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2022年7月28日15时45分左右，大连福慧机械设备有限公司一名工人在进行拆卸除尘拦焦机三层钢结构平台作业过程中，从三层钢结构平台上坠落至地面，经120救护人员现场确认死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由大连市公安局内保支队、区总工会、旅顺经济技术开发区应急管理局组成的“7·28”一般高处坠落生产安全事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下： 一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况 （一）单位基本情况 1.大连华锐重工焦炉车辆设备有限公司（以下简称焦炉公司），类型：有限责任公司（法人独资）；住所：辽宁省大连旅顺经济开发区顺达路29-7号；法定代表人：秦旭日；成立日期：2008年1月25日，营业期限至2028年1月24日；经营范围：许可项目：特种设备制造，特种设备设计，货物进出口，技术进出口，道路货物运输；一般项目：冶金专用设备制造，烘炉、熔炉及电炉制造，金属结构制造，机械电气设备制造，机械零件等。 2.大连福慧机械设备有限公司（以下简称福慧公司），类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市旅顺口区大兴路018号；法定代表人：洪海波；成立日期：2018年5月30日，有效期至长期；经营范围：环境保护专用设备制造、销售、安装；机械零部件加工；铆焊。 （二）设备的基本情况 事故涉及设备为钢结构组立（印尼德天7米拦焦机钢结构），拦焦机整机外形尺寸约为22000×15700×13572mm，总重约376t。 （三）合同签订情况 1.2022年1月1日，焦炉公司与福慧公司签订了外协生产安全协议（第4号）。 2.2022年3月15日，焦炉公司与福慧公司签订了德天7米拦焦机钢结构关于“钢结构组立”部分的外协加工合同。 二、事故发生经过、救援、善后情况 （一）事故发生经过 2022年7月28日上午8时许，福慧公司员工何学明和金龙在地面进行拦焦机附属件打磨修整作业。下午15时左右，铆工何学明独自一人上到拦焦机约10m高的三层平台进行拦焦机钢结构拆落作业，同时让起重机驾驶室的司机刘秀红用吊车将平台微微吊起，使平台处于收紧和受力的状态，何学明先拆卸了曲门侧B列上部横梁与钢结构连接的螺栓，再顺着导焦栅走行梁从B列上部横梁侧行走至A列上部横梁侧进行拆卸。15点30分左右，何学明喊地面处的金龙上去帮忙，金龙上到三层平台将安全带系在了上部横梁上，这时就听到了“砰”的一声，往下看时发现何学明已经坠落至地面。 （二）事故救援情况 事发后，金龙下到地面查看何学明情况，同时打电话向福慧公司安全员朱长军报告，此时已经拨打了120急救电话。朱长军赶到事故现场后向福慧公司总经理洪海波报告，120救护人员大约20分钟后到达，经过救护人员现场确认何学明已无生命体征。 （三）善后处理情况 事故发生后，大连福慧机械设备有限公司积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止到2022年7月31日，已与死者家属签订了死亡抚恤协议。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故造成1人死亡。 （二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约140万元左右。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 1.何学明独自上到三层平台进行拆卸作业，违反了《坠落防护装备安全使用规范》GB/T 23468-2009中的第4.1.1款“在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”、第5.2.2.2款“安全带应挂于牢靠的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞”的规定要求。何学明佩戴了安全带、安全帽、防护鞋，但安全带未与固定点连接，未与防坠器连接，违章作业。 2.福慧公司违反了《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》中的第4.1.1款对“距下方相邻地板或地面1.2m及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆”的规定，三层平台的敞开边缘没有设置防护栏杆，同时也未按照制定的《印尼德天7米拦焦机拆卸方案》要求在车体四周及车体中间各部分空洞处设置安全护网。 （二）间接原因 1.何学明从事的作业属于特种作业目录中的高处作业人员，在其没有经过专门的培训，无证的情况下从事高处作业。违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。”的规定。 2.福慧公司没有落实企业安全生产主体责任。安全管理制度不完善，未制定安全风险分级管控制度，未对高处作业等存在的风险进行评价、分级，未采取相应的管控措施。福慧公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位，未组织建立、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 （三）事故性质 调查组经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故相关责任认定及责任者的处理建议 调查组根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，对此次高处坠落死亡事故中涉及的相关单位和相关责任人提出如下处理建议： （一）对事故责任单位的处理建议 福慧公司没有落实企业安全生产主体责任。安全管理制度不完善，未制定安全风险分级管控制度，未对高处作业等存在的风险进行评价、分级，未采取相应的管控措施，对施工作业现场缺乏管理，没有进行安全检查，没有及时发现安全隐患并进行排除，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议区应急局依法给予福慧公司行政处罚。 （二）对事故责任人员的处理建议 洪海波，福慧公司总经理（法定代表人），负责公司全面工作，公司安全生产第一责任人，未依法履行安全生产工作职责，对福慧公司安全管理不到位，缺乏对拦焦机钢结构作业现场安全生产检查，未及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，对事故发生负有领导责任。建议区应急局依法给予洪海波行政处罚。 （三）不予责任追究人员 何学明，缺乏个人安全防护意识，违章作业。因其在事故中死亡，故不予追究。 （四）建议追究刑事责任的人员 朱长军，福慧公司现场负责人（现场安全员），在生产、作业中违反国家安全管理规定，造成重大伤亡。建议司法机关追究其刑事责任。 六、事故防范措施建议 （一）福慧公司 1.福慧公司要落实安全生产主体责任。应依据《中华人民共和国安全生产法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等法规要求，对高处作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。 2.福慧公司的主要负责人应该认真履行本单位安全生产工作职责，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 3.举一反三, 深刻吸取事故教训，加强高处作业过程管理，改进和提高安全生产管理水平，落实安全防范措施，在高处作业等特殊场景作业的过程中，要及时配备安全有效的防护设施，加强安全培训，落实技术教育及交底，确保生产经营活动安全可靠，杜绝事故发生。 （二）旅顺经济技术开发区应急管理局 对辖区内监管企业进行全面隐患排查并形成检查报告，特别是加强对特殊环境条件下的高处作业等安全方面的监督检查，落实属地监管责任。 旅顺口区人民政府“7·28”事故调查组 2022年11月3日 来源：旅顺口区应急管理局 编辑：旅顺口区应急管理局