晋源区金胜镇木厂头村晋中开发区贝革贝家用电器服务部“5·14”一般高处坠落事故调查报告
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晋源区金胜镇木厂头村 晋中开发区贝革贝家用电器服务部 “5·14”一般高处坠落事故调查报告 目录 一、基本情况·····························3 （一）事故发生具体位置························3 （二）事故发生单位基本情况······················4 （三）事故相关单位情况························4 （四）合同承揽情况··························4 （五）事故发生单位安全管理情况·····················5 （六）其他相关情况··························6 二、事故经过及应急处置情况······················6 （一）事故发生经过··························6 （二）人员救治及善后情况·······················7 （三）人员伤亡和经济损失情况·····················7 （四）事故信息报告及处置情况·····················8 三、事故原因和性质··························8 （一）直接原因····························8 （二）间接原因····························8 （三）事故性质认定··························9 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议··············10 五、防范及整改措施··························12 — 3 — 晋源区金胜镇木厂头村 晋中开发区贝革贝家用电器服务部 “5·14”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 5 月14 日 14时 45 分左右，晋中开发区贝革贝家用 电器服务部工人在晋源区金胜镇木厂头小区******行空调安装 作业时发生 1 起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，区政 府批准成立了由区应急管理局、区住建局、金胜镇、区总工会等 有关单位组成的事故调查组，同时，邀请区纪委监委参加，并聘 请了建筑施工方面的专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位处理意见、事故防范 措施和整改建议，现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）事故发生具体位置 事故发生具体地点为晋源区金胜镇木厂头小区******卧室 空调外机预留平台（靠近南侧窗户）。 — 4 — （二）事故发生单位基本情况 事故发生单位为晋中开发区贝革贝家用电器服务部，经营者 为魏某，类型为个体工商户，经营场所位于晋中市开发区韩村， 组成形式为个人经营，注册日期为2014年10月23日，经营范围包 括电器配件、材料销售；家用电器维修、空调安装；道路普通货 物运输。 （三）事故相关单位情况 太原市金丽源电器有限公司，位于太原市小店区电子街恒大 西区，于 2010 年7 月 20 日成立，法人为张某红，注册资本叁佰 万圆，经营范围为空调设备等家用电器的销售、安装、维修等， 经理为成某强。 （四）合同承揽情况 2024 年 1 月 1 日，太原金丽源电器有限公司（甲方）于与 晋中开发区贝革贝家用电器服务部（乙方）签订《设备安装合同》， 合同期限自 2024 年 1 月 1 日起至2029 年 1 月1 日止。 双方约定：由太原金丽源电器有限公司将空调等设备安装业 务承揽给晋中开发区贝革贝家用电器服务部。具体由甲方指定每 次的安装工程项目，乙方按照甲方要求保质保量按期完成设备安 装业务，并以通过甲方客户的验收合格为准。 同时，双方就安全注意事项进行明确：1.乙方人员应严格按 照国家有关安全操作规程安装，做好安全防范措施，做到安全文 — 5 — 明施工；2.乙方所用施工人员均需具有相应的执业资格证书，并 给施工人员缴纳人身意外伤害保险。3.乙方应加强施工人员的安 全文明教育，在施工中若发生人身伤害、伤亡事故，责任由乙方 承担。 太原金丽源电器有限公司曾经审核过晋中开发区贝革贝家 用电器服务部聘用工人的特种作业证件，但未对该公司实施其他 安全管理措施。 （五）事故发生单位安全管理情况 1.企业组成：晋中开发区贝革贝家用电器服务部主要负责人 为魏某，共有工人 3 名：胡某（死者）、段某明、成某小。 2.安全制度相关情况：该单位无安全规章制度。 3.安全培训教育情况：魏某以口述的形式对工人进行简单强 调。 4.劳动防护用品配备情况：该单位没有统一给工人发放劳动 防护用品，安全绳、安全带等劳动防护用品均由工人自行购买。 5.特殊作业持证上岗情况：魏某持有“高处安装、维护、拆 除作业证”（证号：T132440********161X），工人段某明持有 “高处安装、维护、拆除作业证”（证号：T142201********5235）、 工人成某小持有“高处安装、维护、拆除作业证”（证号： T142401********3917），三人证件真实且均在有效期内。胡某 持有的“高处安装、维护、拆除作业证”为假证，无法在特种作 — 6 — 业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台上 查询到相关证件信息。 （六）其他相关情况 1.劳务合同签订情况 2023 年 1 月 1 日，晋中开发区贝革贝家用电器服务部同胡 某签订了劳务协议，协议截止日期为 2024 年 12 月 31 日，双方 约定每安装一台空调的工费为 50 元。 