太原晋源山西鸿陆建筑劳务有限公司“4.6”一般高处坠落事故调查报告
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太原晋源山西鸿陆建筑劳务有限公司“4.6” 一般高处坠落事故调查报告 晋源区人民政府事故调查组 2026年6月17日 目 录 一、事故基本情况 ...........................................................................3 （一）事故发生单位及相关单位概况 ........................................... 3 （二）事故发生单位安全管理情况 ...............................................4 （三）涉事人员进场情况 ...............................................................6 （四）项目工作时间 .......................................................................6 （五）事故发生经过 .......................................................................6 （六）事故现场及电梯管理情况 ...................................................7 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ......................................... 11 （八）其他情况 .............................................................................11 二、事故应急处置情况及评估情况 ............................................. 11 （一）事故信息接报及响应情况 .................................................11 （二）事故现场应急处置情况 .....................................................12 （三）医疗救治和善后情况 .........................................................12 （四）事故应急处置评估 .............................................................12 三、事故原因分析 .........................................................................12 （一）直接原因分析 .....................................................................13 （二）其他可能因素排除 .............................................................13 四、事故整改和防范措施 .............................................................13 （一）深刻汲取事故教训 .............................................................13 （二）压紧压实安全监管责任 .....................................................13 — 3 — 太原晋源山西鸿陆建筑劳务有限公司“4.6” 一般高处坠落事故调查报告 2026 年 4 月 6 日 13 时 20 分许，山西鸿陆建筑劳务有限公 司在山西省太原市晋源区金胜村、棘针村城中村改造安置项目（A 区）发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 163 万元。 2026 年 4 月 8 日，依据《中华人民共和国安全生产法》和 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等 有关法律法规，晋源区政府批准成立了由晋源区应急管理局、公 安晋源分局、晋源区住建局、晋源区总工会、金胜镇人民政府等 有关单位组成的事故调查组，同时，邀请晋源区纪委监委参加， 并聘请了建筑施工方面的专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议。 经调查认定，太原晋源山西鸿陆建筑劳务有限公司“4.6” 一般高处坠落事故是一起因工人张某雷在非工作时间前往非工 作地点，用非正规途径获取的电梯专用三角钥匙擅自开启未正式 验收电梯的层门，坠落至井道底部造成的一般非生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 — 4 — 1.建设单位为太原国投晋源房地产开发有限公司，位于太原 市晋源区西中环路南段，于 2017 年 5 月 4 日成立，法定代表人 为魏某军，注册资本壹亿圆整，经营范围为房地产的开发及销售， 具有房地产开发二级资质，符合该工程资质要求。 2.