现场视频监控核查、气泵气瓶实体分析等方面的技术鉴 定。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调查取证、 检测鉴定、视频分析和专家论证等多种方式，查明了事故经 过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议。同时，调查组举一反三，以点带面，深入剖析事故暴露 — 4 — 的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。 调查组认定，广州白云“12·6”一般火灾事故是一起生产 安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2025 年12 月6 日16 时42 分，广州市嘉和兴发展有限 公司（以下简称“嘉和兴公司”）危运车辆驾驶员何承运，在 押运员彭伟提前下车回家的情况下，独自驾驶装载燃气的粤 A7C8U5 号牌厢式危运车辆（以下简称“涉事车辆”），进 入白云区龙归街永兴村停车闸口内和兴北街9 号东侧地块， 停放在场地东侧普通车辆之间的一个空位，车头朝向地块中 间道路，车尾朝东面菜地。停车后，何承运前往附近家中， 用电动三轮车装载过气工具（1 个倒气泵、2 条连接软管、1 个蓄电池）和1 个15 公斤空瓶回到涉事停车点对面围墙一 侧。16 时58 分至17 时50 分期间，陆续有人用电动自行车 将15 公斤规格的空瓶送到涉事停车点，又装载实瓶（装满 燃气）离开。 其中，17 时13 分许，何承运老乡、倒气泵合伙投资人 肖广生驾驶电动自行车携带两个自用（非嘉和兴公司）燃气 实瓶到达涉事停车点，使用何承运带来的倒气工具，在围墙 一侧将带来的两个实瓶中的燃气过气到事先放置在此的两 个嘉和兴公司的空瓶内，何承运在旁守候。17 时46 分过气 — 5 — 完成后，肖广生驾驶电动自行车离开，运送过好气的嘉和兴 公司气瓶给客户销售以牟利。 肖广生离开后，何承运将装载过气工具的电动三轮车开 到涉事车辆车厢北面，把过气工具从三轮车上卸下来，放在 车辆右侧、视频死角侧，开始从50 公斤实瓶往15 公斤气瓶 过气，50 公斤的气瓶在车上，15 公斤的气瓶、气泵、蓄电 池等在地上，气泵通过软管分别与50 公斤实瓶、15 公斤空 瓶连接，泵的导线末端有夹子，夹子夹在蓄电池电极上。18 时2 分，15 公斤气瓶与软管连接处发生泄漏，泄漏的液化气 迅速气化，遇电气火花着火，监控视频可见车厢北侧闪现火 光；18 时3 分,何承运立即停泵，关闭15 公斤气瓶阀门并解 开软管与之连接。但火已向右侧车辆蔓延，监控视频可见车 底出现流淌火，随即发生第一次闪爆；18 时5 分，何承运急 忙驾驶车辆驶出沿中间通道移动约十米后，因火势过大被迫 弃车逃离火场并报警。由于泄漏燃烧的燃气不断烘烤气瓶， 先后导致11 个气瓶物理爆炸，将停放的20 辆车（含涉事车 辆）烧损。事故造成何承运受烧伤。

（二）事故应急处置情况

1.事故响应情况

2025 年12 月6 日18 时6 分，市应急管理局接火灾警情， 分派白云区、市城管部门核查处置，19 时30 分，向市委市 政府、省应急管理厅报送突发事件初报，并于12 月8 日0 — 6 — 时22 分形成事件终报，报市委市政府。 市消防救援指挥中心18 时6 分接到事发驾驶员119 报 警，立即调派白云消防救援大队及其属下2 个消防站、1 个 专职队、1 个微站，1 辆大队指挥车（共10 辆消防车、55 人） 赴现场处置。18 时21 分，消防救援力量先后到场开展灭火 救援。经全力扑救，18 时56 分，明火受到控制，19 时14 分，明火被全部扑灭。 白云区应急管理局18 时11 分接市应急管理局指令，转 龙归街道核查。值班领导带领值班组人员19 时15 分到现场 研判处置，并将处置情况上报市应急指挥中心。 白云区城市管理综合执法局18 时10 分接市城管部门指 令，19 时33 分，值班领导与相关人员到达现场，期间协调 喜燃公司抢险队出动抢险队员3 人、抢险车辆2 辆，携带便 携式可燃气体报警器2 台、8 公斤灭火器4 具、警戒带4 卷、 消防强力排风扇2 台、防爆工具2 箱等抢险器材，对现场气 瓶进行清理、保存工作。 市生态环境局白云分局18 时30 分接市生态环境局指 令，值班领导携带应急监测设备和应急处置设施带队前往事 故现场处置，19 时30 分到达现场后开展处置和监测，核实 周边管网及河涌水系、救援废水排放去向等情况。事故处置 中救援废水约45 ……

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：pdf

广州白云“12·6”一般火灾事故调查报告 广州市人民政府事故调查组 2026 年3 月4 日

目录 一、事故基本情况....................................................................4 （一）事故发生经过........................................................ 4 （二）事故应急处置情况................................................ 5 （三）事故直接损失情况................................................ 7 二、涉事人车企有关情况........................................................ 7 （一）涉事人员情况........................................................ 7 （二）相关车辆情况........................................................ 8 （三）事发现场勘察情况................................................ 9 （四）涉事企业情况...................................................... 15 （五）涉事企业燃气气瓶管理流程.............................. 16 （六）涉事企业充装、装载、运输业务流程及情况...17 三、事故直接原因..................................................................18 四、相关单位履职情况..........................................................19 五、对事故有关单位及人员的处理建议.............................. 23 六、事故的主要教训..............................................................28 七、事故整改和防范措施建议.............................................. 30

— 3 — 广州白云“12·6”一般火灾事故调查报告 2025 年12 月6 日18 时2 分许，广州市白云区龙归街道 永兴村和兴北街9 号东侧地块发生一起瓶装液化石油气泄漏 火灾事故，造成1 人受伤、20 辆车受损，直接经济损失75.58 万元。 事故发生后，省市领导均作出批示，并提出工作要求。 省安委办对该起事故实行督办。根据《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关规定，市政府 成立了市应急管理局牵头，市公安局、市城市管理综合执法 局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会、市消防救援 局和白云区人民政府参加的广州白云“12·6”一般火灾事故调 查组（以下简称“调查组”），并邀请市纪委监委介入事故 调查处理工作。城管、消防、技术专家组织开展事故现场勘 察、现场视频监控核查、气泵气瓶实体分析等方面的技术鉴 定。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调查取证、 检测鉴定、视频分析和专家论证等多种方式，查明了事故经 过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议。同时，调查组举一反三，以点带面，深入剖析事故暴露

— 4 — 的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。 调查组认定，广州白云“12·6”一般火灾事故是一起生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2025 年12 月6 日16 时42 分，广州市嘉和兴发展有限 公司（以下简称“嘉和兴公司”）危运车辆驾驶员何承运，在 押运员彭伟提前下车回家的情况下，独自驾驶装载燃气的粤 A7C8U5 号牌厢式危运车辆（以下简称“涉事车辆”），进 入白云区龙归街永兴村停车闸口内和兴北街9 号东侧地块， 停放在场地东侧普通车辆之间的一个空位，车头朝向地块中 间道路，车尾朝东面菜地。停车后，何承运前往附近家中， 用电动三轮车装载过气工具（1 个倒气泵、2 条连接软管、1 个蓄电池）和1 个15 公斤空瓶回到涉事停车点对面围墙一 侧。16 时58 分至17 时50 分期间，陆续有人用电动自行车 将15 公斤规格的空瓶送到涉事停车点，又装载实瓶（装满 燃气）离开。 其中，17 时13 分许，何承运老乡、倒气泵合伙投资人 肖广生驾驶电动自行车携带两个自用（非嘉和兴公司）燃气 实瓶到达涉事停车点，使用何承运带来的倒气工具，在围墙 一侧将带来的两个实瓶中的燃气过气到事先放置在此的两 个嘉和兴公司的空瓶内，何承运在旁守候。17 时46 分过气

— 5 — 完成后，肖广生驾驶电动自行车离开，运送过好气的嘉和兴 公司气瓶给客户销售以牟利。 肖广生离开后，何承运将装载过气工具的电动三轮车开 到涉事车辆车厢北面，把过气工具从三轮车上卸下来，放在 车辆右侧、视频死角侧，开始从50 公斤实瓶往15 公斤气瓶 过气，50 公斤的气瓶在车上，15 公斤的气瓶、气泵、蓄电 池等在地上，气泵通过软管分别与50 公斤实瓶、15 公斤空 瓶连接，泵的导线末端有夹子，夹子夹在蓄电池电极上。18 时2 分，15 公斤气瓶与软管连接处发生泄漏，泄漏的液化气 迅速气化，遇电气火花着火，监控视频可见车厢北侧闪现火 光；18 时3 分,何承运立即停泵，关闭15 公斤气瓶阀门并解 开软管与之连接。但火已向右侧车辆蔓延，监控视频可见车 底出现流淌火，随即发生第一次闪爆；18 时5 分，何承运急 忙驾驶车辆驶出沿中间通道移动约十米后，因火势过大被迫 弃车逃离火场并报警。由于泄漏燃烧的燃气不断烘烤气瓶， 先后导致11 个气瓶物理爆炸，将停放的20 辆车（含涉事车 辆）烧损。事故造成何承运受烧伤。 （二）事故应急处置情况 1.事故响应情况 2025 年12 月6 日18 时6 分，市应急管理局接火灾警情， 分派白云区、市城管部门核查处置，19 时30 分，向市委市 政府、省应急管理厅报送突发事件初报，并于12 月8 日0

