晋源区山西牛利建筑工程有限公司“5·28”一般触电事故调查报告
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晋源区山西牛利建筑工程有限公司“5·28” 一般触电事故调查报告 — 2 — 目录 一、基本情况 ............................................................3 （一）项目发生地点 ................................................ 3 （二）项目相关单位情况 ............................................ 4 （三）项目合同及施工管理情况 ...................................... 4 （四）安全管理相关情况 ............................................ 5 （五）其他相关情况 ................................................ 6 二、事故经过及应急处置情况 ..............................................6 （一）事故发生经过 ................................................ 7 （二）人员救治及善后情况 .......................................... 7 （三）人员伤亡和经济损失情况 ...................................... 7 （四）事故信息报告及处置情况 ...................................... 8 三、事故原因和性质 ......................................................8 （一）直接原因 .................................................... 8 （二）间接原因 .................................................... 8 （三）事故性质认定 ................................................ 9 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ..............................9 五、防范及整改措施 .....................................................11 — 3 — 晋源区山西牛利建筑工程有限公司“5·28” 一般触电事故调查报告 2024 年 5 月28 日 20时 30 分，北庄头村一安装充电桩电表 的安装工人在安装充电桩电表盒时，爬到电杆上带电作业，导致 死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，区政 府批准成立了由区应急管理局、区发改局、公安晋源分局、晋源 街办、区总工会、区供电公司等有关单位组成的事故调查组，同 时，邀请区纪委监委参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议，现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）项目发生地点 事故发生具体地点位于太原市晋源区晋源街道北庄头村新 建区****（赵某宝家）附近的电线杆（10 千伏北庄头线 108 号 支 2 号分支1 号杆）。 — 4 — （二）项目相关单位情况 山西明业电力工程有限公司，位于太原市迎泽区并州北路 ****，于 2001 年5 月 21 日成立，法定代表人为花某，注册资本 5000 万元，经营范围为建设工程施工；发电业务、输电业务、 供（配）电业务；供电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、 维修和试验等，是国网太原市晋源区供电公司认定的电气安装工 程外包作业单位。 山西盛安泰电力工程有限公司，位于太原市晋源区北河下古 城街******，于 2016 年 6 月14 日成立，法定代表人为常某辉， 注册资本 4001 万元，经营范围为输电、供电、受电电力设施的 安装、维修和试验；建设工程施工；电气安装服务；建筑劳务分 包等，是山西明业电力工程有限公司认定的电气安装工程分包作 业单位。 山西牛利建筑工程有限公司，位于山西转型综合改革示范区 学府产业园创业街******，于 2023 年 11 月 30 日成立，法定代 表人为李某君，注册资本 100 万元，经营范围为建筑劳务分包； 输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务 等，是山西盛安泰电力工程有限公司认定的电气安装工程劳务派 遣单位。 （三）项目合同及施工管理情况 2023 年 11 月 21 日，山西明业电力工程有限公司就“2023 — 5 — 年第十五类服务类框架公开招标项目（省管产业 2023 年 11月 2 次服务类公开招标批次，采购项目标号 052311Y2－SXMYK－ FW062A）”进行公开招标。2023 年 12 月 25 日，山西盛安泰电 力工程有限公司中标，具体内容为“包4 输变电配电网等劳务分 包 1”。 