山西亚镁工贸有限公司“6.2“一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 清徐王答山西亚镁工贸有限公司 “6·2”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 6 月 2 日16 时 0 分许，祁县荣耀钢结构安装队在清 徐县王答乡赵家堡村一村民个人仓库施工作业过程中发生一起 人员伤亡事故，造成1 人死亡，直接经济损失 105 万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，妥善处置善后，严防发生舆情。2024 年 6 月 3 日，经清 徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工 会、县卫健局、王答乡人民政府组成的清徐王答山西亚镁工贸有 限公司“6·2”一般人员伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）， 同时邀请县纪委监委监督事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等 方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及经济损失等 基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议，并总结了 事故教训，提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐王答山西亚镁工贸有限公司“6·2”一般 人员伤亡事故是一起个人自建仓库雇用无资质钢结构安装队从 事钢结构安装作业过程中，从业人员作业不当、用工单位监管缺 失而导致的一般生产安全责任事故。依据《企业职工伤亡事故分 类标准GB136441-86》，该起事故属于一般高处坠落事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1．祁县荣耀钢结构安装队，类型为个人独资企业，统一社 会信用代码 911407**，投资人为刘某彬，成立日期 2019 年5 月 17日，注册地址位于山西省晋中市祁县。经营范围包括：安装、 加工钢结构、彩钢瓦；装卸搬运服务；水、暖、电管道安装与维 修；焊接服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动）未取得建筑业企业资质证书，未取得安全生产许 可证。 2．合同签订情况 2024 年 5 月 17日，甲方李某青（个人）同乙方祁县荣耀钢 结构安装队签订《承揽钢结构厂房修缮墙板顶板合同》，约定乙 方承包甲方位于赵家堡村南张祥地的钢结构厂房墙板顶板维修 安装，并在合同中明确了工程工期、工程造价、安全管理等相关 事宜。 2011 年 8 月 19日，甲方清徐县王答乡赵家堡村村民委员会 同乙方赵某青（个人）签订土地租赁合同，约定甲方将赵家堡村 南南风口地段、张祥地地段非农耕用地租赁给乙方使用，租用期 限为 50年。赵某青在该土地上南部区域自建钢结构仓库若干间， 经事故调查组实地勘察，赵某青所属钢结构仓库不在山西亚镁工 贸有限公司院内。 （二）事故发生单位安全管理情况 - 3 - 祁县荣耀钢结构安装队类型为个人独资企业，性质为个体工 商户，经营规模较小，不具备健全的安全生产管理体系，未投入 足够的资金保证必要的安全生产条件，未配备安全生产管理机构， 未制定安全生产相关规章制度及操作规程，未对工人组织必要的 安全教育培训，未组织安全生产隐患排查治理，日常安全管理严 重缺失。 （三）事故发生经过 2024 年 6 月 2 日，祁县荣耀钢结构安装队工人刘某壮、郭 某强、王某勇、王某彬、牛某强等五人在赵某青所属的钢结构厂 房进行墙板顶板修缮作业，作业分工为：王某勇在地面操作叉车 托举护栏框将人员由地面运送至高处并提供作业平台，刘某壮、 牛某强站在护栏框内向钢结构厂房屋顶拖拽彩钢板，王某彬、郭 某强在钢结构厂房顶部安装固定彩钢板。16 时 0 分许，未采取 任何安全防护措施的王某彬不慎从钢结构厂房屋顶坠落至地面。 （四）事故现场情况 1.事故发生位置 事故发生位置位于清徐县王答乡赵家堡村山西亚镁工贸有 限公司以外南侧地域，距离山西亚镁工贸有限公司南侧边界约 150 米，中间没有围墙隔离，抵达事故位置需通过山西亚镁工贸 有限公司大门。 2.事故现场情况 事发钢结构厂房主体为钢架结构，三个厂房，事故发生时正 - 4 - 在维修厂房位于中间一栋，东西长 83.3 米，南北宽12 米，顶部 结构为三角型，覆盖彩钢瓦，维修部位中间厂房最西端。 事故发生在中间厂房最西端，人字梁上方彩钢瓦的维修过程 中，落点位于中间厂房南侧过道内，距西墙 3 米，距厂房南墙壁 3 米，厂房最高点距地面8.3 米，厂房边沿距离地面6.17 米。 因涉事方未提供施工作业及厂房相关图纸，以上数据为实地 人工测量。现场未见到使用任何防护措施，没有见到可以正确钩 挂安全带的设施；厂房施工位置下方未见安装防护网；无法保障 工人在顶部施工、移动的安全。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者王某彬；根据《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 105 万元。 （六）其他情况 2023 年 6 月 2 日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 6 月 2 日16 时 0 分许，事故在山西亚镁工贸有限公 司南侧个人仓库发生；20 时 20分，山西亚镁工贸有限公司门卫 赵永福通过电话向清徐县应急管理局报告，将事故发生地点误报 为山西亚镁工贸有限公司；清徐县应急管理局接到事故报告后立 即启动应急响应赶赴事故现场，于 20时 57 分通过传真向县委县 - 5 - 政府分别上报事故情况，于 21时 30 分通过传真向太原市应急管 理局上报事故情况。 （二）事故现场应急处置情况及评估 作业人员王某彬从钢结构厂房顶部坠落地面后，现场工人当 即拨打120求救，经 120医护人员现场确认死亡，现场工人进行 应急处置，未发生次生灾害，总体应急处置有效。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，现场工人刘某壮拨打 120 求救，约 20分钟后 120 医护人员到达现场，经检查确认，坠落人员王某彬已无生命 体征。在县政府有关部门协调下，事故单位及事故发生厂房所有 人积极处理善后，于2024 年 6 月 6 日同死者家属签订《和解协 议书》并按协议及时赔付，目前善后工作已处理完毕，未造成社 会不良影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：作业人员从事安装彩钢瓦作业过程中，在 无防护的状态下坠落地面，是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 无证据显示施工现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 1.当事人对作业环境存在的危险因素认识不足。 2.当事人未按规定要求，有效佩戴使用个人防护措施。 - 6 - 3.安全监管环节脱节，施工现场安全措施落实不到位。 4.对施工作业人员没有针对性的进行安全教育和培训；作业 现场安全监管人员不到位。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故主体单位 祁县荣耀钢结构安装队是事故的主体单位，该单位在不具备 相关资质的情况下从事钢结构施工作业，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十条。 （二）事故其他相关单位 王答乡人民政府未及时发现辖区内存在的安全生产事故隐 患，存在对辖区内村民自建仓库修缮管理不严的问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对有关责任人员的处理建议 1.王某彬，男，群众，对作业环境存在的危险因素认识不足， 安全意识淡薄，进行高处作业时未采取足够的安全防护措施，失 足坠落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡， 不予追究。 2.刘某彬，男，群众，祁县荣耀钢结构安装队经营者，未投 入足够的资金确保所经营的个体工商户具备必要的安全生产条 件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款， 对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第 二十一条第一项，建议予以行政处罚。 - 7 - 3.周某星，男，群众，王答乡，担任王答乡赵家堡村下乡工 作组组长，未及时发现并消除辖区内自建仓库修缮存在的安全隐 患，建议其向上级部门做出深刻书面检查。 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 祁县荣耀钢结构安装队，在不具备相关资质的情况下从事钢 结构施工作业，对事故发生负主要责任。鉴于其与经营者刘永彬 属于同一法律主体，建议不再对其单独行政处罚。 六、事故主要教训 （一）健全的安全生产管理体系是确保安全生产的基础 此次事故的主体单位由于经营规模较小，未建立健全的安全 生产管理体系，未投入足够的资金保证必要的安全生产条件，未 配备安全生产管理机构，未制定安全生产相关规章制度及操作规 程，未对工人组织必要的安全教育培训，未组织安全生产隐患排 查治理，日常安全管理严重缺失。安全责任、安全投入、安全培 训、安全管理、应急救援“五到位”严重缺失，最终导致事故发 生。 （二）正确的安全生产理念意识是确保安全生产的前提 事故发生单位及现场施工作业人员对现场施工作业相关法 律法规规定规范要求认知不足，安全防范意识严重不足，没有及 时采取安全防护措施。施工过程中施工单位和施工现场负责人对 现场施工作业人员安全管理不到位，制度规定不落实。施工单位 对施工作业人员的安全监督检查、巡查、管理，安全防护措施和 - 8 - 安全教育跟不上，现场施工工人自主性较强等问题，暴露出事故 单位以及作业人员安全风险意识及能力不足，是导致事故发生的 根本原因。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取此次事故教训，举一反三 事故单位要切实加强安全生产相关法律法规规范学习力度， 加强安全生产投入，建立完备的安全生产管理体系，努力提升安 全生产监督管理水平，牢固掌握涉及安全生产的各类强制性条文 规定并彻底抓好落实，加强对施工作业现场的安全管理，对各类 危险部位以及危险作业进行严格管控，涉及危险性大的作业必须 制定专门的安全防范措施并坚决执行。 （二）牢固树立安全发展理念，完善制度措施 建立健全高处作业审批制度，确保作业前进行全面的风险评 估和许可审批，作业方案合规、合理；确保作业人员培训合格后 上岗；确保特种作业人员持证上岗；确保高处作业现场有专人进 行安全监护，确保各项安全防护措施得到全面落实。在加强安全 管理水平和力度的同时，要加强对现场作业人员的安全管理并加 强安全培训教育，切实提升作业人员安全防范意识和能力。