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2026年5月27日8时许，大同市吴官屯煤业有限责任公司在地面风机房院内拆除主通风机彩钢防护棚作业时，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失137．79万元。 事故发生后，区委、区政府领导高度重视，并立即作出批示，就事故善后和事故调查工作提出明确要求。2026年6月1日，大同市安全生产委员会下发了《大同市安全生产委员会关于对云冈区“5·27”一般高处坠落事故挂牌督办的通知》（同安函〔2026〕6号），对该起事故进行挂牌督办。同日，云冈区人民政府组织成立了由区委常委、区政府常务副区长任组长，区应急管理局、大同市公安局云冈分局、区总工会的相关人员组成的山西大同云冈区大同市吴官屯煤业有限责任公司“5·27”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区纪委监委全程监督，及时开展事故调查工作。 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山西省安全生产条例》等有关法律法规，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话等方式方法，查清了事故发生的原因，认定了事故性质和事故责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范整改措施建议。 经调查认定，山西大同云冈区大同市吴官屯煤业有限责任公司“5·27”高处坠落事故是一起因企业安全主体责任落实不到位，安全风险辨识缺失，现场监护不力，作业人员严重违章操作，造成的一般生产安全责任事故，且存在迟报行为。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 大同市吴官屯煤业有限责任公司（以下简称“吴官屯煤业”）位置在山西省大同市云冈区云岗后沟，前身为大同市吴官屯煤矿，为市营地方国有煤矿，1968年10月建矿，1971年正式投产。2000年11月7日，经大同市工交企业改革领导组《关于<关于提请审批大同市吴官屯煤矿改造方案的报告>的批复》（同工改字〔2000〕第13号）同意以大同市吴官屯煤矿有效净资产折股和职工投资入股组建“大同市吴官屯煤业有限责任公司”。改制后大同市吴官屯煤矿持国有股312．1万元，占股75．7％，职工合股基金会持职工股100万元，占股24．3％。2002年4月29日，经大同市工交企业改革领导组《关于市煤管局<关于大同市吴官屯煤业有限责任公司非国有控股改革实施方案的报告>的批复》（同工改字〔2002〕第7号）批复后实施第一次改制，国有股保留20％。2005年12月14日，经大同市人民政府国有资产监督管理委员会《大同市吴官屯煤业有限责任公司国有净资产转让初步认定的批复》（同国资字〔2005〕99号）批复实施第二次改制，国有股全部退出。 （二）事故发生单位安全管理制度建立及落实情况 2026年1月1日，吴官屯煤业下发《关于做好2026年安全生产工作的通知》《关于下发安全管理制度的通知》。 吴官屯煤业按照年度培训计划开展全员培训。2026年组织开展了年度风险辨识评估报告和灾害预防处理计划、警示教育、风险分级管控和事故隐患排查治理及重大事故隐患、应急避险、一通三防、顶板安全、防治水等方面的培训。 吴官屯煤业制定了安全风险隐患排查制度，矿长每月组织一次、分管领导每半月组织一次对重大安全风险管控措施落实情况、管控效果及生产各系统、各岗位的安全隐患开展排查。2026年1－5月隐患排查累计开展15次，发现一般隐患610条，已全部闭合整改。 （三）事故发生经过 5月27日6时30分许，张**、闫**、薛**、张**、王**、张**、王**7人陆续到达风机房，张**进行了任务分工并强调了注意事项。张**安排张**、王**、闫**进行彩钢防护棚拆除作业，王**和张**在风硐平台上方负责递接物品和工具，薛**负责从库房拿取工具，张**在主通风机旁地面上负责现场安全监督。 6时50分，张**、王**、闫**戴好安全帽和安全带上到彩钢防护棚顶工作开始拆除工作，三人陆续将东面彩钢板拆除完成，又拆除了西面的一块彩钢板。 7时50分，张**、闫**和王**3人在作业1小时后解开安全带下到风硐平台上休息，休息期间众人均摘下了安全帽。此时风硐平台上5人位置如图1所示。 8时许，张**在未佩戴安全帽和安全带的情况下，率先登上彩钢防护棚准备继续作业，闫**提醒张**戴上安全帽，张**以天热为由拒绝后继续向前走，随后彩钢板突然断裂，张**从高约5．2m的彩钢防护棚顶棚坠落，掉落在两台主通风机间的水泥地上，至此事故发生。 （四）事故现场情况 事故现场位于大同市吴官屯煤业有限责任公司地面风机房院内，位于云冈区云冈镇水泉村村西约1．5公里处。地面风机房院内主通风机上方现存一座彩钢防护棚，建于2018年，为自建构筑物，属轻型钢结构，采用人字形双坡轻钢屋盖，由三角形桁架、方钢檩条、双层彩钢瓦屋面组成，屋顶呈对称“人”字形，屋脊居中，两侧坡角均匀，坡度12度，檐口外伸，顶部桁架由C型钢焊接组成，桁架上铺设50×50毫米方钢檩条，檩条间距1000毫米，檩条上铺有0．5毫米厚彩钢瓦，整体面积约为191平方米，作业面积约为67平方米；彩钢棚屋脊距地面5．