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2022年9月21日下午14时55分许，旅顺口区水师营街道大连宝瑞铸业有限公司铸造车间厂房内一名工人在从事砂箱涂刷工作时，被突然倾倒的砂箱砸中，后经抢救无效死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由区公安分局、区总工会、水师营街道办事处组成的“9·21”一般物体打击生产安全事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下： 一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况 （一）单位基本情况 大连宝瑞铸业有限公司。类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市旅顺口区银河路366号；法定代表人：高保平；成立日期：1998年07月01日；经营范围：铸件、机械工业零部件加工；重型冶金设备制造；废钢收购；金属材料销售；国内一般贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），证照在有效期内。 （二）事故涉及的涂刷工作基本情况 事发当天，铸造工张淑云正在给“浅锅3#”铸件砂型涂刷石英粉涂料，此铸件为上下砂箱立式放置，砂箱高度为1.74m，没有防倾倒措施。事发时，下砂箱已经完成涂刷石英粉作业，张淑云正在给上砂箱涂刷涂料,两砂箱间距1m。 （三）事故涉及的砂箱基本情况 “浅锅3#”铸件砂型分为上下两个砂箱，下砂箱砂型呈凹型，上砂箱砂型呈凸型。上砂箱（包括砂子）总重量大约700kg。上砂箱底面有纵向2条加强筋，横向有5条加强筋。 二、事故发生经过、救援、善后情况 （一）事故发生经过 2022年9月21日上午6时30分大连宝瑞铸业有限公司铸造工张淑云在铸造车间对已经摆放好的砂箱进行涂刷涂料工作。工作至下午14时55分左右，张淑云正蹲下对“浅锅3#”铸件砂型底下部分涂刷石英粉涂料时，砂箱突然倾倒砸在张淑云身上。 （二）事故救援情况 事发后，附近作业人员孙艳灵前往事发现场查看，发现张淑云被压在砂箱下面，立即向大连宝瑞铸业车间主任回建利报告，同时吊车司机操作吊车将压在张淑云身上的砂箱吊起。回建利到达现场后，立刻通知副总经理闫伯虎、安全员付金元，待其赶到后，对张淑云进行施救，同时付金元拨打120急救电话，当得知120救护车不能及时赶到时，付金元驾驶私家车将张淑云送至旅顺口区人民医院。 （三）善后处理情况 事故发生后旅顺口区水师营街道办事处及事故单位积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止到2022年9月24日，事故单位已与死者家属签订了一次性工亡赔偿协议书。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故造成1人死亡。 （二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约132万元左右。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 大连宝瑞铸业有限公司铸造车间“浅锅3#”铸件由于上砂箱部分未采取防止倾倒措施，且砂箱呈凸形致使重心向上偏移，导致张淑云在进行涂刷作业时被倾倒的砂箱砸在身上。 （二）间接原因 1.大连宝瑞铸业公司没有落实企业安全生产主体责任。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未制定砂型涂刷石英粉涂料安全操作规程。公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位，缺乏对铸造车间作业现场的监督检查，未能及时消除砂箱倾倒的隐患。 2.大连宝瑞铸业有限公司未对砂型涂刷从业人员进行安全生产教育和培训，没有保证从业人员掌握铸件砂型涂刷岗位的安全操作技能且铸造车间安全通道不顺畅，作业场所狭窄。 （三）事故性质 事故调查组经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故相关责任认定及责任者的处理建议 调查组根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，对此次物体打击死亡事故中涉及的相关单位和相关责任人提出如下处理建议： （一）对事故责任单位的处理建议 大连宝瑞铸业有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未制定砂型涂刷石英粉涂料安全操作规程；未对砂型涂刷从业人员进行安全生产培训和教育；公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位，缺乏对铸造车间作业现场的监督检查，未能及时消除砂箱倾倒的事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议区应急局依法给予大连宝瑞铸业有限公司行政处罚。 （二）对事故责任人员的处理建议 闫伯虎，大连宝瑞铸业有限公司副总经理，系大连宝瑞铸业有限公司主要负责人，对大连宝瑞铸业有限公司安全管理不到位，缺乏对铸造车间作业现场的安全生产检查，未能及时消除砂箱倾倒的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，对事故发生负有领导责任。建议区应急局依法给予闫伯虎行政处罚。 六、事故防范措施建议 （一）大连宝瑞铸业有限公司 1.大连宝瑞铸业有限公司应按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定制定安全培训教育计划，根据岗位技能和安全需求，全面开展全岗位、全员培训教育，努力提高员工安全生产技能和安全防护意识。 2.大连宝瑞铸业有限公司应按照《生产设备安全卫生设计总结》的相关要求，对生产设备采取必要的安全技术措施，保证其具有可靠的稳定性，消除设备存在的不稳定事故隐患。 3.大连宝瑞铸业有限公司要深入开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制创建工作，举一反三，查找安全隐患，进行风险分级管控，避免事故发生。 （二）水师营街道办事处 对辖区内类似企业进行全面隐患排查，特别是加强对生产经营单位生产活动中规章制度和操作规程建立及落实情况的监督检查，落实属地监管责任。 旅顺口区人民政府“9·21”事故调查组 2022年11月24日 来源：旅顺口区应急管理局 编辑：旅顺口区应急管理局