北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公司“4·7”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 仑应急〔 20 25 〕 2 3 号 宁波市北仑区应急管理局 关于要求批复 北仑小港宁波市北仑永帝机械 制造有限公司 “ 4 · 7 ” 一般物体打击事故 调查报告 的请示 区人民政府： 2025 年 4 月 7 日 7 时 54 分 ， 位于宁波市北仑区小港街道创 富路 5 号的宁波市北仑永帝机械制造有限公司模压车间内发生 一起物体打击事故 ， 造成一人死亡 ， 直接经济损失人 民币 200 万 元（ 不含事故罚款 ） 。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号 ） 和 《 北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定 》 的 规定，宁波市北仑区人民政府立 即成立了由 区应急管理局 牵头 、 - 2 - 公安分局 、 区总工会 、 小港 街道 办事处 等单位相关负责人员组成 ， 并邀请区监察委员会参加的事故调查组 ， 展开事故调查 。 现调查 工作已结束 ， 并形成 《 北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公 司 “ 4 · 7 ” 一般物体打击事故调查报告》，呈报区政府。 当否，请批复。 附： 北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公司 “ 4 · 7 ” 一般物体打击事故调查报告 宁波市北仑区应急管理局 202 5 年 6 月 27 日 ( 联系人：朱志辉， 联系方式： 0574-89383399) 北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公司 “ 4 · 7 ” 一般物体打击事故 调查报告 编制单位：北仑区生产安全事故调查组 202 5 年 5 月 目 录 一、事故基本情况 ............................................. 1 （一）事故发生单位概况 .................................... 1 （二）事故发生单位安全管理情况 ............................ 2 （三）事故发生经过 ........................................ 2 （四）应急救援情况 ........................................ 3 （五）事故现场情况 ........................................ 4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................... 9 二、事故应急处置及评估情况 ................................... 9 （一）事故信息接报及流转情况 .............................. 9 （二）医疗救治和善后情况 ................................. 10 （三）事故应急处置评估 ................................... 10 三、事故原因分析 ............................................ 10 （一）直接原因分析 ....................................... 10 （二）间接原因分析 ....................................... 11 四、有关责任单位存在的主要问题 .............................. 11 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 ...................... 12 （一）事故责任人员及处理建议 ............................. 12 （二）事故责任单位及处理建议 ............................. 12 六、事故主要教训 ............................................ 12 七、事故防范措施和建议 ...................................... 13 八、附件 .................................................... 