— 6 — 时22 分形成事件终报，报市委市政府。 市消防救援指挥中心18 时6 分接到事发驾驶员119 报 警，立即调派白云消防救援大队及其属下2 个消防站、1 个 专职队、1 个微站，1 辆大队指挥车（共10 辆消防车、55 人） 赴现场处置。18 时21 分，消防救援力量先后到场开展灭火 救援。经全力扑救，18 时56 分，明火受到控制，19 时14 分，明火被全部扑灭。 白云区应急管理局18 时11 分接市应急管理局指令，转 龙归街道核查。值班领导带领值班组人员19 时15 分到现场 研判处置，并将处置情况上报市应急指挥中心。 白云区城市管理综合执法局18 时10 分接市城管部门指 令，19 时33 分，值班领导与相关人员到达现场，期间协调 喜燃公司抢险队出动抢险队员3 人、抢险车辆2 辆，携带便 携式可燃气体报警器2 台、8 公斤灭火器4 具、警戒带4 卷、 消防强力排风扇2 台、防爆工具2 箱等抢险器材，对现场气 瓶进行清理、保存工作。 市生态环境局白云分局18 时30 分接市生态环境局指 令，值班领导携带应急监测设备和应急处置设施带队前往事 故现场处置，19 时30 分到达现场后开展处置和监测，核实 周边管网及河涌水系、救援废水排放去向等情况。事故处置 中救援废水约45 吨，已拦截导入市政污水管网，相关检测 未见异常。

— 7 — 龙归街道18 时12 分接到火警，18 时32 分，值班领导 率应急办、综合执法队到事故现场协助处置。 2.事故应急处置总体情况 事发后，应急、消防、城管、生态环境等部门和属地及 时赶赴事故现场开展处置工作。 12 月7 日上午，市安委办迅速部署事故调查、警示教育 和举一反三工作，组织应急管理部门、城管部门、消防救援 部门开展现场勘察取证；龙归街道组织对事发现场车辆受损 评估；事发车辆所在企业嘉和兴公司组织气站、门店等各下 属单位停产停业整顿。 3.应急处置评估结论 本次事故相关政府职能部门应急救援响应及时，伤者救 治、舆论和善后处理等方面工作处理得当，符合应急处置措 施程序及要求。 （三）事故直接损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721 －86）有关规定，核定事故直接经济损失约为75.58 万元。 二、涉事人车企有关情况 （一）涉事人员情况 1.何承运，男，43 岁，涉事车辆驾驶员，嘉和兴公司神 山达岭气站车队驾驶员，事发时燃气气瓶过气操作人；持有 道路危险货物运输驾驶员从业资格证，有效期至2027 年8

— 8 — 月20 日；在事故中烧伤。 2.肖广生，男，40 岁，何承运老乡、过气工具气泵合 伙投资人，非嘉和兴公司员工；事发前曾操作燃气气瓶过气； 火灾发生前离开，无伤。 3.彭伟，男，38 岁，涉事车辆押运员，嘉和兴公司神山 达岭气站车队押运员、送气工；持有道路危险货物运输押运 员从业资格证，有效期至2027 年11 月15 日；事发前16 时 许离开事发车辆下班回家，未随车进入永兴村，无伤。 （二）相关车辆情况 1.粤A7C8U5 号牌厢式危运车辆（涉事车辆）。车辆所 有人：广州市嘉和兴发展有限公司，充装气站地址：广州市 白云区江高镇神山大岭元岗岭环山路3 号。车辆为轻型厢式 货车，使用性质：危险货物运输，车辆核载：1.43 吨，持有 危运车辆《道路运输证》，审验有效期至2026 年6 月30 日。 事发当日车辆装载情况： 12 月6 日5 时41 分，何承运驾车装载100 个气瓶（5 公斤2 瓶、15 公斤65 瓶、50 公斤33 瓶，其中7 个50 公斤 实瓶，93 个空瓶），离开永兴村停车点（何承运常住地点离 停车点距离较近。经查永兴村停车收费档案和闸口出入记 录，何承运为涉事车辆向管理方缴纳了一年的月租，事发前 每日晚间将涉事车辆停放在永兴村闸口内）。 半路接上押运员彭伟后，6 时31 分到达嘉和兴公司神山

— 9 — 达岭充装气站进行充装，于8 时5 分装载100 个实瓶 ①（经 测算车辆超载240.52%）离开气站。期间，车辆前往位于白 云、海珠的20 个客户点 ②，配送和销售燃气。经过配送送出 80 个实瓶，回收50 个空瓶，到事故前车上有70 个气瓶（50 个空瓶：5 公斤2 瓶、15 公斤22 瓶、50 公斤26 瓶；20 个 实瓶：15 公斤13 瓶、50 公斤7 瓶）。 涉事车辆于16 时42 分进入永兴村，在事发前肖广生、 何承运先后进行过气操作。18 时2 分，在何承运过气过程中， 燃气泄漏起火，火势导致涉事车辆上11 个气瓶（15 公斤5 瓶、50 公斤6 瓶）受热膨胀发生物理爆炸，涉事车辆车体完 全烧损。 2.其它受损车辆情况。事发当天，有19 辆车停放在涉事 车辆周边，19 辆车分别属于4 家企业和15 名个人。在事故 中未能撤离，其中15 辆全部烧损报废，4 辆部分烧损维修。 （三）事发现场勘察情况 1.事发后现场情况 事故现场位于广州市白云区龙归街道永兴村停车闸口 内和兴北街9 号东侧（图1），周边有5 家企业厂房、175 栋民房、一间小学（龙兴小学）以及一间幼儿园（和兴幼儿 园）。现场勘察显示，存在2 处剧烈燃烧地点，分别是涉事 车辆的两个停车位置，一处位于该车自16 时42 分至18 时2 ①装载5 公斤2 瓶、15 公斤65 瓶、50 公斤33 瓶，全部实瓶，经测算车与气总质量达4.8695 吨，超出核 定载质量240.52%。 ②白云清湖（1 个）、石马（1 个）、嘉禾（1 个）、金沙洲（7 个）、海珠石溪（3 个）、海珠湖（1 个）、 中山大学（2 个）、白云同和（1 个）、永泰（3 个）。

— 10 — 分的停放位置，一处位于该车起火后移动、何承运弃车离开 并最终完全烧毁的位置（图2）。第一处停车位置附近多车 严重烧损，但相关车辆下方及后方灼烧痕迹较少（图3、4）， 判定为第一起火点。 第一处停车位置后方可见一套电动过气装置，取证人员 在事发次日取证另行保存；其对出道路有一辆存在过火痕迹 的电动三轮车（何承运用来运输过气工具，图5），该三轮 车驾驶位下收纳箱内有多个燃气气瓶封口胶粒。 图1 事故现场（黑色长方形区域）

— 11 — 图2 涉事危运车辆（粤A7C8U5） 图3、4 周边受损车辆

— 12 — 图5 何承运用来运输过气工具的三轮车 2.事发后提取的物品情况 事发后在第二处停车位置，大量气瓶倾倒、滚落至涉事 车厢内及附近，部分气瓶严重变形，爆炸气瓶碎片散落。取 证人员将过气工具、相关气瓶及碎片采集后转移统一保存。 在存放处经清点，事发使用的整套过气工具包括：液化 石油气倒气泵；作为倒气动力的直流12V 简易蓄电池；两条 内径约10mm 的倒气软管。（图6-13）

— 13 — 图6、7 倒气泵及接管及倒气泵铭牌 图8、9 倒气泵电源线及电源接线盒

— 14 — 图10、11 倒气泵固定底座及事发蓄电池 图12、13 倒气泵出口接管及联轴器 经清点发现：涉事气瓶有70 个（5 公斤2 瓶、15 公斤 35 瓶、50 公斤33 瓶）；事发时由50 公斤气瓶（出厂编号 06010018，事发后瓶阀上残留软管接头）向15 公斤气瓶过 气操作。（见图14-18）

— 15 — 图14、15、16 从事故现场收集的气瓶 图17、18 倒气的涉事气瓶（可见倒气管连接头）及爆炸的气瓶 （四）涉事企业情况 涉事车辆权属单位、燃气经营企业、危运企业：嘉和兴 公司 ①，持有《道路运输经营许可证》，有效期至2026 年6 月30 日。公司名下有两家燃气充装气站和44 家门店。其中 ①广州市嘉和兴发展有限公司成立于2001-03-01，法定代表人为张润明，注册资本为2000 万元，充装气 站所在地址：广州市白云区江高镇神山大岭元岗岭环山路3 号，所属行业为批发业，经营范围包括道路货 物运输;燃气经营等事项。

