晋源区姚村镇田村村级文化活动中心项目“4·26”一般其他伤害事故调查报告
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晋源区姚村镇田村村级文化活动中心项目 “4·26”一般其他伤害事故调查报告 目录 一.基本情况····························3 （一）晋源区姚村镇田村村级文化活动中心项目概况··········· 3 （二）抹灰和其他作业项目相关单位情况···············4 （三）抹灰和其他作业项目施工管理情况················4 （四）项目监管情况························5 二.事故经过及应急处置情况······················5 （一）事故发生经过··························5 （二）人员救治及善后情况·······················6 （三）人员伤亡和经济损失情况·····················6 （四）事故信息报告及处置情况·····················7 三.事故原因和性质··························7 （一）直接原因····························7 （二）间接原因····························7 （三）事故性质认定··························8 四.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议··············8 五.防范及整改措施···························11 — 3 — 晋源区姚村镇田村村级文化活动中心项目 “4·26”一般其他伤害事故调查报告 2024 年 4 月26 日 8 时左右，晋源区姚村镇田村村级文化活 动中心项目工地发生一起其他伤害事故，造成 1 人受伤，后经抢 救无效死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，区政 府批准成立了由区应急管理局、区住建局、姚村镇、区总工会等 有关单位组成的事故调查组，同时，邀请区纪委监委参加，并聘 请了建筑施工方面的专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议，现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）晋源区姚村镇田村村级文化活动中心项目概况 项目前期审批情况：2023 年 9 月27 日，针对田村村级文化 活动中心项目，姚村镇向晋源区政府申报一事一议财政奖补请 示，同时申请区财政局对项目投标报价进行评审。2023 年 8 月 — 4 — 至 9 月，经过田村村委会“四议会”商议，田村村级文化活动中 心选址于村中心戏台位置，建筑结构2 层，建筑面积 700 平方米， 概算总投资 120 万元，土地性质为建设用地，属集体所有土地。 主体项目施工情况：2024 年 1 月，田村村级文化活动中心 建设项目完成招投标。1 月 6 日，姚村镇田村村委会同山西宏宸 达建设工程有限公司签订了工程施工合同。2024 年4 月 16 日， 田村村级文化活动中心项目建筑主体建设完工，田村村委会进行 了建筑主体施工验收。因经费不足，抹灰和后续其他作业项目未 继续由山西宏宸达建设工程有限公司承担。 抹灰和其他作业项目施工情况：2024 年4 月 24 日，田村村 委会招募了王某峰施工队负责对村级文化活动中心项目进行抹 灰和其他作业。 （二）抹灰和其他作业项目相关单位情况 发包方为太原市晋源区姚村镇田村村民委员会。田村为城郊 型农村，全村共 703 户 2273 人，村域总面积为 2345 亩，其中建 筑用地 480 亩。石某，田村村委会主任，主持村内全面工作。张 某明，田村治保主任，负责该项目日常安全监管工作。 承包方为王某峰施工队，该施工队属于个人队伍，未正式成 立公司，无建筑从业资质。 （三）抹灰和其他作业项目施工管理情况 田村村委会未同王某峰施工队正式签订劳务合同，也未就安 — 5 — 全管理事项进行具体明确。双方口头协议：由王某峰负责招募工 人，施工内容包括墙面抹灰和装贴瓷砖，包工不包料，工程总价 70000 元。 王某峰以个人名义招募了李某金、杜某代、赵某民、宋某国 四名工人，承担姚村镇田村村级文化活动中心抹灰和其他作业项 目。李某金为王某峰施工队的一名普通工人，受雇于王某峰已有 4-5 年的历史，工资为一天 200 元，3 个月左右结算一次。王某 峰未同李某金等四名工人签署劳动用工合同。 （四）项目监管情况 田村村委会未申请领取施工许可证，在田村村级文化活动中 心项目建设过程中，姚村镇规划建设办公室通过日常巡查的方式 进行现场管理。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 4 月26 日 7 时左右，工人杜某代驾驶工头王某峰的 面包车载着施工队一行（李某金、赵某民、宋某国）前往姚村镇 田村村级文化活动中心项目工地。