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发布机构： 张家港市应急管理局 成文日期： 2025-03-31 发布日期： 2025-04-15 发文字号： 时 效： 有效 内容概述： 张家港市鸿盛精密制管有限公司“2·7”机械伤害一般事故调查报告 2025年2月7日23时54分左右，张家港市鸿盛精密制管有限公司电镀车间内，发生一起机械伤害事故，导致一名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成张家港市鸿盛精密制管有限公司“2·7”机械伤害一般事故调查组（以下简称“2·7”事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关情况 （一）事故相关单位基本情况 张家港市鸿盛精密制管有限公司（以下简称“鸿盛精密制管公司”），公司法定代表人兼总经理：徐红兵，单位类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320582MA1MEHQC5D，注册地址：张家港市杨舍镇东莱华宇路2号，注册资本：5000万元，成立于2016年01月18日，经营范围为钢管制造、加工、销售；金属材料购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务等。 （二）涉事设备情况 事故发生在鸿盛精密制管公司镀铜生产线，该生产线由放线盘→镀铜槽（碱缸、钝化缸、镀铜老化缸）→牵引盘→摆线器→收卷盘组成。涉事的牵引盘为钢制，两个牵引盘左右对向放置，各由一个电机控制。每个牵引盘有6个槽面，分别对应6根镀铜线。牵引盘外径为460毫米，开机时牵引速度为15-20米/分钟，正常运行后为45-50米/分钟。鸿盛精密制管公司制定了《冰箱管电镀线安全操作规程》要求“生产过程中遇到牵引盘绞盘或摆线器故障时要停机检修，切勿在运转时检修避免造成人身伤害”。 （三）事故现场勘查情况 事故发生地点位于鸿盛精密制管公司电镀车间镀铜线牵引盘处，靠通道侧的一组牵引盘最上层2个盘面已拆除，左右两组牵引盘表面均有血迹，周边有用于拆卸牵引盘的榔头、手枪钻等工具。 二、事故发生经过和救援情况 2025年2月7日19时，鸿盛精密制管公司电镀车间内乙班班组杨再忠、熊某某等7人开始当班作业。 23时50分左右，班组长杨再忠准备对电镀线进行开机作业并启动了牵引盘，在检查铜管情况时，杨再忠发现有一个铜管断裂需要重新接管，遂安排熊某某与其一起进行接管。 23时54分左右，杨再忠手持断裂的铜管站在牵引盘南侧，准备从两组牵引盘中间将铜管递给北侧的熊某某，熊某某在接引铜管时，右手被转动的牵引盘卷入，导致其右手及头部、胸部被挤压至两组牵引盘中受伤。事故发生后，杨再忠立即按下设备急停按钮，并拨打了120急救电话，组织现场人员进行了救援，120急救人员到达现场后，将熊某某送往张家港市第一人民医院救治，后经抢救无效于2月8日1时31分宣布死亡。 三、事故应急处置评估工作 事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。我市120指挥中心接报事故后，立即安排张家港市南丰镇人民医院出车，到现场后对伤者进行了抢救。应急、公安、总工会等部门接报后，第一时间赶赴事故现场，组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。 四、事故造成人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡，死者熊某某，男，1989年8月出生，云南省文山壮族苗族自治州人，操作工，事故直接经济损失124.047万元。 五、监管履职情况 2025年年初，经开区（杨舍镇）东莱办事处徐丰社区与鸿盛精密制管公司签订了《2025年度安全生产目标管理责任书》； 2024年以来，经开区（杨舍镇）对鸿盛精密制管公司开展日常检查12次，发出《安全检查意见书》《安全复查意见书》各6份，共计整改隐患42条。 事故发生后，为提升该企业安全生产管理水平、提高安全管理能力，经开区（杨舍镇）从“六化”建设、复工复产安全培训、全厂安全风险点排查、安全操作规程修订、危险作业管理等方面，督促企业全面落实安全生产主体责任，并组织专家团队对该单位开展安全生产检查，排查发现隐患61条，已全部完成整改。 六、事故发生原因和事故性质 （一）事故直接原因 作业人员在牵引盘未停止的情况下，违规进行断管接管作业，直接导致事故的发生。 （二）事故间接原因 鸿盛精密制管公司落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未对接管作业存在的安全风险进行辨识，未能及时发现设备设施缺少防护的事故隐患；未落实全员安全生产责任制，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对作业人员的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，“三违”行为未能有效制止。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 七、事故责任人员和责任单位的处理建议 1.熊某某，鸿盛精密制管公司操作工，在牵引盘未停止的情况下，违规将手伸入牵引盘中进行作业。熊某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。 2.徐红兵，鸿盛精密制管公司法定代表人兼总经理，未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。徐红兵的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。 3.鸿盛精密制管公司，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，未对接管作业存在的安全风险进行辨识，未能及时消除事故隐患；未落实全员安全生产责任制，未健全和严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育培训不到位，未能有效制止员工的违章违规行为。鸿盛精密制管公司对事故发生负有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。 4.杨再忠，鸿盛精密制管公司电镀车间乙班班组长，未落实岗位安全生产责任制，未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。建议鸿盛精密制管公司按企业相关规定对其进行处理，并将处理结果反馈事故调查组。 八、事故防范和整改措施 针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议： 1.鸿盛精密制管公司要认真吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任落实，完善全员安全生产责任制，按照安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建设要求，提升设备设施本质安全水平和自动化程度；进一步健全包括异常情况处置的全流程岗位安全生产操作规程，加强安全生产教育培训，强化从业人员管理，及时发现和制止从业人员违法违规行为。 2.经开区（杨舍镇）应进一步加强“六化”相关工作建设，结合工作实际逐项分解任务，加强对辖区内生产经营单位的监督管理，督促辖区生产经营单位完善设备防护措施，完善设备设施安全操作要求，督促企业严格落实安全生产制度，扎实开展隐患排查治理，加大安全生产教育培训，落实各项安全防范措施，有效遏制事故发生。 “2·7”事故调查组 2025年3月31日 （此件公开发布） ContentUporNext('9948d35bc7934bb787e6bbd5aa183862','_self','PREV') ContentUporNext('9948d35bc7934bb787e6bbd5aa183862','_self','NEXT') 相关信息 扫一扫在手机打开当前页 分享： 分享文章到 取消 分享 TOP 打印 关闭
