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2021年3月17日上午9时许，金湖县应急局接匿名电话举报，称2021年1月16日，位于我县戴楼街道衡阳村的戴楼砖瓦厂发生违规生产致1名赵姓女工死亡事件，事发后未向相关部门报告。接报后，县应急局立即派员进行初步核查，证实1月16日，金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司发生一起赵姓女工死亡事件。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2021年3月22日，经县政府批准，由县应急局牵头，会同县公安局、总工会、戴楼街道等单位组成事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施和建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司（以下简称戴楼砖瓦公司），成立于1989年11月27日，位于金湖县戴楼街道衡阳村，法定代表人：柏林，统一社会信用代码：913208317038401455，主要经营范围：烧结多孔砖、烧结空心砖生产、销售；淤泥烧结节能砖、砌块生产、销售；新型建材研发、生产、销售。该公司原为戴楼乡集体所有制企业，期间历经2次改制，于2000年改制为私营股份制企业，即现公司。公司生产工艺流程为破碎→搅拌→对滚→成化→强力搅拌→高速对滚→上箱搅拌→强力挤出→半成品→晾干→烘干→焙烧。该公司用工一部分为公司自有员工，另外一部分为劳务承包。公司一般为夜间生产，工作时间从凌晨零时到早上八时。（二）事故现场情况事故现场位于戴楼砖瓦公司困土车间煤渣输送机尾轮处，该输送机位于困土车间一半地下空间（距离车间工作平台约1.5米），经一宽为0.84米、高为0.9米的洞口进入，内部有照明灯具，长×宽×高为6.3米×2.3米×1.83米。输送机距离北墙、南墙、东墙分别为0.63米、0.53米、0.78米，输送机与地面的夹角约为35度。（三）相关人员情况1.赵长珍，女，59岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司劳务工人，喂土（清杂）工，事故死者。2.郑传林，女，60岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司劳务工人，配料机操作工。3.张举海，男，61岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，供土车驾驶员。4.夏金玉，男，59岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，挖机驾驶员。5.李怀中，男，53岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，机修工。6.董蓉，女，43岁，四川罗江人，戴楼砖瓦公司劳务承包人。7.张举兵，男，59岁，戴楼街道衡阳村人，死者赵长珍丈夫，2016年下半年被诊断为胃癌。8.郭永发，男，52岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司销售副总，事发当日公司值班领导。9.杨加兵，男，43岁，戴楼街道衡阳村人，中共党员，戴楼砖瓦公司生产副总。10.柏林，男，57岁，戴楼街道衡阳村人，中共党员，戴楼砖瓦公司法定代表人、总经理。二、事故经过及应急处置情况因前一天挖机出现故障，困土车间该班次于2021年1月16日凌晨将近1时开机正式工作。郑传林在车间南侧平台，赵长珍在车间北侧平台，两人相距约4米。张举海卸掉第一车土后不久，1时10分许，郑传林看见赵长珍拿了铁锨进入困土车间半地下空间。1时30分许，还未看见赵长珍，郑传林就停掉设备去厕所找人，未果。彼时，张举海已经拖第四趟土回到车间，1时40分许，他熄灭车辆去找赵长珍，在困土车间半地下空间洞口发现赵长珍用的铁锨立放在下面的北墙上，遂下去找人，在南墙处发现了赵长珍。当时，赵长珍的左胳膊被夹在输送机尾轮附近输送带与槽钢之间，人已昏迷，坐在地上，面朝东，还有呼吸。张举海随即上来喊人过来救人。之后，李怀中、董蓉等相继赶到事发现场进行施救，见赵长珍衣服被绞住，李怀中当即又回到工具室拿来裁纸刀，将衣服划断后，张举海、李怀中和董蓉三人合力把赵长珍抬了上来。2时左右，李怀中拨打了120急救电话，张举海打电话向公司值班领导郭永发进行了汇报，郭永发随即也拨打了120急救电话，董蓉打电话向柏林进行了汇报。期间，张举海也将情况告知了其堂弟、伤者的丈夫张举兵。张举兵等人随后也赶到了现场。救护车到达现场后，将赵长珍送至县人医进行救治，后经抢救无效于4时许死亡。三、死亡原因据医院《居民死亡医学证明书（推断）书》显示，赵长珍的死亡原因为血容量减少性休克。四、事故人员伤亡和经济损失事故造成1人死亡，死者赵长珍，女，汉族，戴楼街道衡阳村人，身份证号码为320831******0449，直接经济损失（不含事故罚款）160余万元。五、相关事项调查情况（一）事故报告情况医院宣布赵长珍死亡后，公司和死者家属都认为是高血压所致，故而企业负责人未向属地街道和县有关部门报告此事故。