太原晋源马连凹林场吴家堡社区集中坟地“5.3”一般车辆伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
太原晋源马连凹林场吴家堡社区集中坟地 “5.3”一般车辆伤害事故调查报告 晋源区人民政府事故调查组 2026年7月10日 目 录 一、事故基本情况 .......................................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ...................................................................................................... 2 （二）合同签订情况 ...................................................................................................................................2 （三）事故发生单位安全管理情况 .......................................................................................................... 3 （四）相关部门安全管理情况 ...................................................................................................................4 （五）事故发生经过 ...................................................................................................................................4 （六）事故现场情况 ...................................................................................................................................5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ...................................................................................................... 8 （八）其他情况 ...........................................................................................................................................8 二、事故应急处置情况及评估情况 .......................................................................................................... 8 （一）事故信息接报及响应情况 ...............................................................................................................8 （二）事故现场应急处置情况 ...................................................................................................................9 （三）医疗救治和善后情况 .......................................................................................................................9 （四）事故应急处置评估 ...........................................................................................................................9 三、事故原因分析 .....................................................................................................................................10 （一）直接原因分析 .................................................................................................................................10 （二）间接原因分析 .................................................................................................................................10 （三）其他可能因素排除 .........................................................................................................................11 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................................................................ 11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ............................................................................................ 11 （二）对有关责任人员的行政处罚建议 ................................................................................................ 12 （三）对有关责任单位的行政处罚建议 ................................................................................................ 13 （四）其他处理建议 .................................................................................................................................14 五、事故主要教训 .....................................................................................................................................15 六、事故整改和防范措施 .........................................................................................................................15 — 1 — 太原晋源马连凹林场吴家堡社区集中坟地 “5.3”一般车辆伤害事故调查报告 2026 年 5 月 3 日，晋源区晋源街办马连凹林场吴家堡社区 集中坟地道路改造工地内，一叉车作业时不慎侧翻，造成叉车司 机死亡，直接经济损失约110 万元。 2026 年 5 月 8 日，依据《中华人民共和国安全生产法》和 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 有关法律法规，晋源区政府批准成立了由区应急管理局、公安晋 源分局、区总工会、区住建局、区民政局、区自然资源局、区市 场监管局，晋源街办、义井街办等有关单位组成的事故调查组， 同时，邀请区纪委监委参加，并聘请安全专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议。 经调查认定，太原晋源马连凹林场吴家堡社区集中坟地“5.3” 一般车辆伤害事故是一起因丁某强施工队违法承包吴家堡社区 集中坟地道路改造工程，地砖承包单位交城县建喜水泥制品厂安 全管理混乱，装卸作业层层转手外包，叉车司机李某在非正式受 雇于任何责任主体通过中间人临时承揽业务情况下，进入吴家堡 — 2 — 社区集中坟地施工场地进行卸货作业导致的一般生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.施工单位为丁某强施工队，该施工队属于个人队伍，无建 筑从业资质。 2.地砖供货单位为交城县建喜水泥制品厂，位于山西省交城 县西营镇石侯村，于 2019 年 5 月22 日成立，类型为个体工商户， 经营者（主要负责人）为张某喜，经营范围为加工：水泥制品。 （二）合同签订情况 项目前期审批：2025年4月18日，吴家堡社区召开村“两委” 会议，就吴家堡社区集中坟地道路改造工程进行招标，山西厚天 德土方工程有限公司（丁某强施工队）中标。2025年4月20日， 吴家堡社区召开村“两委”会议，就吴家堡社区集中坟地道路改 造工程进行进一步研究，明确了工程内容、工期等内容。 合同签订：2025年5月，丁某强以山西厚天德土方工程有限 公司的名义同太原市晋源区义井街道办事处吴家堡社区居委会 正式签订合同，在实际中丁某强施工队为吴家堡社区集中坟地道 路改造工程施工方。具体工程内容包括道路路基开挖与填筑，路 面基层及面层铺设（面包砖、水泥、砂浆、混凝土）。该工程共 计铺设道路1980平方米及附属道路，工期为2025年5月1日至2025 年7月31日，合同未明确双方安全生产管理职责。双方未额外签 — 3 — 订安全生产管理协议。 材料情况：丁某强与交城县建喜水泥制品厂进行口头约定， 由交城县建喜水泥制品厂负责承包吴家堡社区集中坟地道路改 造工程中的施工用砖，具体包括生产、运输、装卸等内容，双方 未正式签订纸质合同。 施工情况：2025年5月，吴家堡社区集中坟地道路改造工程 如期开工，期间因故暂停，后于2026年4月25日左右重新开工。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.丁某强施工队 该施工队无建筑资质，未配备安全员，无任何安全生产资料 （安全生产责任制、安全生产规章制度、安全培训记录、隐患排 查记录、安全技术交底等）。丁某强招募了4名工人在吴家堡社区 集中坟地进行作业，作业内容均为安装路牙石。其中，对进场的 设备、材料、人员未明确安全管理责任人，未建立进场管理机制。 2.交城县建喜水泥制品厂 该企业成立以来受疫情影响订单很少，不雇佣固定生产工人， 采取接到订单后招募零工进行生产的模式，所用的运输司机、装 卸司机也均为临时招募，按次结算工钱。 