无锡宜兴市海纳环保有限公司“3·20”一般起重伤害事故调查报告
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- 1 - 无锡宜兴市海纳环保有限公司“3·20” 一般起重伤害事故调查报告 2023 年 3 月 20 日 14 时 20 分许，位于宜兴市高塍镇的宜兴 市海纳环保有限公司生产车间内，在货物装车过程中发生一起起 重伤害事故，致一名运输车驾驶员受伤，经抢救无效于当日死亡。 接报事故后，宜兴市应急局、宜兴市公安局等部门有关负责 人立即赶赴事故现场进行勘察，指导善后处理工作。无锡市政府 主要领导第一时间作出批示，要求对该起事故进行提级调查。根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第 122 号）以及《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督 办实施办法（试行）》（锡安〔2018〕64 号）的规定，无锡市 政府成立了由市应急局副局长徐孝力任组长，市应急局、市总工 会和宜兴市应急局、宜兴市公安局等部门负责人为成员的事故调 查组，迅速开展事故调查工作。因事故调查需要，事故调查组邀 请宜兴市市场监管局相关负责人参与事故调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证和综合分析，查明 了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质， 明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。 - 2 - 现将事故调查情况报告如下： 一、事故单位概况及相关情况 （一）事故单位概况 宜兴市海纳环保有限公司（以下简称“海纳公司”），公司类 型：有限责任公司；注册地：宜兴市高塍镇工业集中区（下干村）； 注册资本：500 万元整；成立日期：2005 年 4 月 26 日；统一社 会信用代码：9132028277321553XX；经营范围：除尘设备、脱 硫设备、环保处理设备等，从业人员 94 人。法定代表人：黄某 强；总经理：杨某芳，全面负责公司的生产经营，是公司安全生 产第一责任人；公司厂区内共有 12 个车间，其中 2 号多管水膜 车间、7 号布袋车间、8 号脱硫塔车间和 12 号非标产品车间是公 司四个主要生产车间。该单位安全生产管理职责设置在安全部， 有 2 名兼职安全员。同时该公司另注册有宜兴市海纳环境工程有 限公司，主要负责对外安装环保设备，两个公司为同一套管理班 子。 （二）运输车情况 事发时正在装载的运输车属于青岛晟际物流有限公司（以下 简称“晟际物流公司”）所有，车辆类型为重型半挂牵引车，车 头的车牌号为鲁 UF86**，后面平板挂车的车牌号为鲁 BG6**超， 驾驶员为朱某卫和薛某军。事发当天，收货单位开封新力锅炉设 备有限公司委托晟际物流公司包括该运输车在内的 3 辆运输车 到海纳公司装载布袋除尘器。 - 3 - （三）属地监管情况 宜兴市高塍镇应急管理局共有监管人员 16 人，其中在编人 员 5 人。按照分类分级监管标准，海纳公司为 C 级监管企业， 由高塍镇应急管理局负责监管，该局分别于 2021 年 4 月份、2022 年 6 月份对其进行了执法检查，检查中发现的隐患均整改闭环。 2022 年 10 月份，属地政府部门组织 “一带一帽”防高坠及起重吊 运作业等专项整治工作，并组织对辖区包括海纳公司在内的相关 企业起重机械地操人员进行技能培训，海纳公司杨某斌和蒋某军 均参加了该培训。海纳公司事故发生后属地政府部门将事故情况 进行了通报，并以海纳公司为试点，开始在相关企业中推广应用 起重机械“射灯投影+语音提醒”，进一步加强作业现场的安全 警示措施。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 3 月 20 日，晟际物流公司的 3 辆平板运输车至海纳 公司装运两套布袋除尘器构件，其中 9 号车间装两车，10 号车 间装 1 车。13 时许，9 号车间第一辆运输车开始装车，车间主任 鲍某君安排装卸工杨某斌和蒋某军进行装车作业。其中杨某斌操 作行车吊运布袋除尘器构件，蒋某军辅助放置。布袋除尘器构件 主要为灰斗和上箱体以及钢结构平台和护栏，其中灰斗和上箱体 分别放置于挂车前端和后端，钢结构平台和护栏并排放置于上箱 体上。装车期间质检员翁某新帮忙协助装车，车间主任鲍某君和 - 4 - 总经理杨某芳到现场查看装车情况。14 时许，9 号车间第一辆运 输车装车完毕后开出车间，朱某卫驾驶第二辆运输车进入车间开 始装车。14 时 20 分左右，杨某斌操控行车将灰斗和上箱体吊放 到运输车上后，开始往运输车上吊放钢结构平台。杨某斌用单钩 钢丝索具勾住钢结构平台中部一侧的吊装孔，随后在运输车西侧 约 4 米处操作行车，准备将钢结构平台放置于上箱体上部西侧； 蒋某军在上箱体上扶着钢结构平台并指挥放置就位；翁某新站在 车尾移动脚手架上扶着钢结构平台，辅助蒋某军将平台放置到位。 钢结构平台下沿触碰到上箱体时，蒋某军用右脚抵住钢结构平台 下沿，双手扶着钢结构平台上沿摆动调整放置位置。此时运输车 驾驶员朱某卫走近杨某斌询问装车情况，然后走向运输车旁查看。 