洪泽县宏港毛纺有限公司厂区改造项目“3·31”高处坠落一般事故调查报告
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- 1 - 洪泽县宏港毛纺有限公司 “3•31”高处坠落一般事故调查报告 2022 年 3 月 31 日 15 时 35 分左右，由江苏力标建设工程有 限公司承建的洪泽县宏港毛纺有限公司厂区改造项目发生一起 高处坠落事故，伤者于事发当日送至区人民医院抢救治疗，于 4 月 14 日抢救无效死亡。事故直接经济损失 110.6 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 规定，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安分局、纪委 监委、住建局、总工会、经济开发区、高良涧街道等单位人员组 成的事故调查组，聘请相关领域的安全生产专家进行技术分析， 并邀请区检察院参加，负责事故调查及责任认定工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过个别询问、现场勘察、调查取 证、综合分析的方法，查明了事故发现的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露的问题，提出了事故 防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、涉事单位基本情况 （一）项目建设单位：洪泽县宏港毛纺有限公司（以下简称 - 2 - “宏港毛纺”），成立于 2002 年 6 月 25 日，注册资本 2000 万元， 注册地址洪泽县工业园区东五道。统一社会信用代码： 9132082973957802XG。法定代表人兼总经理倪*刚。经营范围： 毛纱、毛线及各类纱线纺织、销售；自营和代理各类商品及技术 的进出口业务。 （二）项目施工单位：江苏力标建设工程有限公司（以下简 称“力标建设”），成立于 2020 年 3 月 27 日，注册资本 1000 万元，注册地址淮安市洪泽经济开发区科技创业园 1 楼。统一社 会信用代码：91320829MA213T2D6T。法定代表人宋*洋，实际投 资人及负责人邓*山。经营范围：许可项目，建筑劳务分包；建 设工程施工；施工专业作业。一般项目，土石方工程施工；建筑 工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；工程管理服务；物业 管理等。安全生产许可证编号：（苏）JZ 安许证字〔2020〕002443， 有效期至 2023 年 5 月 19 日。取得防水防腐保温工程专业承包贰 级和建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，有效期至 2025 年 6 月 4 日，证书编号：D232257081。建筑工程施工总承包叁级，市 政公用工程施工总承包叁级，模板脚手架专业承包不分等级资 质，有效期至 2025 年 4 月 21 日，证书编号：D332312331。 二、项目建设有关情况 （一）维修改造项目情况。2021 年年初至事故发生时，宏港 毛纺和力标建设（分别约定为甲方和乙方）签订厂区维修改造项 目共 6 项协议，事故发生前已完成并经验收的有 4 项，包括：厂 - 3 - 牌更换大理石及刻字贴金项目，造价 5.7 万元；老厂区内食堂室 内外改造工程，造价 25 万元；新老厂区内浴室改造、车棚、道路、 道板砖等改造维修工程，造价 26 万元；宿舍楼室内改造 84.0356 万元、浴室改造 8.7591 万元、厂区改造 11.596 万元等工程，共 计造价 104.3907 万元。目前在建的有 2 项，分别是：车间零星土 建工程，造价 50 万元，工期 2021 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 30 日；厂区排水管道改造工程，造价 9.38 万元，2022 年 3 月 25 日签订，工期 1 个月。 （二）事发维修建筑情况。事发维修建筑为宏港毛纺花二车 间（老办公楼），位于宏港毛纺厂区大门东侧。