山西美锦钢铁有限公司1.31人员伤亡事故调查报告
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- 1 - 清徐东于山西美锦钢铁有限公司 “1·31”一般人员伤亡事故调查报告 2025 年 1 月 31日 17 时13 分许，在清徐县东于镇的山西美 锦钢铁有限公司炼铁厂内发生一起人员伤亡事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失142万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，准确认定事故性质，深刻汲取教训。2025 年 2 月 5 日， 经清徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县 总工会、县卫健局、东于镇人民政府、开发区有关部门组成的清 徐东于山西美锦钢铁有限公司“1·31”一般人员伤亡事故调查 组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委监督事故调查 工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、分析论证和调阅资料、询问谈话、 调查取证等方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及 经济损失等基本情况。 经调查认定，清徐东于山西美锦钢铁有限公司“1·31”一 般人员伤亡事故是一起因当事人疑似由于精神压力过大出现抑 郁焦虑，趁人不备私自翻越护栏进入正在回装的烧结台车间隙并 藏匿于防尘罩内，受到台车挤压，而导致的非生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故发生单位概况 山西美锦钢铁有限公司（以下简称美锦公司），统一社会信 用代码：911401**，成立于 2003 年，是山西美锦集团下属的民 营股份制企业，地址位于山西省太原市清徐县 8，法定代表人为 高某生。 经营范围包括：钢铁冶炼、钢铁轧制.其他黑色金属冶炼及 压延加工、销售、金属结构及其构件、建材经销，电器机械修理 （除汽车修理）、道路货物运输，冶金技术服务，氧气、氮气生 产、供应、销售，铁矿开采、精选、销售，废钢的收购，货物进 出口业务，石灰生产与销售。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动） （二）事故发生单位安全管理情况 美锦公司拥有员工 3000 余人，下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢 厂、动力厂、回砖窑车间、发电车间、钢渣处理车间等生产及辅 助工序单位，每个厂下设车间、班组与相关科室，根据各厂、车 间实际情况配置厂长——车间主任——作业长或大班长——班 长。公司设立安全环保部，配备专职安全管理人员 6 名，各生产 车间均配备安全管理人员，安全管理机构设置完备。公司属安全 生产标准化三级达标企业，历年来相继完成了安全设施设计整改、 安全设施整改验收评价、安全风险辨识、评估、分级管控和隐患 排查治理机制建立、重大危险源备案等专项工作。 公司制定了《危险作业安全管理规定》《检修作业安全管理 - 3 - 规定》《吊装作业安全管理规定》等安全管理制度，炼铁厂严格 执行公司各类安全管理制度，并细化制定了《烧结机修安全操作 规程》《烧结机台车修理作业标准》《环冷机摩擦轮螺栓紧固作 业标准》等操作规程，烧结机修车间逐人明确岗位安全职责并人 人签订年度《安全目标责任书》。针对检维修作业制定了专项《检 修预案》和《实施方案》，明确作业内容和安全保障措施。职工 均经教育培训合格后上岗，各类教育培训记录较为完备。 （三）事故发生经过及救援情况 2025 年 1 月 31 日 7 时 30 分炼铁厂烧结车间和机修车间分 别组织针对 1 期烧结机进行检修。烧结车间 5 人在烧结车间6 层 检查烧结台车密封皮，机修车间7人分3组分别在烧结车间1层、 6 层、烧结车间远处地坑进行紧固螺栓、维修台车轮、更换皮带 作业。