2.空调安装派单及作业情况 晋中开发区贝革贝家用电器服务部同太原金丽源电器有限 公司建立了微信工作群，群名为“太原空调安装”，群主为魏某。 太原金丽源电器有限公司经理成某强会在微信群内派单，派单内 容包括空调买方姓名、电话、地址、预约安装时间及空调型号。 晋中开发区贝革贝家用电器服务部工人们自行接单，负责人魏某 负责协调监督，确保不空单、不漏单。 晋中开发区贝革贝家用电器服务部进行空调安装作业时采 取两人一组的形式，事发时胡某（死者）与成某小一组。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 5 月 12 日 15 时 23 分，太原金丽源电器有限公司经理成某 强在“太原空调安装”微信群内派单，派单信息：晋源区金胜镇 木厂头小区******空调安装作业。5 月 14 日 12 时 39 分，晋中 — 7 — 开发区贝革贝家用电器服务部工人成某小在微信群接单。 5 月 14日 14 时左右，胡某（死者）与成某小到达晋源区金 胜镇木厂头小区******。二人和户主沟通确定空调安装位置后开 始作业，作业前通过目视对安全绳外观进行了检查，并将安全绳 一端系在胡某腰上，另一端系在成某小腰上。随后胡某翻出南侧 窗外到达空调外机预留平台开始安装外机，成某小站在室内窗户 边上进行辅助作业。14时 45 分左右，胡某完成了空调外机安装 并从窗外返回屋内，在返回过程中脚底不慎踩空，手臂也没有抓 住外墙凸起部位及其他攀附物，瞬间掉了下去，下坠的同时绳子 瞬间断裂，从 20 楼坠落至一楼地面绿化带与水泥硬化路面交界 处。工友成某小立即搭乘电梯去往一楼地面查看，同时将此事汇 报给了负责人魏某。 （二）人员救治及善后情况 事故发生后，现场群众立即拨打 120紧急救援及 110 报警电 话。14 时55 分左右，派出所民警到达现场。15 时左右，120急 救车辆到达事发地点，经现场确认胡某已死亡。随即民警将魏某 及成某小带走进行询问。 2024 年 6 月21 日，中国太平洋财产保险有限公司同晋中开 发区贝革贝家用电器服务部（乙方）和死者亲属（丙方）签订了 《赔付协议书》，向乙方赔付 10 万元，向丙方赔付 90万元。 （三）人员伤亡和经济损失情况 — 8 — 事故导致 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接 经济损失为 100 万元。 姓名 性别 年龄 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 胡某 男 35 140721********007X 山西省榆社县西马乡 南山晕村西区 死亡 （四）事故信息报告及处置情况 2024 年 5 月14 日 14时 55 分，公安晋源分局接到市局指令 “有群众报警称木厂头小区一男子从20 层坠楼”后，派遣刑侦大 队、金胜派出所等警力赶往现场进行处置。2024 年5 月 14 日3 时左右，区应急局接到区委、区政府“木厂头小区发生一人坠楼” 报告，立即安排工作人员到现场核查情况，随即将事故核查情况 报送至市应急局及区委、区政府。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 工人胡某，进行空调外机安装过程中不慎踩空，因安全绳强 度不足发生断裂，致使自身从 20 楼坠落导致死亡，是该起事故 发生的直接原因。 （二）间接原因 1.空调安装工人胡某安全防范意识缺失，持假证上岗、违章 作业。一是未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作 证。二是进行室外高处安装作业时，未佩戴安全带；使用安全绳 — 9 — 不规范，违反了《家用和类似用途空调器安装规范》 （GB17790-2008）4.6条标准 1 ，未通过连接环将安全绳系挂在安 全带上，是这起事故的重要原因。 2.晋中开发区贝革贝家用电器服务部安全生产主体责任缺 失。一是雇佣未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操 作证的胡某进行空调安装与维修。二是未向胡某提供安全带、安 全绳等劳动防护用品。三是安全教育培训缺失，对胡某进行安全 教育及考核不到位。四是现场安全管理缺失，涉及高空作业，实 行两人作业模式，现场无人对室外高空作业进行安全管理，现场 安全监护缺失，是这起事故的主要原因。 3.太原金丽源电器有限公司对承包单位（晋中开发区贝革贝 家用电器服务部）进行统一协调、管理不到位，对该单位聘用工 人特种作业资质审核不到位，未发现工人胡某持有的“高处安装、 维护、拆除作业证”为假证，未对该公司实施其他安全管理措施， 是这起事故的次要原因。 （三）事故性质认定 经调查认定，晋中开发区贝革贝家用电器服务部，雇佣未取 得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的胡某进行空 调安装作业，造成 1 人死亡，认定晋源区金胜镇木厂头村晋中开 1 《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）4.6条标准：安全绳应高挂低用，防止摆动，不能 打结，防止碰撞，3m以上的安全绳应加缓冲器。在空调器的安装过程中，不准将安全绳打结使用，应挂在连接环 上使用。 — 10 — 发区贝革贝家用电器服务部高处坠落事故是一起一般生产安全 责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1.胡某，晋中开发区贝革贝家用电器服务部安装工，无证上 岗、违章作业，在空调安装过程中不慎踩空，安全绳支撑强度不 足发生断裂，致使自身从 20 楼坠落导致死亡，对本次事故负有 重要责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。 2.