始建于 2002 年， 砖混结构，长 65 米，宽 10 米，共 2 层，建筑面积约 1300 平方 米。该楼建造时办公楼和车间为一体，一层为花二车间辅房，二 层为办公用房。2009 年办公室搬离后二楼一直闲置用于堆放杂 物，在结构上与花二车间有连接，常年风吹日晒导致连接处有损 坏，每逢夏季雨水会从连接处渗漏到花二车间，本次申请维修区 域办公楼与花二车间连接处楼顶防水，属于零星维修工程。 三、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 宏港毛纺花二车间（老办公楼）改造维修工程包括楼顶防水 维修项目。张*见（力标建设在宏港毛纺施工现场负责人）经人 介绍将防水工程转包给防水包工头黄*国。 2022 年 3 月 29 日，黄*国带队进场开展施工前准备工作（清 - 4 - 理施工楼顶）。3 月 31 日上午黄*国安排黄*金、曹*贵、黄*平 （死者）三人楼顶施工（防水维修作业），本人去了岔河工地从 事其它工作。 3 月 31 日下午 15：35 分左右，黄*金和曹*贵位于楼顶人孔 东侧作业，黄*平位于楼顶人孔西侧铺贴沥青防水卷材。在铺贴 防水卷材至西侧第 7 个采光井时，由于采光井南北两侧可供施工 站立行走的间隙很窄，黄*平脚底突然打滑，从无任何安全防护 措施的第七个采光井洞口坠落，砸破二楼吊顶玻璃，头部着地至 二楼走廊上（高度 3.8 米）。 工友黄*金和曹*贵目睹坠落现场，黄*金拨打 120 急救电话， 10 分钟后黄*平被 120 救护车送至区人民医院抢救。因伤势严重 家属要求放弃治疗，伤者于 4 月 14 日出院，当日在家中死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场工友黄*金分别于 15：39 和 16：27 拨打 了 120 急救电话和 110 报警电话，15：49 分救护车到达事发现 场，15：58 分将伤者送达区医院急救，17：33 分转入 ICU 病房 治疗。经过十多天的抢救治疗，后因伤势严重家属要求放弃继续 治疗，于 4 月 14 日办理出院手续，当日在家中死亡。 3 月 31 日下午区应急管理局接到 110 转警后，立即安排两 组人员，一组赴事发现场勘验现场、调阅资料、固定证据；一组 赴区医院调查了解有关信息，并及时向市应急局、区委区政府报 告，同时依法对企业下达暂时停止施工《现场处理措施决定书》。 - 5 - 4 月 1 日市应急局事故调查评估和统计处的领导来洪指导事 故调查和处置工作。 事发后企业及时通知并安抚死者家属，并由力标建设、黄* 国和家属就赔偿善后问题进行了协商。4 月 13 日三方达成赔偿协 议，共计赔偿死者家属 100 万元，至此善后工作结束。 三、人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡。死者黄*平，男，身份证号码 3208919******1618，户籍地为江苏省淮安市洪泽区东双沟镇沿 河村 10 组*号。事故直接经济损失 110.6 万元（不包括行政处罚 款）。 四、安全技术专篇（附专家组技术分析报告） （一）现场勘验情况 1.事发建筑物情况。事发建筑为宏港毛纺原先使用的位于公 司大门东侧的两层楼房（见图 1）。 - 6 - 该楼为两层建筑，东西走向，楼内北端为内走廊，起脊琉璃 瓦坡屋顶。屋顶北侧为 1.67 米宽的平台，从东往西依次布置 15 个采光井，供二楼走廊采光所需。二楼走廊层高 3500 mm，石膏 板吊顶（其中吊顶高 60 mm），采光井位置中间吊顶为 4 mm 平 板玻璃，供光线透过，见图 2—图 4。 - 7 - - 8 - - 9 - 2.事发位置及周边情况 事故发生在宏港毛纺原办公楼二楼楼顶北瓦檐外侧平顶由 西向东第七个采光井洞口处。 该采光井洞口呈东西向，洞口内 径长 2500mm,宽 900mm,壁厚 150mm，壁高 300mm。楼顶瓦檐北端 距采光井洞口南外壁 220mm,采光井洞口北外壁距女儿墙 250mm, 女儿墙高 550mm，见图 6。 （二）事故技术原因分析 1.从作业环境分析。一是楼顶采光井平台虽然宽度为 1.67 米，但采光井南北两侧分别距离楼顶瓦檐北端和女儿墙内侧的间 隙仅有 220mm 和 250mm，间隙非常狭窄，仅能插进一只脚。