江苏茂迅精密机械有限公司“2·22”一般起重伤害事故调查报告
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— 1 — 江苏茂迅精密机械有限公司“2·22” 一般起重伤害事故调查报告 2025 年 2 月 22 日上午 7 时 50 分左右,位于如皋市白蒲镇 江苏茂迅精密机械有限公司(以下简称:茂迅公司)发生一起 起重伤害事故,致 1 人死亡(直接经济损失为 150 万元)。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托,市应急管 理局牵头市公安局、市总工会等相关部门组成的江苏茂迅精密 机械有限公司“2·22”一般起重伤害事故调查组,同时邀请 汤国祥、李世海、常昊等三名专家组成专家组,邀请市监委、 市检察院派员参加。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证、检验检 测、综合分析等工作,查明了事故原因,认定了事故性质和责 任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作 的措施建议。 经调查认定,江苏茂迅精密机械有限公司“2·22”一般 起重伤害事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 江苏茂迅精密机械有限公司(以下简称:茂迅公司)成立 于 2023 年 2 月 28 日,注册地址为:如皋市白蒲镇通扬路 399 号;统一社会信用代码:91320682MACA7PU7L;企业类型: 有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:沈燕飞; 公司注册资本:1000 万元;经营范围:一般项目:通用设备制 — 2 — 造(不含特种设备制造);机械零件、零部件加工;机械零件、 零部件销售等。 二、事故发生经过和救援情况 (一)事故经过 根据现场监控显示(茂迅公司工作人员反映,监控显示时 间比北京时间晚 13 分钟)。2025 年 2 月 22 日 7 时 30 分,茂迅 公司工人开始上班。打磨工黄国军与顾国华一组,电焊工冒永 建与装配工苏亚平一组。顾国华操作吊机将前一天打磨的光伏 架吊运至北侧工作台让冒永建进行补焊。7 时 33 分 57 秒,冒 永建补焊结束。顾国华将光伏架从北侧工位吊放至南北两个工 位间的过道上后去上厕所,黄国军对光伏架补焊部位进行打磨, 开始时站在光伏架的头部。7 时 36 分 47 秒,冒永建在北侧工 位准备将自己负责的光伏架用吊机进行翻转,冒永建套好吊带 起吊光伏架,此时黄国军由光伏架头部移动至光伏架的中部, 蹲在地上进行打磨,冒永建套好吊带后直接离开工位进行起吊。 7 时 37 分 5 秒,吊着光伏架的吊带突然断裂,光伏架掉在工作 台上后向黄国军所在方向倾倒,砸中了正蹲在地上进行打磨作 业的黄国军。 (二)应急处置、善后处理情况 事故发生后,苏亚平找来一根新吊带将压在黄国军身上的 光伏架吊离,现场人员拨打了“120”急救电话,将黄国军送 到如皋市第四人民医院救治,后又转到南通市第一人民医院抢 救,经抢救无效死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 — 3 — (一)人员伤亡情况 事 故 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 黄 国 军 , 身 份 证 号 : 3206221965********;住址:江苏省如皋市白蒲镇月旦居四组 11 号。 (二)直接经济损失情况 初步核定直接经济损失约 150 万元(未包含行政处罚)。