常州吉提传媒有限公司“4•23”高坠事故调查报告
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- 1 - 常州吉提传媒有限公司“4•23”高坠事故 调查报告 2025年4月23日下午13时许，在位于天宁区关河中路的常州吉 提传媒有限公司内，1名工人徐风某（男，江苏泰兴人，身份证号： 321XXXXXXXXXXXX412）在装修施工过程中，从脚手架坠落， 送市第一人民医院抢救，于21:00左右抢救无效宣告死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493号）和《江苏省安全生产条例》 等有关规定要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区 应急管理局为组长单位，区住建局、区总工会、公安天宁分局和 天宁街道办事处为成员单位，并邀请区检察院对此次事故开展调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专 家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告 如下。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 - 2 - 1.建设单位 常州吉提传媒有限公司（以下简称“吉提公司”）， 统一社会 信用代码：91320402MADJADEW97，公司类型：有限责任公司 （自然人投资或控股），注册地址：江苏省常州市天宁区关河中 路。法定代表人：刘某某。经营范围：许可项目：酒吧服务（不 含演艺娱乐活动）；歌舞娱乐活动；餐饮服务；食品销售；酒类 经营；演出场所经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目： 广告设计、代理；广告发布；剧本娱乐活动；食品销售（仅销售 预包装食品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动）。企业当前经营状态为存续。 2.施工单位（装修项目总包单位） 江苏鸿鸣达建设工程有限公司（以下简称“鸿鸣达公司”）， 统一社会信用代码：91320600MA260H8U9X，公司类型：有限责 任公司（自然人投资或控股），注册地址：南通市崇川区永兴街 道深南路89号赛格时代广场1幢1305室。法定代表人：邢某某。经 营范围：许可项目：电气安装服务；道路货物运输（不含危险货 物）；建设工程施工；建设工程监理；建设工程勘察；路基路面 养护作业；建设工程设计；水利工程建设监理；公路管理与养护； 公共铁路运输；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验； 住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专 业作业；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目： 人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；园林绿化 - 3 - 工程施工；土石方工程施工；土地整治服务；建筑材料销售；广 告制作；门窗销售；机械设备租赁；消防技术服务（除依法须经 批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 3.施工单位（装修项目分包单位） 南通多灿装饰装潢工程有限公司（以下简称“多灿公司”）， 统一社会信用代码：91320602MA2558QE4U，公司类型：有限责 任公司（自然人投资或控股），注册地址：江苏省南通市崇川区 唐闸镇街道濠西路288号华都商业广场3幢707室。法定代表人：王 某某。经营范围：许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以 审批结果为准）一般项目：建筑装饰材料销售；专业设计服务（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）项目概况 该装修工程的建设单位是吉提公司，施工面积为600多平方米。 施工单位是鸿鸣达公司，承包范围为门头及酒吧大厅墙面、地面 翻新，包厢修补，于2025年3月22日签订了施工合同，合同价28 万元。鸿鸣达公司将其中的酒吧大厅墙面翻新、地面贴地砖分包 给多灿公司，并于2025年3月25日签订了分包合同，合同价18万元。 二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况 （一）事故发生简要经过 2025年4月23日13时左右，多灿公司负责的吉提公司场内装修 施工项目正在进行墙面造型施工，当时由徐爱某、李某某、徐永 某和徐风某四名工人在进行木工作业，徐风某和徐永某二人为一 组，正在进行墙面木板的装订工作，徐风某在操作过程中脚底打 - 4 - 滑，从脚手架上掉落。因徐风某的安全带系在其脚下（未正确采 用高挂低用的方式）脚手架的扣件螺栓上，下落的冲击力拉断了 系安全带的扣件，导致徐风某摔倒在脚手架底下的地面上，当场 昏迷。陈某赶到现场，立即拨打120急救电话，救护车将徐风某送 到市第一人民医院抢救。当晚21:00左右徐风某抢救无效宣告死亡。 （二）事故应急救援和善后处理 事故发生后，现场人员立即实施救援并报 120，同时向多灿 公司、鸿鸣达公司和吉提公司相关负责人报告。多灿公司、鸿鸣 达公司和吉提公司相关负责人得到报告后，均第一时间赴现场组 织施救。120 救护车到达后，将徐风某送往常州市第一人民医院 实施急救。于当晚 21时左右，抢救无效宣布死亡。 接事故报告后，区应急管理局、区检察院、公安天宁分局、 区住建局、区总工会、天宁街道办事处等单位先后派员赶赴事故 现场，进行现场勘查和应急处置，要求事故单位立即停止作业， 并全力做好事故的善后处理工作。 2025年 4 月 24 日，事故相关方与死者家属就善后赔偿事宜 达成一致意见，善后工作得到妥善处理。 三、现场勘察和询问调查情况 事故发生地点位于吉提公司大厅内东立面，事发时有 4位工 人正在进行墙面造型木板装订工作。