2024 年 5 月18 日，山西盛安泰电力工程有限公司任命宋某 明为项目经理，具体负责“2023 年 11 月2 次服务类公开招标” 项目。2024 年5 月 20 日，宋某明同山西牛利建筑工程有限公司 签订了劳务派遣合同，合同期限自 2024 年5 月 26 日自 2024 年 8 月 26 日，双方约定由山西牛利建筑工程有限公司派遣 5 人承 担山西省太原市晋源区范围内建筑工程及电气安装工程作业，实 际业务内容为充电桩安装、电路改造等。 2024 年 5 月26 日，山西牛利建筑工程有限公司同李某明等 人签订了劳务用工合同，劳务内容为电气安装类。 （四）安全管理相关情况 监管责任：根据双方合同，宋某明有权对山西牛利建筑工程 有限公司派遣员工的情况进行监督和管理，山西牛利建筑工程有 限公司应协助宋某明对派遣员工进行管理和培训。 组织机构：山西牛利建筑工程有限公司项目经理，周某忠， 任命期限自 2024 年 5 月 20日至 2024 年 8 月 20日，负责山西牛 利建筑工程有限公司在晋源区项目的实施与管理。李某明（死 — 6 — 者）、周某泽、李某晶、刘某强为该公司员工。 特种作业持证情况：周某忠，高压电工作业证号： *******************，在有效期内。据周某忠及其他工友陈述， 李某明持有电工作业相关证件，但未能提供相关印证资料，其持 有的高处安装、维护、拆除作业证为假证。周某泽、李某晶、刘 某强均无特种作业相关资格证件。 教育培训情况：2024 年 5 月 27日，山西牛利建筑工程有限 公司对李某明等工人进行了岗前安全教育及培训，但岗前安全培 训时间少于 24 学时，不满足《生产经营单位安全培训规定》第 十三条之规定 1 的要求。 劳动保护用品发放及使用情况：山西牛利建筑工程有限公司 对其工人发放了安全帽、绝缘靴、绝缘手套、安全带等劳动保护 用品。 （五）其他相关情况 派单作业流程：1.山西盛安泰电力工程有限公司将充电桩安 装、电路改造等相关信息发送至宋某明。2.宋某明将充电桩安装、 电路改造等相关信息发送给周某忠。3.周某忠接单后，派遣相关 工作人员前往现场勘查施工。 二、事故经过及应急处置情况 1 《生产经营单位安全培训规定》第十三条：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24学时。 — 7 — （一）事故发生经过 2024 年 5 月28 日，周某忠接受了宋某明关于在晋源街道北 庄头村新建区（赵某宝家）安装充电桩的派单，并派遣周某泽、 李某晶、刘某强、李某明4 名工人前往勘察现场，由于初步接手 工作，对具体流程不熟悉，四人误以为当天已经可以开始实际作 业。当天下午 17 时许，一行四人到达作业地点，四人的工作分 工为周某泽和刘某强裁切电缆、李某晶帮忙打下手，李某明上杆 作业。在李某晶、周某泽和刘某强做工作的同时，李某明穿戴好 安全帽、绝缘鞋和安全绳后上杆。他上至低压模组附近，并坐到 低压模组上开始引线作业，作业过程中超出作业范围，距离 10 千伏线路过近导致触电。附近群众发现后立即呼叫，李某晶和周 某泽等人才注意到李某明触电的情况。 （二）人员救治及善后情况 事故发生后，李某晶随即拨打了 120急救电话，随后，120 急救、消防、公安、应急等部门及项目经理周某忠到达事故现场。 周某忠对现场进行验电核查，确认没电后，消防救援队伍同周某 忠一起将李某明从低压模组上搬下，此时李某明头发及脸部焦 黑，已丧失生命体征。 2024 年 6 月8 日，周某忠同死者亲属签订了《赔偿协议书》， 向死者家属赔偿 138万元，善后赔偿工作妥善处理完毕。 （三）人员伤亡和经济损失情况 — 8 — 事故导致 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接 经济损失为 138 万元。 姓名 性别 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 李某明 男 142326********0116 山西省临县白文镇 白文村 死亡 （四）事故信息报告及处置情况 2024 年 5 月28 日事故发生后，周某忠向相关单位及山西盛 安泰电力工程有限公司报送了事故情况。2024 年5 月 29 日，区 应急局向市应急局及区委、区政府书面报告了事故情况。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 工人李某明不遵守电力安全作业的相关规定 2 ，违反规程作 业触电致死，是这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1.山西牛利建筑工程有限公司，作为晋源区晋源街道北庄头 村新建区（赵某宝家）充电桩安装作业的施工方，安全生产主体 责任落实不到位。一是对工人特种作业证件审核不严，未发现工 人李某明持有的特种作业证件为假证；二是安全生产培训不到 位，岗前安全培训时间少于 24 学时；三是对施工作业现场管理 2 《国家电网有限公司电力安全工作规程第8 部分：配电部分》【Q/GDW10799.8-2023】中：第 10.1.4项“低 压电气工作，应采取措施防止误入相邻间隔、误碰相邻带电部分”的规定，当事人穿越 0.4千伏线路后，超出作 业范围，在 10千伏线路上进行作业。 — 9 — 不到位，没有及时发现工作人员李某明违反操作规程的行为；四 是开展危险源辨识评估不到位，落实安全管理措施不到位，是这 起事故的主要原因。 2.宋某明，作为晋源区晋源街道北庄头村新建区（赵某宝家） 充电桩安装作业的发包方负责人，安全意识淡薄，履职不到位。 一是未针对分包作业单位建立安全管理制度；二是对分包作业单 位派遣员工进行监督和管理不到位，是这起事故的重要原因。 （三）事故性质认定 经调查认定，山西牛利建筑工程有限公司聘用无相应资格的 特种作业人员，对从业人员安全培训教育不到位，对作业现场危 险因素辨识不到位，造成 1 人死亡，认定晋源区山西牛利建筑工 程有限公司“5·28”一般触电伤害事故是一起生产安全责任事 故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1.李某明，山西牛利建筑工程有限公司施工工人，违反了《安 全生产法》第五十七条之规定 3 ，违反安全生产规章制度和操作 规程作业，导致触电死亡，对本次事故负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。 2.周某忠，山西牛利建筑工程有限公司项目经理，违反了《安 3 《安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 10 — 全生产法》第二十一条第五款之规定 4 ，对本单位安全生产工作 督促、检查不到位，开展危险源辨识评估不到位，对这起事故负 有重要责任。 根据《安全生产法》第九十四条之规定 5 ，建议由山西牛利 建筑工程有限公司对其作出撤消项目经理职务，自受处分之日 起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 3.宋某明，山西盛安泰电力工程有限公司项目经理，违反了 《安全生产法》第二十一条第二款之规定 6 ，未对分包作业单位 建立安全生产规章制度，对这起事故负有领导责任。 根据《安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理 局对其作出上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.山西牛利建筑工程有限公司，违反了《安全生产法》第三 十条第一款之规定 7 ，对工人特种作业证件审核不严，未发现工 人李某明持有的特种作业证件为假证；违反了《安全生产法》第 四十四条之规定 8 ，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章 4 《安全生产法》第二十一条第五款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 5 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给 予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处 罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重 大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。 6 《安全生产法》第二十一条第二款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组 织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 7 《安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业 培训，取得相应资格，方可上岗作业。 8 《安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 — 11 — 制度和安全操作规程不到位，告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素不到位；违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条 之规定 9 ，对新上岗的从业人员李某明等人岗前安全培训时间少 于 24 学时，对这起事故负有主要责任。 根据《安全生产法》第一百一十四条之规定 10 ，建议由区应 急管理局对其作出三十五万元罚款的行政处罚。 五、防范及整改措施 （一）山西牛利建筑工程有限公司、山西盛安泰电力工程有 限公司要深刻汲取事故教训，特别是要加强特殊作业的安全管 理，严格落实主体责任。一是严格落实安全生产主体责任，切实 提高生产安全事故隐患排查和治理能力，加大对现场安全生产检 查、督促力度；二是加强教育培训，督促从业人员执行公司的安 全生产规章制度和安全操作规程，监督从业人员按照使用规则佩 戴、使用劳动防护用品；三是建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，加强管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （二）国网太原市晋源区供电公司要汲取本次事故教训，认 真宣传和落实《电力设施保护条例》（中华人民共和国国务院令 第 239号）《配电线路带电作业技术导则》【GB/T18857-2019】 9 《生产经营单位安全培训规定》第十三条：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24学时。 10 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚 款。 — 12 — 《电力安全工作规程》（GB26859—2011）《国家电网有限公司 电力安全工作规程》等标准规范，加强外包作业单位安全管理， 督促相关单位严格落实作业票证制度措施，防患于未然，确保电 力系统安全有效运行。