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 (一)现场勘查情况 根据公安局(皋公(刑)勘〔2025〕号 92 号)现场勘验 检查工作记录摘要勘验检查情况:现场位于江苏省如皋市白蒲 镇茂迅精密机械厂内,现场东侧为南北向的通扬路,路东侧为南 通鑫蒲劳务有限公司,现场南侧为蒲涛优选有限公司。中心现场 位于江苏省如皋市白蒲镇茂迅精密机械厂内,该厂位于美克斯 厂区内,机械厂分为东西两个厂区,东侧为 2 号厂房,西侧为 1 号 厂房,1 号厂房大门朝东呈开状,厂区东北侧为操作区,操作区间 有两张光伏机架,机架大概为长方体,最高处 487cm、长 400cm, 矮的部分高 97cm、宽 128cm。对现场其余部位及外围进行勘 查,未见异常。 (二)相关鉴定和专家意见 1.死亡人员鉴定情况 根据公安局(皋公物鉴(病理)字〔2025〕号 34 号)鉴 定书摘要:根据尸表检验,黄国军体表检见散在皮肤软组织损 伤,左侧肋骨多发性骨折,盆骨骨折,左胸外侧皮下气肿。左 侧胸穿抽出大量气体,腹穿抽出血性液体,左肱骨,双侧胫腓 — 4 — 骨骨折,其躯干部及双下肢损伤程度严重。据此,结合调查情 况分析,黄国军符合躯干部、左上肢及双下肢遭受巨大钝性外 力作用致严重复合性损伤死亡。 鉴定意见:黄国军符合躯干部、左上肢及双下肢遭受巨大 钝性外力作用致严重复合性损伤死亡。 2.专家分析意见 根据事故现场勘查情况并结合有关的询问记录,技术组对 本起事故给出以下的技术分析: 中华人民共和国国家发展和改革委员会发布的中华人民 共和国机械行业标准 JB/T 8521.1—2007《编织吊索 安全性第 1 部分:一般用途合成纤维扁平吊装带》附录 D 对吊带的检查 和使用有明确的要求: D.2.2 每次使用前,应检查吊装带是否有缺陷,并确保吊 装带的名称和规格正确。不应使用没有标识或存在缺陷的吊装 带;应将没有标识或存有缺陷的吊装带送交有资质的部门进行 检测。 D.2.3 吊装带使用期间,应经常检查吊装带是否有缺陷或 损伤,包括被污垢掩盖的损伤。这些被掩盖的损伤可能会影响 吊装带的继续安全使用。应对任何与吊装带相连的端配件和提 升零件进行上述检查。如果有任何影响使用的状况发生,或所 需标识已经丢失或不可辨识,应立即停止使用,送交有资质的 部门进行检测。 影响吊装带继续安全使用可能产生的缺陷或损伤如下: a)表面擦伤。正常使用时,表面纤维会有擦伤。这些属 — 5 — 于正常擦伤,几乎不会对吊装带的性能造成影响。但是这种影 响是会变化的,因此继续使用时,应减轻一些承重。应重视所 有严重的擦伤,尤其是边缘的擦伤。局部磨损不同于一般磨损, 可能是在吊装带受力拉直时,被尖锐的边缘划伤造成的,并且 可能造成承重减小。 b)割口。横向或纵向的割口,织边的割口或损坏,针脚 或环眼的割口。 c)化学侵蚀。化学侵蚀会导致吊装带局部消弱或织带材 料的软化,表现为表面纤维脱落或擦掉。 d)热损伤或摩擦损伤。纤维材料外观十分光滑,极端情 况下纤维材料可能会熔合在一起。 e)端配件损伤或变形。 本次事故中所使用的吊带经过长期使用,存在多处割裂伤 害,应该报废,吊运物体存在严重的事故隐患,本次吊运过程 中吊带断裂致使光伏机架坠落翻倒酿成事故。 跟据 JB/T 8521.1—2007《编织吊索安全性第 1 部分:一 般用途合成纤维扁平吊装带》附录 D 对吊带的检查和使用有明 确的要求“D.3.9 提升物品时,应确保提升区域中人员的人身 安全。应警告在提升作业区的人员提升操作将要开始,或让其 立即离开此区域。手或身体的其它部位应远离吊装带,以防吊 装带拉紧时造成伤害。提升作业计划和管理以及安全工作制度 参见 ISO12480-1511。”