7 时 50 分左右，抹灰施工队 一行四人到达工地开始准备工作，当日作业内容为刷墙。8 时左 右，苏某国在工地二楼找架板；杜某代、赵某民二人在工地二楼 准备墙面抹灰工作，在此期间赵某民注意到李某金正在从一楼地 面上往二楼，在上楼梯的过程中李某金一只脚踩空，从楼梯摔下 — 6 — 并跌落至一楼地面上。赵某民立即下至一楼查看李某金的伤势并 呼喊其他工友。此时李某金额头和下颚部位出现破皮外伤，同时 陷入昏迷，工友呼喊无应答。 （二）人员救治及善后情况 事故发生后，现场工人立即拨打 120紧急救援，并通知工头 王某峰。4 月 26 日8 时左右，120进入施工现场，同时工头王某 峰到达项目工地。8 时46 分，120将伤者李某金送至太原市人民 医院晋源院区开展救治，工头王某峰陪同，伤者入院时仍处于昏 迷状态。10时 50 分，医院对伤者李某金进行开颅手术，术后返 回监护室。18 时35 分，伤者李某金血压、心率等指标下降，自 主呼吸消失。19 时 53分，经抢救无效宣布李某金临床死亡，医 学死亡原因为急性外伤致颅内出血迅速发生脑疝导致中枢衰竭 死亡。 2024 年 4 月30 日，工头王某峰同死者亲属签订了《和解协 议》和《谅解书》，向死者家属赔偿 63 万元，善后赔偿工作妥 善处理完毕。 （三）人员伤亡和经济损失情况 事故导致 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接 经济损失为 63 万元。 — 7 — 姓名 性别 年龄 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 李某金 男 54 370825********3972 山东省邹城市大束 镇龙山前村 死亡 （四）事故信息报告及处置情况 2024 年 4 月26 日事故发生时，工人将现场情况报告给工头 王某峰，王某峰在对伤者李某金开展救治的同时立即联系伤者家 属。李某金抢救无效死亡之后，王某峰开始同家属方商讨善后赔 偿事宜。4 月 27 日，公安晋源分局接到一男子死亡的警情信息 （李某金），随即区应急局接到“关于姚村一男子死亡警情的报 告（李某金）”，立即会同姚村镇相关人员赶赴现场进行核查， 并向市应急管理局及区委、区政府书面报告了事故信息。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 工人李某金疏忽大意，在上楼梯过程中踏空，受伤致死，是 这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1.王某峰，作为晋源区田村村级文化活动中心抹灰和其他作 业项目承包负责人，未按照《建筑法》第二十六条 1 之规定，未 正式成立公司，无建筑施工资质，以个人名义承揽田村村级文化 活动中心项目抹灰施工作业工程，对从业人员安全培训教育不到 1 《建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务 范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的 名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企 业的名义承揽工程。 — 8 — 位，对作业现场危险因素辨识不到位，是这起事故的主要原因。 2.田村村委会，作为晋源区田村村级文化活动中心项目的建 设单位，违反了《安全生产法》第四十九条之规定 2 ，将抹灰和 其他作业项目发包给不具备建筑资质的王某峰施工队；未与王某 峰施工队约定安全生产管理职责；对田村村级文化活动中心项目 安全检查不到位，是这起事故的重要原因。 3.姚村镇规划建设办公室，作为晋源区田村村级文化活动中 心项目的管理单位，履行管理职责不到位，未及时发现王某峰施 工队不具备建筑资质的问题隐患，是这起事故发生的原因之一。 （三）事故性质认定 经调查认定，王某峰施工队不具备建筑资质，对从业人员安 全培训教育不到位，对作业现场危险因素辨识不到位，造成 1 人 死亡，认定田村村级文化活动中心项目“4·26”其他伤害事故 是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1.王某峰，施工队工头，违反了《安全生产法》第二十一条 之规定 3 ，履行施工单位主要负责人安全生产职责不到位，未组 2 《安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全 生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与 承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责； 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应 当及时督促整改。 