双方商议善后处理事宜时，同意和解。（二）事故现场勘查因事故现场已不存在，事故调查组到达现场后，相关人员对事发现场进行了指认。经询问多名砖瓦公司工人，确认事发当天煤渣输送机开机大约半小时左右，地面未见散落的煤渣，无需进行清理。（三）煤渣清理相关情况地面的煤渣主要是从输送机输送带接口处掉落下来的，一般都是当天天亮快下班时才需清理，每次清理不超过十分钟。经询问多名工人，证实刚开机不久是无需清理煤渣的。（四）死者相关情况2018年3月，赵长珍通过砖瓦公司劳务承包人进入该公司上班，经三级安全教育培训合格后上岗，从事喂土、清杂等工作，后一直从事该岗位。2020年9月，公司组织全体职工进行职业健康检查。调阅赵长珍《职业健康检查表》，报告显示其收缩血压174mmHg、舒张血压76mmHg，且有高血压病的既往病史。据张举兵介绍，去年其曾为赵长珍买过一瓶降压药，但直到赵长珍去世，药瓶都未曾开封，其生前吃过降压的“土方”（带皮、南瓜、蜂胶等）。5年前，赵长珍在淮安扬子木业（已倒闭）上班时，曾经在工作岗位上昏倒过一次。后来到戴楼卫生院检查时，发现其血压偏高。平时，赵长珍除了上班以外，还要照顾家人（丈夫胃癌、婆婆90多岁）、做家务和种地，休息时间很少。六、事故原因和性质（一）直接原因未停机操作，输送机传动部位缺少防护。赵长珍在设备未停机的情况下，擅自携带工具下去，且输送机传动部位缺少防护。据此推断，赵长珍途经输送机南侧时，其左胳膊不慎被绞进输送机尾轮里，导致事故发生。（二）间接原因1.安全教育培训不到位。戴楼砖瓦公司在日常教育培训中，泛泛而谈，针对性不强，未能针对清杂岗位开展针对性教育培训，致使工人有章不循，冒险作业。2.隐患排查不力。戴楼砖瓦公司在日常安全检查中，不认真、不仔细，未能及时发现输送机传动部位存在的安全隐患。（三）事故性质事故调查组经过对事故原因的调查和综合分析，认定这是一起一般生产安全责任事故。且事故发生后，事故发生单位戴楼砖瓦公司未及时如实向金湖县人民政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。七、事故相关人员及单位处理建议（一）事故责任人处理建议1.赵长珍，安全意识淡薄，违章作业，擅自进入未停机设备处进行作业，对此次事故负有直接和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。2.杨加兵，作为公司生产负责人和中共党员，对公司的安全生产工作直接负责，未认真组织安全教育培训、及时排查事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由戴楼砖瓦公司按照公司内部规定进行处理。事故发生后，未及时如实报告，纪法意识淡薄，建议由县纪委监委依据党纪党规对其进行处理。3.柏林，作为公司主要负责人和中共党员，对公司的安全生产工作全面负责，未严格履行安全生产工作职责，对事故发生负有重要领导责任，鉴于其对事故性质误判，造成瞒报，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律规定对其予以行政处罚。事故发生后，未及时如实报告，擅作主张，纪法意识淡薄，建议由县纪委监委依据党纪党规对其进行处理。4.陈志兵，作为戴楼街道挂钩戴楼砖瓦公司安全责任人和衡阳村党支部书记，未严格履行安全生产职责，督促挂钩企业隐患排查不力，建议由县纪委监委依据党纪党规对其进行处理。（二）事故责任单位处理建议戴楼砖瓦公司，安全教育培训不到位，日常安全教育培训针对性不强；隐患排查不力，未能及时发现事故隐患；对事故发生负有责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律规定对该单位予以行政处罚。八、事故教训及防范措施建议此次事故发生在我省安全生产专项整治期间。事故发生后，企业负责人未按规定及时报告，性质较为恶劣，造成全县工作被动局面。为有效防范此类事故和行为再次发生，现提出如下建议和措施：1.戴楼砖瓦公司要深刻吸取事故教训，牢固树立“两个至上”理念，进一步加强安全生产法律法规学习，正常开展隐患排查治理和安全教育培训，严格依法履行职责。以此次事故为鉴，开展警示教育活动，从根本上强化安全生产意识，落实安全生产主体责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强对厂区内设备和人员的管理，确保生产必须安全，安全为了生产。2.戴楼街道要进一步加强属地监管，督促辖区内企业加强安全生产风险辨识管控、隐患排查治理和教育培训等工作，不断压实企业安全生产主体责任。针对此次事故暴露出的问题，举一反三，在辖区内开展一次警示教育活动，在提高监管能力和水平上下功夫，在实践中不断提升监管工作水平。金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司“1•16”一般机械伤害事故调查报告（定稿）.doc 金湖县人民政府金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司“1·16”一般机械伤害事故调查组 2021年5月13日