施工总包单位为山西六建集团有限公司，位于山西省太原 市万柏林区和平南路，于 1988 年 10月 3 日成立，法定代表人为 张某贵，注册资本壹拾亿圆整，经营范围为建筑工程施工总承包 特级，符合该工程资质要求，安全生产许可证号（晋）JZ安许证 字〔2011〕000175，在有效期内。 3.分包单位为山西鸿陆建筑劳务有限公司，位于太原市万柏 林区清光巷，于 2017 年 6 月29 日成立，法定代表人为连某保， 注册资本陆仟万圆整，经营范围为建筑劳务分包，建筑资质为施 工劳务不分等级，符合该工程资质要求。安全生产许可证号（晋） JZ安许证字〔2017〕TY0208-2/2 号，在有效期内。 4.电梯安装公司为太原市翔茂电梯设备有限公司，位于山西 省太原市万柏林区长兴南街，于 2011 年 11 月 15 日成立，法定 代表人为翁某兵，注册资本捌佰万圆整，经营范围为电梯及配件， 普通机械设备的销售；电梯的安装、维修。特种设备生产许可证 编号：TS3314066-2030，在有效期内。 5.监理单位为山西华太工程管理咨询有限公司，位于太原市 小店区南内环街，于 1996 年 12 月 25 日成立，法定代表人为梁 某莲，注册资本壹仟万圆整，业务范围为房屋建筑工程监理甲级， 市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程项目管理、 技术咨询等业务。 （二）事故发生单位安全管理情况 — 5 — 1.太原国投晋源房地产开发有限公司 任命辛某飞担任此项目项目负责人。制定安全管理制度实施 细则、安全生产管理制度、安全生产宣传、安全教育培训管理制 度、重大危险源管理制度、特种作业及特殊危险作业管理制度、 防灾减灾管理制度、电梯正式安装管理制度等制度。在日常工作 中定期开展安全检查，制定安全检查清单，并督促整改。 2.山西六建集团有限公司 建立安全管理机构，任命李某何担任此项目项目经理，任命 邢某、温某洲、张某担任此项目专职安全员。制定全员安全生产 责任制，制定安全生产责任制考核办法、危险源辨识制度、安全 技术交底制度、隐患排查治理制度、安全教育培训制度、班前安 全活动制度、安全标志管理制度、安全例会制度、个人防护用品 的采购、验收、登记、发放、检查制度、操作规程等制度。按照 管理制度，对项目施工人员进行了安全培训，定期进行安全检查， 在检查中发现的问题和隐患，指定专人负责，采取有效措施，能 立即整改的立即整改，建立隐患排查台账，及时消除安全隐患。 3.山西鸿陆建筑劳务有限公司 建立安全管理机构，任命高某华担任此项目项目负责人，任 命程某担任此项目专职安全员。制定安全技术交底与验收制度、 安全生产检查制度、安全培训教育制度、班前安全活动制度、施 工现场管理制度、施工现场消防管理制度、项目部安全生产责任 制考核办法、“三宝”采购制度、劳务作息管理制度、危险源辨 识评价及重大危险源管理制度、操作规程等制度。在日常工作中 组织开展每日安全例会。针对每名工人开展三级安全教育。定期 进行安全月检、周检，发现隐患及违章及时进行整改，直至问题 — 6 — 得到消除。 4.太原市翔茂电梯设备有限公司 正式承揽晋源区罗城村、董茹村、新村村、金胜村、棘针村、 冶峪村城中村改造安置项目电梯采购及安装工程后，与总包单位 签订有安全责任协议书，制定了电梯安装调试方案。 5.山西华太工程管理咨询有限公司 任命白某担任此项目安全总监，任命张某权、李某、高某喜 担任此项目专业监理工程师。制定安全生产岗位责任制、安全生 产监理工作制度、总监理工程师、专业监理工程师岗位制度等制 度。在日常工作中定期开展安全检查，下达隐患监理通知单，并 督促整改。 6.晋源区住房和城乡建设管理局 日常管理中对该项目开展过安全巡查和安全宣传，针对发现 的隐患及时督促整改，还派出安全专家进行日常检查。 （三）涉事人员进场情况 2026 年 3 月10 日，张某雷同山西鸿陆建筑劳务有限公司签 署劳动合同，约定工种为瓦工，工作地点为晋源区金胜村、棘针 村城中村安置项目。同日，张某雷接受了安全体检。进场后，张 某雷接受了三级安全教育，培训时长符合国家要求，安全教育考 核合格。进场后，张某雷接受了施工现场安全风险告知和安全技 术交底，签署了安全生产承诺书和上下班交通安全责任状。 （四）项目工作时间 项目规定工作时间为：上午 7:00-11:30，下午 13:30-18:30， 该时间表已向相关班组书面下发并在工地大门公示。 （五）事故发生经过 — 7 — 2026 年 4 月6 日上午，劳务班组长彭某才按正常施工安排， 指派工人张某雷前往 2#楼进行零星砌筑作业。12 时40 分许，彭 某才安排张某雷的工友张某龙前往 1#楼 8 层，提前准备作业所 需的施工电锤。张某龙收拾好工具后，乘坐施工电梯前往 1#楼 2 层最东侧清理施工垃圾。此时，他在 1#楼东侧的住宅电梯轿厢 （轿厢当时停靠在 2 层）附近听到有人喊“救命”，并看到电梯 内有灯光，随即打电话将情况报告给班组长彭某才。彭某才接报 后，经步梯赶至 1#楼东侧住宅电梯负 3 层（电梯井底部），尝 试自行撬开电梯门施救，但未成功。因电梯井道内无手机信号， 彭某才又上行至 1 层，电话联系张某龙前来协助。在此期间，彭 某才发现住宅电梯1 层的层门处于开启状态，为防止他人再次坠 落，他顺手将该层层门关闭。随后，彭某才与张某龙合力使用一 根方木，撬开负 3 层电梯门，发现伤者张某雷躺于井底，其手机 手电筒仍保持开启状态。彭某才与张某雷对话，询问其坠落经过， 张某雷称自己是从住宅电梯 1 层层门处坠落；当问及身体状态时， 张某雷表示腰部剧痛、无法动弹；再询问1 层层门如何被打开时， 张某雷言语已含糊不清。13时 50 分许，120急救人员到达现场； 14 时许，119救援人员也抵达，双方联合开展救援。