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淮阴马头镇淮阴区艾四种植家庭农场“10·16”一般高处坠落事故调查报告

来源:淮安市淮阴区·政府信息公开(事故调查)(淮阴区应急管理局) 地区:江苏省淮安市淮阴区 发布:2024-12-25 等级:一般 类型:高处坠落
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您当前所在位置: 淮阴区人民政府 > 信息公开 索 引 号 F0137/2025-00001 发布机构 应急管理局 发布日期 2024-12-25 文  号 主  题 应急管理/安全生产 体  裁 组配分类 时效说明 操作 淮阴马头镇淮阴区艾四种植家庭农场“10·16”一般高处坠落事故调查报告 2024-12-25 2024年10月16日上午8时左右,淮阴区艾四种植家庭农场钢结构大棚在建工地发生一起高处坠落事故,导致一名工人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,2024年10月17日,区政府成立了事故调查组,由区应急管理局牵头,区有关部门参加,成立联合调查组,对该起事故进行调查。经多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。经调查认定,淮阴马头镇淮阴区艾四种植家庭农场“10·16”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)淮阴区艾四种植家庭农场(以下简称“艾四农场”或“建设方”),为钢结构大棚项目建设方、发包方。统一社会信用代码:92320804********XJ,类型是个体工商户。艾*建为经营者,注册日期:2020年04月17日,经营场所:淮阴区马头镇双闸村*组**号。经营范围:许可项目:水产养殖;一般项目:谷物种植。(二)建设工程情况工程名称:艾四农场钢结构大棚;工程地点:淮阴区马头镇双闸村*组**号隔壁(为艾*建家的宅基地);工程内容:建设钢结构大棚。钢结构大棚面积20米*22.25米,支撑柱子6米高,支撑柱宽度19.1米,中间最高处7.3米。建设方:艾*建。此工程未设监理方。施工方:于*银、万*勇、丁*三人组成的施工队伍(以下简称“三人施工队”或“施工方”)。艾*建购买建筑材料后,2024年9月26日和于*银口头约定将艾四农场钢结构大棚建设工程以60元一平方的价格承包给于*银。10月2日于*银组织万*勇、丁*三人共同建设上述工程。(三)有关人员情况1.艾*建,身份证号:32082119********59,事发前为该项目建设方。2.于*银,身份证号:32082119********15,事发前为该项目施工方,也是施工中的工人。3.万*勇,身份证号:32082119********1X,事发前为该项目施工方,也是施工中的工人。4.丁*,身份证号:32082119********5X,事发前为该项目施工方,也是施工中的工人,也是本事故的死者。二、事故发生经过及应急救援情况2024年10月2日艾四农场钢结构大棚正式施工,10月15日施工方完成了钢结构搭建和部分棚顶铺设。10月16日上午7时40分左右,于*银、万*勇、丁*会同一小工四人一起到艾四农场钢结构大棚进行施工作业,当天主要的工作内容为铺设房顶和焊接大门。丁*当天的工作为铺设房顶。8时左右,丁*从棚顶(约6.5米)处坠落,坠落至地面时口、耳、头部均有出血。事故发生后,艾*建拨打110、120,120至现场后将丁*送至淮安市第一人民医院,后丁*经抢救无效于当天死亡。三、技术专篇(一)《中华人民共和国建筑法》第二条:“在中华人民共和国境内从事建筑活动,实施对建筑活动的监督管理,应当遵守本法。本法所称建筑活动,是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。”,据此,艾四农场钢结构大棚施工为建筑活动。(二)《中华人民共和国建筑法》第二十六条:“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书,并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。”,据此,施工方应当取得相应的资质证书。(三)《中华人民共和国安全生产法》第三十条:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。”根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件:特种作业目录,高处作业属于特种作业。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》,高处作业:在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》临边作业:在工作面边沿无围护或围护设施高度低于800mm的高处作业,包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》“4.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”丁*坠落前距离地面6.5 米,属于高处作业、临边作业,须取得高处作业证,同时应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。四、事故原因分析及有关责任单位存在的主要问题(一)直接原因:丁*在无任何防护的情况下,在棚顶踩空坠落是事故发生的直接原因。(二)间接原因:1.丁*无高处作业证,违章冒险作业是导致事故发生的间接原因之一。2.施工方不具备安全生产条件,作业现场安全生产管理真空,具体表现为:无房屋建筑工程施工资质;进行高处作业,未安排专门人员进行现场安全管理;未对作业安全风险进行评估,未确认现场作业条件是否符合安全作业要求;未根据安全风险明确安全防范措施和现场应急处置措施;未确认作业人员的上岗资格以及劳动防护用品的配备、使用符合安全作业要求;未在危险作业前向作业人员告知危险因素、作业安全要求和现场应急处置措施,并经双方现场签字确认;未建立安全管理体系,无任何安全生产台账资料(体现在:未建立危险作业管理制度;未建立本单位全员安全生产责任制;未制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未制定本单位安全生产教育和培训计划;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等);未对施工现场进行安全生产管理,未及时消除施工人员在无防护的情况下进行高处作业的事故隐患,以上是导致事故发生的间接原因之二。