山西美锦钢铁有限公司“8•23”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 清徐东于山西美锦钢铁有限公司“8·23” 一般物体打击事故调查报告 2023 年 8 月 23 日 18 时 10 分许，山西美锦钢铁有限公司 炼钢厂钢渣处理车间 2 号鄂式破碎机机旁平台发生一起物体打 击事故，造成1 人死亡，直接经济损失 135 万元。 事故发生后，县政府主要领导第一时间做出批示“迅速查 明原因，稳妥善后处理；同时举一反三在全县范围开展隐患排 查治理”。8 月 24 日，太原市安全生产委员会办公室对该起事 故挂牌督办。8 月 24 日，清徐县人民政府批准成立了由县应急 局牵头，清徐经济开发区、县公安局、县总工会、县人社局、 县卫健体局、东于镇人民政府组成的清徐东于山西美锦钢铁有 限公司“8·23”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调 查组”），并邀请县纪委监委派员监督事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过反复勘查事故现场、技术 勘验分析、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查 取证工作，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处 置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整 改措施建议。 经调查认定，清徐东于山西美锦钢铁有限公司“8·23”事 - 2 - 故是一起因违规操作导致物体打击致人死亡的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 山西美锦钢铁有限公司成立于2003 年。统一社会信用代码： 911401**。类型：其他有限责任公司。法定代表人：王某发。 注册资本：伍亿捌仟捌佰捌拾捌万圆整。经营范围包括：钢铁 冶炼、钢铁轧制、其他黑色金属冶炼及压延加工、销售，金属 结构及其构件、建材销售，电器机械修理（除汽车修理），道 路货物运输，冶金技术服务；氧气、氮气生产、供应、销售； 铁矿开采、精选、销售，废钢的收购，货物进出口，石灰生产 与销售。 公司下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂、回砖窑车间、 发电车间、钢渣处理车间等七个生产及辅助工序单位，每个厂 下设车间、班组与相关科室，根据各厂、车间实际情况配置厂 长——车间主任——作业长或大班长——班长，员工3000余人。 （二）事故发生单位安全管理情况 山西美锦钢铁有限公司制定了副总经理、炼钢厂厂长、安 环部部长、安环科科长、车间主任、破碎皮带工等岗位安全职 责，制订了《安全生产责任制管理规定》等44个安全管理制度， 制定了《破碎皮带工安全操作规程》等。各生产车间均配备安 全管理人员。属安全生产标准化三级达标企业，历年来相继完 - 3 - 成了安全设施设计整改，安全设施整改验收评价，安全风险辨 识、评估、分级管控和隐患排查治理机制建立，重大危险源备 案等专项工作。 （三）事故发生经过（根据询问笔录、相关资料整理） 2023 年 8 月 23 日 17 时许，山西美锦钢铁有限公司钢渣处 理车间破碎区在生产作业过程中，操作工李某珠在 3 层皮带机 头处看到有一块不规则的钢渣从皮带进入到 2 层破碎机料口， 导致破碎机卡住，赶紧把 3 层的送料皮带急停按钮关上，并按 下 2#破碎机停机按钮停机，钢渣处理车间皮带工郭某斌将上游 设备陆续停机。李某珠下到 2 层平台发现破碎机里边有钢渣碎 石,这时，钢渣处理车间皮带工任某红和郭某斌也到了 2 层工作 平台，3 人将 2#鄂式破碎机卡料部位的散装料清理后，发现有 一块长约 30CM、厚约 15CM 的不规则形状钢渣卡在腔体内难以 清理导致破碎机卡死。任某红呼叫在 1#皮带的钳工段某亮、刘 钟辉协助处理。钳工班长段某亮到达现场后安排钳工刘钟辉将 手动葫芦拿到现场并安装，任某红拉紧手动葫芦发现拉不动， 郭某斌接替拉手动葫芦链条。18 时左右钢渣处理车间主任王某 发现破碎生产线人员未下班还在干活，到达车间发现工人们正 在处理 2#鄂式破碎机卡料问题。任某红用手转动 2#鄂式破碎机 东侧转轮，意图通过转轮转动带动鄂板活动进而松动卡料，发 现转不动，随后到旁边取一根 3 米左右长的 D50 钢管插入东侧 转轮上部直径约 10CM 的孔洞，以东侧鄂板轴承座吊环处为支撑 - 4 - 点撬转轮（转轮外面的防护铁网已被拆下放在一旁）。任某红 所站的方向是背朝南，发力的方向是往北推，郭某斌也配合着 任某红在撬的同时拉手动葫芦的铁链，两人同时发力。撬了几 下，飞轮有轻微的松动，蹲在破碎机南面休息的李某珠站起来 帮着任某红一起撬，李某珠刚走到任某红跟前时，转轮突然回 转了一下，钢管顺势迅速回弹，瞬间击打到任某红胸部位置， 任某红仰面朝天倒在工作平台离破碎机约 1 米远的地方，李某 珠也被带倒在工作平台上。任某红倒下时“哎呀”叫了两声， 腿也抽搐了几下，然后就昏迷了过去。在场的李某珠等人立即 上前查看，呼喊任某红的名字时已无反应。 （四）事故现场情况 事故发生位置：山西美锦钢铁有限公司炼钢厂钢渣处理车 间钢渣破碎厂房2#鄂式破碎机机旁平台。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者任某红。根据《企业职工伤亡事 故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 135 万元。 （六）其他情况 2023 年 8 月 23日当天气象、环境与事故发生无关。