— 16 — 神山达岭气站，即涉事车辆运输任务派发所涉气站，旗下支 配23 辆危运车辆、23 名驾驶员、23 名押运员。23 辆车中， 7 辆为轻型货车，16 辆为中型货车；23 辆车中，2 辆为工商 车（只为工厂或餐饮商户直接运输配送燃气，不负责门店配 送），包括涉事车辆。 企业法定代表人、主要负责人是张润明；分管安全领导、 安全运营总监是曾海明；负责安全技术工作的安技部部长是 韦华；分管两个气站车队的物流部部长是武化亿；神山达岭 气站站长是钟英雄；神山达岭气站车队队长是杨拥军。 （五）涉事企业燃气气瓶管理流程 企业营销部门提出气瓶采购需求，采购部负责采购，气 站进行赋码，提交液化气协会审核通过后，由充装台扫气瓶 码充装，扫车辆码后交由驾驶员、押运员装车运输，一般运 输前往门店，由门店工作人员扫码接收，送气工扫码开展配 送工作，送气工扫用户码确认送达并开展安全检查，用户用 完的气瓶由送气工扫气瓶码收回；如果是工商车辆配送，则 没有门店环节，驾驶员、押运员直接承担送气工职责。首次 配送气瓶给客户时，一并收取气瓶的押金。 自2015 年以来，嘉和兴公司在广州市瓶装液化气监管 平台登记的气瓶约35 万，其中正常流通31 万瓶，流失的约 4 万瓶（气瓶半年内无任何扫码记录即标记为流失瓶）。但 企业未采取任何措施追溯和处理，也未向政府部门报告。

— 17 — （六）涉事企业充装、装载、运输业务流程及情况 1.订单接取程序有两种：一是客户向公司或者门店提交 需求订单，由企业营销部门接取后，交车队办理；二是客户 向驾驶员提出需求，驾驶员报车队，由车队接取办理。 2.电子运单填报和车辆人员调配统一由车队长杨拥军负 责。杨拥军收到交办订单后，负责在“广东省危险货物道路 运输安全监管平台”上填报电子运单和调配车辆人员。杨拥 军按照惯常经验、凭印象填写系统和调配车辆人员，既未核 准运输任务需求和车辆核载信息，也未实际跟踪车辆人员的 装载、运输行为。事发前11 月1 日至12 月6 日，杨拥军对 涉事车辆的电子运单均填写中型货车、装载41 瓶、1.21 吨， 与实际不符，且部分送货点也未进行填报。 3.燃气气瓶充装程序主要包括清点登记、卸载、安检、 充装、试漏复称等五个环节。一是车辆装载空瓶到达充装区 域，充装班长清点车上气瓶数量、规格，并做好登记，一式 三份（留存、门卫、票房）。二是押运员、驾驶员、充装工 一起协助卸载车上空瓶。三是检查员检查气瓶外观和标识， 用专用手机进入“广州市瓶装液化气供应智能监管信息平 台”扫码确认。四是充装人员对合格气瓶进行充装，充气中 有电子秤实时计量自动跳停。五是充装结束用水对阀门试漏 和用合格封口塞封口，用另一个秤复称核对重量。但充装上 述环节数据多口径不一，系统数据存在误差，而充装班组在

— 18 — 充装完成后不再清点。 4.装车、核定、出场程序。一是充装完成后，押运员、 驾驶员、充装工协助装车。二是押运员负责对照充装前的清 点单据，清点装载的气瓶数量以确保一致，但不核查是否超 载。三是门卫借助单据和票房数据，目测估算车上气瓶数量， 基本一致即放行出场。事发前，企业未明确负责源头装载、 超限超载运输、停车安全等危险货物全程监督的岗位责任和 工作流程。经查，嘉和兴公司11 月开展气瓶运输1177 车次， 超载403 次，超载率34.24%。 5.运输、停放、回场程序对于一般车辆和工商车辆的要 求不同。 一般车辆：驾驶员、押运员按照限行区域和公安部门许 可的市区道路行驶路线，运输至企业门店附近停车，将车上 实瓶卸载至门店，并将门店空瓶装载上车后返回气站或者专 用停车场以备下一次运输。 工商车辆：驾驶员、押运员直接前往客户附近位置或者 客户门口停车。驾驶员下车与客户询问需求订单，押运员兼 职卸货、搬运和安全检查工作，车辆可能装载燃气脱离二人 监督。且事发前企业对此类车辆未强制要求每日回场，以致 涉事车辆装载燃气无人监督在永兴村闸口内停放过夜。 三、事故直接原因 事故调查组通过现场勘察、检验鉴定、人员询问、书证

— 19 — 材料和视听材料等证据进行分析，认定事故直接原因为： 嘉和兴公司驾驶员何承运利用过气工具，对危运车辆上 燃气气瓶违法冒险过气，由于软管接头与气瓶之间连接不可 靠，造成液化气大量泄漏，由于整套过气工具既无紧急切断 装置又非防爆电器，产生的电气火花引燃泄漏的液化气，导 致火灾事故发生。火焰燃烧烘烤车上其它气瓶，导致部分气 瓶阀门熔损泄漏，部分超压发生物理爆炸，火势蔓延。 四、相关单位履职情况 事故调查组通过前往事故现场勘察、企业现场调查、专 家论证、询问企业和监管部门相关人员、履职情况调查等方 式对企业履行安全生产管理职责情况及相关部门监管责任 的落实情况进行调查。 （一）广州市嘉和兴发展有限公司 作为涉事车辆权属单位，企业安全生产主体责任不落 实，安全生产规章制度不健全 ①，未建立危险货物运输电子 运单填报监督、燃气气瓶充装数据校核、源头超限超载监督 管理、危运车辆运输及停放回场监督、气瓶流向登记监督等 内容的管理制度；对相关岗位责任、管理制度和操作规程的 安全生产教育培训不到位 ②，车辆驾驶员、押运员、充装人 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产 的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产 资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生

— 20 — 员、门卫对相关制度规程文件内容不了解；未健全相关问题 的隐患排查治理制度 ①，未明确规范车辆超载的检查方式， 仅比对当日燃气总充装质量与车辆总核载质量，未针对每车 独立排查；安全管理人员隐患排查工作不到位，未认真检查 电子运单填报问题，且未将日常检查及处理情况记录在案 ②； 对电子运单与实际不符 ③、气瓶充装数据管理混乱、大量气 瓶流向无法追溯、危险货物源头超载 ④及运输超载 ⑤、装载燃 气的危运车辆无人监督随意停放 ⑥、押运员擅自离岗车上危 险货物脱离监督 ⑦、驾驶员违法过气 ⑧等事故隐患问题，未能 采取措施及时发现并消除 ⑨，对事故发生负有责任。 （二）相关行业主管部门 1.白云区城市管理综合执法局 产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。…… ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位的安全生产管理人员应当根据 本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不 能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在 案。 ③涉嫌违反《危险货物道路运输企业安全管理规范》第五十九条第一款第（三）项危货运输企业应加强电 子运单填报管理，不得出现如下情形：（三）电子运单中运输企业、车辆、罐体、驾驶员及押运人员、起 讫地等信息与实际情况不符，驾驶员、押运人员均同时持有驾驶员、押运人员从业资格证并交替驾驶情形 除外。 ④涉嫌违反《广东省道路货物运输超限超载治理办法》第十条第二款第（二）项货物装载源头单位应当采 取下列技术、管理措施，及时发现并消除货物装载事故隐患：（二）对货物装载或者货车放行情况进行登 记，不得放行违法超限超载货车； ⑤涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第四十条第一款严禁专用车辆违反国家有关规定超载、超限运 输。 ⑥涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第三十七条第一款、第二款道路危险货物运输途中，驾驶人员 不得随意停车。 因住宿或者发生影响正常运输的情况需要较长时间停车的，驾驶人员、押运人员应当设置警戒带，并采取 相应的安全防范措施。 ⑦涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第三十六条在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，还 应当在专用车辆上配备押运人员，确保危险货物处于押运人员监管之下。 ⑧涉嫌违反《广东省燃气管理条例》第二十八条第一款第（三）项任何单位和个人不得有下列行为：（三） 气瓶与气瓶互相过气； ⑨涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

— 21 — 白云区城市管理综合执法局负责日常对燃气经营企业 （含嘉和兴公司）燃气供应站点许可、燃气经营作业情况、 燃气配送及入户安检等方面开展监督检查工作。2025 年，其 梳理查清瓶装气用户底数，摸清全区33.4 万户的精准“瓶装 气用户地址库”，建立半年未安检预警机制；近两年，对神山 达岭气站及江高镇内22 个便民服务部现场检查覆盖率 100%，发现的问题已闭环整改。但其未能有效监督纠正涉事 企业安全生产管理方面的问题，未能监督发现该企业存在驾 驶员违法过气、危险货物源头超载等违法行为。 2.白云区住房建设交通局 白云区住房建设交通局负责日常对危运企业（含嘉和兴 公司）电子运单填报情况、危运车辆运输线路合规情况、“两 客一危一重”动态监控平台运行情况等方面开展监督检查工 作。2025 年，其组织危运企业完成运输线路安全风险评估并 制定管控措施，协调有关部门定期开展路面治超行动，共开 展联合行动17 次，现场查获超限超载车辆65 台。但其未能 有效监督纠正涉事企业安全生产管理方面的问题，未能监督 发现该企业存在危险货物源头超载、运输超载、押运员擅自 离岗等违法行为。 3.白云区市场监管局 白云区市场监管局负责日常对燃气气瓶充装作业企业 （含嘉和兴公司）燃气气瓶及设备检验情况、充装许可、充

