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发布机构： 张家港市应急管理局 成文日期： 2025-12-19 发布日期： 2026-01-06 发文字号： 时 效： 有效 内容概述： 张家港锦丰苏州东宝海星金属材料科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查报告 2025年11月10日0时50分左右，苏州东宝海星金属材料科技有限公司（以下简称东宝海星公司）车间内，发生一起机械伤害事故，导致一名人员死亡，直接经济损失130万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，张家港市人民政府成立由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会组成的张家港锦丰苏州东宝海星金属材料科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组，名单见附件），并邀请市检察院参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施建议。苏州市安委会对本次事故实行挂牌督办。 事故调查组认定，苏州东宝海星金属材料科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产管理不到位，操作工缺乏安全作业意识，在设备突发异常情况时擅自违章冒险作业，导致的一般生产安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故单位情况 东宝海星公司位于张家港市锦丰镇创业路3号，公司法定代表人为孙长际，单位类型为有限责任公司，注册资本为12,070.3339万元，统一社会信用代码为91320582MA20XXN66R，成立于2020年3月4日。公司主要经营范围为金属结构制造、软件开发、新型金属功能材料销售等。 东宝海星公司是一家较为先进的机械制造企业，企业自主上报的较大风险主要有厂房西侧乳化液循环站、乳化液水池、厂房东侧磨床区域基坑、车间内储气罐、10吨以上行车和气瓶区。经查阅相关安全生产台账资料，该单位成立了安全部，由专职安全员茅卫清负责公司日常安全生产管理工作，制定有各项安全生产管理制度和操作规程，提供了设备日常维保记录及安全检查记录。 （二）涉事设备基本情况 涉事设备规格型号为数控激光切割机，规格型号SF4020H/6KW，东宝海星公司于2025年5月从济南森峰激光科技股份有限公司购入该设备，现投用4台。该设备包含激光切割头、数控激光系统、传动系统、减速机、电气及气动系统、交流伺服电机及驱动器、水冷机组等组件，加工幅面4000*2000毫米，X/Y轴定位精度±0.05毫米，设计理论最大运行速度130米/分钟，最大加速度1G。经现场勘查，该设备无开门连锁装置，设备屏蔽门的开关不影响内部作业流程。 （三）事故现场勘验情况 事故地点位于东宝海星公司生产车间南侧激光切割机（3号机）设备内部。调查人员到达现场时，因救援需要，现场已发生变动。涉事激光切割机屏蔽门处于开启状态，激光头横梁位于工作台中部（经询问，系救援时从靠近门位置移动至中部），工作台齿条发生严重变形，从中央区域向门侧均发生了积压变形，且有衣物布料残留，门侧待加工金属板上有少量血迹。激光切割机遥控器被发现位于工作台下的废料碎片中。 事发车间区域未设置视频监控，激光切割机自带监控仅作为实时观察视窗，没有存储和回看功能，事故后，调阅了此台激光切割机电脑运行日志记录，内容如下： 00:46:24激光切割机由低位台切换至高位台； 00:46:51低位台切换至高位台完成； 00:47:22检边程序； 00:47:44检边回零点； 00:47:46检边回零点过程触发报警（1.没有检测到工作台到位信号；2.空移状态切割头碰板，碰板延时5ms） 00:47:47回零点后停止，报警解除（1.空移状态切割头碰板，碰板延时5ms；2.没有检测到工作台到位信号） 涉事激光切割机电脑运行日志记录如图所示 （四）相关人员工作情况 刘某某于2025年10月19日入职东宝海星公司，实习期为3个月，岗位为激光切割机辅助工。10月19日至21日公司对其进行了三级安全教育培训，考核合格后公司按照“师带徒”管理制度，指派班组长侯大峰担任其带教师傅，负责在试用期内的技能传授和安全监护工作。日常作业过程中由侯大峰负责操作激光切割机，刘某某进行上下料等辅助工作。经查询，侯大峰持有特种作业操作证（焊接与热切割），刘某某未持有特种作业操作证（焊接与热切割）。 二、事故发生经过和救援处置情况 （一）事故发生经过 东宝海星公司日常生产实行两班制（白班、夜班），2025年11月9日至10日夜班期间，班组长侯大峰带领刘某某负责激光切割机（3号机）的相关作业任务。 11月10日0时40分，公司食堂按夜班供餐安排提供餐食，侯大峰、刘某某二人一同前往食堂就餐，刘某某吃完先行离开食堂，侯大峰继续在食堂用餐。 0时47分，质检员王健按照工作流程前往侯大峰与刘某某负责的三号激光切割机附近抄录钢卷号，在转身时发现设备内有人员身影，凑近查看后发现刘某某被困设备内，因王健不会操作该设备，遂立即联系侯大峰，告知现场突发情况。 （二）救援处置情况 侯大峰接到消息后，立即从食堂赶往车间设备处。0时50分，侯大峰到达，发现刘某某被激光切割机的激光头横梁压住，身体无法动弹，便立即将设备停机，后操作激光头横梁点动退出。同时，侯大峰安排操作工戴佳君立即向夜班车间主任李明栋报告。李明栋接报后，立即拨打120急救电话并赶往现场，在120的远程指导下进行心肺复苏急救。 我市120指挥中心接报事故后，立即安排张家港市第六人民医院出车，到现场后将刘某某送至张家港市第六人民医院，虽经全力抢救，仍未能挽回生命。2025年11月10日2时54分，正式宣告刘某某经抢救无效死亡。