3米，檐口距地面4．1米（见图3、图4）。2026年5月12日，吴官屯煤业安全隐患排查中发现彩钢防护棚老化严重，存在安全隐患，需要拆除。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成1人死亡，死者张**，男，汉族，48岁，山西大同人，吴官屯煤业正式职工。事故造成直接经济损失为137．79万元。 （六）其他情况 事故发生为2026年5月27日，当天天气多云转晴，温度8℃～23℃，风向西风，风力3级。 二、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因为：现场作业人员安全意识淡薄，严重违章作业，在未佩戴安全帽、安全带的情况下，登上严重老化的彩钢棚顶作业，不慎从高约5．2m的棚顶坠落致死。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 大同市急救中心国药同煤三医院分站院前急救病历显示：出单时间为2026年5月27日8时12分，到达现场时间为2026年5月27日8时20分。2026年5月27日9时10分送达大同市第三人民医院。 居民死亡医学证明（推断）书表明张**死亡原因为脑干损伤，死亡地点是医疗卫生机构（病房），死亡日期为2026年5月27日10时40分。 （三）间接原因分析 1．现场安全管理人员履职尽责严重缺位，安全监管责任未层层压实、落地落实，作业全流程安全管控存在重大盲区。作业过程中未严格执行班前安全检查、作业过程动态巡查制度，疏于核查作业人员防护用品佩戴规范性、作业安全管控措施落实情况，未能第一时间发现、制止作业人员无防护登高作业的严重违章行为。同时，本次编制的专项安全技术措施流于形式，仅留存于书面方案、技术交底文件，未有效贯彻至作业班组、落实到现场作业各环节，无现场落地督导、闭环管控举措。 2．班组作为安全生产现场管控的最后一道防线，安全自保、互保、联保工作机制失效。现场作业人员安全思想认识严重不足，自我保护、互相监督、联防互控的安全意识淡薄，未严格遵守班组安全作业管理规定。作业期间，对于身边同事未规范佩戴安全帽、未系挂安全带等严重“三违”行为，作业人员未及时制止、有效纠正。 3．企业安全生产教育培训工作存在明显短板，整体缺乏针对性、实效性。企业日常安全教育培训流于形式，未结合高空拆除、高危作业等岗位作业特点开展精准化专项培训，培训内容与现场实际作业需求脱节。针对一线作业人员核心安全技能培训严重不足，重点缺失高空危险作业风险辨识能力、个人防护用品正确规范使用、“三违”行为危害及安全红线意识等关键内容培训。一线作业人员整体安全素养薄弱，风险预判、隐患规避、规范作业能力不足，自我约束、遵章作业意识淡薄，无法主动抵制违章作业行为。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）吴官屯煤业 1．安全主体责任落实不到位。吴官屯煤业对员工安全教育培训不到位，未针对拆除彩钢棚作业进行专项培训，现场作业人员自保、互保、联保能力和意识不足，从业人员岗位安全操作能力和风险辨识能力有待提高，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定。 2．现场安全管控失效。吴官屯煤业拆除彩钢棚作业现场未按要求配备专职安全管理人员，由机电科长负责现场盯守。现场安全监护人员履职不严，未提前对施工现场安全隐患进行全面排查，未对作业人员防护用品佩戴情况进行全过程监督，没有第一时间制止作业人员不佩戴安全帽、安全带的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定。 3．专项安全技术措施贯彻落实流于形式。吴官屯煤业制定的《风机房遮阳棚拆除安全技术措施》仅完成文件编制与纸面传达，贯彻走过场，流于形式，未结合现场实际组织落地执行。安全技术要求未落实到作业现场和作业全过程中。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款之规定。 4．事故发生后未及时向负有安全监督管理职责的部门报告事故信息，存在迟报行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位相关责任人的处理建议 1．张**，男，19**年10月出生，48岁，群众，吴官屯煤业机电科工人。安全意识淡薄，在拆除主通风机彩钢防护棚作业过程中未按规定佩戴安全帽、安全带等防护用品，严重违章登上彩钢棚作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其行政责任。 2．王**，男，19**年12月出生，49岁，群众，吴官屯煤业机电科工人，自保、互保、联保安全意识淡薄，未及时制止张**未佩戴安全帽和安全带的严重“三违”行为，对事故发生负重要责任，建议留岗察看。 3．闫**，男，19**年4月出生，42岁，群众，吴官屯煤业机电科工人，自保、互保、联保安全意识淡薄，未及时制止张**未佩戴安全帽和安全带的严重“三违”行为，对事故发生负重要责任，建议留岗察看。 4．王**，男，19**年4月出生，55岁，群众，吴官屯煤业机电科工人，自保、互保、联保安全意识淡薄，未及时制止张**未佩戴安全帽和安全带的严重“三违”行为，对事故发生负重要责任，建议留岗察看。 5．