— 22 — 装流程合规性等方面开展监督检查工作。近两年，对神山达 岭气站开展了6 次监督检查，但其未能有效监督发现并纠正 涉事企业气站气瓶充装数据管理混乱、大量气瓶流向无法追 溯等事故隐患问题。 （三）属地有关单位 1.龙归街道办事处 龙归街道办事处日常负责辖区经营性停车场（含事发永 兴村停车闸口内备案区域）的相关工作，包括协助核查停车 场备案，开展日常巡查，监督村社备案停车场履行管理责任 等工作。经查，其未能监督发现事发村社停车管理问题，对 村办企业擅自扩大经营性停车场收费范围、对纳入收费范围 的车辆闸口以内场地放任危运车辆装载燃气长期停放过夜 失察失管，以致涉事驾驶员利用该场地违法过气销售，监管 履职不到位。 2.江高镇人民政府 江高镇人民政府日常负责属地燃气监管职责，负责城镇 燃气使用安全教育、燃气安全日常巡查检查、燃气配送末端 执法、燃气非法储存及充装行为查处等工作，对事发企业神 山达岭气站负有属地监管职责。经查，其每月对企业开展1 次巡查，但监管巡查内容不包含电子运单、源头装载等内容， 对企业未严格督促健全安全生产规章制度，未严格监督从业 人员安全生产教育培训效果，对涉事企业电子运单长期与实

— 23 — 际不符、气瓶充装数据管理混乱、危险货物源头超载等事故 隐患问题失察失管，监管履职不到位。 五、对事故有关单位及人员的处理建议 （一）刑事责任追究建议 1.何承运，涉事车辆驾驶员，嘉和兴公司神山达岭气站 车队驾驶员，事发时违法过气操作人。液化石油气属于易燃 易爆危险货物，其违反城镇燃气管理有关规定在车辆停放点 违法过气，导致火灾事故发生，发生十余次闪爆，造成20 台车辆损毁，引发公众恐慌，周边涉险人数较多，涉嫌刑事 犯罪，已被白云公安分局采取强制措施。建议司法机关追究 其刑事责任，如不满足条件，建议移送白云区政府相关职能 部门实施行政处罚。 2.肖广生，何承运老乡、气泵合伙投资人，事发前曾违 法过气。其未经许可擅自违法对危险货物（燃气）转移储存 作业，存在重大伤亡事故现实危险，涉嫌刑事犯罪，已被白 云公安分局采取强制措施。建议司法机关追究其刑事责任， 如不满足条件，建议移送白云区政府相关职能部门实施行政 处罚。 3.张润明，嘉和兴公司法定代表人、主要负责人，未认 真履行主要负责人安全管理职责，应当制定而未制定源头超 限超载等安全生产规章制度 ①，未确保安全生产教育培训到 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项生产经营单位的主要负责人对本 单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

— 24 — 位 ①，未监督检查、及时消除驾驶员违法过气等事故隐患问 题 ②，对事故发生负有责任。其管理疏忽行为，导致事发驾 驶员何承运违反城镇燃气管理有关规定违法过气，进而致使 火灾事故发生，造成多车损毁，引发公众恐慌，周边涉险人 数较多，涉嫌刑事犯罪。建议司法机关追究其刑事责任，白 云区政府相关职能部门自刑罚之日起责成其五年内不得担 任任何生产经营单位主要负责人；如不满足条件，建议移送 白云区政府相关职能部门实施行政处罚。 同时，建议白云区政府组织相关职能部门依法对上述3 名人员相关从业资格进行处置。 （二）事故单位处罚建议 嘉和兴公司，安全生产规章制度不健全，对相关岗位责 任、管理制度和操作规程的安全生产教育培训不到位，未健 全相关问题的隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消 除驾驶员过气、押运员擅自脱岗等事故隐患，对事故发生负 有责任。建议由白云区应急管理局按照《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 ③的规定给予 行政处罚。 （三）事故单位人员的处罚建议 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项生产经营单位的主要负责人对本 单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项生产经营单位的主要负责人对本 单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； ③《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生 一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

— 25 — 1.彭伟，涉事车辆押运员，嘉和兴公司神山达岭气站车 队押运员、送气工，在危运车辆装载危险货物情况下擅自离 车下班，未确保危险货物在押运人员监督之下 ①；作为危运 车辆安全管理人员未落实监督检查责任 ②；未及时排查 ③并消 除驾驶员违法过气、超载运输 ④等隐患问题，对事故发生负 有责任。建议白云区政府组织相关职能部门给予行政处罚。 2.杨拥军，嘉和兴公司神山达岭气站车队队长，未落实 危险货物运输有关规定，填写危险货物运输电子运单与实际 不符 ⑤；未落实货物运输源头装载责任，以至于车队大量车 辆超载出场 ⑥；作为车队长、危运车辆安全管理人员未落实 监督检查责任，未及时排查并消除驾驶员违法过气、超载运 输 ⑦等隐患问题，对事故发生负有责任。建议市交通运输局 按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ⑧的规定， 撤销其与安全生产有关资格，并给予行政处罚。 3.武化亿，嘉和兴公司物流部部长（分管两个气站车队）， ①涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第三十六条在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，还应 当在专用车辆上配备押运人员，确保危险货物处于押运人员监管之下。 ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位的安全生产管理人员应当根据 本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查…… ③涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项检查本单位的安全生产状况，及 时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ④涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第四十条严禁专用车辆违反国家有关规定超载、超限运输。 ⑤涉嫌违反《危险货物道路运输企业安全管理规范》第五十九条第一款第（三）项危货运输企业应加强电 子运单填报管理，不得出现如下情形：（三）电子运单中运输企业、车辆、罐体、驾驶员及押运人员、起 讫地等信息与实际情况不符，驾驶员、押运人员均同时持有驾驶员、押运人员从业资格证并交替驾驶情形 除外。 ⑥涉嫌违反《广东省道路货物运输超限超载治理办法》第十条第二款第（二）项货物装载源头单位应当采 取下列技术、管理措施，及时发现并消除货物装载事故隐患：（二）对货物装载或者货车放行情况进行登 记，不得放行违法超限超载货车； ⑦涉嫌违反《道路危险货物运输管理规定》第四十条严禁专用车辆违反国家有关规定超载、超限运输。 ⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格， 并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；

— 26 — 未落实危险货物运输有关规定，未督促确保神山达岭气站车 队长正确填写危险货物运输电子运单 ①；未落实货物运输源 头装载责任 ②；作为物流运输部门领导，未落实对车队监督 检查责任 ③；未及时排查 ④发现神山达岭气站车队的隐患问 题。建议白云应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 ⑤的规定给予行政处罚。 4.钟英雄，嘉和兴公司神山达岭气站站长、气站安全管 理负责人，对相关岗位责任、管理制度和操作规程的安全生 产教育培训不到位 ⑥，车辆驾驶员、押运员、充装人员、门 卫对相关制度规程文件内容不了解；对气站隐患排查工作不 到位，未排查发现气站车队存在的隐患问题，且未将日常检 查及处理情况记录在案 ⑦。建议白云区应急管理局按照《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条 ⑧的规定给予行政处 罚。 ①涉嫌违反《危险货物道路运输企业安全管理规范》第五十九条第一款第（三）项危货运输企业应加强电 子运单填报管理，不得出现如下情形：（三）电子运单中运输企业、车辆、罐体、驾驶员及押运人员、起 讫地等信息与实际情况不符，驾驶员、押运人员均同时持有驾驶员、押运人员从业资格证并交替驾驶情形 除外。 ②涉嫌违反《广东省道路货物运输超限超载治理办法》第十条第二款第（二）项货物装载源头单位应当采 取下列技术、管理措施，及时发现并消除货物装载事故隐患：（二）对货物装载或者货车放行情况进行登 记，不得放行违法超限超载货车； ③涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位的安全生产管理人员应当根据 本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；…… ④涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项检查本单位的安全生产状况，及 时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；…… ⑥涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项生产经营单位的安全生产管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安 全生产教育和培训情况； ⑦涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位的安全生产管理人员应当根据 本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；…… 检查及处理情况应当如实记录在案。 ⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；……

— 27 — 5.韦华，嘉和兴公司安技部部长，企业安全管理部门负 责人，未健全企业安全生产规章制度 ①，未建立电子运单填 报监督、充装数据校核、源头超载监督、车辆运输及停放回 场监督等内容的管理制度；安全生产教育培训不到位 ②，从 业人员对相关制度规程文件内容不了解；未严格检查企业安 全生产状况和发现气站存在的隐患问题 ③。建议白云区应急 管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ④的 规定给予行政处罚。 6.曾海明，嘉和兴公司安全运营总监，企业安全管理分 管负责人，未组织健全企业安全生产规章制度 ⑤；组织安全 生产教育培训不到位 ⑥；未检查发现气站存在的隐患问题 ⑦。 建议白云区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 ⑧的规定给予行政处罚。 （四）其他人员处理建议 ①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项生产经营单位的安全生产管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程 和生产安全事故应急救援预案； ②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项生产经营单位的安全生产管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安 全生产教育和培训情况； ③涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项检查本单位的安全生产状况，及 时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ④《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；…… ⑤涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项生产经营单位的安全生产管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程 和生产安全事故应急救援预案； ⑥涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项生产经营单位的安全生产管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安 全生产教育和培训情况； ⑦涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项检查本单位的安全生产状况，及 时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； ⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；……