14 时20 分 许，伤者被送往医院抢救。14 时54 分，张某雷经抢救无效死亡。 （六）事故现场及电梯管理情况 具体位置：事发现场位于太原市晋源区金胜村、棘针村城中 村改造安置项目（A区）1#楼东单元1 层住宅电梯层门处。 设备具体型号：1#楼住宅电梯为杭州西奥电梯有限公司生产 的曳引驱动乘客电梯Xmodel3（设备编号分别为XODTK18340、 XODTK18336、XODTK18335、XODTK18334）。太原市翔茂电梯设备 — 8 — 有限公司制定了电梯安装施工过程记录，就电梯设备开箱自检、 电梯机房井道自检、电梯安装样板放线自检、承重梁安装隐检、 轿厢导轨安装质量自检、对重导轨安装质量自检、曳引装置安装 质量自检等相关内容进行了具体记录。 事发状态：事发时，电梯层门及井道已安装完毕，但未通过 验收、未通电、未移交，事发时电梯轿厢停靠在二层。电梯附近 有警示标识，有临边防护。在日常巡检中，山西六建集团有限公 司、山西鸿陆建筑劳务有限公司等单位安全管理人员均未曾发现 电梯层门出现未锁闭的情况。 层门钥匙管理情况：经查，住宅电梯设备层门钥匙非全部通 用，需用专用钥匙打开。使用电梯钥匙须有证人员（特种设备电 梯作业证或电梯安全管理人员证）向太原市翔茂电梯设备有限公 司提交申请并填写领用记录。太原市翔茂电梯设备有限公司未发 现钥匙丢失情况。 其他情况：公安机关在 1#楼东单元住宅电梯井道内勘查时 在现场发现层门专用的三角电梯钥匙一枚。经调查组后续调查询 问，该钥匙来源不明，非正规渠道获得。 后续项目部内部调查发现，张某雷有5 个孩子，家庭经济困 难。彭某才曾发现其有偷盗行为，对其进行过批评，但未上报。 事故发生后在整理张某雷个人物品时，发现存在金属扣件、铜线 等物品。 — 9 — 图 1 1#楼电梯井道剖面示意图 （标注：一层地面至负三层井道底部垂直高度 13.81 米） — 10 — 图 2 从一层电梯层门坠落轨迹示意图 — 11 — 图 3 现场平面位置示意图 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 张某雷，男，群众，48岁，身份证号 410725********3259， 河南原阳县人，事故中死亡。 2.直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）， 核定该起事故直接经济损失约 163万元。 （八）其他情况 2026 年 4 月 6 日当天气象、环境未对此次事故造成影响， 未造成社会舆情。 二、事故应急处置情况及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 4 月 6 日 14 时 13 分许，晋源区应急管理局接到晋 — 12 — 源区政府办通知后，立即会同公安晋源分局、晋源区住建局、金 胜镇人民政府等相关单位工作人员到达现场开展应急处置工作， 并向太原市应急管理局电话报告。18 时许，晋源区应急管理局 向太原市应急管理局及晋源区委、区政府书面报告了事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 2026 年 4 月6 日 13 时25 分许，彭某才拨打 120及 119，并 上报项目部管理人员王某源。王某光与王某源在一起，同时得知 事故情况，并上报项目经理李某何。项目经理李某何接报后启动 应急预案，同步上报分公司、集团领导及监理、建设单位。13 时 50 分许，120 急救人员抵达现场；14 时许，119 救援人员抵 达现场，联合开展救援。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2026 年 4 月 6 日 14 时 20 分许，伤者被送往医院抢救；14 时 54 分，张某雷经抢救无效死亡。 2.善后情况 目前，善后赔偿工作已全部完成，未造成社会舆情。 （四）事故应急处置评估 此次事故预案启动及时，指挥得当，应急处置灵活规范，未 造成次生事故发生，现场有害因素未对外界产生影响，事故应急 处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：工人张某雷在非工作时间前往非工作地点， 用非正规途径获取的电梯专用三角钥匙擅自开启未正式验收电 梯的层门，坠落至井道底部。 — 13 — （一）直接原因分析 工人张某雷在未向班组长报告的情况下，在非工作时间前往 1#楼东单元（非指定作业区域），用非正规途径获取的电梯专用 三角钥匙擅自开启 1#楼东单元一层电梯层门（动机不明），导 致从一层坠落至负三层井道底部（垂直高度 13.81米），是这起 事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意破 坏、突发灾害因素等影响。 四、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训 山西鸿陆建筑劳务有限公司深刻吸取事故教训，压实主要负 责人及安全管理人员履职责任，举一反三排查安全管理短板，围 绕建筑工地现场监管、非工作时间安全宣传、下班期间工人管理 等方面，强化从业人员安全教育培训；从严查处违章作业，隐患 整改闭环落地，全面提升安全管控实效。 （二）压紧压实安全监管责任 各行业监管部门、属地镇（街）严守“三管三必须”及属地 监管职责，加大辖区、行业企业安全督导检查；依托安全生产治 本攻坚三年行动，倒逼企业落实安全生产主体责任，常态化开展 风险辨识与隐患排查治理，筑牢安全根基，稳定安全生产形势。 晋源区人民政府事故调查组 2026年6月17日