3.艾四农场未编制工程概算,也未确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用;将建筑工程发包给个人,施工方无相应资质条件;未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,导致施工人员进行高处、临边作业时无任何安全防护的隐患未得到发现和消除;将建筑工程发包时,未与承包方签订承包合同也没有签订专门的安全生产管理协议;未向承包方书面告知发包项目的安全生产要求,以上是导致事故发生的间接原因之三。4.艾*建,作为艾四农场的经营者也是实际负责人,未建立安全生产管理体系、未建立安全生产责任制、未建立安全生产规章制度、未保证安全生产投入的有效实施、未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患、未落实对承包单位的安全生产统一协调管理职责,无任何安全生产履职的记录,以上是导致事故发生的间接原因之四。5.双闸村村民委员会对区域内农村宅基地建房,未实行专人包组到村庄全覆盖、未开展常态化实时巡查,未及时发现和制止涉及宅基地使用和建房规划的违规行为是导致事故发生间接原因之五。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)丁*。无视作业过程中的危险,未佩戴安全帽,高处作业未系安全带,无证作业,对事故发生负有直接责任,因其死亡,建议不予追究责任。(二)施工方。无房屋建筑工程施工资质;未执行高处作业的一系列规定;未建立安全管理体系,无任何安全生产台账资料;未对施工现场进行安全生产管理,未及时消除施工人员在无防护的情况下进行高处作业的事故隐患。于*银、万*勇、丁*三人为合伙关系,均是三人施工队的主要负责人,依据《建设工程安全生产管理条例》第二十一条:“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。”、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(一)至(六)项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”,对事故发生负有责任,于*银、万*勇涉嫌犯罪,建议由司法机关处理。(三)艾四农场。未编制工程概算,也未确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用;将建筑工程发包给个人,施工方无相应资质条件;未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查;未与承包方签订承包合同也没有签订专门的安全生产管理协议;未向承包方书面告知发包项目的安全生产要求。依据《中华人民共和国建筑法》第二十二条:“建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。”、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款:“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。”、《江苏省安全生产条例》第三十条第一款第(一)、(二)、(四)项:“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租的,应当履行下列安全生产职责:(一)签订专门的安全生产管理协议,或者在承包、租赁合同中明确各自安全生产职责;(二)向承包方、承租方书面告知发包项目、出租场所以及相关设备的基本情况、安全生产要求;(四)对承包方、承租方进行安全生产检查,并如实记录检查情况,发现安全生产问题的,及时督促整改;发现安全生产违法行为的,及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告。”的规定,对事故发生负有责任。(四)艾*建。艾四农场的经营者,也是主要负责人。艾*建未履行法定的安全生产职责(主要表现在:未建立安全生产责任制、未建立本单位的安全生产规章制度特别是未建立发包管理制度和隐患排查治理制度、未保证本单位安全生产投入的有效实施),艾*建同时是对此次发包行为直接负责的人员,但其未履行相应的发包职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”和《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定,对事故发生负有责任。综上,三人施工队与艾四农场及艾*建的上述行为,共同推进了事故的发生,三人施工队(于*银、万*勇、丁*)与艾四农场及艾*建一起对事故发生负有同等责任,于*银、万*勇涉嫌犯罪,建议由司法机关处理;艾四农场为个体工商户,经营者艾*建涉嫌犯罪,建议由司法机关处理。(五)双闸村村民委员会。事故发生地在马头镇双闸村,依据区政府办公室印发的《关于加强农村宅基地和住宅建设管理的实施意见(试行)》的规定,“各镇(街道)要细化责任,将农村宅基地建房纳入网格化管理范畴。村级组织应对区域内农村宅基地建房,实行专人包组到村庄全覆盖、常态化实时巡查,及时发现和制止涉及宅基地使用和建房规划的各类违法违规行为,巡查人员应当填写《农村宅基地巡查情况表》”,故双闸村应当履行上述职责,对于双闸村的履职问题,建议由马头镇纪委进一步调查处理。六、事故整改和防范措施(一)艾四农场,要进一步学习相关法律法规,严禁非法发包。要建立健全安全生产体系,完善相关台账和规章制度。(二)马头镇人民政府,要根据规定建立宅基地建房动态巡察和执法检查机制,并加强日常检查,对未批先建的行为,依法采取有效措施及时制止。(三)区农业农村局,要加强对农业生产企业的监管,并对艾四农场后期的整改问题进行核查。 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