— 28 — 对事故调查中发现白云区城管部门、白云区交通运输部 门、白云区市场监管部门、龙归街道、江高镇的相关公职人 员履职不够到位的线索及材料，建议移送纪检机关依规办 理。 六、事故的主要教训 一是企业安全生产主体责任落实不到位。嘉和兴公司安 全生产规章制度不健全；安全生产教育培训不到位；违法行 为警示教育不足，2023 年至2025 年，被行政处罚39 次，其 中涉及电子运单、押运员的违法行为就有12 次；隐患排查 治理制度不完善，未明确规范车辆超载的检查方式；隐患排 查工作不到位；一线员工遵章守法意识淡漠，超载现象普遍， 押运人员脱岗习以为常，驾驶员抱着侥幸心理违法过气。 二是燃气配送及危运停车管理机制不健全。事故发生在 燃气配送及停车环节。驾驶员违法过气、押运员擅自离岗危 险货物脱离监督、危运车辆装载燃气无人监督随意停放，是 本次事故中的重要风险因素。《广东省燃气管理条例》规定 应出台燃气配送管理制度，但目前暂未针对此类直达客户的 工商车辆及人员明确相关管理制度；《广州市停车场管理条 例》明确规定装有易燃易爆危险物品车辆不得驾驶进入停车 场，但涉事车辆却得以缴纳月租，夜间装载燃气进入永兴村 闸口区域内停车，准入检查机制不健全不落实。 三是源头装载监管权责不清。事发企业既是燃气经营企

— 29 — 业，也是危险货物运输企业。作为燃气经营企业，其行业主 管部门是城管部门，作为危险货物运输企业，其行业主管部 门是交通运输部门。根据《广东省道路货物运输超限超载治 理办法》，交通运输主管部门和其他负有安全生产监督管理 职责的部门应当对货物装载源头单位进行监督检查，督促落 实安全生产主体责任。而对事发企业源头超载治理问题，交 通运输部门和城管部门之间并未明确牵头监管权责，嘉和兴 公司气瓶运输超载率超三成。 四是气瓶质量安全追溯力不足。本次调查发现，全市液 化石油气瓶中，存在大量过期或者未过期的气瓶流失在社会 面，造成潜在的风险。根据《广州市气瓶安全监督管理规定》， 市市场监督管理部门负责对本市气瓶安全实施监督管理，应 当汇集全市气瓶制造、充装、检验、报废等全过程数据信息， 应当组织气瓶安全技术委员会，对本市气瓶的安全管理状 况、安全隐患、事故原因进行分析。但目前对送至用户手中 由用户掌握的气瓶流向未能确保全过程追溯，而未报废流失 的气瓶主要源于用户。 五是属地监督未取得实效。属地监管压力较大，监督检 查难以全面覆盖，检查问题往往流于表面，难以直达根源。 2025 年市交通管理总站《广州市货运车辆运行风险管理工作 月报》，通报嘉和兴公司属实风险报警共计9 宗，区交通运 输管理部门仅根据企业提供的整改台账进行复查。江高镇每

— 30 — 月对嘉和兴公司所属达岭气站进行安全巡查，并未发现企业 安全培训流于形式、源头装载普遍超载等问题。 七、事故整改和防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制 类似事故，提出以下建议。 一是压实企业安全生产主体责任。市城管部门要充分发 挥城镇燃气行业主管部门作用，会同市交通运输部门、市市 场监管部门和属地政府，组织燃气充装经营企业及相关危运 企业进行事故警示教育，落实《国务院安委会关于印发2026 年工作要点的通知》精神，开展燃气经营、燃气充装、燃气 配送、电子运单填报、源头装载、危运车辆停放、押运员履 职等方面的专项排查整治，严厉打击非法经营燃气、非法充 装、销售“黑气瓶”等行为；督促企业建立健全规章制度和 操作规程，认真开展安全教育培训、考核，落实风险辨识管 控和隐患排查治理工作，推行事故隐患举报奖励制度和企业 事故隐患报告奖励制度，进一步强化从业人员安全意识，提 升隐患排查治理水平。 二是健全燃气配送及危运车停车管理机制。市城管部门 要根据《广东省燃气管理条例》规定，尽快出台燃气配送方 面的实施细则和管理制度，进一步规范燃气配送环节；同时， 强化燃气管网覆盖，开展对门店网点承载能力及科学性的调 查，着力减少无门店网点的直达客户配送车辆需求。市交通

— 31 — 运输部门要深入研判，着力细化出台危运车辆在燃气门店网 点、工商客户临时停车，或者携带重瓶长时间停车等方面的 停车场准入检查制度、停车安全保障措施准则等管理机制， 进一步规范危运车运行。 三是厘清源头装载监管权责。市交通运输部门会同市城 管部门，根据《广东省道路货物运输超限超载治理办法》有 关规定，对燃气经营企业、燃气危运企业及同时具备前两种 属性企业的监管特性进行分析，研判制定上述三种企业的源 头装载监管部门权责清单，厘清监管权责，科学部署区级部 门和属地履行监管责任，堵塞监管漏洞，避免职责重叠。 四是加强用户端沉淀气瓶流向追溯工作。市市场监管部 门会同市城管部门、属地政府要切实完善燃气气瓶全生命周 期的追溯工作机制和信息化手段，加强对用户端停留时间异 常偏长、甚至过期的气瓶追溯，保证对收回的合格气瓶重新 投入充装、过期气瓶重新检验、符合报废条件的气瓶报废处 理，并全面纳入气瓶质量安全追溯记录，着力减少气瓶流失 脱离监管、被利用成为违法工具的可能。 五是建立健全“一件事全链条”安全监管机制。建议市 城管部门牵头，会同各有关部门，建立健全城镇燃气行业领 域“一件事全链条”安全监管工作机制，推动燃气领域安全 管理水平整体提升，筑牢城市燃气安全坚固防线；建议市市 场监管部门牵头，会同各有关部门，建立气瓶安全“一件事

— 32 — 全链条”监管工作机制，深入排查和细化明确气瓶（含燃气 气瓶、工业用气瓶、车用气瓶、呼吸器用气瓶）充装、检验 和瓶装气体的运输、经营、使用过程中各有关部门的权责事 项和管理制度要求，切实有效推进和提高气瓶全生命周期管 理水平。 六是提升部门监督效能。建议市城管部门牵头，会同市 交通运输、市市场监管部门，建立市瓶装燃气智能监管平台 与广东省“两客一危一重”车辆智能监管系统、电子运单系 统、市气瓶质量安全系统的数据互联互通机制，加强充装数 据、危运车轨迹等信息共享（包括横向和纵向的信息共享）， 加强数据校验、预警机制，提升协同监管效能；同时，市城 市管理、交通运输、市场监管部门要加强对区、镇街监管业 务指导培训，切实指导提升基层业务能力。

FD12310 ｜ 2026_建平县建平镇_3·13亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;纵火 ｜ 来源格式：md

朝建消〔2026〕7号 关于建平县建平镇刘某某家的仓房“3.13”亡人火灾事故的调查报告

发布日期: 2026-06-30

来源: 建平县消防救援大队

朝建消〔2026〕7号 关于建平县建平镇刘某某家的仓房“3.13”亡人火灾事故的调查报告-通知公告-建平县人民政府

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朝建消〔2026〕7号 关于建平县建平镇刘某某家的仓房“3.13”亡人火灾事故的调查报告

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建平县人民政府：

2026年3月13日10时48分许，建平县建平镇本街贴邻新兴酒店东侧刘某某家仓房发生火灾事故，造成1人死亡。火灾事故发生后，建平县消防救援大队根据《辽宁省火灾事故责任调查规定》（辽政办〔2021〕52号）文件要求，提请县政府成立由副县长白英俊任组长，县消防大队大队长王永冰、县应急管理局局长薛占海任副组长，公安、住建、市场监督管理局等相关负责人为成员的火灾事故调查组，由消防部门牵头负责此次火灾事故的调查工作，现将具体火灾事故调查情况报告如下：

一、火灾事故发生场所概况

（一）地理位置及建筑情况

起火场所位于建平县建平镇本街贴临新兴酒店东侧的刘某某家仓房。刘某某家仓房为单层建筑，仓房南侧为道路，仓房北侧一墙之隔为刘某某家锅炉房建筑，该锅炉房建筑为坐北朝南建筑，一层为锅炉房，二层为仓房，锅炉房建筑北侧为居民院落，东侧为居民院落前的空地，西侧为刘某某家四层综合楼。建筑上方无架空电线。

  （二）主要人员情况

死亡人员：刘某某，男，汉族，1977年1月17日出生，身份证号：211322xxxxxxxx4537，户籍所在地：辽宁省建平县大窑沟村一组。

（三）亡人个人身体情况

经调查走访，刘某某生前行动能力良好。

二、火灾事故发生经过和灭火救援情况

（一）接处警和力量调度。建平县消防救援大队指挥中心于2026年3月13日10时48分接到报警，位于朝阳市建平县建平镇政府对面新兴酒店附近一仓房起火，大队立即调派黑水政府专职消防救援站、张家营子政府专职队3辆消防车15人前往处置，后经通讯员联系现场民警了解，内部有人员被困，11时13分立即调派人民路消防救援站两车10人、奎德素1车5人前往现场增援，大队指挥员遂行出动，支队全勤指挥部人员赶赴现场。