16时 30 分许，烧结车间生产班长连某国带领班组人员 4 人检查密封皮完毕，连某国检查 5 层、6 层烧结机进行安全确认， 而后指挥起重机在烧结机机头处安装烧结台车就位，17 时 13分 在回装过程发现烧结机机尾防尘罩下方有40 厘米的台车间隙无 法归位，检查发现有人被挤在97#台车与100#台车之间，经确认 是本应在1 层紧固螺栓的机修车间机修工杨某亮。试图组织人力 拽出无果，随即指挥起重机吊开台车，组织现场作业人员将杨某 亮救出，同时通过电话向上级汇报事故。 现场人员将杨某亮救出后，使用担架将其抬到楼下，17 时 18 分公司救援车辆到达 1 期烧结车间一层，公司安排班长孙某 - 4 - 生、机修工张某海陪同送往太原市中心医院汾东院区救治，17 时45 分许到达医院急诊室抢救，18 时医院宣布抢救无效杨某亮 死亡。 （四）事故现场情况 事故发生地点位于山西美锦钢铁有限公司炼铁厂烧结车间。 烧结车间主体采用砖混非单层结构建设，共 6 层，每层高度 4 米。1 层布置一条散料皮带，2、3、4 层布置大烟道及一条散 料皮带，5 层布置烧结机驱动装置返程台车设施、单辊破碎设备， 6 层布置有烧结机布料设备，烧结机点火炉，烧结运行台车。 事故发生于烧结车间 6 层，烧结机尾部区域防尘罩下方烧结 台车间隙内。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者杨某亮。参照《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB/T6721），认定事故直接经济损失 142 万元。 （六）其他情况 2025 年 1 月 31日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 17 时 13分烧结车间生产班长连某国上报工长阎某维，17时 14 分阎某维上报车间主任杨某强，杨某强立即报告炼铁厂安环 科科长潘某国，17 时 16分潘某国报告公司安环部部长郭某。17 - 5 - 时50 分郭某向生产副总段某君汇报事故，经公司领导授权，18 时 08 分郭某向清徐县应急管理局汇报事故情况。清徐县应急管 理局接到事故报告后立即赶赴现场了解情况，于 19时 10 分通过 传真分别向县委、县政府、太原市应急管理指挥中心上报事故情 况。 （二）事故现场应急处置情况及评估 事故发生后，现场工人连某国组织人员利用起重机吊开台车， 将被挤住的杨某亮救出，而后使用担架抬离车间，由公司车辆送 医急救，现场未造成次生事故，应急处置总体有效。 （三）医疗救治和善后情况 17 时 45分许，杨某亮被送达太原市中心医院汾东院区，18 时宣布抢救无效死亡。公司主动开展善后工作。2 月 26 日，经 清徐县劳动争议人民调解委员会调解，美锦公司及时对死者家属 进行补偿。目前，善后工作已经处理结束，未造成社会不良影响。 三、事故原因分析 事故直接原因是：杨某亮精神压力过大，在同家属发生口角 后，离开自身作业地点擅入他人检维修作业区域，趁人不备私自 翻越护栏进入烧结台车间隙，藏匿于防尘罩下方，受到回装的台 车挤压，是造成本次事故的直接原因（疑似由于精神压力过大出 现抑郁焦虑情况）。 （一）直接原因分析 1.杨某亮当日工作及行动轨迹分析 - 6 - 杨某亮系烧结机修车间倒乙班机修工，该班组当日工作分 3 组进行：班长孙某生、机修工闫某鹏、连某鹏在烧结楼远处地坑 更换皮带；机修工马某发、刘某海在烧结楼 6 层维修台车轮；机 修工杨某亮、张某海在烧结楼 1 层紧固环冷螺栓（杨某亮作业位 置见图2）。 杨某亮、张某海 2 人上午9 时在《检修安全确认单》开工确 认处签字后开始作业，陆续从造球车间、机修车间等位置借用若 干工具。16 时 40分许，杨某亮让张某海去归还工具冲击钻及梅 花扳手，而后返回机修值班室待命，并称自己去烧结楼 1 层归还 线轴（事后验证该工具已归还）。张某海随即离开，先后去造球 车间 1 层、烧结车间6 层值班室归还工具，从 6 层值班室出来时， 事故刚发生，杨某亮被烧结台车挤住。《检修安全确认单》完工 确认处未签字。 事故发生前，烧结楼6 层共 7 人，分别是生产班组5 人（班 长连某国、生产工郝某斌、王某明、武某良、刘某强）和机修班 组2 人（马某发、刘某海）。