江苏金象赛瑞化工科技有限公司“2•1”一般窒息事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 江苏金象赛瑞化工科技有限公司 “2•1”一般窒息事故调查报告 2024 年 2 月 1 日下午 15 时 47 分许，江苏金象赛瑞化工 科技有限公司一名电焊工在三聚氰胺单元三楼 B 台热气冷却 器工艺气体出口管道内部检查时不慎坠入竖向管道，伤者于 事发当日送至区人民医院抢救治疗无效死亡。事故直接经济 损失约 160 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 法律法规规定，经区政府批准，成立了由区应急管理局牵头， 洪泽公安分局、区总工会、经济开发区管委会等单位人员组 成的事故调查组，聘请相关领域的安全生产专家进行技术分 析，并邀请区纪委监委参加，强化事故调查监督执纪。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过个别询问、现场勘察、调查 取证、综合分析的方法，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提 出了对涉事企业有关责任人员的处理建议，针对事故暴露的 问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，江苏金象赛瑞化工科技有限公司“2•1”工艺 气体管道内坠落窒息死亡事故是一起违章作业造成的一般 - 2 - 生产安全责任事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 江苏金象赛瑞化工科技有限公司（有限责任公司，非自 然人投资或控股的法人独资），位于洪泽县城人民路 33 号， 成 立 于 2008 年 8 月 4 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320282967895131XF，注册资本 20000 万元，法定代表人 肖*勇（执行董事兼法定代表人），住址：成都市锦江区花园 街 123 号 9 幢 3 单元***号。经营范围：许可项目：危险化 学品生产；危险化学品经营；特种设备安装改造修理；移动 式压力容器/气瓶充装；道路货物运输（不含危险货物）；道 路危险货物运输；港口经营（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为 准）。一般项目：化工产品生产（不含许可类化工产品）；化 工产品销售（不含许可类化工产品）；肥料销售；专用化学 产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危 险化学品）；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用设备 修理；普通机械设备安装服务；技术服务、技术开发、技术 咨询、技术交流、技术转让、技术推广；非居住房地产租赁； 土地使用权租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依 法自主开展经营活动）。安全生产许可证编号：（苏）WH 安 许证字〔H00113〕许可范围：氨（25000 吨/年）、氨溶液[含 氨＞10%]（52000 吨/年），有效期：2023 年 2 月 10 日至 2026 年 2 月 9 日。 - 3 - （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全生产标准化建设情况。根据江苏省应急管理厅网 站 2023 年 4 月 14 日公告，江苏金象赛瑞化工科技有限公司 为二级安全生产标准化定级企业。 2.安全生产制度建设情况。企业组织制定并适时修订安 全生产责任制及管理制度，建立安全生产组织网络架构，成 立了安全生产委员会，设置安全生产管理机构（安全环保部 下设安全科）。企业配备注册安全工程师两名，配备五名专 职安全员，以上七名人员经过教育培训均取得安全生产和管 理能力考核合格证，专职安全员负责企业日常的安全教育、 培训、管理工作。 3.安全生产教育培训情况。新入职员工按期进行三级培 训教育，符合化工行业安全培训 72 学时的要求；日常安全 培训依据国家相关法律法规要求，制定安全培训教育计划， 全员完成 29 项培训内容；事故中死亡的电焊工金*庆除入职 三级教育培训外，2023 年，参加公司各类培训内容总培训 54 学时。 （三）事故发生经过 江苏金象赛瑞化工科技有限公司生产部根据 2024 年 1 月份制定的检修计划于 1 月 29 日停产，对整套生产装置进 行检维修。 2024 年 2 月 1 日下午 13 时许，电焊工金*庆和一名机修 工卢*兵在三聚氰胺装置生产区域一楼焊接蒸汽管道。15 时 30 分左右，生产部部长杨*看到蒸汽管道已焊接完成，就跟 - 4 - 金*庆讲快要下班了，让他跟着一起到三楼去看一下，为第 二天给热气冷却器封头底部导淋盲板割除做个准备工作。到 三楼后，看到操作工余*波在 B 台热气冷却器（生产部当日 未申报 B 台热气冷却器受限空间作业计划，未办理相关票证） 出口人孔处，杨*就问余*波在干什么？