（二）处置经过。11时02分，首战力量张家营子政府专职队到场。经侦察，起火建筑为二层自建房，砖混结构，局部一层，起火位置为一层仓库杂物起火，建筑面积约50平，经询问知情人得知，起火建筑内部有一人被困，并存有液化气罐，数量不能确定，指挥员立即上报大队，组织将车辆停靠至距离起火建筑60米处。设置一支水枪对起火库房，实施灭火冷却。11时23分，张家营子政府专职站由起火建筑正门组织开展内攻搜救，因该队站未配备空气呼吸器，在起火区域门口附近搜救后，未发现被困人员，后因起火建筑墙体出现严重裂痕，主梁已塌落，存在极易坍塌风险，主门无法继续开展内攻搜救，11时30分立即协调政府对建筑东侧储存液化气罐的区域墙体实施破拆开辟搜救通道，并在破拆孔洞处增设一支水枪与破拆同步开展对内部液化气罐实施冷却。

11时35分黑水镇政府专职站到达现场，接管现场阵地，张家营子政府专职站车辆前往临近（两公里）水源加水，11时50分，人民路站长城炮前突车到场，指挥员命令随车3名战斗人员接管阵地，并由黑水政府专职站协助实施灭火。11时55分，破拆孔洞大小可以容纳人员正常出入后，人民路站与黑水政府专职站立即组织开始内攻搜救，11时58分，在起火建筑东侧距离墙体破拆口约2米处内部墙角发现被困人员，并将被困人员转移至安全区域移交现场120。指挥员立即组织对3个处于泄漏状态的液化气罐以及储存的其他液化气罐进行转移，并持续对液化气罐进行降温，12时11分，人民路消防救援站两车10人，到达现场，指挥员第一时间组织人民路站内攻搜救、灭火冷却、安全管控全面接管现场阵地，接管起火建筑门前灭火冷却阵地消灭火势，安全员进行现场实时监护。

12时17分奎德素镇政府专职站到场，为人民路站水罐消防车开展供水。张家营子镇政府专职站为黑水镇政府专职站水罐车加水，确保无间断供水。12时27分现场明火基本被扑灭。

13时10分，支队刘玉涛副支队长率全勤指挥部到场；13时35分经医院反馈，被困人员已无生命体征。13时37分张喆支队长到场。14时18分，现场处置完毕，人民路站1辆水罐消防车进行现场监护，配合大队进行火灾调查。16时30分，监护力量返回。

三、火灾事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起火灾事故造成刘某某1人死亡，直接经济损失xx万元。

四、火灾发生的原因和性质

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电气线路敷设、亡人生前生活情况等情况对相关人员进行了调查询问，并对现场进行勘验。

（一）起火时间、起火部位及起火点的认定

结合视频分析、人员调查、火灾现场燃烧痕迹、证人笔录，综合认定起火时间为2026年3月13日10时43分许；起火部位为刘某某家仓库西北侧房屋；起火点刘某某家仓房西北侧房屋东墙中部电源开关处。

（二）起火原因的认定

根据现场勘验得知：老式磅秤前侧液化气充气泵充气管烧损严重，上表面泛白色直至墙壁洞口处，老式磅秤前侧墙壁处有电源开关残留物，底座为木板材质，木板已碳化，相应墙角地面处有电源开关及木板以及电线碳化和灰渣残留物；根据询问笔录、走访询问执法视频及周边监控视频，综合认定起火原因为刘某某触发充气泵电源开关打火引燃仓库内泄漏的液化石油气爆燃引发火灾。

（三）火灾发生的性质

该起火灾属于民用仓房火灾。

五、火灾事故责任的认定及对责任者的处理建议

（一）火灾事故责任的认定

1. 地方乡镇政府

根据《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》、《辽宁省消防条例》等相关法律法规、文件规定，建平镇政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，对农村消防工作的领导存在不足。组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患力度不够，部署落实燃气安全专项整治排查不到位。指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性的消防工作不到位。因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求流于形式。

1. 村民委员会

根据《中华人民共和国消防法》、《辽宁省消防条例》等相关法律规定，建平镇建平村村委会组织制定防火安全公约不到位，进行防火安全排查检查和燃气安全专项整治排查工作不到位，督促整改火灾隐患不力，开展群众性的自防自救工作不扎实。

（二）行政处理建议

依据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《辽宁省消防条例》等有关规定，结合本起火灾事故暴露出的问题，现提出如下处理建议：

1. 由建平县人民政府对建平镇党委、政府主要负责同志进行约谈，督促其深刻吸取事故教训，进一步落实消防安全属地管理责任，强化农村消防工作组织领导，扎实推进消防安全“网格化”管理及燃气安全专项整治工作。

1. 由建平镇人民政府对建平村村民委员会主要负责同志进行约谈，责令其认真履行群众性消防工作职责，健全防火安全公约，加大消防安全排查检查力度，切实整改火灾隐患，提升村民自防自救能力。

六、火灾事故防范和整改措施

（一）严格落实消防安全工作职责。各乡镇场街应根据《消防安全责任制实施办法》第九条规定，进一步加强消防工作职责的落实，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强对农村消防工作的组织领导，指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会确定消防安全管理人， 开展群众性的消防工作，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查，督促整改火灾隐患。各行业部门要严格落实消防安全责任制和“三管三必须”工作要求，开展消防安全检查，加强行业消防安全管理。

（二）开展事故案例通报警示教育。要结合火灾事故教训，从消防责任落实不严格、消防安全隐患排查不到位、消防宣传教育不深入等方面，指导、支持和帮助企业、村、居民委员会认真查摆消防安全工作中存在的短板问题，全面落实消防安全工作的相关规定要求，严格履行工作职责，加强火灾隐患排查，开展经常性的火灾事故案例警示宣传教育，提高公民的消防安全意识，确保社区、村消防安全工作做实做细。

（三）加强宣传提升消防安全意识。要针对火灾高发区域、高发场所、高发时段和致灾原因，精准开展科普宣传和警示教育，利用各级媒体和媒介广泛推送冬春季节和大风天气消防安全提示，依托电视、网络、微信、短视频、楼宇电视、户外显示屏播放“小火亡人”消防安全提示和事故案例。街道、公安派出所、村（居）委会、物业服务企业以及基层网格员，要深入老旧小区、群租房、村民自建房等、重点人群家庭开展消防宣传“敲门行动”“面对面”宣讲消防安全常识，提示用火用电用气安全。增强群众消防安全意识和自防自救能力，全面营造群防群治良好的社会氛围。

特此报告。

                 建平县消防救援大队    

                 2026年5月8日

FD12311 ｜ 2026_开原市1·20庆云堡镇老虎头村六组民房火灾原因及事故责任调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：吸烟 ｜ 来源格式：md

开原市“1·20”庆云堡镇老虎头村六组一民房火灾原因及事故责任调查报告

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开原市“1·20”庆云堡镇老虎头村六组一民房火灾原因及事故责任调查报告

2026年1月20日2时41分，开原市“119”消防指挥中心接到火灾报警称，开原市庆云堡镇老虎头村六组一民房发生火灾。大队指挥中心立即调派2车6人赶赴现场，大队指挥员遂行出动。经侦查发现，起火民房为茅草房，位于开原市庆云堡镇老虎头村六组，地面1层，过火面积50平方米，有2名人员被困。3时57分，现场火势被全部扑灭，经反复排查无复燃可能，同时经现场120医护人员确认被困人员已经死亡。亡人信息：付某绪，男，88岁，身份证号码：211222***2211；张某荣，女，87岁，身份证号码：211222***2220。

一、起火场所基本情况

起火建筑为单层民房，位于开原市庆云堡镇老虎头村六组，整体呈长方体，南北长约5米，东西长约10米，建筑面积约50平方米。建筑墙体结构窗台以下部分为砖混承重墙，房屋南侧窗台以上外侧为砖混结构，内侧为泥坯（土坯）墙体，东、西及北侧窗台以上均为泥坯（土坯）墙体，屋顶结构为木梁、木椽、秸秆棚，外覆稻草，上面铺设石棉瓦。建筑坐北朝南，南、北、西侧均为菜地，东侧为院门，贴邻村路。房屋共三间，东西两侧为卧室，中间为厨房。四周消防车均能到达。

二、火灾扑救情况

2026年1月20日2时41分，开原市“119”消防指挥中心接到火灾报警称，开原市庆云堡镇老虎头村六组一民房发生火灾。大队立即调派庆云堡镇政府专职消防队和八宝镇政府专职消防队2车6人赶赴现场，大队指挥员遂行出动。3时57分，经120现场确认被困人员已经死亡。此次火灾扑救共计消耗消防灭火用水10吨。