徐风某从高约 5.1m 的木质 脚手板上坠落至地面。根据《高处作业分级》（GB3608-2008）， 徐风某等人站立的木质脚手板坠落高度基准面大于 2m，木质脚 手板离墙面之间的空隙较大且未设置护栏，有可能发生坠落，故 该安装作业属于高处作业中的临边作业。 - 5 - 大厅内搭设了满堂操作脚手架。脚手架边距离墙面约 900mm， 在脚手架的水平杆上用电线绑扎方钢管，方钢管一端挑出脚手架 500mm，在方管上并排铺设了 2块宽 200mm×厚 40mm的木板作 为脚手板，脚手板与墙面之间的空隙约 500mm，脚手板外侧无防 护栏杆。 死者徐风某现场穿戴了安全帽、安全带，安全带的安全绳系 挂在死者脚下的连接固定脚手架钢管的扣件螺栓上。当人员下坠 时，安全绳将扣件拉断，导致徐风某直接坠落至地面。 现场的满堂脚手架由多灿公司委托具备模板脚手架专业承包 资质的如皋市通达劳务有限公司搭建，已通过双方验收，用于大 厅顶部灯具安装。多灿公司为了墙面装修施工，自行在满堂脚手 架外延搭建悬挑的方钢管和木质脚手板，徐风某便是从第二层木 质脚手板处坠落。 经调查，多灿公司不具备建筑装修装饰工程专业承包和搭建 脚手架的资质，也未获取安全生产许可证。不具备承包本次装修 项目和搭建脚手架的主体资格。 事发当日，多灿公司安排了 7名 3组人员登上脚手架进行高 处作业，其中徐风某和徐永某为一组，徐爱某和李某某为一组， 分别进行墙面木工装饰作业；叶某某、赵兰某和赵敬某 3人为一 组进行木质脚手板的搭建。但只安排了邓某某 1名人员对高处作 业进行监督管理。多灿公司未对现场的施工进行安全风险辨识， 未制定高处作业专项施工方案。 四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况 （一）死者情况 - 6 - 徐 风 某 ， 男 ， 63 岁 ， 江 苏 泰 兴 人 ， 身 份 证 号 ： 321XXXXXXXXXXXX412。 （二）事故类型：高处坠落。 （三）直接经济损失：150万元。 （四）事故等级：一般事故。 五、事故原因和事故性质 根据现场勘察、技术分析，并结合笔录情况分析如下： （一）直接原因分析 徐风某，多灿公司施工人员，未按照规定正确系挂安全带， 在缺乏临边防护的脚手板上进行高处作业，失足导致高处坠落死 亡。其行为是造成本起事故的直接原因。 （二）间接原因分析 一、鸿鸣达公司 鸿鸣达公司将工程的主要内容分包给不具备施工资质的多灿 公司，属于违法分包。 二、多灿公司 1.多灿公司不具备建筑装修装饰工程专业承包资质和安全生 产许可证，违法承接了此项工程。 2.多灿公司不具备搭建脚手架的资质，自行在满堂脚手架外 延违规搭建悬挑的方钢管和木质脚手板，且搭建的木质脚手板离 墙面之间的空隙约为 500mm，未按照规定在外侧设置防护栏杆， 不符合标准要求。 3.多灿公司未进行安全风险辨识，高处作业前未开具作业票， 未制定高处作业专项施工方案，在3组作业人员同时进行高处作 - 7 - 业的情况下，仅安排邓某某1人对高处作业进行监督管理，以致 未对徐风某违规作业及时发现并制止。 （三）事故性质 经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州吉提传媒 有限公司“4•23”高坠事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违 章作业而导致的一般生产安全责任事故。 六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议 （一）对责任人员的处理建议 1.徐风某（死者），多灿公司施工工人，将安全带系挂在脚 边的脚手架扣件螺栓上，不符合《建筑施工安全检查标准》 JGJ59-2011第3.18.4 条第2 款第4 项“高处作业应设置可靠的 安全带悬挂点，并应高挂低用”的要求，失足导致高处坠落死亡， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在 作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用 品。”的规定，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事 故中死亡，不予追究。 2.陈某，多灿公司总经理，是多灿公司的主要责任人，岗位 职责履行不到位，未对现场施工进行风险辨识，组织安全生产隐 患排查不深入，仅派1名人员对3组高处作业进行监督管理，以 致未及时发现徐风某错误使用安全带的隐患。违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“生产经营单位的主 要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立 并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督 - 8 - 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；” 的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由常州市天宁区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定 处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十 的罚款；”的规定予以行政处罚。 3.邓某某，多灿公司采购员，在本工地协助陈琳进行现场管 理，擅自同意并组织人员在满堂脚手架外延违规搭建悬挑的方钢 管和木质脚手板。作为事发当日高处作业的监督管理人员，未及 时发现徐风某错误使用安全带的隐患，对本起事故的发生负有责 任。建议由多灿公司按照内部规定予以处理。 （二）对事故责任单位处理建议 1.