余*波说到 B 台这边 来查看管道结垢情况（另一 A 台并列在北侧，生产部当日申 报了 A 台热气冷却器受限空间作业计划，办理了相关票证）， 因为在 A 台热气冷却器已经操作了 3 个小时，说有点腰酸， 杨*就说：“那你休息一会再进去看看”，金*庆听到了就说：“你 腰疼，你就不要进去了，我自己进去看看”后，余*波就下到 一楼上厕所了。此时，事发现场就杨*和金*庆两人，杨*在 听到金*庆要进去查看时，就对金*庆说：“还没有开作业票千 万不能进去”，金*庆说：“这个地方我熟悉，没什么问题”， 说着就自行爬进了热气冷却器的人孔（戴安全帽和防尘口罩， 未佩戴防护眼镜等其他安全防护措施）。杨*就对他说：“金* 庆你赶快出来，要是出事就麻烦了”，金*庆在管道里面说：“没 有事，里面一点氨味都没有”。杨*又再次催促其赶快出来， 金*庆回答：“一点氨味都没有，你不要催，我看完了再出来”， 同时回答设备底部有点粉尘，并让杨*去开启轴流风机抽尘 （轴流风机位于 B 台热气冷却器西侧、距离人孔约 10 米）， 杨*就去开启轴流风机（现场无人监护）。约 30 秒左右，杨* 再次回到人孔处询问金*庆管道内部情况时，发现金*庆已经 折返爬过了人孔位置越过了人孔右侧温度计探杆，杨*立即 想拉住他，可是距离已经较远无法触及金*庆，只能拼命地 - 5 - 大声呼喊让他往回爬，但金*庆没有回应继续向前爬。15 时 47 分许，金*庆头部朝下脚朝上滑入坠落到过滤器 4 米长的 垂直管道（竖管）中。 （四）事故现场情况 1.事故发生在江苏金象赛瑞化工科技有限公司三聚氰胺 生产单元，位于二道门内中心路西侧，共五层，事故发生地 点在生产单元的三层。 图 1 三聚氰胺生产单元外围实拍图 2.事故发生在热气冷却器到热气过滤器的工艺气体管道 里（B 台装置、纳入受限空间管理），设备编号 1C0501。 - 6 - 图 2 事发装置 B 台热气冷却器工艺流程示意图 3.涉事装置上次停机检修时间是 2023 年 1 月份，间隔时 长 1 年。1 月 29 日，生产部根据检修计划该装置停车，三聚 氰胺生产系统经过氮气置换、打开人孔并加以轴流风机强制 通风后，对系统管道内气体取样分析，结果为氨气浓度 10ppm,氧气浓度 20.6%， 符合人员进入要求。B 台热气冷 却器工艺气体管道总长约 24 米，管道出口管线直径 60 厘米， 管线人孔直径 50 厘米。人孔向东 0.6 米处管道内有 0.3 米长 的温度探杆横向在管道内，事故发生的坠落点为 4.0 米垂直 管道（即竖管），管壁平整光滑，离弯头向下 0.5 米处为施救 开孔（0.4 米*0.5 米），向管道内可以看到有一圈膨胀节（坠 落时头顶部接触位置）。 - 7 - 图 3 B 台热气冷却器工艺气体管道局部实拍图 - 8 - 图 4 坠落管道事故救援切割开口 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者金*庆，男，身份证号码： 3208291982090120**，企业电焊工，户籍地：江苏省淮安市 洪泽区三河镇梁墩村*组*号。事故直接经济损失约 160 万元 （不包括行政处罚款）。 （六）其他情况 2 月 1 日洪泽区先后出现大风和强降温、强降雪天气。 3-6 时全区有大风，最大风 13.9 米/秒（7 级）、东北风，16 时后降雪，持续到 2 日 1 时，累计降雪量 6.7 毫米，达大雪， 最大雪深 11 厘米。（气象局提供） 图 5 坠落管道内部情况（管壁） 图 6 坠落竖管膨胀节支架（头部接触点） - 9 - 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 现场人员杨*见金*庆坠落管道后，立即将轴流风机拿到 坠落管道的人孔处，向下吹风以增加空气流通，并通知班组 人员拆除热气过滤器二楼人孔进行通风，在组织救援时打电 话向公司负责人汇报。16 时许，总经理陶*、安全总监叶* 华等负责人相继赶赴现场启动应急预案，分别于 16 时 10 分、 16 时 11 分、16 时 19 分拨打了 110、120、119，于 16 时 12 分向区应急管理局汇报事故情况。同时，采取应急气割和砂 轮机切割的方式在二楼人孔旁边快速切割过滤器管道，开 0.3m*0.5m 应急送气孔，探查坠落位置并用软管接仪表空气 到管线里面送风，确保坠落人员呼吸到新鲜空气。 接报后，区应急管理局相关负责人、120、110、119 等 陆续赶赴事故现场组织救援。在做好现场监护和个体安全防 护措施的情况下，杨*从 B 台热气冷却器管道人孔处携带照 明设备进入管道探查坠落人员的具体位置，发现作业人员坠 落在竖管膨胀节支架处。在确定位置以后，救援人员在工艺 气体管道平行弯头处向下 0.5 米的位置采用砂轮机切割的方 式，开了 0.4m*0.5m 的施救口，消防救援人员进入施救孔， 于 17 时 15 分许将坠落人员从管道内救出。 （二）医疗救治和善后情况 17 时 19 分，120 急救车将伤者送至洪泽区人民医院急 诊科抢救，19 时 28 分宣布抢救无效死亡。