魏某，作为晋中开发区贝革贝家用电器服务部的主要负责 人，违反了《安全生产法》第二十一条之规定 2 ，履行施工单位 主要负责人安全生产职责不到位，未组织制定本单位安全生产规 章制度和操作规程；未开展本单位安全生产教育和培训；督促检 查本单位安全生产不到位。对这起事故负有管理责任。 根据《安全生产法》第九十五条之规定 3 ，建议由区应急管 理局对其作出上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 3.晋中开发区贝革贝家用电器服务部，未认真落实安全生产 2 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规 章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的 有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七） 及时、如实报告生产安全事故。 3 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十 的罚款。 — 11 — 主体责任。违反了《安全生产法》第三十条之规定 4 ，雇佣未取 得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的胡某进行空 调安装作业；违反了《安全生产法》第四十五条之规定 5 ，未向 胡某等工人提供安全带、安全绳、安全帽等劳动防护用品；违反 了《安全生产法》第二十八条之规定 6 ，开展员工安全教育培训 不到位；违反了《安全生产法》第四十三条之规定 7 ，未安排专 人对室外高空作业进行安全管理，现场安全监护缺失，对事故负 有主要责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定 8 ， 建议由发证机关吊销该单位营业执照。 4.太原金丽源电器有限公司，对承包单位（晋中开发区贝革 贝家用电器服务部）进行统一协调、管理不到位，违反了《安全 生产法》第四十九条之规定 9 ，对该单位聘用工人特种作业资质 审核不到位，未发现工人胡某持有的“高处安装、维护、拆除作 4 《安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训， 取得相应资格，方可上岗作业。 5 《安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用 品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 6 《安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应 急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 7 《安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会 同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施 的落实。 8 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法 暂扣或者吊销其有关证照。对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执 业资格、岗位证书 9 《安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当 与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职 责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。 — 12 — 业证”为假证，未对该公司实施其他安全管理措施，未定期进行 安全检查。 根据《安全生产法》第一百零三条之规定 10 ，建议由区应急 管理局对其作出六千元罚款的行政处罚。 五、防范及整改措施 （一）晋中开发区贝革贝家用电器服务部要强化安全生产主 体责任落实。加大安全投入，保证安全投入的有效实施；为从业 人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、 教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要加强对从业人员的从 业资格管理；强化安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行 安全生产规章制度和操作规程；要加强对生产现场监督检查，严 防违规作业。 （二）太原市金丽源电器有限公司要加强对空调安装单位的 安全管理，督促其落实安全生产主体责任，加强从业人员特种作 业资质审核。 （三）区建设工程和物业安全生产专业委员会要结合近期开 展的防高坠专项整治行动，加强行业管理，深刻吸取典型案例教 训，在全区范围开展排查整治，通过警示教育、约谈问责、联合 执法、提级调查、上限处罚等手段，倒逼企业落实安全责任。 10 《安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协 议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一 协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以 下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 — 13 — （四）各镇（街），区住建局要深入开展“安全宣传五进” 活动，督促物业公司落实企业主体责任，加强日常对小区内安全 隐患排查力度，并做好小区内高空作业施工的安全管理和监管工 作。