通过 采光井时，必须一只脚落在一侧的间隙里，一只脚踏在采光井的 上口井沿上，且采光井井口无任何防高空坠落的安全防护措施。 二是楼面和采光井沿口端面长期经受风吹日晒雨淋，摩擦系数 - 10 - 小，容易导致人员滑倒。 2.从亡者的自身情况分析。黄*平现年 65 周岁，精神及反应 能力和平衡能力都早已不在最佳状态。加之在距离地面七、八米 的楼顶作业，一侧的女儿墙只有 550mm 高，仅在其膝盖之上，人 的重心远在女儿墙之上，从事这样的高处作业，极易造成精神紧 张。 （三）事故发生过程分析 施工人员黄*平在宏港毛纺花二车间（老办公楼）楼顶进行 防水卷材铺贴作业。由于楼顶采光井南北两侧可供插脚的间隙很 窄，仅有 220mm 和 250mm 宽，每一侧仅能插进一只脚。而采光井 口宽度方向有 1200mm 的跨度，不能两只脚同时踩在采光井两侧 的间隙里，只能要么一只脚插在一侧的间隙，而另一只脚则需踏 在采光井洞口的沿面上；要么两只脚踩在同一条间隙里，但这样 行走很慢，且无法作业；要么两只脚分别站在采光井两侧的沿面 上，这样站立并行走的风险显著增大。3 月 31 日下午 15：35 左 右，黄*平（死者）在铺贴防水卷材到西边第 7 个采光井口约一 半部分时，其一只脚踩采光井南侧沿口上，另一只脚抬起移动身 体位置，人的重心完全落在踏在洞口沿面的脚上，因脚底突然打 滑身体瞬间从无任何防高空坠落安全措施的第七个采光井洞口 摔落，砸破二楼吊顶玻璃，坠落在二楼走廊上，坠落高度为 3800mm。 - 11 - 五、事故发生原因和性质 （一）直接原因 1.施工单位组织人员高处施工作业，未按规定在垂直洞口临 空一侧设置安全防护栏杆，并采用密目式安全立网或工具式栏板 封闭等防坠落措施（《建筑施工高处作业安全技术规范》 JGJ80-2016 4.2.1.1）。 2.施工人员洞口临空高处危险作业未按规定配备及使用个体 劳动防护用品（《建筑施工劳动和防护用品配备及使用标准》 - 12 - JGJ184-2009 2.0.4）。 （二）间接原因 1.未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。施工单 位未对防水施工人员进行专项安全教育培训，高处危险作业没有 进行专项安全技术书面交底。 2.高处危险作业未遵守有关安全管理规定。发包单位未履行 安全生产主体责任，施工单位未能落实安全生产施工现场管理责 任，施工单位转包防水维修工程，施工单位组织高处危险作业未 经审批，高处作业人员无相关资质，施工现场无管理人员全过程 监管。 （三）事故性质 洪泽县宏港毛纺有限公司厂区改造项目“3•31”高处坠落事 故是施工单位组织高处危险作业未落实安全防护措施发生的一 般生产安全责任事故。 六、安全管理责任落实情况 （一）宏港毛纺安全生产主体责任未落实 1.未按规定办理施工许可证。宏港毛纺厂区内宿舍楼室内改 造工程、浴室改造、厂区绿化带职工活动室改造工程，合同造价 共计 104.3907 万元，未按照《建筑工程施工许可管理办法》（住 建部令第 42 号）规定办理项目施工许可手续，没有审查核实承 包单位有关安全管理人员资格和特种作业人员持证上岗情况。 2.未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人 - 13 - 员。宏港毛纺现有从业人员近 1400 人，年销售额几亿元。近两 年厂区维修改造工程不断，却没有设置安全生产管理机构或专职 安全生产管理人员，只由后勤科兼管安全生产工作，企业对安全 生产重视程度不够。 3.外包施工项目统一协调管理有缺失。未对施工单位防水维 修项目履行安全生产管理职责，未发现施工单位转包防水维修工 程，未审查施工人员无登高作业资质，未发现施工人员未经过安 全生产教育培训，未及时发现防水维修作业现场无任何安全防护 实施，未及时发现施工人员没有佩戴安全防护用品。 4.企业主要负责人履行安全生产管理职责不力。外包施工项 目安全生产统一协调管理职责不履行、责任不落实，未能提供施 工项目安全作业所需资金投入，未能督促、检查施工单位安全生 产工作，未采取技术和管理措施及时发现和消除事故隐患。 （二）力标建设施工现场安全管理责任未落实 1.