事故发生后，事 发企业及时通知并安抚死者家属，就赔偿善后问题进行了协 - 10 - 商并达成赔偿协议。2 月 4 日，洪泽公安分局法医在区殡仪 馆对金*庆尸体进行了尸表检验，出具《非正常死亡火化通 知书》和《关于金*庆尸体检验的情况说明》，于当日火化。 图 7 坠落人员行动轨迹及坠落位置示意图（人孔处进入） （三）事故应急处置评估 事故发生后，江苏金象赛瑞化工科技有限公司总经理陶 *立即启动应急预案，拨打 120、119 等救援电话，组织相关 人员施救，维持现场秩序，并向区应急管理局汇报事故情况。 区应急管理局和消防救援大队等相关部门在应急救援过程 中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信 息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充 分，善后工作及时有效，对事故信息进行了有效的管理。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 - 11 - 1.金*庆安全意识淡薄，违反公司受限空间作业安全管理 规定和操作规程，在未落实个体安全防护措施、未经审批许 可的情况下违章冒险进入有粉尘的受限空间探查管道内部 情况，造成管道内坠落窒息死亡。 2.现场负责人杨*执行公司管理制度要求不严，在未办理 作业票的情况下，带领员工进入作业区域，履行现场监护责 任不到位，未能及时、有效制止金*庆违章冒险进入受限空 间的行为，且错误使用轴流风机导致粉尘飘浮。 3.企业在开展检维修期间，未对受限空间落实技术、管 理防范措施，与受限空间连通的可能危及安全作业的管道未 采用加盲板或拆除一段管道的方式进行隔离。 （二）间接原因分析 1.安全规章制度执行不严。未督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程，公司虽然制定了 比较完善的管理制度和操作规程，但对落实管理制度和操作 规程情况缺乏有效的监督检查，导致相关作业“三违”现象发 生。 2.危险源辨识和评估不足。对于离检修作业点远距离管 道存在的安全风险辨识不清，风险管控不到位，隐患排查治 理存在盲区。 3.受限空间作业审批制度不严。虽然制定了检修方案， 但是在防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，现场 监护人应急处置能力不足。 四、事故单位存在的主要问题 - 12 - （一）安全履职不到位。江苏金象赛瑞化工科技有限公 司没有树立安全生产红线意识和底线思维，吸取安全生产事 故教训不深刻，思想认识不到位，思想麻痹大意，各级人员 未对照自身岗位安全责任做好履职工作。 （二）安全规章制度执行不到位。虽然制定了安全生产 责任制及各项管理制度，但是没有将全员安全生产责任制切 实落到实处，未采取强化措施，督促、指导从业人员了解每 个岗位存在的危险因素，掌握相关的操作规程和紧急情况下 的处置方法。 （三）安全检查、隐患整改流于形式。从本次事故来看， 安全检查和隐患排查整治工作流于形式，企业开展特殊作业， 对远距离的管道安全未采取技术、管理防范措施，未跟踪检 查教育培训效果是否落实到位，违章作业行为未得到有效遏 制，未从源头上消除隐患、控制风险。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故中死亡免于追究责任人员 金*庆，男，江苏金象赛瑞化工科技有限公司电焊工， 2011 年 10 月份入职。违反受限空间作业安全管理规定和操 作规程，违章冒险进入工艺气体管道内导致坠落窒息死亡， 对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追 究责任。 （二）建议移送司法机关调查人员 杨*，男，汉族，党员，2023 年 12 月份任江苏金象赛瑞 化工科技有限公司生产部部长，负责公司生产部工作。组织 - 13 - 制定检维修方案未充分进行安全风险分析，未能有效落实安 全防范措施，审查审批不严；执行安全生产管理制度不力， 对受限空间作业的复杂性、危险性认识不足，未对受限空间 作业场所存在的安全风险进行辨识并采取相应的管控措施， 未按企业管理制度有效落实受限空间作业许可审批工作，在 未办理作业票、未做好个体安全防护措施的情况下，带领电 焊工金*庆进入三聚氰胺单元楼事故现场；履行现场监护责 任不到位，未采取有效监护措施及时制止作业人员的违章作 业行为；对安全风险研判不到位，使用轴流风机导致管道内 粉尘飘浮，对事故发生负有直接领导责任。根据《关于印发 <江苏省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法> 的通知》（苏应急〔2019〕118 号），建议将杨*涉嫌犯罪行为 移送公安机关进一步调查处理。如果经公安机关调查达不到 立案侦查条件，建议由江苏金象赛瑞化工科技有限公司根据 公司安全生产责任制及管理制度进行处理。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 陶*，男，党员，江苏金象赛瑞化工科技有限公司总经 理，负责公司全面工作（2022 年 12 月份任公司安全总监、 2023 年 10 月份任公司总经理）。