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发布机构： 张家港市应急管理局 成文日期： 2024-12-19 发布日期： 2024-12-31 发文字号： 时 效： 有效 内容概述： 明程锻造科技（张家港）有限公司“11·6”机械伤害一般事故调查报告 2024年11月6日14时40分左右，明程锻造科技（张家港）有限公司员工在车间内操作模锻锤时，发生一起机械伤害事故，导致一名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成明程锻造科技（张家港）有限公司“11·6”机械伤害一般事故调查组（以下简称“11·6”事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关情况 （一）事故相关单位基本情况 明程锻造科技（张家港）有限公司（以下简称“明程锻造公司”），公司法定代表人兼总经理：冯亚明，单位类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320582MA1UYU6F4T，注册地址：张家港市大新镇新东路8号，注册资本：200万元，成立于2018年1月26日，经营范围：锻造技术的研发；五金锻件、汽车配件的制造。 （二）涉事设备情况 涉事设备为明程锻造公司锻打工艺A线使用的模锻锤，该模锻锤由江苏百协精锻机床有限公司生产制造，由数控液压驱动控制，主要部件有活塞、锤杆、锤头、砧座等。锤头重约1.5吨，锤头控制器位于右脚区域，锤头仅可通过右脚区域的踏板进行控制。设备控制面板位于操作区域左侧，用于控制设备运转、启停等操作。坯料由上料机加热后流转至模锻锤处，操作工使用工具钳将坯料放入型腔中依次进行锻压，完成后用工具钳夹起放入输送链条至切边工序。 （三）事故现场勘查情况 事故发生地点位于明程锻造公司锻打工艺A线模锻锤工位，调查人员到达现场时，该模锻锤已完全停止运转，上料区域堆积有圆棒坯料若干。 该模锻锤锤头举升高度距地面约2米，砧座距地面约1.2米。砧座模具附近有红色安全帽碎片及少量血迹，工位后地面上有大量血迹，模锻锤下方及输送线缝隙内有红色安全帽碎片。模锻锤左侧张贴有“当心机械伤人”的安全警示标志，右侧挂有各类工具钳，右侧地面有一脚踏控制器，用于控制锤头升降。工位后方张贴有模锻锤岗位安全风险告知卡。 二、事故发生经过和救援情况 2024年11月6日下午，模锻工张某某在A线模锻锤工位正常进行作业。 14时40分许，张某某锻压的模具前发生堵料情况（即上料机输送的多个加热的坯料在模锻锤前堆积，如未及时送入模锻锤进行加工，冷却的坯料则需要重新送入上料机进行加热）。张某某发现上述状况后，在未中断模锻锤作业程序的情况下，身子前倾，使用工具钳单手对堵料进行清理时，锤头突然下落，压到其头部及安全帽，随后张某某向后倒地。(详见视频监控) 在前方上料机附近的车间主任张威发现后，第一时间通知总经理冯亚明，现场其他员工拨打了120急救电话。120急救人员到达现场后，对张某某采取了急救措施，并送往张家港市大新镇人民医院，后经抢救无效死亡。 三、事故应急处置评估工作 事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。我市120指挥中心接报事故后，立即安排张家港市大新镇人民医院出车，到现场后对伤者进行了抢救。应急、公安、总工会等部门接报后，第一时间赶赴事故现场，组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。 四、事故造成人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡，死者张某某，男，1990年8月出生，江苏省新沂市人，模锻工，事故直接经济损失168万元。 五、监管履职情况 2024年，大新镇与明程锻造公司签订了安全目标管理责任书，截止目前，大新镇应急管理部门对明程锻造公司开展了网格日常检查复查12次，提出隐患26条，均已整改闭环。 10月29日，大新镇应急管理部门会同江苏创新安全检测评价有限公司对明程锻造公司进行了“厂中厂”安全隐患检查，提出隐患9条，均已整改闭环。 11月5日，大新镇应急管理部门会同江苏中泰检测检验有限公司对明程锻造公司进行了安全专项检查，提出隐患4条，均已整改闭环。 事故发生后，大新镇积极帮助明程锻造公司及辖区内同类型企业进行整改提升。11月14日，大新镇邀请了苏州创派安全技术服务有限公司对明程锻造公司进行了模锻岗位危险源辨识、风险管控，同类机械伤害事故案例学习等培训。11月26日，大新镇召集明程锻造公司及辖区重点五金加工企业主要负责人，召开冲压模锻本质安全提升会，开展典型设备设施本质安全技改行动。 六、事故发生原因和事故性质 （一）事故直接原因 作业人员进行锻压摆坯作业时，违反操作规程，在设备未停止的情况下，违规将头部探入锤头运行区域，脚误触开关使得锤头启动砸伤其头部，直接导致事故发生。 （二）事故间接原因 明程锻造公司安全生产主体责任落实不到位，对模锻岗位风险认识不足，未对模锻锤锤头运动区域存在缺少安全防护的安全风险进行辨识，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未能及时消除事故隐患；单位内部的安全生产规章制度和操作规程不完善，员工作业无章可循；对作业人员的教育培训流于形式，员工安全意识淡薄，冒险作业等“三违”行为未能有效制止。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 七、事故责任人员和责任单位的处理建议 1.张某某，模锻工，在设备未停止的情况下，冒险将头部探入锤头运行区域清理堵料，并误触开关进而导致事故发生。张某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。 2.明程锻造公司公司法定代表人兼总经理冯亚明，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。冯亚明的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。 3.明程锻造公司，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，对模锻岗位风险辨识不足，尤其是对高风险的模锻锤运动区域未设置安全防护装置，对作业人员的教育培训不到位，未能有效制止员工的违章违规行为。明程锻造公司对事故发生负有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。 八、事故防范和整改措施 针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议： 1.明程锻造公司应切实履行安全生产相关法律规定的各项职责，进一步加大安全投入，提升设备自动化程度，优化设备工艺流程，增设模锻锤运动部位的防护措施，进而提升设备运行的本质安全水平。健全模锻锤等高风险设备设施的相关操作规程，并做到员工人人知晓。 2.大新镇应进一步加强“六化”相关工作建设，督促同类型五金工具企业及辖区内其他企业做好自查自纠工作，针对模锻工艺开展专项检查，督促企业加装防护措施，借助专业力量采取针对性措施帮扶企业减少类似隐患；同时深入开展群众性劳动保护，杜绝类似事故发生。 “11·6”事故调查组 2024年12月19日 （此件公开发布） ContentUporNext('485b579950eb44ba9e84db0368a9a7fc','_self','PREV') ContentUporNext('485b579950eb44ba9e84db0368a9a7fc','_self','NEXT') 相关信息 扫一扫在手机打开当前页 分享： 分享文章到 取消 分享 TOP 打印 关闭