安全管理责任体系不健全。施工现场全员安全生产责任制 不健全，未明确各岗位安全生产职责，安全生产管理制度不落实， 企业主要负责人和施工现场负责人均未取得安全生产知识考核 合格证书。 2.未对从业人员开展安全生产教育培训。未对施工现场从业 人员开展安全生产知识、应急处置方法和安全操作技能进行教育 培训。未对动火作业、高处作业等特种作业人员资格进行审核， 未进行专项安全技术书面交底。 - 14 - 3.高处危险作业安全防范措施不落实。转包防水维修工程， 垂直洞口临空高处危险作业时，未按规定设置安全防护设施，未 为从业人员配备符合要求的个体劳动防护用品，危险作业现场负 责人擅离岗位，现场无安全管理。 4.企业主要负责人和现场管理人员履行安全管理职责不力。 企业主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不力，未采取 技术和管理措施及时消除施工现场事故隐患。施工现场负责人擅 离施工现场，施工现场防坠落安全措施不落实，施工现场无安全 管理，未对从业人员进行安全教育培训并如实记录有关情况。 七、对事故的责任认定和处理建议 （一）单位的责任认定和处理建议 １.江苏力标建设工程有限公司。转包防水维修工程，安全管 理责任体系不健全，未对从业人员开展安全生产教育培训，高处 危险作业安全防范措施不落实，企业主要负责人和现场管理人员 履行安全管理职责不力，对事故的发生负有主要责任。建议由区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第一款第(一)项的规定给予行政处罚。 ２.洪泽县宏港毛纺有限公司。未按规定办理施工许可证施 工，未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人员， 外包施工项目统一协调管理有缺失，企业主要负责人履行安全生 产管理职责不力，对事故的发生负有重要责任。建议由区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 - 15 - 第(一)项的规定给予行政处罚。 （二）人员的责任认定和处理建议 1.免于追究责任人员 黄*平，防水工程施工人员，安全生产意识差，洞口临空高 处作业未按规定佩戴个体劳动防护用品，违反了《建筑施工劳动 和防护用品配备及使用标准》的规定。因其在事故中死亡，建议 免于追究责任。 2.依法追究责任人员 (1)邓*山，江苏力标建设工程有限公司实际投资人和主要负 责人，未取得建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证 书。转包防水维修工程，督促检查施工现场安全生产工作不力， 未采取技术、管理措施及时消除施工现场事故隐患，履行安全生 产职责不力，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的规定， 对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 (2)倪*刚，洪泽县宏港毛纺有限公司法定代表人、总经理。 落实本单位安全生产规章制度不严格，未按规定办理施工许可证 组织施工，未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全管理 人员，外包施工项目统一协调管理有缺失，履行安全生产管理职 责不力，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的规定对其 处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚；区应急管理局依据 - 16 - 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款规定，是否撤 销其生产经营单位主要负责人职务，视其认错态度和整改配合程 度予以决定。 (3)刘*聪，洪泽县宏港毛纺有限公司后勤科科长，企业维修 改造工程安全生产管理负责人。