梁溪区川雅兰姐冰粉店“7.8”一般机械伤害事故调查报告
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— 1 — 梁溪区川雅兰姐冰粉店“7.8”一般机械伤害 事故调查报告 2025 年 7 月 8 日 13 时 30 分许，梁溪区清名桥街道妙光塔社 区南禅寺商城 117-12 号梁溪区川雅兰姐冰粉店发生 1 起自制简易升 降设备机械伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《无锡市 生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第 122 号）等有 关法律法规规定，无锡市梁溪区人民政府成立了以区应急局为组 长单位，区市场监管局、区商务局、区总工会、公安梁溪分局内 保大队、南禅寺派出所、清名桥街道办事处、江南古运河旅游度 假区管理办公室等为成员单位的“7.8”事故调查组，迅速开展事 故调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过认真细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、询问 笔录和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤 亡等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责 任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题 提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，梁溪区川雅兰姐冰粉店“7.8”一般机械伤害事 故是一起因相关人员无资质擅自组装安装的非标简易升降设备故 — 2 — 障而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故单位和相关人员概况 1. 梁溪区川雅兰姐冰粉店（以下简称兰姐冰粉店），个体工 商户，经营者陈荣兰（女，身份证号码：513 622， 户籍地址：四川省雅安市名山区彩虹南路 2 号），统一社会信用 代码：92320213MA1YDGC94T，成立于 2019 年 5 月 16 日，资 金数额 3 万元，经营场所位于无锡市南禅寺商城 117-12 号，所属 行业为餐饮业，经营范围包含：餐饮服务，食品的零售（按许可 证核定的经营范围经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动）。 2. 徐小利（死者），女，身份证号码：32 62X， 户籍地址：江苏省宿迁市宿豫区关庙镇长兴村新庄组 18 号，系兰 姐冰粉店店员，双方签署了劳务合同，合同期限为 2024 年 10 月 31 日至 2025 年 10 月 31 日。 3. 吴夕云，男，身份证号码：320 918，户籍地 址：江苏省东台市弶港镇八里村二组 54 号，自由职业，无工作单 位，日常做装饰装修、木工等杂活谋生。 二、事故经过及救援情况 （一）涉事设备概况 2024 年 8 月，兰姐冰粉店经营者陈荣兰与吴夕云口头商定， 以 8000 元的价格由吴夕云负责在其店内一楼和二楼之间安装一 台简易升降机，用于日常经营时一二楼之间垂直传送货物。吴夕 云自行购买电动葫芦（又称卷扬机）、钢材、角铁、木材等材料， — 3 — 在兰姐冰粉店内手工组装简易升降机。该简易升降机由自制井架、 货物框、电动葫芦和电气控制系统组成，其中电动葫芦型号为 PA1200 微型电动葫芦，标称委托制造单位“上海盛工起重机械 制造有限公司”，生产单位“河北力华起重机械制造有限公司”， 额定载荷 1200kg，提供了出厂检验报告；其余部件均由吴夕云自 行购置后进行手工装配制作。完工后的简易升降机货物框尺寸： 底面长和宽均为 0.8m 左右，高 1.6m 左右。 2024 年 11 月，该自制简易升降机不符合《简易升降机安全 规程》（GB 28755-2012）等任何国家标准、未经任何质量检验， 即由吴夕云正式交付给兰姐冰粉店使用。2024 年 12 月陈荣兰曾 要求吴夕云提供设备合格证，吴夕云将其购买的电动葫芦合格证 张贴于设备外框，并告知陈荣兰。