三、人员伤亡及火灾直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该起火灾造成2人死亡。

具体情况如下：死亡人员付某绪，男，88岁，身份证号码：211222***2211；张某荣，女，87岁，身份证号码：211222***2220。

(二)火灾直接经济损失

该起火灾造成庆云堡镇老虎头村六组付某绪家民房及室内物品全部过火烧毁，过火面积约50平方米，当事人申报的火灾直接经济损失为20000元。

四、现场勘验情况

起火建筑位于开原市庆云堡镇老虎头村六组付某绪家，房屋坐北朝南，南、北、西侧均为菜地，东侧为院门，贴邻村路。贴邻房屋东侧有一烟囱。房屋东侧约5米处有三根架空电力线杆，从中间的线杆上向房屋的东南角为房屋的进户电线。

起火建筑为单层三开间民房，整体呈长方体，南北长约10米，东西宽约5米，建筑面积约50平方米。东西两侧为卧室，中间为厨房，前后有两个门，北侧房门外用草帘封闭，西侧卧室改为杂物间，厨房靠进户门的东西两侧各一个灶台。东西卧室的炕都在南侧。房屋南侧有4个窗户，北侧有2个窗户。南侧窗户和进户门为铝塑材质，北侧窗户和门为木质。南北两侧窗户、门均已烧失，仅剩窗框、门框。建筑墙体结构窗台以下部分为砖混承重墙，房屋南侧窗台以上外侧为砖混结构，内侧为泥坯（土坯）墙体，东、西及北侧窗台以上均为泥坯（土坯）墙体，屋顶结构为木梁、木椽、秸秆棚，外覆稻草，上面铺设石棉瓦。房屋内侧的墙面上张贴的为白纸，已经全部烧失，屋顶已整体坍塌，屋顶东北角有一处屋顶完好，房屋东侧烟囱朝向房屋一侧有烟熏痕迹。房屋东侧外墙有一个空调压缩机完好，无过火。

观察南侧窗户东卧室窗户可见明显烟熏变色痕迹，北侧窗户，东侧卧室窗户上方窗框已经烧失，西侧杂物间窗框完好，炭化明显；观察房屋顶棚上方的木质房梁，东侧火烧炭化程度重于西侧，观察屋顶塌落的木质房梁，西侧杂物间木质房梁火烧炭化后完整，东侧卧室木质房梁火烧炭化后成段分布；观察东西两侧房间隔墙上方的木梁，东侧房间上方木梁烧断，西侧房间上方木梁完整；整体呈现出东侧重于西侧。厨房西侧灶台旁边的水缸，东侧一面烧裂，西侧完好，迎火面指向东侧。

对东侧卧室进行细致勘验，发现东侧卧室东西两侧墙面上烟熏痕迹，整体西侧重于东侧。东南角棚顶有未烧尽的稻草，未烧尽的稻草迎火面指向西侧。东卧室西墙上方的木梁炭化痕迹指向炕头一侧。炕头靠窗口下方发现被烧软化的玻璃及被褥烧损残留物。对火炕上火烧残留物逐层剥离，发现炕沿处的炕革被烧失，而炕面上向南的炕革未烧失。西墙靠近炕面处，从炕沿到窗口有一条高约0.7米高的明显黑色烟熏带，该黑色烟熏带靠近炕沿处有一处墙体露出底色，火烧痕迹北侧重于南侧，迎火面指向西墙下方的炕沿处。

现场发现两名遇难者遗体，女性发现于东侧侧卧炕尾处，面部朝上，头朝南，脚朝北。尸表呈高度烧焦炭化状态。男性发现于厨房中间区域，呈仰卧姿态，面部朝上，头朝北，脚朝南，尸表呈高度烧焦炭化状态。

勘验过程进行了拍照和制图。其中，拍摄照片56张，制作现场图6份。

五、事故原因和性质

(一)起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、公安部门出具的法医学尸表检验情况说明等资料，经公安机关刑事侦查，死亡人员为非正常死亡，综合认定：该起火灾的起火时间为2026年1月20日2时20分许；起火部位为付某绪家东侧房屋内；起火点为付某绪家东侧房屋内火炕西北角；起火原因为吸烟引燃炕上被褥等可燃物引发火灾。

(二)造成事故的主要原因

1. 直接导致死亡的原因分析：火灾发生于凌晨时分，人员处于深度睡眠状态，反应迟钝。起火后，明火迅速引燃炕上被褥、衣物及周边木质家具、纸质物品等，产生大量高温有毒烟气。付某绪、张某荣二人均年事已高（分别为88岁和87岁），身体机能衰退，自主行动能力严重不足，在突如其来的火灾和浓烟中无法有效自救和及时撤离，最终因火灾导致死亡。

1. 火灾发生的直接原因分析：调查查明，付某绪生前有长期卧床吸烟的不良生活习惯。经对起火点处残留物的技术鉴定及对知情人员的询问，综合分析认定，本次火灾的直接原因是付某绪在床上吸烟时，未完全熄灭的烟蒂或火星掉落，引燃身下被褥等可燃物，初期未被及时发现和扑灭，进而蔓延成灾。

(三)事故性质

经调查认定，开原市庆云堡镇老虎头村“1·20”亡人火灾是一起一般火灾事故。

六、火灾事故暴露的主要问题

（一）当事人消防安全意识极端淡薄，存在长期高危生活习惯。付某绪长期在炕上吸烟，对在可燃物堆积的炕上吸烟的巨大火灾风险缺乏基本认知，个人生活习惯中存在严重消防安全隐患，是导致此次火灾事故最直接的行为因素。

（二）老年人群，特别是高龄、行动不便老人自防自救能力严重不足。两名死者均属高龄老人，身体机能衰退，反应迟缓，行动不便，在无他人即时协助的情况下，面对夜间突发火灾，完全丧失了基本的逃生自救能力。

（三）建筑及居住环境存在固有风险。起火建筑为老旧砖木结构民房，内部使用大量木材、纺织品等可燃材料装修或作为生活物品，火灾荷载大。火炕及其周边区域长期堆放被褥、衣物等纺织品，为明火或高温物体的引燃提供了条件。

（四）家庭监护与社会关爱帮扶机制存在短板。对于高龄、独居或行动不便的老人，其家庭成员在消防安全照顾、不良生活习惯纠正、夜间看护等方面可能存在缺位或不足。基层村屯组织和社会力量对这类特殊群体的日常消防安全关注和有效干预措施不够，未能及时发现并消除此类长期存在的静态风险。

七、事故责任认定及处理建议

（一）事故性质

经调查认定，该起火灾是一起因个人不安全行为引发的非生产经营性一般火灾亡人责任事故。场所为居民住宅，未配备灭火器材和消防设施，无外墙保温，不涉及消防产品、消防设施质量、外墙保温追责问题。

（二）责任认定

1. 付某绪：作为火灾的直接引发者，长期忽视消防安全，在炕上吸烟导致火灾发生，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

1. 家庭监护责任：付某绪、张某荣的子女或其他负有赡养、扶养义务的家庭成员，对高龄父母日常生活中存在的消防安全风险（如卧床吸烟）未能进行有效劝阻、提醒或采取必要的看护措施，在履行家庭安全监护责任方面存在不足。

1. 基层组织管理责任：属地乡镇开展村民委员会在组织网格员开展村民消防安全宣传教育、对辖区内高龄独居等特殊群体进行消防安全帮扶和隐患排查提醒方面，工作有待进一步深化和落实。

（三）处理建议

1. 责令庆云堡镇政府向开原市人民政府提交书面检讨，并在全市一季度安全生产会议上作汇报检讨。

1. 对庆云堡镇老虎头村网格员陶某昌进行诫勉谈话，责令其加强辖区网格排查，特别是针对老年人群体的隐患排查和宣传教育工作。

1. 建议开原市应急管理局、开原市消防救援大队加强对乡镇街道业务指导，强化对农村地区老旧民房的消防安全检查，督促整改火灾隐患，完善消防基础设施。

1. 建议对辖区高风险人群建立台账，落实到具体监护人员，并配备灭火器、烟雾报警器等消防设施，并制定家庭火灾逃生预案。

八、事故防范措施及建议

（一）强化针对特殊群体的消防安全精准管理和服务。各乡镇（街道）、村（居）委会要立即开展辖区内高龄、独居、残疾、行动不便等特殊人群的摸底排查，建立台账，落实网格员、志愿者或近邻结对帮扶责任，定期上门开展消防安全检查和宣传提醒。重点排查卧床吸烟、老旧电气线路、不规范使用取暖设备等隐患，协助清理灶台、炕周可燃物。

（二）深化消防安全宣传教育。消防救援机构、公安派出所、乡镇（街道）要紧密配合，利用多种形式，持续开展“敲门行动”，尤其要针对农村居民、老年群体，用通俗易懂的语言和案例，宣传家庭防火知识、火场逃生自救技能。特别要强调卧床吸烟、乱扔烟头、电气线路私拉乱接、灶台清理不及时的巨大危害。

（三）改善农村消防安全基础条件。结合乡村振兴、旧村改造等工作，鼓励和引导村民改善建筑耐火结构，规范敷设电气线路，推广安装独立式感烟火灾探测报警器。建议在政府惠民项目中，考虑为特殊困难老年家庭配备灭火毯、灭火器等简易消防器材，并教授使用方法。

（四）压实基层消防安全管理责任。建立健全乡镇（街道）消防安全组织，明确村（居）委会的消防安全职责，将消防安全管理纳入基层社会治理体系。加强对村（社区）网格员的消防业务培训，提升其发现、报告、协助整改火灾隐患的能力。

