重庆中龙建筑劳务有限公司“2•20”高处坠落事故调查报告
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1 重庆中龙建筑劳务有限公司 “2·20”高处坠落事故调查报告 一、概述 2023 年 2 月 20 日 9 点 34 分许，清徐县文源路文源大桥施 工现场，重庆中龙建筑劳务有限公司桥梁工程工人牟某某在作 业过程中发生高处坠落，120 救护车到达现场后，经抢救无效死 亡。 事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，要求迅速 查明事故原因，妥善处置善后工作，举一反三、确保不再发生 类似事故。县公安局、县应急管理局、县住建局相关人员第一 时间赶赴现场，指挥抢险救援工作。按照国务院《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）有关规定，报 请县人民政府同意，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总 工会、县住建局、清源镇人民政府、西谷乡人民政府参加的事 故调查组对事故展开全面调查，并邀请县纪委监委派员参加事 故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过反复勘查事故现场、技术勘验分析、调阅 有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 2 任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 二、事故相关单位基本情况 （一）项目建设单位 清徐县住房和城乡建设管理局。 （二）项目总承包单位 山西临汾市政工程集团股份有限公司，统一社会信用代码： 911410**，法定代表人：曹某成；成立日期：1990 年 02 月 26 日；营业期限：1990 年 02 月26 日至 2035 年 09月 30 日；住所： 临汾市；经营范围：建设工程、市政公用工程、房屋建筑工程、 公路工程、水利水电工程、机电工程、地基基础工程、照明工 程、公路路面工程、公路路基工程、桥梁工程等业务。（依法 须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动。） （三）项目分包单位 重庆中龙建筑劳务有限公司，统一社会信用代码 915001**， 法定代表人：刘某学，成立日期：2008 年 01 月 14 日，营业期 限：2004 年 08 月 04 日至永久。经营范围：建筑劳务分包，建 筑设备租赁。资质证书规定模板脚手架专业承包不分等级。安 全生产许可证编号：（渝）JZ 安许证字（2010）**，有效期至 2024 年 9 月6 日。 （四）监理单位 晨越建设项目管理集团股份有限公司，统一社会信用代码 915101**，法定代表人：王某毅，成立日期：2004 年 08 月 04 3 日，业务范围：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别 建设工程项目的工程监理业务，营业期限：2004 年 08 月 04 日 至长期。项目部监理工程师共有 8 人。 （五）项目及承包情况 2021 年 12 月 24 日，清徐县住房和城乡建设管理局与山西 临汾市政工程集团股份有限公司（牵头人）、东南大学建筑设 计研究院有限公司（成员一）、鑫蓝设计集团有限公司（成员 二）签订清徐县汾河文源大桥建设工程 EPC 总包合同，清徐县 汾河文源大桥建设工程位于清徐县，包含文源路向东延伸跨汾 河主线桥与滨河西路蝶形立交两部分。西起滨河西路西侧，东 至规划路东侧，依次跨越西干渠、滨河西路、汾河西大堤、汾 河、汾河东大堤、东侧规划次干路后落地，本工程长度约 1490m， 其中桥梁长度约 1082.8m，山西临汾市政工程集团股份有限公司 2022 年 7 月 13 日就清徐县汾河文源大桥建设工程与重庆中龙建 筑劳务有限公司签订了劳务分包合同，包括承台施工、墩身施 工、箱梁施工等建设内容。2021 年 11 月 15 日清徐县住房和城 乡建设管理局与晨越建设项目管理集团股份有限公司签订建设 工程监理合同，监理范围包括：清徐县汾河文源大桥建设工程、 施工、采购等阶段的全过程监理服务。 三、事故经过及应急救援情况 （一）事故经过 2023 年 2 月 20 日早 8：30 时，重庆中龙建筑劳务有限公司 4 领班蒋进财安排蔡某某带着牟某某、王某、张某某三人在清徐 县汾河文源大桥建设工程 10#桥墩距离地面高 5.2 米的钢平台搬 运支架材料，蔡某某驾驶叉车转运钢架管，其他三人清理搬运 钢平台的板块闲杂物。当时钢平台西南部挂有警戒线条，钢平 台上有约 15 ㎡左右面积洞口仍未铺设盖板及钢丝网防护，也未 做临边洞口的临边防护，局部属于空洞状态，由于天气较冷， 钢平台工字钢道轨上存在冰霜迹象，监控视频显示，9 点 34 分 许，牟某某未佩戴安全带，在部分未铺设钢丝安全网或花纹钢 板防护措施的情况下，在工字钢上行走时脚下打滑，牟某某从 钢平台漏洞处坠落，掉落至钢平台下的冰面。 （二）事故应急处置、救援情况 事故发生后，张某某给 120 拨打电话，蔡某某和王某沿着 柱子下入到牟某某坠落点，看到牟某某头部流血，侧躺在地面， 安全帽脱落，对牟某某呼叫没反应，十多分钟后120 到现场后， 经抢救无效死亡。 （三）伤亡人员情况 本次事故共造成1 人死亡，死者系云南省昭通市人。 （四）事故直接经济损失 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-19 86）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为：200 余 万元。截止 2 月 28日，死者善后工作已完成。 四、事故原因及性质 5 （一）事故原因分析 技术组通过对事故现场检测勘验、询问当事人及查阅相关 资料，调取现场监控录像，专家论证分析，分析如下： 事故发生在清徐汾河文源大桥项目作业钢平台区域，在主 跨 10#桩西侧，主墩的外架距离 4.8m，相邻的塔吊周边外架 0.8m 宽，跟塔吊距离 1.4m，坠落点离塔吊位置 4.3m，坠落高度 从钢平台作业边至落点 5.2m（垂直距离）。发生事故的钢平台 东北方向有工字钢（φ16）三跨，每跨间距 60cm，未铺设盖板， 属于空洞状态，安全防护措施缺失。 （二）直接原因 事故发生区域钢平台挂有警戒线条但部分区域未铺设钢丝 安全网或花纹钢板防护措施，存在高处坠落风险，牟某某安全 意识薄弱，在未采取个人安全防护的情况下，在工字钢梁上行 走时，从 5.2 米高空作业钢平台坠落，施工现场违章指挥、违 章操作是导致事故发生的直接原因。 （三）间接原因 1、作业人员安全意识不高，对风险认识不足，高处作业时 未系安全带，是此次事故发生的主要原因。 2、施工单位未严格落实钢平台施工方案搭设要求，部分区 域钢平台未满铺花纹钢板，工字钢下方未满铺钢丝网兜底防护， 造成钢平台安全防护措施缺失，施工现场安全措施落实不到位， 是此次事故发生的间接原因。 3、作业现场安全监管不到位，对监理方提出的指令措施落 实不力，是造成本次事故的重要原因。施工作业现场安全管理、 6 安全检查、协调工作不到位；安全风险管控、隐患排查治理、 反“三违”工作措施落实不到位，是造成本次事故的原因之一。 （四）事故性质 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条“根据 生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济 损失，事故一般分为以下等级：（四）一般事故，是造成3人 以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损 失的事故”之规定，该起事故共造成1人死亡，事故调查组认 定，重庆中龙建筑劳务有限公司“2·20”高处坠落事故是一起 一般生产安全责任事故。 五、事故相关人员和单位责任及处理建议 （ 一 ） 事 故 相 关 人 员 责 任 及 处 理 建 议 1、牟某某，男，47岁，重庆中龙建筑劳务有限公司施工队 工人，汾河文源大桥建设工程现场作业人员，对作业环境存在 的危险因素认识不足，在搬运材料作业过程中未按规定要求采 取个人防护措施，在工字钢梁上行走时坠落，对事故发生负有 直接责任。因该已死亡，建议不予追究。 2、蒋某某，男，52 岁，重庆中龙建筑劳务有限公司汾河文 源大桥建设工程施工现场领班人员，对高架平台作业存在的危 险因素认识不足，在吊装材料现场带班作业隐患排查不彻底、 监督检查不力，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》 第九十六条第二款“生产经营单位其他负责人和安全生产管理 人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安 全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一 年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建 7 议予以行政处罚。 3、刘某某，男，48岁，重庆中龙建筑劳务有限公司法人， 全面负责汾河文源大桥建设工程施工现场安全生产事宜，对施 工队伍人员培训不到位，对风险认识不足，进行施工现场作业 监督管理不力，事故发生后存在迟报行为，负有主要领导责任。 依据《安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位负责人 未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生一般生产安 全事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”和《生产安全 事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定：“事故发生单 位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入 40%至80%的 罚款；（二）迟报或者漏报事故的；”的罚款之规定，建议予 以行政处罚。 4、王某某，男，53岁，山西临汾市政工程集团股份有限公 司清徐县汾河文源大桥建设工程项目副经理，负责该项目安全、 环保工作，对分包单位项目施工方案的审核、上报把关不严， 对施工队伍进行高架平台作业监督检查不到位，施工现场安全 措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产 违法行为处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责 人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产 经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其 他有关人员处1 千元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作 规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议予以行政处罚。 