使用期间，简易升降机多次出 现运行故障或噪声较大等异常情况，其中 2025 年 4 月 19 日、5 月 1 日和 7 月 3 日均出现电动葫芦钢丝绳缠绕不规整和货物框上 下运行不畅的较大问题，兰姐冰粉店要求吴夕云到场维修，吴夕 云仅 2025 年 4 月 19 日到场维修，其余两次未进行维修；兰姐冰 粉店也未停用故障设备，仍在继续使用。 （二）事故发生经过 2025 年 7 月 8 日，兰姐冰粉店正常营业，经营者陈荣兰不在 店内，店员徐小利和韩剑兰在店内正常工作。下午 13 时 30 分许， 陈荣兰电话告知徐小利将两箱坏凤梨拿到南禅寺穆桂英美食店对 面马路，由陈荣兰进行调换。徐小利到店内二楼，准备通过简易 升降机将放置在二楼的两箱坏凤梨运送至一楼。 — 4 — 因店内二楼无任何监控设备，事发时二楼仅徐小利 1 人（店 员韩剑兰在一楼），根据现场勘查情况和对相关人员的调查询问 情况，徐小利将简易升降机操作停在二楼处，站在旁边俯身将两 箱坏凤梨放入简易升降机货物框内，因前期该简易升降机已出现 故障，上方钢丝绳缠绕出现空置，放置重物后，货物框受重力作 用立即快速自然坠落，徐小利躲闪不及，被下坠的货物框上沿砸 中头部，导致死亡。 （三）救援情况 根据询问情况，徐小利倒地昏迷后被韩剑兰发现，韩剑兰立 即电话告知陈荣兰。陈荣兰到现场尝试救人无果，随即拨打 119 和 120 电话求救，消防人员和医护人员到场后，将徐小利身体救 出，发现已无生命体征。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成 1 人死亡，死者概况：徐小利，女性，32 岁， 身份证号码：321 62X，户籍地址：江苏省宿迁市宿 豫区关庙镇长兴村新庄组 18 号。 事故发生后，兰姐冰粉店经营者陈荣兰于 2025 年 7 月向死 者家属共计支付了 13.5 万元丧葬费用，于 2025 年 8 月通过保险 赔付的方式向死者家属支付了 43 万元赔偿金。因赔偿总金额分歧 较大，且其余责任方未对赔偿事宜开展有效沟通，至今未能就赔 偿数额达成一致意见。 四、事故发生的原因分析 （一）涉事设备技术鉴定情况 — 5 — 2025 年 7 月 16 日，事故调查组委托无锡市检验检测认证研 究院对涉事简易升降机进行技术鉴定检测，2025 年 9 月 15 日， 该院出具检测检验报告（No:2025AJCS20234）。报告称“该货物 框突然下坠的原因：当货物框停在二楼时，该货物框可能产生侧 倾卡滞在井架内，当操作电动葫芦下降按钮时，货物框卡滞力大 于货物框重量后，货物框与电动葫芦承重钢丝绳未能同步下降， 导致电动葫芦承重钢丝绳呈松散状态，未能有效提拉货物框。当 往货物框加入货物时，货物框自重和货物重量之和高于货物框与 井架卡滞力，货物框向下移动，由于此时钢丝绳呈松散状态，其 下降速度和停留位置不受电动葫芦所控制。” 图示：简易升降机顶部视角滚轮位置 “进一步分析造成货物框卡滞的原因主要有：（1）货物框 — 6 — 导向滚轮 4 号和 2 号紧固件安装位置突出于滚轮导向接触面，造 成导轮紧固件与井架导向角铁接触，产生货物框上、下运动的阻 力。根据现场勘验发现导向滚轮 4 号和 2 号与井架导向角铁摩擦 痕迹严重程度不同，可以推断导向滚轮 4 号和 2 号与井架导向角 铁之间的摩擦力不平衡，易导致货物框上下移动时发生倾斜；（2） 货物框与井架滚动接触间隙过小，稍有侧倾也会形成卡滞。” （二）直接原因 简易升降机货物框下行时因侧倾卡滞，导致电动葫芦钢丝绳 缠绕出现空置，无法对货物框施以拉力，货物框加装货物后受重 力作用突然下坠，其上沿砸中徐小利头部，是本起事故发生的直 接原因。 （三）主要原因 1. 吴夕云无任何资质，购买各种原材料擅自进行组装和安装 非标“三无”设备简易升降机；安装后未经检验合格即交付使用。 且兰姐冰粉店多次提出设备运行故障、要求到场维修的情况下， 吴夕云未及时到场维修，特别是 2025 年 7 月 3 日晚店内员工要求 吴夕云（当时在店内一楼维修水管）到二楼维修简易升降机，吴 夕云仍未上楼查看和维修。以上是本起事故发生的主要原因之一。 2. 兰姐冰粉店（陈荣兰）未经房屋出租方无锡市联诚资产管 理有限公司和南禅寺商城物业管理单位江苏南禅寺企业管理发展 有限公司（以下简称“南禅寺公司”）报备同意，自行打通一楼 二楼的楼板，自行委托无资质人员安装简易升降机。未根据《江 苏省生产经营单位安全风险管理条例》相关规定开展风险辨识， — 7 — 未有效开展生产经营场所隐患排查治理工作。