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索 引 号： 014487083/2023-00016 分　　类： 事故信息； 综合政务； 公告 发布机构： 丹阳市应急管理局 发文日期： 2023-05-30 标　　题： 丹阳皇塘江苏锦华医疗科技有限公司“2•4”一般机械伤害事故调查报告 文　　号： 公开方式： 主动公开 内容概述： 丹阳皇塘江苏锦华医疗科技有限公司“2•4”一般机械伤害事故调查报告 时　　效： 丹阳皇塘江苏锦华医疗科技有限公司“2•4”一般机械伤害事故调查报告 访问量： 2023年2月4日4时许，位于丹阳市皇塘镇的江苏锦华医疗科技有限公司乳胶手套生产车间4号线在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2023年2月6日成立了由市应急管理局局长戎浩强担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳皇塘江苏锦华医疗科技有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。 经调查认定，丹阳皇塘江苏锦华医疗科技有限公司“2·4”机械伤害事故是一起主要因从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 名    称：江苏锦华医疗科技有限公司（以下简称锦华公司） 类    型：有限责任公司(自然人投资或控股) 住    所：丹阳市皇塘镇皇塘村双卿路1号 法定代表人：周*沁 注册资本：1000万元 成立日期：2020年12月2日 统一社会信用代码：91321181MA23FTWX8Q 经营范围：许可项目：第二类医疗器械生产；第三类医疗器械生产；第三类医疗器械经营；医用口罩生产；医护人员防护用品生产（Ⅱ类医疗器械）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：第一类医疗器械生产；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；日用口罩（非医用）生产；日用口罩（非医用）销售；劳动保护用品生产；劳动保护用品销售；医护人员防护用品生产（Ⅰ类医疗器械）；橡胶制品制造；高品质合成橡胶销售；橡胶制品销售；新材料技术研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）人员伤亡和直接经济损失情况 伤亡情况：死亡一人，李*陆，女，51岁，汉族，户籍地址：云南省昭通市昭阳区，生前系锦华公司脱模机操作工。 直接经济损失：约116万元（不包括行政处罚） （三）事故现场情况 事故发生地点位于锦华公司乳胶手套生产车间4号生产线脱模岗位，生产车间内有三条乳胶手套生产线，4号线位于车间北侧，4号线上的脱模机倾倒，脱模机的脱模毛刷上卷有白色围巾，地面散落着瓷质手套模具和乳胶手套。脱模机传动轴上设有防护罩，毛刷无防护设施，地面上未见血迹。 (现场拍摄照片存档) 。 二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况 （一）事故发生经过 锦华公司生产车间实行两班倒，白班从8点到20点，夜班从20点到次日8点。2023年2月3日，李*陆到乳胶手套生产车间4号生产线上夜班，作业过程中，因气温较低，李*陆将私带的围巾戴上，4日凌晨4时许，围巾不慎被卷入脱模机毛刷，勒住李*陆的脖子，并随着脱模机的运转越勒越紧，李*陆挣扎过程中将脱模机拽倒。 （二）事故应急救援及善后处置情况 事故发生后，锦华公司迅速组织人员进行救援，剪断勒住李*陆的围巾，将其平躺，进行心肺复苏，并拨打了120，120急救车赶到后，经现场急救，确认李*陆已经死亡。市应急管理局、公安局和皇塘镇接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。皇塘镇制定了善后处置方案，及时做好遇难者家属安抚工作，依法依规做好赔偿，善后处置工作平稳有序。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 脱模机毛刷未设置安全防护设施，存在安全隐患；李*陆违反《脱模作业操作规程》，工作时佩戴围巾，致使围巾被卷入脱模机、勒住其脖子，导致其窒息死亡。 （二）间接原因分析 锦华公司对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，安全管理不到位。 四、事故暴露出的主要问题和教训 （一）锦华公司 未严格落实安全生产主体责任，安全生产标准化建设不到位，未能有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，隐患排查治理不到位，对从业人员的安全生产教育培训不到位，致使从业人员安全意识淡薄。 （二）皇塘镇党委政府 督促企业落实安全生产主体责任不到位，风险辨识管控工作不到位，对企业安全生产应知应会宣贯培训有待进一步加强，针对共性问题，深入分析总结不到位，动态更新问题隐患不完善。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 1．李*陆，锦华公司脱模机操作工，违反《脱模作业操作规程》，工作时佩戴围巾，在该起事故中负直接责任和主要责任，鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。 2．周*沁，锦华公司主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不到位[①]，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。 3．锦华公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患[②]；对从业人员的安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行本单位安全操作规程[③]，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对锦华公司进行行政处罚。 4．建议由市安委办对皇塘镇党委政府进行通报批评，责令皇塘镇党委政府相关人员作出书面检查[④]。 六、事故防范措施建议 （一）锦华公司 1．要落实企业安全生产主体责任，加强安全生产标准化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 2．要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训情况。 3．作业过程中要做好各项安全防护措施，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 （二）皇塘镇党委政府 1．要深入学习贯彻党的二十大以及习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分研判辖区内生产经营单位安全生产特点和存在的问题，实施精准治理、科学治理、综合治理。 2．要督促企业严格落实安全生产主体责任，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平； 3．要切实履行安全生产监督管理职责，进一步加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，切实抓好辖区内的各项安全生产监督管理      [①]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [②]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [③]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； [④]《关于进一步明确生产安全亡人事故责任处理意见的通知》（镇办〔2022〕48号）三、责任处理情形 ：(一)发生一般生产安全事故、造成1人死亡的，应当作出以下责任处理:由各市、区和镇江新区、高新区安委办对事故发生地的镇(街道、开发区、园区)或负有安全生产监督管理职责的部门进行通报批评。责令负有直接监管责任的人员作出书面检查。 文章关键词： 分享文章到 取消 扫码浏览