应急、公安、总工会等部门接报后，第一时间赶赴事故现场，组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。 （三）事故造成人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡。死者刘某某，男，2001年生，陕西省西安市阎良区人，激光切割机辅助工。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），本次事故造成直接经济损失130万元。 三、监管履职情况 根据冶金园（锦丰镇）网格化分级监管情况，东宝海星公司由冶金园（锦丰镇）安环局安监科重点监管组进行网格监管和日常巡查工作。2025年以来，该重点监管组联合第三方专家对东宝海星公司共计检查4次，发现并整改隐患问题21条，均为现场隐患类问题。 事故发生后，该组联合第三方专家，对东宝海星公司又进行了系统检查，主要发现警示标志缺失、吊带破损等问题，已责令企业限期整改。公司4名激光切割机操作工均已取得特种作业人员（焊接与热切割）资格。 四、事故原因 （一）直接原因 东宝海星公司激光切割机辅助工刘某某缺乏安全作业意识，在设备突发异常情况时，未向班组长侯大峰进行汇报，也未对设备进行停止和断电，擅自冒险进入设备内进行处置。在排除故障后，设备按程序继续运行，操作工未能及时撤出，被挤压于基台与激光头横梁之间，导致事故发生。 （二）间接原因 东宝海星公司虽建立全员安全生产责任制，但相关人员不了解自身责任，全员安全生产责任制落实不到位；安全管理制度和操作规程执行不力，未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，同时从业人员对相关岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施认知不足；设备设施本质安全度不高，针对设备屏蔽门与设备设施存在未联锁的风险，未能认真开展风险辨识，未采取连锁装置、光栅感应装置等措施消除事故隐患。 五、对事故有关单位及人员的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 刘某某，东宝海星公司激光切割机辅助工，缺乏安全作业意识，违反安全操作规程，擅自冒险进入未停机设备内部，直接导致事故发生。刘某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。 （二）建议给予党纪政纪处分的人员 对在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 孙长际，东宝海星公司法定代表人兼董事长，安全生产管理职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制；未落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制；监督和检查本单位安全生产工作不力，未及时消除激光切割机安全连锁防护装置缺少和作业人员违章操作的安全隐患，导致发生生产安全事故。孙长际的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）项的有关规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。 （四）对事故有关责任单位的行政处罚建议 东宝海星公司，该单位全员安全生产责任制落实不到位，安全生产责任制未明确各岗位责任人员，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违反安全操作规程的行为监督检查不到位；作业场所和工作岗位的安全风险辨识不到位，向从业人员告知的危险隐患、防范措施以及事故应急措施不全面；激光切割机未设置安全连锁防护装置，未采取有效安全措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。该单位的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条、第三十条的有关规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。 （五）其他处理建议 侯大峰，东宝海星公司车间班组长、刘某某带教师傅，对班组工作组织管理不到位，未能及时发现刘某某擅自作业的情况，对事故发生负有管理责任。建议东宝海星公司按企业相关规定对其进行处理。 六、事故防范和整改措施 针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议： 1.东宝海星公司应吸取事故教训，做好实习员工的日常管理工作，加强对作业人员的安全教育培训，严格落实全员安全生产责任制和各项安全规章制度及操作规程，确保特种作业人员必须取得相关资格。全面开展安全风险辨识，排查存在类似风险的同类型设备，及时改进升级设备，加装联锁和感应装置，确保人员无法在设备运转时进入设备内部。 2.冶金园（锦丰镇）应进一步加强“六化”相关工作建设，针对事故暴露出的安全管理问题，做到举一反三、严肃查摆，尤其针对辖区内使用同类型设备的企业，应及时督促加装安全设备设施，确保“技防”到位；同时深入开展群众性劳动保护，杜绝类似事故发生。 张家港锦丰苏州东宝海星金属材料科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查组 2025年12月19日 （此件公开发布） ContentUporNext('ebfe66c50dd04e9cb19459952e8e596f','_self','PREV') ContentUporNext('ebfe66c50dd04e9cb19459952e8e596f','_self','NEXT') 相关信息 扫一扫在手机打开当前页 分享： 分享文章到 取消 分享 TOP 打印 关闭
