山西新能源镁业有限公司“1.9”事故调查报告
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- 1 - 清徐东于山西新能源镁业有限公司 “1·9”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 1 月 9 日18 时许，清徐县东于镇山西新能源镁业有 限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损 失120 万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，深刻汲取事故教训，严防此类事故发生。依据《中华人民 共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院第 493 号令）的有关要求，2024 年 1 月 11 日，经清徐县 人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、 县卫健体局、开发区有关部门、东于镇人民政府组成的清徐东于 山西新能源镁业有限公司“1·9”一般亡人事故调查组（以下简 称事故调查组），同时邀请县纪委监委监督事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、论证分析和调阅资料、询问谈话、 调查取证等方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及 经济损失等基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议， 并总结了事故教训，提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐东于山西新能源镁业有限公司“1·9”一 般高处坠落事故是一起因从业人员安全防护措施缺失、用工单位 安全监管缺位而导致的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.事故单位基本情况 山西新能源镁业有限公司，统一社会信用代码 911401**， 注册资本叁仟陆佰万圆整，成立日期 2023 年 1 月27 日，营业期 限为长期，注册地址位于清徐县。公司经营范围包括：镁冶炼、 镁合金、镁溶剂冶炼，道路普通货物运输，房屋租赁（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 山西新能源镁业有限公司设办公室、财务部、供销部、质检 部、生产部、安环处、保安部、第一生产车间、第三生产车间等 九大部门。有职工 190 余人，其中后勤管理人员 40 余人，生产 一线工人150 余人。采用硅热还原法(皮江法)冶炼工艺生产金属 镁锭，有生产线两条。工艺流程:原料(白云石)-回转窑-压球车 间-还原车间-精炼车间-酸洗车间-成品。主要设备有:回转窑 1 条、球磨机 2 台、压球机 4 台、还原炉 28台、连铸机 1 套等。 2023 年 11 月7 日，山西新能源镁业有限公司因煤气供应受 限停产，并向太原市生态环境局清徐分局上报《停炉报告》，至 2024 年 1 月 9 日事故发生时，公司处于停产状态，主要进行设 备检维修作业，留用职工 46人。 2.合同签订情况 2023 年 4 月 1 日，用人单位山西新能源镁业有限公司作为 甲方与劳动者左某甫作为乙方签订了劳动合同书，约定左某甫在 - 3 - 山西新能源镁业有限公司担任还原工。 （二）事故发生单位安全管理情况 山西新能源镁业有限公司设置了安全管理机构并配备专职 安全生产管理人员，组织建立了安全责任、安全投入、安全培训、 安全管理、应急救援等方面的规章制度，下发了施工作业的安全 操作规程，开展并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防工作机制。经查看该公司安全管理资料以及询问相关人员， 该公司正常生产过程中的安全管理情况相对完备，但停产期间的 安全管理工作不足，未结合公司停产后留用人员少的实际，动态 调整安全管理机构及其运行机制，未针对停产期间的生产经营活 动特点制定必要的安全管理制度措施，导致安全生产工作存在一 定的管理漏洞。 （三）事故发生经过 山西新能源镁业有限公司于 2023 年11 月 7 日停产后，留用 部分人员进行设备检维修。2024 年 1 月 7 日，公司环保主管贾 某强发现公司压球车间除尘器楼梯（见图一、图二）需要清除积 尘，便找到就近的还原车间带班长裴某兵，让其安排一名工人完 成该工作。裴某兵随即安排工人左某甫随贾某强受领任务。贾某 强将左某甫带至压球车间除尘器旁，告知其工作内容。由于除尘 器楼梯附着的积尘较厚且坚硬，左某甫采用钢刷刷蹭、锤子击打 等方式由上而下逐层清理楼梯支柱、护栏、踏板、平台等处积尘。 1 月7 日至 8 日，左某甫陆续作业完成了楼梯第二层平台以上部 - 4 - 分积尘清理。1 月 9 日 15 时许，裴某兵去左某甫作业处令其返 回还原车间继续从事本车间工作。左某甫随裴某兵返回还原车间 一段时间后，又自行离开还原车间到达压球车间车除尘器楼梯处 继续清理积尘，在清理楼梯第二层至第三层之间部位过程中坠落 至地面。由于事故现场无监控视频，且无现场目击者，左某甫坠 落时间无法精确确定。通过事故现场痕迹分析判断，左某甫在二 层平台通往三层平台的斜梯的背侧进行作业时发生坠落，坠落高 度约 2.3m～4.6m。