该企业未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度、员 工操作规程，无安全生产教育培训记录、隐患排查记录，安全员 由其主要负责人张某喜兼任。其中，对于装卸环节未建立管理制 度、管理松散，未对装卸人员进行资质审核，未开展岗前培训、 — 4 — 安全交底及风险告知。 （四）部门安全管理情况 吴家堡社区集中坟地位于晋源街办林场所属土地上。根据第 三次国土调查数据，事发路段土地所有权归属于晋源街办林场， 晋源街办林场由晋源街办管理。 2026年4月22日，吴家堡社区居委会就吴家堡社区集中坟地 道路改造工程向晋源街道办事处护林防火指挥部进行道路修缮、 边坡治理施工开工申请。2026年4月23日，吴家堡社区居委会签 署了护林防火目标责任书。晋源街道办事处护林防火指挥部派出 防火巡查队员每日早、中、晚对该项目工地进行三次巡查，严禁 野外用火，但未将施工安全纳入监管范围。 （五）事故发生经过 2026年5月3日7时55分，丁某强联系交城县建喜水泥制品厂 负责人张某喜，提出需要往太原市晋源区吴家堡社区集中坟地运 送三车路牙石。8时10分，张某喜安排运输司机吕某武、运输司 机牛某汾运送路牙石，路线为从交城县石候村送到太原市晋源区 吴家堡社区集中坟地（司机吕某武另外联系了运输司机任某平一 同送货）。同时，张某喜安排其儿子张某联系叉车司机纪某辉于 12时30分左右去吴家堡社区集中坟地卸路牙石。纪某辉由于自身 原因无法接活，于是通过张某忠联系到李某，由李某承揽本次卸 货作业。当时纪某辉已将运输司机吕某武的联系方式发给李某， 用于路线确认和工作沟通，但纪某辉未告知张某喜此次卸货作业 — 5 — 已转给李某。当日李某接活后，自行前往吴家堡社区集中坟地， 未同运输司机吕某武联系，也未同交城县建喜水泥制品厂负责人 张某喜联系。5月3日12时30分左右，李某到达吴家堡社区集中坟 地。 事发当日，丁某强不在吴家堡社区集中坟地现场，丁某强未 指定现场指挥人员。李某在盲目进入吴家堡社区集中坟地施工场 地后，在无人指挥、无安全警戒、无作业许可、未系安全带条件 下进行卸货作业。15时，李某驾驶叉车卸完了三包车路牙石，在 准备去卸其他路牙石过程中，在卸货处（见图1）后侧的斜坡土 路（见图2）行驶时发生侧翻。 2026 年 5 月 3 日 17 时 36 分许，李某被救出，确认已无生 命体征。 （六）事故现场情况 经山西省检验检测中心（山西省标准计量技术研究院）专家 组勘查，现场情况如下： 1.现场环境 事故发生地为晋源区吴家堡社区集中坟地道路改造工地的 一处内部路段。当时叉车正在进行卸货作业（见图 1）；卸货处 后侧为事发路段（见图 2），该路段为水泥斜坡，长约 20 米，宽 约 2 米，水泥路面覆盖大量细碎粉末杂土。现场对水泥斜坡抽取 6 个点位进行坡度测量 [1] ，平均坡度为 15.425°。该区域未设置 [1] 现场斜坡点位坡度测量结果：10.15°、13.16°、15.30°、16.80°、19.40°、17.75° — 6 — 任何安全标识，未设置任何防滑措施。 图1：卸货处 图2：事发路段 2.涉事车辆 该事故叉车为CPC型 3.5 吨叉车，根据型式试验报告（编号： GGJ01.2023.TX01.01.252）可知，该型号叉车（样机为CPC型 5.0 吨，参数可向下覆盖同型号叉车）的满载最大爬坡度为 11.31°(20%)，未查询到空载最大爬坡度相关数据。 事发后，该叉车呈侧翻状态倾倒在水泥斜坡下段旁边的树丛 里，货叉及周围无货物，整车呈空载状态，车头指向斜坡上方（见 图 3）；叉车安全带未系在司机座位处，而是呈锁紧状态在司机 座位后方（见图 4）；叉车驻车制动装置（即手刹）为释放状态 （见图 5）；叉车液压管路未见漏油等不正常现象（见图 6）。 — 7 — 图 3：叉车倾倒位置状态 图 4：安全带锁在座位后侧 图 5：手刹处于释放位置 图 6：液压管路未见漏油现象 3.痕迹追溯 水泥斜坡上段可见前后移动的直线轨迹，斜坡从上段开始一 直到下段的叉车倾翻处可见明显的S形刹车痕迹，长度约18 米。 叉车右前轮的刹车痕迹整段清晰完整，整体呈黑色；叉车左前轮 的刹车痕迹在斜坡上段清晰完整呈黑色，在斜坡中段由于路面上 存在杂土，左前轮经过后使得中后段刹车痕迹呈土黄色（见图7）。 刹车痕迹在倾翻点前约 2m处沿斜向轨迹向左后方树林处逐渐模 — 8 — 糊至消失（见图 8） 图7：斜坡刹车痕迹全貌 图8：倾翻点前的刹车痕迹 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 李某，男，群众，41岁，个体叉车司机，事故中死亡。 2.直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）， 核定该起事故直接经济损失约 110万元。 （八）其他情况 2026 年 5 月 3 日当天气象、环境未对此次事故造成影响， 排除道路周边树木倒伏等环境外力因素。未造成社会舆情。 二、事故应急处置情况及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 5 月3 日 17 时许，晋源区应急管理局接到晋源区政 — 9 — 府办通知后，立即会同公安晋源分局、晋源街道办事处等相关人 员到达现场展开应急处置工作。 当日，晋源区应急管理局向太原市应急管理局及晋源区委、 区政府书面报告了事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 2026 年 5 月3 日事故发生后，吴家堡社区集中坟地改造工 地现场工人立即拨打 120 紧急救援，17时 30 分许，李某被救出， 确认已无生命体征。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2026 年 5 月 3 日 17 时 30 分许，李某被救出，确认已无生 命体征。 