进行打磨作业的黄国军在旁边起吊作业 时进入危险区域是对自身安全的不负责任,翻倒的光伏机架砸 中蹲机作业的黄国军致使其受到伤害。 — 6 — (三)调查情况 黄国军由茂迅公司代招聘,按照茂迅公司 2025 年 2 月份 与江苏德科服务外包有限公司签订的劳务外包服务合同,约定 由黄国军与江苏德科服务外包有限公司签订劳动合同,但是到 事故发生时,黄国军与江苏德科服务外包有限公司尚未未正式 签订劳动合同。 五、事故原因 (一)直接原因 冒永建使用存在多处割裂伤害应该报废的吊带吊运物品, 且在吊运物品时未对周围的情况进行仔细观察,盲目作业,吊 运过程中吊带断裂,导致吊物(光伏机架)倾倒,砸中处于起 吊作业危险区域的黄国军,导致事故的发生。 (二)间接原因 1.茂迅公司对作业人员的安全教育、安全培训不到位,尤 其是在吊装作业的专项培训方面存在问题,作业人员安全意识 淡薄。 2.茂迅公司对吊具的管理和使用存在漏洞,吊装作业安全 操作规程落实不到位。 六、监管部门履职情况 2024 年 3 月 22 日,白蒲镇综合执法和安全生产监督管理 办公室对茂讯公司进行安全检查;2024 年 8 月 1 日白蒲镇综合 执法和安全生产监督管理办公室对茂讯公司进行危险化学品 使用安全检查;2025 年 1 月 14 日,白蒲镇综合执法和监督管 理办公室对茂讯公司进行春节前检查; 2025 年 2 月 20 日,白 — 7 — 蒲镇综合执法和安全生产监督管理办公室对南通茂讯精密机 械有限公司进行复工复产安全检查。综上白蒲镇综合执法和安 全生产监督管理办公室基本履职到位。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 (一)对事故责任者的认定及处理建议 1.黄国军,茂迅公司临时工,违反安全在操作规程作业, 将自身置于危险环境中,对事故的发生负有责任,由于其已在 事故中死亡,故不再追究其责任。 2.冒永建,茂迅公司作业人员,使用存在多处割裂伤害应 该报废的吊带吊运物品,并在起吊时疏于观察周围情况,安全 意识淡薄,对事故发生负有直接责任。 处理建议:涉嫌犯罪,建议移交公安机关进一步调查处理。 3.沈浩,茂迅公司副总经理兼职安全员。对公司的安全管 理不到位,对人员的安全教育、安全培训不到位,现场安全管 理乱,对器材的管理混乱,未设置专人管理,对事故的发生负 有责任。 处理建议:建议应急管理局按照相应的法律法规进行处罚。 (二)对事故责任单位的认定及处理意见 茂迅公司对作业人员的安全教育、安全培训不到位,尤其 是在吊装作业的专项培训方面存在问题,作业人员安全意识淡 薄;吊装作业安全操作规程落实不到位,对事故的发生负有责 任。 处理建议:由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的 规定给予罚款的行政处罚。 — 8 — 八、事故防范和整改措施 (一)茂迅公司要认真吸取事故教训,举一反三。严格落 实安全生产主体责任,建立健全企业的各项规章制度。要规范 企业的管理,切实加强安全教育和培训工作,提升员工的安全 意识,严格遵守公司的各项规章制度,把安全生产管理工作真 正落到实处,避免生产安全事故的发生。 (二)江苏德科服务外包有限公司,要进一步规范劳务外 包合同的履行,及时对劳务外包人员进行教育培训,提升人员 的职业素养和安全意识,同时加强对劳务派遣人员的管理,与 业主单位及时沟通。 (三)白蒲镇要以此次事故为教训,将事故情况通报辖区 内企业。进一步加强吊装作业的安全监管和督查指导,组织开 展各行业安全大排查大整治,举一反三推进问题整改,从严从 重查处安全生产违法行为,确保安全稳定发展。 江苏茂迅精密机械有限公司“2·22” 一般起重伤害事故调查组 2025 年 5 月 9 日 如皋市人民政府办公室 2025 年 6 月 27 日印发