多灿公司未按照《建筑业企业资质标准》规定取得建筑装 修装饰工程专业承包二级及以上资质及建筑行业安全生产许可证， 违法承接了此项工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十 六条第一款“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书， 并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。”和《建筑施工企 业安全生产许可证管理规定》第二条“国家对建筑施工企业实行 安全生产许可制度。建筑施工企业未取得安全生产许可证的，不 得从事建筑施工活动。本规定所称建筑施工企业，是指从事土木 工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程的新建、 扩建、改建和拆除等有关活动的企业。”的规定。 - 9 - 多灿公司未按照《建筑业企业资质标准》规定取得搭建脚手 架的资质，为了加快工程进度以及节省费用，自行在满堂脚手架 外延违规搭建悬挑的方钢管和木质脚手板，且搭建的木质脚手板 离墙面之间的空隙约为 500mm，未按照规定在外侧设置防护栏杆， 不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第 4.1.1 条“坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作业时，应在临空一侧 设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。” 的要求，违反了建设部令第 22号《建筑业企业资质管理规定》第 三条“企业应当按照其拥有的资产、主要人员、已完成的工程业 绩和技术装备等条件申请建筑业企业资质，经审查合格，取得建 筑业企业资质证书后，方可在资质许可的范围内从事建筑施工活 动。”的规定。 多灿公司未进行安全风险辨识；未按照《建筑施工高处作业 安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.1条“建筑施工中凡涉及临边 与洞口作业、攀登与悬空作业操作平台、交叉作业及安全网搭设 的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。” 的要求制定高处作业专项施工方案；未按照《建筑施工高处作业 安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.2条“高处作业施工前，应按 类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业， 并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。”的要求进行高处 作业前的验收；在3组作业人员同时进行高处作业的情况下，仅 安排邓某某1人对高处作业进行监督管理，以致未对徐风某违规 作业及时发现并制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十一条第一款：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制 - 10 - 度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”和《江苏省安全 生产条例》第二十九条第一款第（一）、（二）、（四）、（五） 项规定“生产经营单位进行爆破、吊装、高处作业、有限(受限) 空间作业、临近油气输送管道作业、临近高压输电线路作业、建 筑物和构筑物拆除、大型检修以及涉及危险物品的场所动火和临 时用电等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并遵守下 列规定:（一）对作业安全风险进行评估，确认现场作业条件符合 安全作业要求;（二）根据安全风险明确安全防范措施和现场应急 处置措施；（四）配备相应的安全设施和应急救援器材，设置作 业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；（五）在危 险作业前向作业人员告知危险因素、作业安全要求和现场应急处 置措施，并经双方现场签字确认;”的规定。 鉴于多灿公司以上违法、违规行为，事故调查组认定多灿公 司对本起事故的发生负有责任。建议由常州市天宁区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚 款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；” 的规定予以行政处罚。 2.鸿鸣达公司将本项装修工程的部分内容分包给不具备施工 资质的多灿公司，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十九条 第三款“禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单 位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。”的规定，鉴于鸿鸣 达公司为住建部门发证单位，建议由住建部门依据相关法律法规 - 11 - 进行处理。 七、事故整改和防范措施建议 （一）多灿公司要认清自身在行业中的定位，认真学习并遵 守建设行业相关法律法规，合法承接业务；要严格落实安全生产 主体责任，建立健全安全生产责任制，应认真吸取事故教训，严 格落实双重预防工作机制，举一反三排查安全隐患；加强安全生 产教育培训，压实全员安全生产责任制，严格规范员工行为，切 实保障生产安全。 （二）鸿鸣达公司要严格项目发包监督管理，认真核实分包 对象单位的资质和能力，要提高对分包方安全生产管理工作标准， 严格落实法律、法规和工程建设强制性标准，确保施工安全技术 措施落到实处，严防各类事故发生。 （三）天宁街道办事处要坚持把安全生产工作摆在重要位置， 牢牢树立“大应急”、“大安全”的管理理念，在安全生产管理 工作中切忌各部门各自为战，积极组织协调各个部门开展好安全 生产宣教和日常巡检，总结事故教训，负责督促事故单位抓好整 改落实。从以人为本的高度、生产安全的角度，举一反三，抓好 辖区工程建设的监督管理。