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2021年7月12日上午7时50分许，旅顺口区龙头街道大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场打包车间一名工人在更换打包封箱机时触电倒地，随即送往旅顺口区区医院抢救，经抢救无效死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版）和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由区公安分局、区总工会、龙头街道办事处组成的“7·12”一般触电生产安全事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下： 一、事故涉及单位、封箱作业、设备及人员的基本情况 （一）单位基本情况 大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场，类型：个人独资企业；住所：辽宁省大连市旅顺口区龙头街道盐厂新村；投资人：吴杰；成立日期：2014年1月20日；经营范围：藻类养殖、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故涉及的电源线及打包封箱机基本情况 1.经大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书编号：GALLOPDLUT[2021]WL第150号对事故涉及的两根黑色电源线鉴定得出结论：〔2021〕WL150-JC1黑色橡胶绝缘外皮存在破损，塑料插座进线端处存在明显漏点，在潮湿环境通电使用过程中，易发生漏电事故；〔2021〕WL150-JC2黑色橡胶绝缘外皮无明显破损，塑料插座无明显漏点。 2.经大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书编号：GALLOPDLUT[2021]WL第235号对事故涉及的两台打包封箱机鉴定得出结论：〔2021〕WL235-JC1和〔2021〕WL235-JC2两台打包封箱机外壳、电源线、接线端子及负载电机排除漏电。 （三）事故涉及海带封箱作业基本情况 1.刘殿臣，自然人，承包大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场海带封箱作业项目，但未与大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场签订海带封箱作业项目承包合同和安全生产管理协议。 2.刘殿臣组织魏立春等人在大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场进行海带封箱作业（魏立春等人均是自然人），系封箱作业现场负责人。魏立春等人的工资薪酬均由刘殿臣支付。 （四）人员的基本情况 魏立春（死者），男，汉族，经辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所司法鉴定尸检得出结论系因电击致死亡。 二、事故发生经过、救援、善后情况 （一）事故发生经过 2021年7月12日7时37分左右，大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场（以下简称顺兴藻类养殖场）封箱车间肖丽华在进行海带封箱作业时，手触碰到封箱机感觉发麻怀疑漏电，随后告诉了现场封箱作业负责人刘殿臣，刘殿臣将疑似漏电的封箱机断电，然后又通电并用手触摸封箱机被电了一下，本能收缩了手臂，刘殿臣再次将疑似漏电的封箱机断电，7时47分左右刘殿臣和魏立春一起更换了另一台封箱机，换完后魏立春把封箱机的电源插头插在被更换的封箱机原来使用的电源插排上后，肖丽华发现新更换的封箱机离封箱作业区域有点远，肖丽华和魏立春把封箱机往前推了一下，7时50分左右在刘殿臣给新更换的封箱机再次送电的同时，已经蹲在封箱机下面低头作业的魏立春突然从封箱机底下弹了出来，现场有人喊魏立春电着了，此时魏立春脸朝上躺在地上，手脚抽搐。 （二）事故救援情况 事发后，刘殿臣将封箱车间断电随后组织现场工人对魏立春进行压人中和心脏复苏抢救，同时拨打“120”急救电话，30分钟后120急救人员到达现场，将魏立春送往旅顺口区人民医院进行抢救，经抢救无效于2021年7月12日9时35分死亡。 （三）善后处理情况 事故发生后旅顺口区龙头街道办事处及事故单位积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止2021年7月16日，事故单位已与死者家属签订了赔偿协议书。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故造成1人死亡。 （二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约85万元左右。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 魏立春和刘殿臣缺乏在潮湿环境用电作业安全知识，在未查明封箱机漏电原因的情况下进行封箱机更换作业，操作错误，违章作业，造成魏立春在刘殿臣送电瞬间左手虎口电流流过放电，导致魏立春死亡。 （二）间接原因 1、大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场没有落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度未落实；未与刘殿臣签订封箱作业项目安全生产管理协议；对封箱作业现场缺乏检查，导致现场用电作业混乱；缺少封箱机作业安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；封箱机电源线连接的电控箱无漏电保护装置。 2、大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场主要负责人履行安全生产工作职责不到位，对封箱机作业现场管理和安全检查不到位，未能及时消除安全事故隐患，未建立、健全养殖场安全生产责任制、未组织制定养殖场封箱作业安全操作规程。 五、对事故相关责任认定及责任者的处理意见 调查组根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，对此次触电死亡事故中涉及的相关单位和相关责任人提出如下处理意见： （一）对事故责任单位的处理建议 大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场落实企业主体责任不到位，安全生产规章制度未落实，未与刘殿臣签订封箱作业项目安全生产管理协议，未对从业人员进行封箱机作业安全教育和培训，封箱作业现场安全管理不到位，封箱机电源线连接的电控箱无漏电保护装置。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责，没有及时发现安全隐患并进行排除，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依法给予大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场行政处罚。 （二）对事故责任人员的处理建议 吴杰，大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场投资人，公司安全生产第一责任人，对大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场安全管理不到位，缺乏对养殖场封箱作业现场安全生产检查，未及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版）第十八条有关规定，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依法给予吴杰行政处罚。 （三）不予责任追究人员 魏立春，安全知识缺乏，缺乏个人安全防护意识，违章作业致使触电死亡。因其在事故中死亡，故不予追究。 （四）建议追究刑事责任的人员 刘殿臣，海带封箱作业现场负责人，负责海带封箱作业现场管理工作，无电工特种作业人员操作证违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版）第二十七条和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定，对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。 六、事故防范措施建议 （一）大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场 1.大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场应按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正版）的相关规定建立、健全本单位规章制度和操作规程，落实本单位全员安全生产责任制。根据岗位技能和安全需求，开展全员岗位培训教育，努力提高员工安全生产技能和安全防护意识。 2.大连市旅顺口区顺兴藻类养殖场应认真落实、严格执行自己编制的《电气安全管理制度》和《临时用电作业安全管理制度》，加工车间内的电控箱应更换为防水、防潮型的电控箱并加装漏电保护器。 3.举一反三, 深刻吸取事故教训，加强封箱作业过程管理，改进和提高安全生产管理水平，落实安全防范措施，在封箱车间内制定合理、规范的定置图,实现安全定置管理，营造安全、舒适、卫生的作业环境，使企业的现场生产环境达到安全生产标准化建设的水平。 （二）大连市旅顺口区龙头街道办事处 对辖区内监管企业进行全面隐患排查，特别是加强对特殊环境条件下用电安全方面的监督检查，落实属地监管责任。 旅顺口区人民政府“7·12”事故调查组 2021年11月5日 来源：旅顺口区应急管理局 编辑：旅顺口区应急管理局