张**，男，19**年11月出生，38岁，群众，吴官屯煤业机电科工人，自保、互保、联保安全意识淡薄，未及时制止张**未佩戴安全帽和安全带的严重“三违”行为，对事故发生负重要责任，建议留岗察看。 6．张**，男，19**年12月出生，53岁，中共党员，吴官屯煤业机电科科长，现场安全监护人员，现场安全管理履职尽责不力，安全技术措施未有效贯彻执行，未对作业人员防护用品佩戴情况、作业安全措施落实情况进行过程巡查，对事故发生负重要责任，建议给予党内严重警告处分。 7．靖**，男，19**年8月出生，41岁，中共党员，吴官屯煤业机电矿长，负责矿井机电运输安全管理工作，机电科分管领导。未能认真履行“管业务必须管安全”，安全技术措施落实不到位，未严格对作业人员进行安全教育培训，对作业现场未严格排查安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）之规定，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内警告处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款之规定，给予上一年收入百分之二十五的行政处罚。2025年度全年收入311406．84元，处罚77851．71元。 8．王**，男，19**年5月出生，36岁，中共党员，吴官屯煤业总经理，协助董事长做好矿井安全生产工作。未抓好矿井安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负重要领导责任，建议给予诫勉处理，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款之规定，给予上一年收入百分之四十的行政处罚。 9．张**，男，19**年2月出生，50岁，中共党员，吴官屯煤业董事长，全面负责矿井安全生产工作，矿井安全生产第一责任人。未认真实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未认真实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项之规定，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款之规定，给予上一年收入百分之四十的行政处罚。未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项之规定，对事故迟报负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一款之规定，给予上一年收入百分之六十的行政处罚。合计给予上一年收入百分之一百的行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定，给予吴官屯煤业六十万元的行政罚款。 六、事故整改和防范措施 （一）压实安全监管责任，筑牢安全发展底线 监管部门要坚持“人民至上、生命至上”理念，严格落实安全生产“三管三必须”要求，坚守安全生产红线底线。常态化督导企业树牢正确安全发展理念，纠治重生产、轻安全的错误思想，督促企业全面落实安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五个到位”。层层压实监管责任，常态化开展监督检查，传导安全压力，倒逼企业健全全员、全过程、全方位的安全生产责任体系，夯实安全管理基础。 （二）强化督导执法管控，健全长效监管机制 聚焦吴官屯煤业“5·27”高处坠落事故开展靶向督导，督促企业深刻汲取事故教训，全面开展自查自纠和隐患排查整治，严防同类事故反弹复发。常态化督导企业深化反“三违”专项整治，严格落实特殊作业审批、现场跟班值守、风险辨识管控等制度。紧盯高空作业、临时作业等高风险环节，强化全过程监督执法，严查监管缺位、履职虚化、违章作业等问题，推动企业形成闭环管控、常态长效的安全管理机制。 （三）扛牢主体责任，夯实安全管理根基 吴官屯煤业要深刻反思安全管理短板，彻底摒弃麻痹侥幸、松懈懈怠思想，全面压实安全生产主体责任。逐级细化各班组、各岗位安全职责，实现安全责任全覆盖、无死角，将安全管理贯穿生产作业全过程。严格对标安全生产标准化要求，补齐管理漏洞，保障安全投入，完善内部安全考核机制，从思想和制度层面杜绝重生产、轻安全的问题，筑牢企业安全管理根基。 （四）深化隐患整治，严控现场作业风险 吴官屯煤业要以“5·27”高处坠落事故为深刻警示，全面开展举一反三自查自纠。规范高空作业、特殊作业审批管控流程，健全标准化现场安全管理体系，严格落实班前安全交底、作业风险辨识、现场安全巡查等基础工作。落实专人全程跟班值守制度，动态排查、及时纠正各类违规作业行为，常态化清零现场安全隐患，重点防控高处坠落、违章操作等核心风险，守牢现场安全生产第一道防线。 （五）抓实教育培训，提升全员安全素养 吴官屯煤业要摒弃形式化培训模式，搭建精准化、常态化安全教育培训体系。结合岗位作业特点，针对性开展风险辨识、操作规程、防护用品使用、应急处置等实操培训，重点强化高空作业等特殊工种岗位继续教育。常态化开展事故案例警示教育，深入剖析违章作业危害及事故后果，强化全员安全红线意识。引导全员严格践行“四不伤害”安全准则，全面提升从业人员风险辨识、隐患排查和应急处置能力，筑牢安全生产人力防线。