在南禅寺公司于 2025 年 4 月安全检查期间提出该设备需经检验合格后方可使用时， 辩称“设备未使用”，但实际上设备一直在正常使用；且在设备 出现故障、未及时进行维修的情况下，仍未要求店内员工暂停使 用。以上是本起事故发生的另一主要原因。 （四）次要原因 无锡市联诚资产管理有限公司（以下简称“联诚公司”）作 为房屋出租方，仅与承租方陈荣兰签订了房屋租赁合同，未签订 安全管理协议，也未在房屋租赁合同中约定各自的安全生产管理 职责，未对兰姐冰粉店开展过安全检查，未对兰姐冰粉店安全生 产工作开展过协调管理。以上是本起事故发生的次要原因。 五、事故责任认定和相关处理建议 1. 吴夕云，负责兰姐冰粉店简易升降机的组装、安装。安全 意识薄弱，无任何资质自行组装安装非标设备，未经检验合格即 交付使用，且在使用方多次提出设备故障要求维修时未到场维修， 对本起事故的发生负有主要责任。 处理建议：由司法机关对其立案侦查。 2. 兰姐冰粉店/陈荣兰，随意委托无资质人员自制安装非标 设备，且在设备故障的情况下未要求员工暂停使用，未根据《江 苏省生产经营单位安全风险管理条例》相关规定开展风险辨识， 未制订简易升降机安全操作规程，未有效开展生产经营场所隐患 排查治理工作，对本起事故的发生负有主要责任。 处理建议：由司法机关对兰姐冰粉店经营者陈荣兰立案侦查。 — 8 — 3. 无锡市联诚资产管理有限公司，南禅寺商城 117-12 号兰 姐冰粉店房屋出租方。未与承租方陈荣兰签订安全管理协议，也 未在房屋租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对兰姐冰 粉店开展过安全检查，未对兰姐冰粉店安全生产工作开展过协调 管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条，对本起 事故的发生负有次要责任。 处理建议：由应急管理部门依法给予行政处罚。 六、事故防范和整改措施 （一）相关生产经营单位 1. 兰姐冰粉店要深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体 责任。一是要认真开展相应的岗位危险因素辨识，完善岗位安全 操作规程，落实岗位风险管控措施；二是要加强对从业人员的安 全教育培训，督促从业人员严格遵守安全操作规程和安全措施， 强化从业人员安全意识，提高安全风险辨识防范能力；三是要切 实加强事故隐患排查治理工作，认真开展事故隐患自查自纠，及 时发现和消除事故隐患，确保生产经营安全。陈荣兰作为经营者， 要严格履行法定安全生产职责，组织建立健全各项安全生产法律 法规和各项规章制度、操作规程，严格督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除事故隐患。 2. 联诚公司要切实履行出租方安全管理责任，与承租方签订 安全管理协议，定期开展安全检查，对承租方安全生产进行统一 协调管理，杜绝“租而不管”行为。 3. 南禅寺公司要更加全面细致地履行物业管理责任，定期开 — 9 — 展业主生产经营场所安全检查，对检查发现的问题隐患要督促指 导业主及时进行整改闭环，其中重大事故隐患、违法行为和业主 不予配合整改的问题要及时上报相关行业主管部门依法依规处置。 （二）相关属地 江南古运河旅游度假管理办公室、清名桥街道办事处和区文 旅集团要深刻吸取事故教训，切实履行属地安全管理职责，强化 措施落实，进一步加强社会面小场所安全管理，全面摸排风险底 数，强化风险管控措施，针对消防、燃气、特种设备等特定领域 风险隐患要积极与相关行业主管部门对接，取得专业性指导帮助， 避免出现监管盲区。 （三）相关部门 1. 商务部门要统筹好发展和安全，全面摸排餐饮行业使用非 特种设备类杂物梯（传菜梯）底数，加强政策法规宣传教育，引 导餐饮单位安装合法合规的设施设备，组织全区各街道定期开展 检查排查，联合消防、燃气、特种设备等特定风险领域相关主管 部门，督促指导生产经营单位整改问题隐患，避免出现监管盲区， 防范事故发生。 2. 市场监管部门要强化担当意识，根据“谁主管谁牵头、谁 审批谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，按照“既要管审批的、也要 管未审批的，既要管目录内的、也要管目录外的”要求，对符合 特种设备目录规定的实质性要件的设施设备，要针对设备安全提 供专业技术支撑，联合各属地和相关行业主管部门加强安全管理， 严防失管漏管引发事故。