5、席某某，男，30岁，山西临汾市政工程集团股份有限公 司清徐县汾河文源大桥建设工程安全员，负责制定安全生产制 8 度、负责排查现场隐患并提出整改建议和意见。对施工现场钢 平台安全防护措施缺失，施工现场安全措施整改落实不到位， 履行定期或不定期巡查或旁站职责不到位，依据《安全生产违 法行为处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人 或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经 营单位处 1 万元以上3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他 有关人员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规 程或者安全管理规定作业的”之规定，建议予以行政处罚。 6、张某，男，63 岁，晨越建设项目管理集团股份有限公司 项目监理部监理，负责 8#到 12#桥墩工程质量和工程安全的监 理工作，对施工队伍进行作业过程中存在的不认真落实风险控 制措施行为监督整改不力，履行定期或不定期巡查或旁站职责 不到位。对事故发生负有次要责任，依据《安全生产违法行为 处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其 他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位 处 1 万元以上3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人 员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款：（七）对事故预兆或者已 发现的事故隐患不及时采取措施的；”之规定，建议予以行政 处罚。 （ 二 ） 事 故 相 关 单 位 责 任 及 处 理 建 议 重庆中龙建筑劳务有限公司，作为清徐县汾河文源大桥建 设工程项目分包单位，未对施工人员进行针对性的安全教育和 培训、施工作业前未进行安全技术交底、施工队伍作业等安全 隐患的监督检查、整改落实不到位，施工作业现场安全管理、 安全检查、协调工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据 9 《安全生产法》第一百一十四条第一款“发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议予以行政处 罚。 （ 三 ） 政 府 监 管 责 任 及 处 理 建 议 1、西谷乡人民政府、清源镇人民政府对辖区内建筑施工单 位安全生产工作指导、督促不力，安全检查工作不到位，建议 向清徐县人民政府作出深刻检查。 2、清徐县住房和城乡建设管理局，未及时制止施工区域内 相关单位的违章作业行为，建议向清徐县人民政府作出深刻检 查。 六、事故防范整改措施和建议 1、重庆中龙建筑劳务有限公司、山西临汾市政工程集团股 份有限公司清徐县文源路文源大桥项目部要认真汲取此次事故 教训，举一反三，进一步深入贯彻落实《安全生产法》、《山 西省安全生产条例》等法律法规规定；进一步建立健全安全管 理机构，落实安全生产责任制、管理制度、操作规程和施工方 案，强化施工现场安全技术交底、跟班检查、带班管理；对施 工作业人员实施有效的安全培训教育，不断增强施工人员的安 全生产意识；要对照落实建设施工方案中有关安全条款、单项 安全技术措施和相关安全作业标准，施工单位要加强交付各工 序和关键工序的安全作业交底，现场检查、巡检到位，解决问 题不慢不拖。要加强对危险源较多，危害较大的工序做好保障 安全生产的措施落实，做好全检、整改、复检，确保全程的安 全生产。重大隐患排查治理的有关情况要及时向建设单位报告； 要修订完善本单位生产安全事故应急预案，定期做好应急演练 10 工作。 2、晨越建设项目管理集团股份有限公司要严格按照有关法 律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》 等规定实施监理，强化对建筑施工相关单位和人员的监督检查， 重点监管在建工程起重机械、交叉作业、危险有害因素、危险 源点的安全管理和防护措施的落实，认真督促施工单位落实各 项安全防范措施。要切实履行施工监理旁站作用，督促施工单 位完善各种施工许可手续和对施工单位按照施工组织设计方案 施工情况进行现场监督，及时发现和消除安全隐患，消除“三 违”行为。监理人员要认真履行监理职责，对施工过程中的每 个环节一定要监理到位，并落实好签字验收制度，有效防范安 全事故。 3、建设行政主管、属地管理部门要加大对建设领域安全生 产的监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落实相关的法 律、法规，严厉查处施工企业违规行为；要继续组织开展工程 建设领域安全生产隐患排查治理、安全生产大检查“百日攻坚” 行动和“打非治违”专项行动，做好春季复工复产，采取强力 措施，减少和防止生产安全事故发生。