3 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规 章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的 有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 — 9 — 织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未开展本单位安全 生产教育和培训；督促检查本单位安全生产不到位。对这起事故 负有主要责任。 根据《安全生产法》第九十五条之规定 4 ，建议由区应急管 理局对其作出上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.石某，田村村委会主任，对田村村级文化活动中心项目督 促、检查不到位，将抹灰和其他作业项目发包给不具备建筑资质 的王某峰施工队，对这起事故负有领导责任。 建议移交区监察机关进行处理。 3.张某明，田村治保主任，对田村村级文化活动中心项目日 常监管不到位，将抹灰和其他作业项目发包给不具备建筑资质的 王某峰施工队，对这起事故负有管理责任。 建议移交区监察机关进行处理。 4.张某伟，姚村镇规划建设办公室主任，对晋源区田村村级 文化活动中心项目履行管理职责不到位，未及时发现该项目雇佣 不具备建筑资质建筑队伍的安全隐患，对这起事故负有一定责 任。 建议由张某伟向姚村镇人民政府作出深刻书面检查。 6.高某明，姚村镇负责包联田村的干部，履行管理职责不到 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七） 及时、如实报告生产安全事故。 4 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 — 10 — 位，对田村村级文化活动中心项目监督管理不到位，对这起事故 负有一定责任。 建议由高某明向姚村镇人民政府作出深刻书面检查。 7.王某峰施工队，作为晋源区田村村级文化活动中心抹灰施 工作业承包方，未按照《建筑法》第二十六条之规定，在未取得 建筑资质的情况下私自承揽田村村级文化活动中心项目抹灰施 工作业工程；违反了《安全生产法》第二十八条之规定 5 ，对从 业人员安全培训教育不到位，违反了《安全生产法》第四十四条 之规定 6 ，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在 的危险因素不到位，对这起事故负有主要责任。 鉴于王某峰施工队未正式成立公司，施工队主要负责人王某 峰已经接受过行政处罚，建议不再对王某峰施工队实施处罚。 8.田村村委会，作为田村村级文化活动中心项目的建设单 位，对项目安全管理不到位，违反了《安全生产法》第四十九条 之规定，将抹灰施工作业工程发包给不具备建筑资质的王某峰施 工队；未与王某峰施工队约定安全生产管理职责；对田村村级文 化活动中心项目安全检查不到位，对这起事故负有重要责任。 5 《安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应 急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 6 《安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 — 11 — 根据《安全生产法》第一百零三条之规定 7 ，由田村村委会 与王某峰施工队对李某金善后事宜承担连带赔偿责任。同时，建 议田村村委会向姚村镇人民政府作出深刻书面检查。 五、防范及整改措施 （一）各村（社区）要深刻汲取事故教训，特别是要加强针 对村（社区）基础设施建设的安全管理，采取有效措施，严格落 实主体责任。一是加强学习并严格贯彻新《安全生产法》《建筑 法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规以及行业标准规 范，加强对于施工方的组织协调和监督管理力度。二是加强生产 作业现场隐患排查治理工作，按照国家相关规定督促施工单位开 展安全培训教育、设置安全防护设施、加强作业现场管控，及时 消除生产安全事故隐患。 （二）区有关部门、各镇（街）要切实加强对全区施工工地 的安全监管，严格建筑劳务公司资质审核，充分发挥第三方服务 机构的巡查作用，加大非法建筑劳务团伙打击力度，加大隐患排 查和整改督办力度。 （三）区建设工程和物业安全生产专业委员会要结合近期开 展的防高坠专项整治行动，加强行业管理，深刻吸取典型案例教 7 《安全生产法》第一百零三条：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生 产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得 二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的 罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给 他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。 — 12 — 训，在全区范围开展排查整治，通过警示教育、约谈问责、联合 执法、提级调查、上限处罚等手段，倒逼企业落实安全责任。