2.善后情况 2026 年 5 月22 日，丁某强同死者家属签订了支付协议，善 后赔偿工作已完成，未造成社会舆情。其中张某喜未积极开展善 后赔偿工作，违反了《安全生产法》第一百一十六条 [2] ，按照本 法规定，建议由相关部门进行处理。 （四）事故应急处置评估 此次事故应急处置总体有效。 [2] 《安全生产法》第一百一十六条：生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财 产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执 行。生产安全事故的责任人未依法承担赔偿责任，经人民法院依法采取执行措施后，仍不能 对受害人给予足额赔偿的，应当继续履行赔偿义务；受害人发现责任人有其他财产的，可以 随时请求人民法院执行。 — 10 — 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 叉车司机李某盲目进入吴家堡社区集中坟地施工场地，在无 人指挥、无安全警戒、无作业许可条件下进行卸货作业，操作叉 车行驶在平均坡度 15.425°的水泥斜坡上，由于操作不当导致 叉车侧翻，忽视自身安全未系安全带，车辆侧翻后失去防护，是 造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因分析 1.丁某强施工队：一是无建筑施工资质承揽吴家堡社区集中 坟地道路改造工程。二是安全管理混乱，无安全管理体系，无安 全管理制度、无教育培训记录、隐患排查记录；三是现场管理缺 失，未建立进场管理机制，未对进场设备、人员实施任何管理措 施，现场作业处于“无安全管理”状态，是这起事故的重要原因。 2.交城县建喜水泥制品厂：一是安全管理混乱，无安全管理 体系，无安全生产责任制、无隐患排查治理制度等安全管理制度， 无装卸作业规范等操作规程；二是放任外包失序，放任装卸作业 环节层层转手外包，未对叉车司机进行资质审核、安全交底、安 全培训，是这起事故的重要原因。 3.吴家堡社区居委会：一是管理不严，违反了《安全生产法》 第四十九条 [3] 之规定，对发包环节审核把关不严，将吴家堡社区 [3] 《安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租 给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或 者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租 — 11 — 集中坟地道路改造工程发包给不具备建筑资质的丁某强施工队； 未与丁某强施工队约定安全生产管理职责；二是未在吴家堡社区 集中坟地道路改造工程合同中明确双方安全生产管理职责，也未 额外签订安全生产管理协议；三是对吴家堡社区集中坟地道路改 造工程督促检点不到位，安全检查流于形式，间接导致改造工程 工地长期安全管理混乱，是这起事故的重要原因。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意破 坏、突发灾害因素等影响。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某，男，群众，41岁，非受雇于任何责任主体通过中间 人临时承揽业务的叉车操作工，未签订劳动合同、未接受安全培 训，盲目进入吴家堡社区集中坟地施工场地，在无人指挥、无安 全警戒、无作业许可、未系安全带条件下进行卸货作业，并操作 叉车行驶在平均坡度 15.425°的水泥斜坡上，因操作原因导致 叉车侧翻，负此次事故的直接责任，因在事故中死亡，不予追究。 （二）对有关责任人员的行政处罚建议 1.丁某强，男，群众，58岁，吴家堡社区集中坟地道路改造 工程实际施工方，其违反了《安全生产法》第二十一条 [4] 之规定， 单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促 整改。 [4] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二） — 12 — 履行企业主要负责人安全生产职责不到位，未建立健全并落实本 单位全员安全生产责任制，未开展安全生产标准化建设；未组织 制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并 实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投 入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作不到位， 未及时消除生产安全事故隐患。根据《安全生产法》第九十五条 [5] 之规定，建议由晋源区应急管理局依法予以行政处罚。 2.张某喜，男，群众，51岁，交城县建喜水泥制品厂主要负 责人，违反了《安全生产法》第二十一条之规定，履行企业主要 负责人安全生产职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全 生产责任制，未开展安全生产标准化建设；未组织制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安 全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施； 未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生 产安全事故隐患。根据《安全生产法》第九十五条之规定，建议 由晋源区应急管理局依法予以行政处罚。 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产 教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及 时、如实报告生产安全事故。