蒋某军在调整钢结构平台放置位置过程中，单钩索具的吊钩自行 从吊装孔内脱离，钢结构平台往外倾倒，从上箱体掉落至地面， 砸中刚刚走到运输车旁边过来查看装载情况的朱某卫。 （二）应急救援处置情况 1. 现场抢救情况 杨某斌和翁某新见朱某卫被砸中后，立即将钢结构平台从朱 某卫身上抬起并喊人进行施救，在车头东侧清理卫生的鲍某君立 即拨打了 120 急救电话，10 分钟后救护车赶至现场，将朱某卫 送至宜兴市人民医院救治，朱某卫经抢救无效于当日死亡。 2. 事故接报和处置情况 事故发生后，杨某芳立即拨打 110 电话报警，并立即向高塍 - 5 - 镇应急管理局汇报了事故情况。接报事故后，宜兴市应急局、公 安局和市场监督管理局等相关部门负责人赶赴事故现场进行现 场处置、勘察，并指导善后处理工作。3 月 21 日，海纳公司与 死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳结束。 三、事发现场勘察情况 事故发生于海纳公司 9 号车间内。一辆平板运输车呈南北向 停于车间内靠近大门处，车头号牌为鲁 UF86**、挂车号牌为鲁 BG6**超。该运输车长约 17 米，宽约 3 米，挂车高约 1.1 米，挂 车前后两端分别装有布袋除尘器的灰斗和上箱体，其中上箱体长 约 6.45 米、宽约 2.27 米、高约 2.3 米，放置于挂车后端；紧挨 车尾西北侧有一高约 3 米的脚手架；运输车旁边地面上有一钢结 构平台，长约 7.15 米、宽约 0.9 米、厚约 11 厘米、重约 400 千 克，中部一侧有一直径约 4 厘米的吊装孔；位于车尾西侧地面上 有一钢丝单钩索具，长约 3 米，吊钩开口尺寸约 6 厘米。 （图 1 车辆前部图） （图 2 车辆尾部图） - 6 - （ 图 3 车辆侧方图） （ 图 4 事故现场图） （图 5 钢丝单钩索具和吊装孔图） （ 图 6 装车现场视频监控截图） 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 133.8 万元。 死者：朱某卫，男，1967 年 4 月 16 日出生，户籍地：山东 省胶州市洋河镇李子行村，身份证号码：370224196704XXXXXX， 生前系晟际物流公司运输车驾驶员。 五、事故原因和性质 （一）直接原因 海纳公司员工在吊装作业时，钢构件下沿着力后，单钩索具 的吊钩从钢构件吊装孔脱离，导致钢构件从上箱体上掉落，砸中 擅自进入吊装区域的运输车驾驶员，这是该起事故发生的直接原 - 7 - 因。 （二）间接原因 海纳公司及主要负责人杨某芳未严格落实安全管理主体责 任，安全管理存在薄弱环节。 1. 装卸作业安全操作规程不完善，未根据装卸作业实际情 况明确装车作业过程中的索具选用、现场监管等相关安全要求。 2. 对外来人员的管理不到位，未认真落实公司制定的外来 人员管理制度，未能对进入厂区的外来人员进行安全告知和管理， 导致外来驾驶员安全意识淡薄，擅自进入吊装危险区域。 3. 对装车作业现场安全管理缺失，未安排专人在装车吊运 现场进行安全监管，未能有效制止非吊装作业人员擅自进入吊装 危险区域的不安全行为。 （三）事故性质 调查认定，本起事故是一起事发单位安全管理不到位、吊装 作业现场安全管理缺失、运输车驾驶员擅自进入吊装危险区域造 成的一般生产安全责任事故。 六、责任分析及处理建议 （一）免予追究责任人员 朱某卫，运输车驾驶员，在装车吊运时，擅自进入吊装危险 区域，被从上箱体上掉落的钢结构平台砸到，从而造成事故的发 生，应对本起事故发生负有直接责任。 处理建议：鉴于其已经死亡，不再追究责任。 - 8 - （二）建议给予行政处罚的人员 1. 杨某芳，男，海纳公司总经理，是该公司安全生产第一 责任人，未根据公司装卸作业实际情况组织制定相应的安全操作 规程；未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，导致吊装作 业现场存在监管职责不落实等问题，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项1的规定，应对 本起事故发生负有领导责任。 处理建议：由宜兴市应急管理部门依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项2的规定，给予相应的行政处 罚。 2. 鲍某君，海纳公司车间主任，对车间的安全生产工作检 查、督促不力，未能及时消除装车作业现场的事故隐患，未落实 吊装作业现场监护制度，也未对外来运输车驾驶员进行有效管理， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项3 的规定，应对本起事故的发生负有管理责任。 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操 作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。 2《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责 人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门 依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生 产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：…（五）检查本单位的安全生产状 况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”。 - 9 - 处理建议：由宜兴市应急管理部门依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条4的规定，给予相应的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位 海纳公司未认真落实安全风险分级管控机制，事故隐患排查 治理工作落实不到位，对装车作业现场的安全管理存在疏漏，未 能安排专人在装车吊运现场进行安全监管，且未能对进入装车作 业现场的外来运输人员进行安全告知和管理，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第一款5、第二款6和第四十三条 7的规定，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由宜兴市应急管理部门依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第（一）项8的规定，给予相应的行 4 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全 生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上 三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资 格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。” 5 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：“生产经营单位应当建立安全 风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。” 6《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并 落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐 患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息 公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安 全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。” 7《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、 临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安 排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。” 8《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：“发生生产安全事故，对负有责任 的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规 定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” - 10 - 政处罚。 （四）其他相关人员处理建议 1. 杨某斌，海纳公司行车操作工，进行吊装时选用索具不 当，应对本起事故的发生负有责任。 处理建议：由海纳公司按照公司奖惩规定严肃处理，处理结 果报宜兴市应急局备案。 2. 蒋某军，海纳公司装卸工，在钢结构平台放置过程中， 疏于观察索具吊钩情况，摆动钢结构平台调整就位位置时发生脱 钩，应对本起事故的发生负有责任。 处理建议：由海纳公司按照公司奖惩规定严肃处理，处理结 果报宜兴市应急局备案。 3 胡某群，海纳公司安全员，对装车作业现场存在的风险隐 患排查不到位，未及时发现作业现场的事故隐患；且未督促落实 相关方外来人员的管理工作，应对本起事故的发生负有责任。 处理建议：由海纳公司按照公司奖惩规定严肃处理，处理结 果报宜兴市应急局备案。 七、事故防范和整改措施 （一）海纳公司要深刻吸取本起事故教训，一是要认真开展 岗位风险辨识，进一步制定和完善相应的安全操作规程，明确装 卸作业过程中的安全要求；二是要健全并落实相关方管理制度， 切实加强外来人员的安全管理；三是对具有较大风险的吊运等作 业要安排专人进行安全监管，确保操作规程的遵守和安全措施的 - 11 - 落实；四是要进一步认真开展事故隐患排查治理工作，加强作业 现场的安全检查和管理，确保作业安全。 （二）宜兴市高塍镇应急管理部门要认真吸取事故教训，加 大监督管理力度，进一步检查、督促企业及企业主要负责人依法 履行主体责任，针对辖区企业组织开展同类事故隐患排查，深查 隐蔽致灾隐患，对排查出的隐患立即要求整改，对违法违规行为 要依法严肃处理。 无锡市政府“3·20”事故调查组 2023 年 5 月 15 日 - 12 -