13 - 1 - 北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公司 “ 4 · 7 ” 一般物体打击事故 调查报告 宁波市北仑区人民政府事故调查组 2025 年 4 月 7 日 7 时 54 分 ， 位于宁波市北仑区小港街道创 富路 5 号的宁波市北仑永帝机械制造有限公司模压车间内发生 一起物体打击事故 ， 造成一人死亡 ， 直接经济损失人 民币 200 万 元（ 不含事故罚款 ） 。 接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法 》 《生 产安全事故报告和调查处理条例 》 以及 《 北仑区生产安全事故报 告和调查处理若干规定 》 等规定 ， 宁波市北仑区人民政府立即成 立了由区应急管理局 牵头 、 公安分局 、 区总工会 、 小港 街道 办事 处等单位相关负责人员组成 ， 并邀请区监察委员会参加的事故调 查组 。 通过 调查组 现场勘查 、 调查取证 、 综合分析 ， 查明了事故 发生的原因 ， 认定了事故的性质 ， 提出了对有关责任人员 、 责任 单位的处理建议和改进工作的措施建议。 经调查认定 ， 该起事故 是 永帝机械 采取不当方式进行生产作 业、 现场安全管理 混乱 导致的一般生产安全责任事故 。 一、 事故 基本 情况 （一）事故发生单位 概况 宁波市北仑永帝机械制造有限公司 （ 以下简称 “ 永帝机械 ” ） ， 统一社会信用代码 ： 913302067930467022 ， 成立日期 2006 年 1 1 - 2 - 月 3 日，住所地浙江省宁波市北仑区小港创富路 5 号 1 幢 1 号 , 法定代表人张永年（执行董事 ） ，厂长陈华良，注册资本人民 币 3300 万元。经营范围：机械配件、五金零部件、注塑机配件的 制造、加工。 （ 二 ）事故 发生 单位安全管理情况 调查组查明 ： 永帝机械现有员工近 300 人 ， 未设置安全管理 机构 ， 未配备专职安全管理人员 ， 仅有三名兼职安管员 ， 但未见 履职记录，对企业高风险场所、生产作业环节、设备使用风险 、 岗位作业风险等情况缺乏基本了解 ； 永帝机械虽提供了安全生产 三级标准化台账资料 ， 编制有员工安全生产培训教育制度 、 岗位 安全责任制 、 锻造车间安全操作规程等相关安全管理制度 ， 但整 体安全管理流于纸面 ， 各项制度落实不力 ， 未见隐患排查整改记 录 、 车间一线员工岗位安全责任书 、 员工安全生产培训教育记录 、 涉事压力机安全操作规程及日常维护保养记录等安全生产基础 台账资料 ； 永帝机械生产现场安全管理混乱 ， 存在多处事故隐患 ， 如行车起重作业区域内相关人员未佩戴安全帽 、 重型管材在车间 临过道区域堆垛且未有效限位、车间部分传动设备未安装防护 罩 、 高温锻材在作业区域无序堆放 、 加工机床运行过程中未关闭 防护门、各类安全警示标识缺失等。 （三）事故发生经过 2025 年 4 月 7 日， 永帝机械 模压车间锻打班组 9 名操作工 于上午 7 时正常开展模压作业 ， 班组长余怀树带领汪根华 、 余怀 - 3 - 茂 、 陈东灶三人 ， 操作车间东侧一台双盘摩擦压力机进行一款非 常规工件的锻打作业 ， 该工件的模锻冲头已于 4 月 6 日安装至涉 事压力机滑块下方。 模压车间视频监控显示， 4 月 7 日上午 7 时 53 分，汪根华 驾驶轨道式锻造操作机从室式加热炉中夹取一块热料坯 ， 放入压 力机锻打平台，余怀树站在压力机正前方使用铁钳调整料坯位 置 ， 并口头指挥余怀茂操作压力机冲头下压实施锻打作业 ， 陈东 灶根据冲头锻打节奏将粉煤灰铺撒在料坯上方 ， 防止冲头与料坯 粘连。 7 时 54 分，汪根华离开锻造操作机，站在压力机前方与 余怀树交谈 ， 7 时 54 分 20 秒二人结束交谈 ， 汪根华走向压力机 右侧 ， 使用钢钎根据锻打节奏往冲头下方涂抹脱模剂 ， 余怀树依 旧站在压力机正前方约 2 米处观察料坯锻打成型情况。 7 时 5 4 分 35 秒，余怀树俯身观察作业时，压力机冲头下压，一小块圆 柱形物体突然从压力机锻打平台外侧飞溅出来，击中余怀树腹 部，致其倒地。 （四）应急救援情况 汪根华 、 余怀茂 、 陈东灶三人看到余怀树被铁块击中后 ， 立 即上前查看 ， 见余怀树胸部破裂 ， 已无肢体反应 。 余怀茂立即跑 出车间前往行政楼将事故信息向厂长陈华良报告 ， 陈华良于 7 时 57 分拨打了 120 急救电话，现场工人也将事故信息报告给正在 巡检的模压车间主任钟国方，钟国方随即拨打 110 报警。 - 4 - （五）事故现场情况 1. 事故现场勘验情况 。 事故发生于永帝机械模压车间东南侧 锻打作业区域 ， 该区域自东向西安装有 4 台双盘摩擦压力机 ， 涉 事设备为东起第二台压力机 。 