生产班组 5 人均未见到杨某亮何时、 从何处进入烧结楼 6 层，且对于杨某亮何以出现在除尘罩下方台 车间隙内均不清楚（人员位置见图4）。机修班组 2 人称在事故 发生前大约 10至 15 分钟（17 时许），曾见到杨某亮沿烧结楼 6 层台车西侧由南侧楼梯口向北侧机尾 方向走去，未注意到杨某亮的具体去处。 美锦公司制定了《检修作业安全管理规定》，要求检修作业 - 7 - 前，检修单位同属地单位必须会签《检修安全确认单》。当日机 修工马某发、刘某海在烧结楼 6 层维修台车轮作业，检修单位马 某发同属地单位连某国会签了《检修安全确认单》，未见杨某亮 同连某国会签《检修安全确认单》，杨某亮同连某国班组不存在 同场地作业需要。 综上，杨某亮于 16时 40 分许离开1 层工作位置，归还工具 后于 17时许到达 6 层，而后趁人不备进入正在回装的台车间隙， 于17 时 13分许被发现挤在台车间隙之内。 2.烧结车间检修作业现场安全管理情况 烧结车间制定了《烧结车间检修方案》，生产班组连某国等 人均签字确认，《方案》中作业事项二密封皮检查即为当日作业 内容，明确安全防范措施：移动台车前检查确认无人作业和障碍 物。 16 时 30分许，生产班组检查密封皮完毕，开始回装烧结台 车，使用桥式起重机吊装、拖拽台车归位之前，连某国作为该项 作业指挥人员，向班组人员交待安全注意事项，而后进行作业环 境安全确认：由台车东侧出发，通过东楼梯下至五楼，而后沿机 尾方向绕到西侧，再通过外挂楼梯上至六楼，检查了机尾处间隙， 而后沿机尾方向绕到东侧，期间检查了作业区域内有无人员交叉 作业，检查了是否有电线或其他阻碍物，未发现影响作业安全的 问题。16时 50 分许，连某国班组开始台车回装作业。 综上，烧结车间检修作业的安全确认及管理符合相关要求。 - 8 - 3.事故现场勘察情况 烧结车间 6 层面积900 ㎡，南北走向，长 60m，宽 15m。 烧结机机头、点火炉位于车间南侧，烧结机机尾位于车间北 侧,烧结机中段设有过桥，东西两侧设置通道，通道与台车之间 有围挡护栏，烧结机头、机尾部位护栏留有人员检修进出的小门。 事故调查组到达现场时烧结机机尾西侧护栏门处于开启状 态，与企业相关人员了解，事故发生时该护栏门处于关闭状态， 在实施救援时，现场人员打开此护栏门。 发生事故的烧结机台车宽 320 厘米，高 126厘米，台车外部 可见固定的除尘罩，除尘罩支架距离车间北侧发生事故的97#烧 结台车 230 厘米。发生事故的 97#与 100#台车之间可见 90 厘米 间隙（事发时间隙 40 厘米，救援时用上方 32T 桥式起重机将间 隙拉到 90 厘米），间隙处于烧结机尾部密缝板处，密封板至烧 结台车箅板 35厘米，台车车轮外缘至侧栏板高度为 90厘米。台 车底板底部到除尘罩底部 60厘米，台车底板上部到除尘罩底部 20厘米。由于除尘罩遮挡，从远处无法判断间隙是否有人。（见 图10） 事发时死者杨某亮位于 97#与 100#台车缝隙之间，头朝东边， 上半身夹在两个台车栏板之间，上半身稍向上抬起，面朝向南边， 两臂在台车栏板以内，下半身在台车以外，右脚踩在轨道上。发 现时人已经昏迷，现场未见血迹，未发现明显外伤，手探有呼吸。 根据现场参与救援人员询问笔录可知，从台车回装作业开始 - 9 - 至发现有人被挤在台车间隙，杨某亮全程未发出任何的声音。根 据常理，人在遇到突发情况，受到外部物体伤害、刺激时，会本 能的产生呼救、喊叫或呻吟等应激反应，具询问笔录显示，当事 人在受到挤伤的过程中无任何呼救或呼喊等行为。 综上，杨某亮到达 6 层后，翻越护栏进入台车间隙，藏匿于 防尘罩下台车间隙处。 4.杨某亮个人情况 根据事故调查组询问笔录可知，杨某亮家庭状况困难，生活 压力较大，且事发当日中午，与家属在电话中发生口角。 当日同杨某亮一起工作的张某海称杨某亮精神状态稍有异 常。 综上，杨某亮个人精神压力较大，存在抑郁焦虑可能。 （二）间接原因分析 公司用工管理有漏洞，对从业人员的身体、心理状况关注不 够，未能及时发现职工心理、行为存在的异常状况，未能采取有 效措施防范从业人员行为异常导致发生事故，是造成事故的间接 原因。 四、事故性质认定 根据事故经过、现场情况以及原因分析，认定杨某亮死亡事 故为非生产安全责任事故。