学栋散热器有限公司3.18一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 清徐王答学栋散热器有限公司 “3·18”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 3 月 18日 15 时52 分，在清徐县王答乡山西清徐学 栋散热器有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失136万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，深刻汲取事故教训，严防此类事故发生。2024 年3 月 19 日，经清徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、 县总工会、县卫健体局、王答乡人民政府组成的清徐王答学栋散 热器有限公司“3·18”人员伤亡事故调查组（以下简称事故调 查组），同时邀请县纪委监委监督事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等 方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及经济损失等 基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议，并总结了 事故教训，提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐王答学栋散热器有限公司“3·18”一般 高处坠落事故是一起因从业人员作业不当、用工单位监管缺失而 导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 - 2 - 1.山西清徐学栋散热器有限公司（以下简称学栋公司），统 一社会信用代码 911401**，注册资本贰仟万元整，类型为有限 责任公司（自然人投资或控股），成立日期为 2000 年 4 月 5 日， 法定代表人赵俊刚，位置位于太原市清徐县。经营范围包括：五 金产品制造；光伏设备及元器件制造；非电力家用器具制造；机 械电气设备制造；环境保护专用设备制造；有色金属铸造；五金 产品零售；光伏设备及元器件销售；非电力家用器具销售；机械 电气设备销售；泵及真空设备销售；环境保护专用设备销售；机 械设备租赁；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）。 2.祁县鼎跃钢结构安装队（以下简称鼎跃工队），统一社会 信用代码921407**，组成形式为个人经营，类型为个体工商户， 注册日期2019 年 7 月 23日，经营者渠某跃，位置位于晋中市祁 县。经营范围包括：钢结构、彩板制作与安装；焊接维修服务（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。未 取得建筑业企业资质证书，未取得安全生产许可证。 3.合同签订情况。 2024 年 3 月 12日，甲方学栋公司同乙方鼎跃工队签订《临 时雇佣安全协议责任书》，就甲方雇佣乙方进行若干车间顶棚更 换施工，协定部分安全管理及工程结算内容。甲乙双方未就该施 工工程签订施工合同，未以书面方式协定施工日期、施工内容等 事项。 - 3 - 鼎跃工队与其工人李某滨、渠某新、渠某生、范某分别签订 了《劳动合同》，约定劳动义务与薪酬权益等事项。 （二）事故发生单位安全管理情况 学栋公司配置了安全生产管理机构，制定了全员安全生产责 任制，下发了包括《工程外包安全管理制度》《高处作业安全管 理制度》在内的《安全生产管理制度汇编》，制定了各岗位操作 规程，开展并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制。经查看该公司安全管理资料以及询问相关人员，该公 司虽然建立了较为完备的安全生产管理体系，但在安全管理制度 执行、外包队伍管理、隐患排查治理等方面还存在一定的管理漏 洞。 （三）事故发生经过 2024 年 3 月 12日，学栋公司因其机加工车间彩钢屋顶需要 维修更换，雇用鼎跃工队实施施工作业，口头约定了具体施工内 容，即使用新彩钢瓦覆盖已经风化破损的阳光采光瓦，并签订了 《临时雇佣安全协议责任书》。3 月 15 日起，鼎跃工队工人开 始进场作业，具体作业步骤为：人工清理机加工车间顶棚的锈迹 和积尘，而后在旧的阳光瓦上安装固定新的彩钢瓦。至 3 月 18 日事故发生时，机加工车间顶棚清理工作已经完成约三分之一。 3 月 18 日 13 时 30 分许，鼎跃工队工人李某滨（临时带队）、 渠某新、渠某生、范某四人由车间内部步行梯行至距机加工车间 顶棚下方约 2 米的平台，而后使用铁梯登上机加工车间顶棚工作 - 4 - 面，各自开始清理顶棚的锈迹和积尘，作业过程中未采取任何防 坠落安全防护措施。15 时52 分，李某滨在清理积尘过程中误踩 并踩塌顶棚阳光瓦，从车间顶部坠落至车间内部地面。 （四）事故现场情况 1.事故现场 事故位置位于清徐县王答乡赵家堡村学栋公司内部机加工 车间顶部。 车间主体为钢架结构，由南北两部分组成。北半部分东西长 110 米，南北宽 34 米，顶部结构为弧型，覆盖彩钢瓦，间隔铺 盖阳光瓦；南半部分东西长 120米，南北宽 20 米，顶部结构为 约170°人字架，覆盖彩钢瓦，间隔铺盖阳光瓦。南北两部分顶 部联接处分别设置有集水槽。 2.事故现场局部 事故发生在车间南部，人字梁上方顶棚的清理过程中，坠落 点距东墙38.9 米，距南墙 9.15 米，距地面 9.6 米。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者李某滨；根据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失为 136 万元。 （六）其他情况 2024 年 3 月 18日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 - 5 - （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 3 月 18日 15 时53 分，事故发生 1 分钟后，事故现 场学栋公司工人白某通过电话向公司工会主席王某德报告；15 时 57 分，赶到现场的王某德通过电话向公司副总经理赵某斌报 告；17 时 06分，学栋公司通过电话向清徐县应急指挥中心上报； 18时 04 分，清徐县应急管理局通过传真分别向县委、县政府、 太原市应急管理局上报。事故企业现场人员、清徐县应急管理局 事故信息上报内容及时限符合《生产安全事故报告和调查处理条 例》第九条、第十条、第十一条相关要求；学栋公司事故信息上 报时限不符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条相关 要求，存在迟报行为。 （二）事故现场应急处置情况 学栋公司工会主席王某德到达事故现场后，第一时间报警并 拨打 120 求助。清徐县应急管理局、清徐县公安局到达事故现场 后要求事故企业停止任何生产活动，保护事故现场。 （三）医疗救治和善后情况 2024 年 3 月 18日 16 时15 分，清徐县第二人民医院120急 救车及医护人员到达学栋公司事故现场，经诊断宣布临床死亡。 在县政府有关部门协调下，学栋公司积极开展善后处理， 2024年3月20日，与死者家属签署了《工亡一次性赔偿协议书》， 及时对死者家属赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经处理 结束，未造成社会不良影响。 - 6 - （四）事故应急处置评估 事故发生后，学栋公司主动作为、积极配合，清徐县应急管 理局、清徐县公安局介入及时、指导有力，现场未造成次生事故， 应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：施工作业人员未采取任何安全防护措施从 事高处作业，不慎误踩并踩塌阳光瓦坠落地面致死。 （一）直接原因分析 施工作业人员李某滨在机加工车间顶棚从事彩钢瓦维修更 换相关作业过程中，未正确使用安全绳、安全带等个人安全防护 用品，未设置防坠网等安全防护措施，误踩到已经风化的阳光瓦 以致踩塌坠落死亡。 （二）间接原因分析 1.施工作业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素 认识不足； 2.施工甲方学栋公司以及乙方鼎跃工队在施工安全监管上 均存在漏洞，安全管理人员均未发现并制止施工现场存在的安全 隐患； 3.施工甲方学栋公司以及乙方鼎跃工队对施工作业人员的 安全教育和培训不到位，施工作业人员安全防护技能不足。 四、有关责任单位存在的主要问题 事故主体单位为学栋公司，依据《中华人民共和国安全生产 - 7 - 法》第四十一条第二款、第四十九条第一款，该单位存在未及时 发现并消除事故隐患、将工程施工项目发包给不具备相应资质的 个体工商户等问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某滨，男，群众，鼎跃工队工人，对作业环境存在的危险 因素认识不足，安全意识淡薄，进行高处作业时未采取足够的安 全防护措施，失足摔落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其 在事故中死亡，不予追究。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.渠某跃，男，群众，鼎跃工队经营者，作为个体工商户的 经营者，未建立完备的安全生产管理体系，未投入足够资金保证 安全生产的必要条件，以致所经营的个体工商户未取得承包工程 施工所需的必要资质，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十三条第一款，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十三条的有关规定，建议予以行政处罚。 2.赵某明，男，群众，学栋公司具体施工负责人，未及时排 查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项，对事 故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的有关规定，建议予以行政处罚。 3.赵某强，男，中共党员，学栋公司安环部负责人，作为专 - 8 - 职安全生产管理人员，未对外包工队工人实施必要的安全生产教 育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操 作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第二、五、六项，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条的有关规定，建议予以行政处罚。 4.赵某斌，男，中共党员，学栋公司副总经理兼厂长，作为 学栋公司实际管理者，未能及时消除生产安全事故隐患，且在发 生事故后存在迟报行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第五、七项，对事故发生负有重要领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十条的有关规定，建议予以 行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 学栋公司，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一项，建议由清徐县应急管理 局依法予以行政处罚。 （四）对相关工作人员的处理建议 1.刘某，男，民革党员，清徐县应急管理综合行政执法大 队，对监管企业检查管理不到位，建议其向上级部门做出深刻检 查。 2.赵某静，男，中共党员，王答乡，对辖区内企业安全生 产工作指导、督促不力，安全检查工作不到位，建议其向上级部 门作出深刻检查。 - 9 - 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树立不牢 现场施工工人安全意识淡薄，未按要求规范采取必要的安全 防护措施，对现场风险认识不足，对安全管理制度漠不关心，以 致发生生产安全事故。事故企业安全生产管理不善，施工现场负 责人、安全管理人员、企业主要负责人履行安全生产职责不力， 现场安全管理存在严重漏洞。 （二）企业主体责任落实不力 学栋公司虽然配备了安全管理机构，制定并下发了安全生产 管理制度和操作规程，但在制度落实上还有较大差距，安全责任、 安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”落实不力， 违法雇用无资质工队从事工程施工作业，施工现场安全防护、站 场监管、隐患排查治理不到位。安全生产责任不落实、安全管控 措施不到位，安全风险排查不及时，导致事故隐患最终发展成为 事故。 （三）政府部门监管不到位 王答乡人民政府作为属地政府，对辖区内生产经营单位安全 生产工作指导、督促不力，安全检查工作不到位；清徐县应急管 理综合行政执法大队王答中队作为监管部门，对事故企业服务指 导不够，未能及时制止施工区域内相关单位的违章作业行为。 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全管理机制，压实企业主体责任 - 10 - 学栋公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一步深入 贯彻落实《安全生产法》、《山西省安全生产条例》等法律法规 规定；进一步建立健全安全管理机构，落实安全生产责任制、管 理制度和操作规程，强化本企业施工现场安全技术交底、跟班检 查、带班管理；对施工作业人员实施有效的安全培训教育，不断 增强施工人员的安全生产意识。 （二）压实政府部门监管责任，深化安全生产专项整治 王答乡人民政府、应急管理综合行政执法大队王答中队要加 大对本辖区、本行业领域生产经营单位的监管力度，指导、督促 其学习、领会、贯彻落实相关法律、法规，严厉查处生产经营单 位安全生产违法违规行为；要深入开展安全生产治本攻坚三年行 动，持续组织开展防范高空坠物和高处坠落专项行动，采取强力 措施，减少和防止生产安全事故发生。