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定 的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款 — 13 — （三）对有关责任单位的行政处罚建议 1.丁某强施工队，吴家堡社区集中坟地道路改造工程实际施 工方，鉴于丁某强施工队未正式办理工商注册，不具备独立行政 处罚主体资格，且已经对丁某强进行过行政处罚，建议不再对丁 某强施工队实施行政处罚。 2.交城县建喜水泥制品厂，吴家堡社区集中坟地道路改造工 程路牙石供货方，无安全生产责任制、无隐患排查治理制度、教 育培训制度等安全管理制度，无装卸作业规范等操作规程；日常 管理混乱，放任装卸作业环节层层转手外包，未对叉车司机进行 资质审核和安全交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十二条 [6] 、第二十三条 [7] 、第二十八条 [8] 、第四十一条 [9] 、第四 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明 确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加 强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必 需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证， 并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全 操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面 的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使 用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进 行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行 必要的安全生产教育和培训。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制 度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理 情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会 或者职工代表大会报告。 — 14 — 十四条 [10] 之规定。鉴于该企业为规模较小的个体工商户，且已经 对交城县建喜水泥制品厂负责人张某喜进行行政处罚，建议不再 对交城县建喜水泥制品厂实施行政处罚。 （四）其他处理建议 1.胡某杰，吴家堡社区居委会主任，对吴家堡社区集中坟地 道路改造工程前期审批不到位，将工程项目发包给不具备建筑资 质的丁某强施工队，对这起事故负有管理责任，建议胡某杰向义 井街道办事处作出深刻书面检查。 2.吴家堡社区居委会，作为吴家堡社区集中坟地道路改造工 程的建设单位，对项目安全管理不到位，违反了《安全生产法》 第四十九条之规定，将工程发包给不具备建筑资质的丁某强施工 队；未与丁某强施工队约定安全生产管理职责；对吴家堡社区集 中坟地道路改造工程项目安全检查不到位，建议吴家堡社区居委 会向义井街道办事处作出深刻书面检查。 五、事故主要教训 （一）安全生产红线意识和安全发展理念树得不牢 习近平总书记多次就安全生产工作作出重要指示批示。涉事 相关单位和人员缺乏基本的安全常识，生产经营模式简单粗放， 对《安全生产法》等相关法律缺乏基本认知，在企业经营过程中 安全投入少、安全管理差，为事故发生埋下隐患。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格 执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗 位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 — 15 — （二）安全监管责任落实不到位 吴家堡社区集中坟地道路改造工程安全管理缺失，现场管控 无序，反映了部分小微工程经营模式粗放、安全管理混乱，反映 了部分群众安全意识淡薄，教育培训缺失，风险隐患辨识不足， 安全防护不到位，暴露出从企业主要负责人到一线员工安全防范 意识和能力的严重不足。而李某盲目进入吴家堡社区集中坟地道 路改造工程区域的违规行为，正是全员安全意识淡薄的集中体现。 六、事故整改和防范措施 （一）吴家堡社区居委会 要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，立行立 改，对本单位发包的其他作业项目加强监管。要建立健全工程发 包资质审验、安全协议签署等机制，积极邀请第三方机构介入， 参与协调解决社区中的重大议事项目，避免出现技术、法务漏洞， 防止类似事故再次发生。 （二）晋源街道办事处 要全面加强安全监管，重点摸排辖区小作坊、个体户、小微 企业等小微市场主体，加强不同股室信息对接，宁可“重复”， 绝不“遗漏”，消除监管盲区。要加强本辖区安全生产工作，对 于一些监管薄弱的环节，要增强工作主动性，举一反三，探索建 立“防火+施工安全”机制，全面开展隐患排查，督促经营单位 落实好主体责任。 （三）义井街道办事处 — 16 — 要加强本辖区村（社区）安全建设，加大安全宣传力度，通 过定期宣传安全法律知识，增强居民及周围工人的安全意识，营 造“我为人人、人人为我”的安全氛围。 晋源区人民政府事故调查组 2026年7月10日 — 17 —