1 月 9 日 18时 10 分许，裴某兵在压球车间除 尘器楼梯处发现左某甫倒在楼梯平台下。 （四）事故现场情况 1.事故发生位置 事故发生位置位于清徐县东于镇山西新能源镁业有限公司 压球车间西侧除尘器旁边。 2.事故现场情况 事故地点位于压球车间外西侧的钢结构楼梯平台及其入口 处。楼梯北侧 1.5m 处是一个高 2.5m 的彩钢板围挡，东侧 0.5m 处为压球车间外墙，西侧紧贴除尘通风管（图 5）。 楼梯平台共三层，每层层高 2.3m，一层、二层平台均为矩 形，三层平台为 L 形；各级斜梯斜度 56°角，南北外长 2.5m、 内长 1.7m、宽 0.65m；平台防护栏杆高度 1m，中间一个横杆； 斜梯防护栏高度垂直距平台0.95m、垂直距斜梯 0.55m。 事故死亡人员倒地位置距北侧的围挡 0.1m、距东侧围墙约 - 5 - 1.0m、距斜梯入口约 0.5m、距除尘管 1m。 事故发生之后，现场勘察情况来看，现场除尘器楼梯二层与 三层平台之间部分部位积尘仍未清理完毕。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者左某甫；根据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 120万 元。 （六）其他情况 2024 年 1 月 9 日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 1 月 9 日 18 时 10 分许，山西新能源镁业有限公司 带班长裴某兵发现职工左某甫倒在公司压球车间除尘设备处后， 立即向厂长魏某军、当日公司值班领导能源主管冯某兵报告。18 时 16 分许，冯某兵赶到现场查看后立即报警并向公司总经理贾 某明报告。18时 52 分，贾某明向清徐县应急管理局电话报告事 故情况。县应急局接到事故报告后立即启动响应，于19 时 30分 许到达事故现场，初步勘察事故现场、询问企业相关人员、了解 事故情况，于 20时 10 分通过传真分别向县委、县政府、太原市 应急管理局上报事故（初报）。后县应急局、县公安局配合，经 现场进一步了解事故情况后，于21时10分通过传真分别向县委、 县政府、太原市应急管理局上报事故情况续报。事故企业现场人 - 6 - 员、企业主要负责人、清徐县应急管理局事故信息上报内容及时 限符合《生产安全事故报告和调查处理条例》相关要求。 （二）事故现场应急处置情况 山西新能源镁业有限公司当日值班领导冯某兵随带班长裴 某兵到达事故现场后，第一时间报警并拨打120求助。清徐县应 急管理局、清徐县公安局到达事故现场后要求事故企业停止任何 生产活动，保护事故现场。 （三）医疗救治和善后情况 2024 年 1 月 9 日 18 时 38 分，清徐县人民医院 120 急救车 及医护人员到达山西新能源镁业有限公司事故现场，现场诊断结 果为：（左某甫）无意识，无呼吸，无脉搏，双侧瞳孔散大，对 光反射消失，口腔鼻腔内出血明显，未见耳漏余未见明显开放性 损伤，心电图检查示心脏停搏，已无生命迹象，宣布临床死亡。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求妥善做好善 后工作，同时查明原因，举一反三排查隐患。在县政府有关部门 协调下，山西新能源镁业有限公司积极开展善后处理，2024 年 1 月12 日，与死者家属签署了《协议书》，及时对死者家属赔付， 取得家属谅解。目前，善后工作已经处理结束，未造成社会不良 影响。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，山西新能源镁业有限公司主动作为、积极配合， 清徐县应急管理局、清徐县公安局介入及时、指导有力，现场未 - 7 - 造成次生事故，应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：现场工人未采取任何防护措施进行高处作 业失足坠落，与钢结构楼梯及地面碰撞导致死亡。 （一）直接原因分析 工人左某甫未认识到除尘器楼梯平台的积尘清理作业存在 的危险性，进行高处作业 [1] 未执行危险作业审批，也未采取佩戴 安全绳和安全帽的防护措施。 （二）其他可能因素排除 左某甫倒地位置位于除尘器楼梯入口处，距北侧彩钢板围挡 0.1m，彩钢板围挡上未见人员坠落刮蹭痕迹，推断左某甫应该不 是从二层平台或三层平台北侧防护栏杆处翻滚落下。 （三）间接原因分析 1.山西新能源镁业有限公司相关领导未认识到除尘器楼梯 积尘清理作业属于高处作业，未执行危险作业审批程序，风险分 析和管控措施不到位，安全培训教育不到位。 2.山西新能源镁业有限公司相关领导临时抽调还原工实施 非本职岗位作业，未针对性采取必要的安全教育培训，未进行可 靠的安全技术交底，未安排专人进行现场看护。 3.山西新能源镁业有限公司安全生产责任制、安全管理制度 不完善，如《危险作业安全管理制度》未根据最新 GB30871 的要 求进行编制。 - 8 - 四、有关责任单位存在的主要问题 事故调查组认定，事故主体单位为山西新能源镁业有限公司。 