（五）倡导家庭内部履行安全监护责任。通过宣传教育和社区倡导，明确家庭成员特别是子女对老年人、未成年人等成员的消防安全负有监护责任。引导家庭成员关注老人不良生活习惯，改善居家安全环境，配备必要的安全设施，制定家庭应急疏散预案，明确紧急情况下的互助措施。

此次火灾事故教训深刻，暴露出在基层末端，特别是针对高龄等特殊群体的消防安全管理仍存在盲区和薄弱环节。各地区、各部门、各单位以及每个家庭、每位公民都应引以为戒，切实增强消防安全意识，落实消防安全责任，共同筑牢火灾防控的人民防线，避免类似悲剧再次发生。

开原市“1·20”庆云堡镇老虎头村六组

一民房火灾原因及事故责任调查组

2026年3月13日

FD12312 ｜ 2026_开阳县冯三镇毛坪村2·25亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎 ｜ 来源格式：md

开阳县冯三镇毛坪村"2·25"亡人火灾事故调查报告

来源: 贵阳市应急管理局 发布日期: 2026-05-06（贵阳市应急管理局发布）

2026年2月25日深夜11时49分，贵阳市开阳县冯三镇毛坪村，一单层纯木质结构房屋起火，建筑过火面积约55平方米，事故造成1人不幸遇难。

一、起火建筑基本情况

起火建筑为单层纯木质结构房屋。木质结构房屋可燃物多、耐火性差，一旦起火，火势蔓延迅猛、燃烧猛烈。

二、事故经过

事发当晚，受害者长期居住在回风炉紧邻沙发不足50公分的烤火房内，沙发、被褥等易燃物与炉体的安全距离严重不足。炉内高温炭火引燃了旁边垂落的被角，明火在木质建筑内迅速蔓延。受害者因年迈行动不便，被困在沙发与火炉之间，无法自主逃生。周边邻居发现时，受害者因吸入大量有毒烟气，倒在了距离门口仅1米的位置。因火势已蔓延扩大，无法进行施救，最终不幸遇难。

三、事故原因

直接原因：铁炉取暖用火不慎导致火灾。

经调查询问，死者因怕冷，长期习惯将炉盖虚掩通风，使其炉火内的炭火烧旺。事发当晚，炉内高温炭火引燃了旁边垂落的被角，明火在木质建筑内迅速蔓延。

四、暴露的主要问题

• 可燃物与火炉安全距离严重不足：受害者长期居住在回风炉紧邻沙发不足50公分的烤火房内
• 用火习惯存在极高风险：长期将炉盖虚掩通风，使炉火内的炭火烧旺
• 逃生自救能力缺失：受害者因年迈行动不便，无法自主逃生
• 木质结构建筑火灾蔓延迅速：从起火到蔓延极快，现场人员无有效应对时间
• 发现不及时：周边邻居发现时火势已蔓延扩大

五、事故性质

一般火灾事故，因铁炉取暖用火不慎导致。

注：本报告基于贵阳市应急管理局（yjj.guiyang.gov.cn）2026年5月6日发布的警示教育文章及权威媒体报道综合整理。两起开阳县火灾事故（1·23楠木渡镇新凤村、2·25冯三镇毛坪村）在前后短短40天内接连发生，共造成3人死亡，均暴露出农村木质结构房屋用火用电不规范、疏散通道堵塞、群众安全意识淡薄等共性安全问题。

FD12313 ｜ 2026_开阳县楠木渡镇新凤村1·23火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

开阳县人民政府关于开阳县"1·23"火灾事故的调查报告

来源: 贵阳市应急管理局/开阳县人民政府 发布日期: 2026-05（开阳县人民政府网站发布）

2026年1月23日2时10分许，贵州省贵阳市开阳县楠木渡镇新凤村潘家沟组6号发生火灾，造成2人死亡，3户受灾，过火面积205平方米，直接经济损失218284.99元。

一、起火建筑基本情况

起火建筑为自建住宅，单层纯木质结构房屋。建筑耐火等级低，可燃物多，火灾蔓延迅猛。

二、事故经过

2026年1月23日凌晨2时15分左右，开阳县楠木渡镇新凤村一单层纯木质结构房屋突发火灾。住户在沉睡中被浓烟惊醒时，烤火房已被浓烟全面封堵。从线路短路起火到火势形成猛烈燃烧，整个过程不足10分钟。

三、事故原因

直接原因：2026年1月23日02时10分许，6号自建住宅烤火房东侧木质隔墙距东墙0.11米，距南墙1.81米处电气线路发生短路引燃木质墙板等周围可燃物。

经调查，起火的烤火房使用的是铝芯电线，且未做穿管保护，直接明敷在木质隔墙上。线路短路产生的高温电弧瞬间引燃木质墙板及周边可燃物。

四、人员伤亡情况

该起火灾造成自建住宅内2人死亡：

孔某（女，20岁，河北省人）：户主外甥女。对火灾危害性认识不足，火灾疏散逃生能力弱，惊醒后在火场内大声呼喊，第一时间未能冲出火场，吸入大量有毒烟气导致死亡。其所住卧室的第2个直通室外出口被睡床完全遮挡，完全丧失逃生功能。

钟某某（女，74岁，贵州省人）：户主母亲。消防安全意识淡薄，发生火灾后盲目冲出火场，导致全身36%面积烧伤，住院治疗23天后死亡。

五、暴露的主要问题

• 电气线路敷设不规范：房屋内使用铝芯电线且未穿管保护，直接敷设在可燃的木质墙板上；存在使用绞型连接用软电线（俗称"花线"）直接搭接插线板给多个充电器、电视机等电器供电的情况
• 安全出口和疏散通道被堵塞：死者孔某所在卧室的第2个直通室外出口被睡床完全遮挡
• 逃生自救意识缺失：两人均未采取正确逃生措施
• 木质结构房屋耐火性差，火灾蔓延极快
• 窗户加装防盗栅栏无法破拆，切断逃生路径

六、事故性质

一般火灾事故。

注：本报告基于贵阳市应急管理局（yjj.guiyang.gov.cn）、开阳县人民政府网站发布内容及权威媒体报道综合整理。原始报告全文由开阳县人民政府网站公布。

FD12314 ｜ 2026_彭州市天彭街道东湖路14号凤鸣苑2栋二单元4楼7号王庭松居民房5·12亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2026 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

彭州市天彭街道东湖路14号凤鸣苑2栋二单元4楼7号王庭松居民房“5·12”亡人火灾事故调查报告

文档来源： 彭州市应急管理局

更新日期： 2026年05月05日

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

文件格式：PDF

彭州市天彭街道枣子树社区2组33号“12.25…

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彭州市天彭街道东湖路14号凤鸣苑2栋二单元4楼7号王庭松居民房“5·12”亡人火灾 事故调查报告 彭州市政府调查组 2025 年 6 月 2 目 目 录录

一、事故基本情况 .................................................................................................................................................... 55

二、起火建筑情况 .................................................................................................................................................... 55

（一）起火建筑情况

（一）起火建筑情况 .................................................................................................................................. 55

（二）起火房间情况

（二）起火房间情况 .................................................................................................................................. 66

三、火灾发生经过、应急处置及善后处理情况 ...................................................... 77

（一）火灾发生经过

（一）火灾发生经过 .................................................................................................................................. 77

（二）应急处置情况

（二）应急处置情况 .................................................................................................................................. 88

（三）善后处置情况

（三）善后处置情况 .................................................................................................................................. 88

（四）灭火救援评估

（四）灭火救援评估 .................................................................................................................................. 88

四、火灾直接原因 .................................................................................................................................................... 88

（一）起火时间的认定

（一）起火时间的认定 .......................................................................................................................... 88

（二）起火部位的认定

（二）起火部位的认定 ...................................................................................................................... 1010

（三）起火点的认定

（三）起火点的认定 .............................................................................................................................. 1212

（四）起火原因的认定

（四）起火原因的认定 ...................................................................................................................... 1313

五、火灾间接原因 ................................................................................................................................................ 1515

（一）安全用电常识缺乏

（一）安全用电常识缺乏 .............................................................................................................. 1515

（二）产生大量有毒烟气

（二）产生大量有毒烟气 .............................................................................................................. 1616

（三）人员自救逃生能力弱

（三）人员自救逃生能力弱 ...................................................................................................... 1616

3

六、相关部门履职情况 ................................................................................................................................ 1616

（一）市应急管理局

（一）市应急管理局 .............................................................................................................................. 1616

（二）市消防救援大队

（二）市消防救援大队 ...................................................................................................................... 1616

（三）天彭街道

（三）天彭街道 ............................................................................................................................................ 1616

（四）东林社区

（四）东林社区 ............................................................................................................................................ 1717

七、对有关责任单位的处理建议 ................................................................................................ 1717

（一）刑事责任追究建议

（一）刑事责任追究建议 .............................................................................................................. 1717

（二）行政责任追究建议

（二）行政责任追究建议 .............................................................................................................. 1717

八、消防产品质量情况 ................................................................................................................................ 1818

九、 火灾暴露出的主要问题 ................................................................................................................ 1818

（一）老旧小区消防安全问题堪忧