履行主要负责人安全职责不 到位，对公司检维修方案未审查把关，督促落实安全防范措 施不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不细不实，对 检维修现场管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未 采取有效措施保障公司特殊作业审批制度有效实施，确保作 业的合法性和安全性，对事故发生负有领导责任。违反《中 - 14 - 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之 规定，建议由洪泽区应急管理局对其处以上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 （四）对事故单位的行政处罚建议 江苏金象赛瑞化工科技有限公司。企业安全风险辨识和 落实防范措施不到位，安全生产事故隐患排查治理力度不足， 未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未采取 有效措施督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制 度和安全操作规程，对事故发生负有责任。违反《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条、四十四条之规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项 之规定，建议由洪泽区应急管理局对其处三十万以上一百万 元以下罚款的行政处罚。 （五）其他处理建议 叶*华，男，江苏金象赛瑞化工科技有限公司安全总监， 负责公司安全生产管理、监督、检查、考核等工作（2023 年 12 月份任公司安全总监）。对公司检维修期间安全管理工作 未能有效组织监督检查，未能及时发现和处置存在的安全生 产问题，对事故发生负有领导责任，建议由江苏金象赛瑞化 工科技有限公司根据公司安全生产责任制及管理制度进行 处理。 六、事故主要教训 （一）落实企业安全生产主体责任。江苏金象赛瑞化工 - 15 - 科技有限公司要采取有效措施，规范受限空间作业行为，严 格执行安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，督促指导作业 人员，做好个体安全防护措施。 （二）突出抓好受限空间作业隐患整治。江苏金象赛瑞 化工科技有限公司要全面开展一次受限空间安全生产专项 检查，重点检查受限空间作业票审批流程、受限空间的安全 管理制度、操作规程的制定和落实情况，通风检测设备和防 护用品的配备使用情况，以及作业人员的安全生产教育培训 落实情况等，并跟踪落实到位。 （三）举一反三，强化安全生产各项工作。江苏金象赛 瑞化工科技有限公司要进一步增强安全生产意识，牢固树立 安全发展的理念，引以为戒，举一反三，切实落实责任，强 化措施，深入抓好做好安全生产工作，全面加强安全宣传、 教育培训、隐患排查治理和应急演练等工作。 七、事故整改和防范措施 依照事故调查处理“四不放过”的原则，为吸取事故教训， 切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针 对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施： （一）认真落实法律法规和各项管理制度。江苏金象赛 瑞化工科技有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格 落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，教育和督 促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操 作规程；落实企业主体责任，积极开展风险分级管控和隐患 排查治理，提高从业人员的安全意识、遵章守纪意识，坚决 - 16 - 杜绝违章作业、冒险作业行为。 （二）强化安全生产教育培训。江苏金象赛瑞化工科技 有限公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的安全教育 培训和考核力度，切实提高生产经营单位主要负责人和安全 管理人员的安全素质，特别是要针对受限空间作业、盲板抽 堵作业、动火作业等企业特殊作业人员的安全培训，对安全 知识匮乏、安全意识淡薄、自我保护能力差的员工，要进一 步强化安全培训，使其熟悉和掌握必备的安全生产知识，严 格遵守操作规程，提高安全意识和自我保护能力。 （三）加强对检维修作业和特殊作业安全的组织领导。 江苏金象赛瑞化工科技有限公司要制定完善科学、安全、可 靠的检维修方案和应急预案及作业票证审批流程；特殊作业 要严格作业条件确认、作业许可、安全措施、劳动保护、现 场监护，认真组织开展安全检查，严厉查处“三违”行为，确 保检维修和特殊作业安全。 江苏金象赛瑞化工科技有限公司 “2•1”一般窒息事故调查组 2024 年 3 月 22 日