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 8 月 23 日 19 时 10 分许，山西美锦钢铁有限公司 - 5 - 安环部通过电话向清徐县应急管理局报告：“山西美锦钢铁有 限公司炼钢厂钢渣处理车间发生一起物体打击事故，1 人受伤， 已送往清徐县人民医院紧急救治。” 接到突发事件报告后，县应急局、县公安局、开发区安全 专班等部门主要领导第一时间赶到现场，迅速展开现场救援调 度工作。现场拉起警戒线，防止发生次生事故。 2023 年 8 月 23 日 20 时 09 分，清徐县应急管理局通过传 真分别向清徐县委、县政府、太原市应急管理局报告事故发生 的时间、地点、伤者基本信息。21 时 39 分，清徐县应急管理 局通过传真分别向清徐县委、县政府、太原市应急管理局报告 事故后续情况：伤者任某红经抢救无效死亡。 （二）事故现场应急处置情况 工人任某红倒下后，车间主任王某立即通知郭某斌取来担 架，同时安排员工姚某豪开车到事故现场，并通知炼钢厂厂长 王某发和安环科科长王某磊到达现场，组织人员将任某红抬上 姚某豪所开小轿车送往清徐县人民医院进行抢救。 （三）医疗救治和善后情况 8 月 23 日 18 时 38 分许，任某红由工友送至清徐县人民医 院急诊科，主因“胸部外伤 30 分钟”。入院查体：血压测不到。 呼吸无，颈动脉搏动未触及。意识丧失，查体无合作。双侧瞳 孔不等大，右侧瞳孔约 5mm，左侧瞳孔约 6mm,对光反射无。胸 部可见一长度约10cm 左右的紫痕,位于两乳头水平，靠近右侧， - 6 - 胸部未触及明显塌陷及骨擦感，腹部未见明显外伤，四肢未触 及明显畸形，心电图呈一直线。立即给予开放气道，心肺复苏、 生命体征监测、开放静脉通路、强心、呼吸兴奋、留置口咽通 气管，通知麻醉科气管插管、机械通气等对症治疗，同时告知 工友患者病情，复查心电图仍示一直线，持续抢救 1 小时 20 分 钟，于 20 时宣布患者临床死亡，建议停止抢救。应家属坚决要 求给予持续抢救至 21时 10 分。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求迅速查明 事故原因，认真做好善后工作，汲取事故教训。在政府有关部 门协调下，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。 2023 年 8 月 31 日，事故方与死者家属签署了《人民调解协议 书》（清劳民调（2023）121 号），及时对死者家属进行赔付， 取得家属谅解。目前，善后工作已经处理结束，未造成社会不 良影响。 （四）事故应急处置评估 本次事故发生后，由事故现场工人和企业管理人员进行应 急处置，伤者任某红及时送医，未造成次生事故，现场危险有 害因素未对外界产生影响，应急处置总体有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因及分析 事故直接原因：山西美锦钢铁有限公司皮带工任某红违规 使用钢管撬动破碎机转轮，被钢管快速回弹击打胸部后仰面倒 - 7 - 下，造成重伤致死。 直接原因分析:山西美锦钢铁有限公司炼钢厂钢渣处理车间 2#鄂式破碎机发生钢渣物料块卡料，操作人员违规排除卡料故 障，用手推钢管的方式撬动破碎机的转轮，企图转轮带动鄂板 松动使钢渣物料块被手拉葫芦吊出，钢管快速回弹击打操作人 员胸部致其仰面倒下，造成重伤致死。 （二）其他可能因素排除 经过事故现场勘查、询问相关人员和资料分析，排除人为 故意破坏、突发灾害因素等影响。 （三）间接原因及分析 1.山西美锦钢铁有限公司炼钢厂未将细碎鄂式破碎机技术 说明书内容转化为岗位操作规程内容，未明确卡料后故障处理 的责任人和处理程序、方法以及安全注意事项，是造成本次事 故的重要原因。 2.操作人员在排除故障前未进行危险有害因素分析，未采 取有效的安全防范措施，是造成本次事故的主要原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 山西美锦钢铁有限公司违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条、第四十四条：未建立安全风险分级管控制度， 未按照安全风险分级采取相应的管控措施,未教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向 - 8 - 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施以及事故应急措施。 （二）监管部门及属地政府 依据《山西省安全生产条例》第六十一条，清徐县应急管 理综合行政执法大队清源中队及东于镇人民政府对山西美锦钢 铁有限公司安全生产监督检查不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 任某红，男，群众，山西美锦钢铁有限公司炼钢厂钢渣处 理车间工人，对作业环境存在的危险因素认识不足，在作业过 程中违章操作，未按操作规程作业，负本次事故的直接责任， 因其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.王某磊，男，群众，2023 年 6 月任山西美锦钢铁有限公 司炼钢厂安全科科长，负责炼钢厂各车间安全培训、安全教育、 安全隐患排查等工作，未认真组织开展本单位的日常安全生产 检查工作，及时排查消除生产安全事故隐患，对员工安全培训 教育组织、落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第五项、第六项，对事故发生负有主要领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之有关规定， 建议予以行政处罚。 - 9 - 2.