履行外包工程统一协调管理职责 不力，未能发现施工单位转包防水维修工程，未能发现施工人员 无登高作业资质，未能发现施工人员未经过安全教育培训，未能 及时发现防水维修作业现场无任何安全防护实施，未能及时发现 施工人员没有佩戴个体安全防护用品，对事故发生负有责任。建 议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条的规定暂停其安全有关资质三个月，并处上一年年收入百分之 三十罚款的行政处罚。 (4)张*见，江苏力标建设工程有限公司派驻宏港毛纺施工项 目现场负责人。未取得建筑施工企业安全生产管理人员安全生产 知识考核合格证书，参与转包防水维修工程，施工现场全员安全 生产责任制不健全，施工人员安全生产岗位职责不明确，安全生 产管理制度不落实。未对从业人员开展安全生产教育培训，未审 查高处作业等特种作业人员从业资格，未进行专项安全技术书面 交底，高处危险作业无任何安全防范措施，对事故发生负有直接 责任，涉嫌事故犯罪。根据《关于印发<江苏省安全生产行政执 法与刑事司法衔接工作实施办法>的通知》（苏应急〔2019〕118 号），建议将张业见违法行为移送公安机关进一步调查依法追究 - 17 - 其刑事责任。如果经公安机关调查达不到立案侦查条件，建议由 区住建局依据法律法规的规定暂停其与安全生产有关资质；由区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规 定对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 (5)黄*国，宏港毛纺防水工程实际承建人、施工现场组织者。 未对从业人员开展安全生产教育培训，聘用无从业资格人员从事 高处特种作业，未进行专项安全技术书面交底，高处危险作业无 任何安全防范措施，并擅离施工作业现场，对事故发生负有直接 责任，涉嫌事故犯罪。根据《关于印发<江苏省安全生产行政执 法与刑事司法衔接工作实施办法>的通知》（苏应急〔2019〕118 号），建议将黄*国违法行为移送公安机关进一步调查依法追究 其刑事责任。如果经公安机关调查达不到立案侦查条件，建议由 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的 规定对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 八、事故防范和整改措施建议 （一）宏港毛纺要落实项目发包单位安全主体责任。宏港毛 纺应加强对外包项目的日常安全管理，建立健全安全检查、反“三 违”、隐患排查治理和绩效考核制度，认真审查承包单位项目部 的安全生产管理机构或安全管理人员配备、规章制度和操作规 程、安全教育培训以及特种作业人员持证上岗等情况，并纳入本 单位的安全管理体系，实行统一管理，切实履行安全生产主体责 任。 - 18 - （二）力标建设要强化建筑施工作业现场安全管理。力标建 设要根据承接项目的规模和特点，依法健全安全生产责任体系， 完善安全生产管理制度，配备有资质的安全生产管理人员，加强 现场作业安全管理，落实各项规章制度和安全措施，定期排查并 及时治理事故隐患，落实各项规章制度和安全措施。进入危险区 域作业或进行危险作业时，必须严格执行审批制度，开展对从业 人员安全生产知识、应急处置和安全操作技能的教育培训工作， 切实提升施工现场本质安全管理水平，履行施工现场安全管理直 接责任。 （三）强化对相关人员的资格管理和危险作业审批交底。各 项目发包和承包单位要强化对施工现场安全管理人员、特种作业 人员的资格管理，坚决禁止未取得安全管理资格和特种作业操作 证人员从事安全管理工作和特种作业行为。从事高处、动火、吊 装等危险作业要严格审核审批手续，并安排专人全过程监管，并 针对作业安全风险做好针对性的安全教育培训和技术交底。 （四）加强对外包作业安全风险辨识管控和隐患排查治理。 各发包和承包企业要结合生产经营活动的实际，对生产工艺、设 备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险 进行全面系统辨识，并落实有效管用的管控措施，确保问题和隐 患闭环管理，及时消除不安全因素，保证生产安全。 - 19 - （此页无正文） 洪泽县宏港毛纺有限公司 “3•31”高处坠落一般事故调查组 2022 年 6 月 1 日