依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二十 八条第一款、第四十五条，该单位存在未建立健全并落实全员安 全生产责任制、安排未经转岗安全生产培训的人员上岗作业、未 监督从业人员按规定使用劳动防护用品等问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 左某甫，男，群众，山西新能源镁业有限公司职工，对作业 环境存在的危险因素认识不足，安全意识淡薄，进行高处作业时 未采取足够的安全防护措施，失足摔落死亡，对事故发生负有直 接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.裴某兵，男，群众，山西新能源镁业有限公司还原车间带 班长，对临时从事非本职岗位作业的下属工人监督管理不到位， 未能及时制止和纠正下属工人违反操作规程的行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项，对事故发生负有 重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有 关规定，建议予以行政处罚。 2.贾某强，男，群众，山西新能源镁业有限公司环保主管， 分管公司环保工作，负责公司环保设备（除尘设备）的管理，临 时安排车间工人从事除尘设备卫生清理工作，未能及时制止和纠 - 9 - 正工人违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第六项，对事故发生负有主要领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定，建议予以行 政处罚。 3.张某龙，男，群众，山西新能源镁业有限公司安全主管， 分管安全生产工作，负责协助公司主要负责人开展公司全面安全 生产工作，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止和纠 正工人违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第五、六项，对事故发生负有重要领导责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定，建议 予以行政处罚。 4.贾某明，男，中共党员，山西新能源镁业有限公司主要负 责人，负责公司全面工作，督促、检查本公司安全生产工作不到 位，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第五项，对事故发生负有重要领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的有关规 定，建议予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的处理建议 1.山西新能源镁业有限公司，对事故发生负有主要责任，依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，建议 予以行政处罚。 2.清徐县应急管理综合行政执法大队东于中队，对所监管企 - 10 - 业的安全生产工作检查不到位，未能及时发现和纠正企业生产安 全事故隐患，建议向上级部门作出深刻检查。 3.东于镇人民政府安监站，对辖区内企业安全生产工作指导、 督促不力，安全检查工作不到位，建议向上级部门作出深刻检查。 4.清徐经济开发区综合执法局，对开发区内企业安全生产工 作监督检查不到位，建议向上级部门作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树得不牢。山西新能源镁业有限公司个 别领导以及从业人员安全意识淡薄，环保工作分管领导从还原车 间带班长处临时抽调工人进行压球车间除尘设备清理作业，该作 业的管理领导和作业工人的行政领导均未意识到该作业存在的 安全风险，也并未提出相应安全要求；期间安全分管领导巡查检 查中发现这一现象也只是令其归建，未及时纠正作业工人的不安 全行为；作业工人本身对作业环境存在的安全风险视而不见，未 采取相应安全防护措施盲目作业。从公司领导到一线工人，眼中 无风险、心中存侥幸，安全理念的匮乏埋下了事故发生的种子。 （二）安全生产管理存在漏洞。山西新能源镁业有限公司正 常生产经营过程中有职工 190 余人，建立了较为完备的安全生产 管理体系，相关制度机制相对健全。2023 年 11月 7 日，公司因 原材料煤气供应问题停产，停气停炉停窑，进行设备检维修，留 用员工 40 余人，未结合公司停产后留用人员少的实际动态调整 安全管理机构及其运行机制，未针对停产期间人员岗位相对灵活、 - 11 - 临时性作业增多、作业点位分散、安全监管力量薄弱等特点制定 必要的安全管理制度措施，放松了对安全生产的管理，导致安全 生产工作出现了管理漏洞。 七、事故整改和防范措施 （一）提升意识，树牢安全发展理念。山西新能源镁业有限 公司要深刻吸取事故教训，深入学习、严格落实省市县关于安全 生产的决策部署，召开一次安全形势分析会议、组织一次全员安 全教育培训、开展一次事故隐患排查治理，着重从安全意识、安 全技能、安全防护和应急避险等方面全面提升领导职工的安全防 范能力。 （二）强化措施，提升安全管理水平。山西新能源镁业有限 公司要全方位落实安全生产主体责任，进一步建立健全安全管理 制度机制，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动（2024-2026年）， 全面加强公司停产期间、“两节”期间以及今后一段时期内的安 全生产工作。相关监管部门和属地政府要加大对事故企业的指导 帮扶力度，深入开展入企服务和督导检查，采取强有力措施协助 企业提升安全生产管理水平。