王某，男，群众，2023 年 5 月任山西美锦钢铁有限公司 钢渣处理车间主任，全面负责车间日常管理及安全管理工作， 未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的 行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五 项、第六项，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产 法》第九十六条之有关规定，建议予以行政处罚。 3.郭某，男，群众，山西美锦钢铁有限公司安环部部长， 负责公司安全生产管理工作，未有效督促、检查本单位的安全 生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对员工安全培训教 育组织、落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第五项、第六项，对事故发生负有重要领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之有关规定， 建议予以行政处罚。 4.段某君，男，中共党员，2023 年 3 月任山西美锦钢铁有 限公司副总经理，分管生产、安全，未组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未有效督促、 检查本单位的安全生产工作，对破碎等车间安全操作规程存在 的不健全、不完善事项未能提出改进、完善建议，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项，对事 故发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之 有关规定，建议予以行政处罚。 - 10 - 5.王某发，男，群众，山西美锦钢铁有限公司法人兼炼钢 厂厂长，全面主持公司及炼钢厂各项工作及安全生产管理工作， 对本单位落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制、安全生产培训教育、隐患排查治理工作督促、检查不到 位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项， 对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十五 条之有关规定，建议予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 山西美锦钢铁有限公司未制止和纠正违章指挥、违反操作 规程的行为，对一线操作员工安全管理不到位；作业现场未能 及时有效地制止作业人员操作不当的危险行为，对事故发生负 有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条之规定，建议依法进行行政处罚。 （四）监管部门责任及处理建议 清徐县应急管理综合行政执法大队清源中队及东于镇人民 政府履行监管责任不到位，建议向其上级部门作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念树立不牢固，对高危行业的风险认识 不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。 一线员工及基层管理人员安全意识不足，安全管理出现漏 洞，针对事故暴露出来的问题，没有从源头上查找原因，未采 - 11 - 取有效的措施，未组织对厂区内事故隐患和风险点（危险源） 进行全面排查治理，未及时向广大从业人员普及操作知识。未 建立健全机械设备安全操作规程、检修工艺规程等各项规章制 度；未建立机械伤害、物体打击应急处置方案。 （二）企业安全生产主体责任落实不到位。 员工形成了习惯性违章。违章操作的背后是职工教育培训 不到位。现场管理人员置有关规定与不顾，企业职工培训教育 流于形式，安全生产教育和培训工作不扎实，导致从业人员缺 乏安全意识以及对物体打击等危害因素的防护能力，目的不是 真正教育职工遵章守纪，而是应付监管部门的检查。职工岗位 责任制落实不到位，企业岗位责任监管严重不到位，特别是现 场负有监管责任的管理人员对违章视而不见，甚至亲自违章指 挥。规章制度执行不到位，违章操作，有章不循，有规不守， 我行我素，员工漠视自己生命，害人害己害企业。 七、事故整改和防范措施 （一）压实企业安全生产主体责任。 山西美锦钢铁有限公司要深刻汲取此次事故教训，全面加 强对钢渣车间作业人员的安全培训和警示教育，严格落实岗前 培训、安全技术交底等制度，预防物体打击事故的发生。应提 高管理人员和操作人员的安全意识，加强安全操作知识的教育， 防止因指挥和操作的失误造成的各种伤害事故。对一线操作人 员的安全教育十分重要，将培训教育落到实处，不能走过场； - 12 - 完善教育培训档案的记录内容。将故障处理、生产异常处理等 内容在岗位操作规程里明确做出规定，举一反三，进一步细化、 完善、修订岗位安全操作规程，制订岗位标准，明确岗位的人 员任职条件及岗位安全要求。加强隐患排查治理，严格现场管 理，持续推进安全生产标准化创建。 （二）深入开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动。 深入开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动，压紧压实 企业主体责任，建立隐患排查责任倒查机制，对问题突出企业 “开小灶”，坚决防止搞形式走过场、把专项整治行动异化成 一个“动作”。加大重大事故隐患整治力度，特别是针对近期 事故暴露出的突出问题，对所有企业一家一家 “过筛子”，建 立重大安全风险隐患台账，实行清单化管理，完善闭环销号机 制。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的 责任感，抓细抓实企业安全生产各项工作，积极有效防范化解 重大安全风险，切实把人民生命财产安全放在第一位。