现场勘验可见 ： 该压力机冲压作业 平台长 150cm ， 宽 130cm ， 厚度 12cm ， 平台上可见少量扁平氧化 铁屑；压力机冲头上下行程约 40cm ，勘验时为抬起状态，与料 坯已发生冷却粘黏，距平台高度约 20cm ，料坯直径 57cm ，内孔 直径 17cm ，厚度 32cm 。压力机右侧地面可见一桶脱模剂及涂抹 工具，压力机控制台位于机器东北侧约 3m 位置，外观破旧，控 制按键标识已不可见，脚踏式控制器拖放于地面，无防护装置 。 作业区域未见任何安全警示标识及岗位安全操作规程 。 事发地北 侧约 10 米处可见两台室式加热炉，炉前停放两台轨道式锻造操 作机 。 （详见勘验图及照片） - 5 - 图 1 模压车间西门 存放的预加工产品 图 2 涉事双盘摩擦压力机 - 6 - 图 3 涉事双盘摩擦压力机内部工件锻打平台 （由北向南拍） 图 4 螺旋摩擦压力机右侧地面放置的脱模剂和涂抹钢钎 - 7 - 图 5 涉事螺旋压力机控制台 （由北向南拍） 图 6 事发当天班组已完成锻打的部分工件 - 8 - 2. 现场作业情况。 经事故调查组询问现场作业人员后查明 ， 永帝机械模压车间模锻班组共 30 人，分 5 个小组按早晚倒班， 操作车间内 4 台不同规格的摩擦压力机开展模压锻打作业 。 涉事 双盘摩擦压力机生产的工件尺寸较大 ， 经室式加热炉预热后 ， 需 使用锻造操作机辅助转运 ， 由汪根华负责驾驶 ， 压力机控制台由 余怀茂负责操作。 4 月 7 日 ， 涉事压力机需生产一批次非常规工件 ， 与已安装 模具尺寸存在差异 。 为节约生产成本 ， 根据车间惯例和作业经验 ， 班组长余怀树初步确定了使用现有模具 、 以金属垫片限制压力机 下压滑块行程进行锻打的作业方案 ， 并征得了模压车间主任钟国 方同意。当日上午，余怀树在车间现场找来 1 块直径 16cm 、 高 3cm 的圆柱形铁锭 ， 铺垫在冲床平台外侧用于限制压力机滑块行 程 。 该铁锭即为事发时击中余怀树的飞溅物 ， 后由法医自余怀树 体内取出。 - 9 - 图 7 从余怀树体内取出的圆形铁锭 （ 六 ）人员伤亡 和直接经济损失 情况 1. 人员伤亡情况 。 事故造成 1 人死亡 ， 死者余怀树 ， 男 ， 汉 族 ， 1972 年 8 月 10 日出生 ， 江西省上饶市横峰县人 ， 永帝机械 模锻班组长 。 2. 直接经济损失情况。 事故造成直接经济损失人民币 20 0 万元（不含事故罚款 ） 。 二、 事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及流转情况 宁波市公安局北仑分局指挥中心 于 202 5 年 4 月 7 日 7 时 5 8 分接钟国方报警后 ， 将事故信息流转至宁波市北仑区应急管理局 城市安全运行中心 、 宁波市北仑区人民政府小港街道办事处等部 - 10 - 门和单位 ， 接警单位立即派员赴现场核查处置 。 宁波市北仑区应 急管理局城运中心经核查 ， 将事故信息书面上报至北仑区委办公 室、区政府办公室、宁波市应急管理局并跟进续报。 （二）医疗救治和善后情况 2025 年 4 月 7 日 8 时 20 分 ， 救护车到达事故现场 ， 急救人 员立即对余怀树采取心肺复苏术等急救措施。 8 时 36 分救护车 将余怀树送达 宁波市医疗中心李惠利医院 东部院区抢救 。 9 时 4 5 分，余怀树经抢救无效死亡。 事故发生后 ， 永帝机械成立了善后处置工作组 ， 积极联系家 属，做好接待、安抚工作，并主动协商善后赔偿事宜。 4 月 1 2 日，善后处置工作全部完成。 （三）事故应急处置评估 事故发生后 ， 公安分局 、 小港街道办事处 、 区应急管理局等 部门及时开展应急处置工作 ， 通畅流转 、 上报事故信息 ， 有序管 控事故现场及周边社会秩序，妥善引导处理事故遇难者善后事 宜 ， 较好地履行了各自职责 。 应急管理部门依法责令 永帝机械立 即停产停业整顿，及时消除了事故隐患。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 1. 人的不安全行为 ： 余怀树将自身置于压力机锻打作业的危 险区域内，近距离观察工件锻打状态。 2. 物的不安全状态 ： 限位铁锭铺垫在模压平台外侧 ， 受冲头 - 11 - 瞬间下压的巨大冲击力发生失衡并向外飞溅，击中余怀树身体 。 （二）间接原因分析 1. 余怀树安全意识和避险意识淡薄 ， 对压力机锻打作业存在 的物料飞溅风险未予辨识。 2. 模压车间在生产非常规工件时 ， 为控制生产成本 ， 根据员 工经验和惯例采取不安全的作业方案 ， 在单侧铺垫限位铁锭以限 制冲压滑块行程，增加了物料飞溅的风险，人为造成事故隐患 。 四、有关责任单位存在的主要问题 永帝机械未依法正确履行安全生产主体责任 ， 存在以下主要 问题 ： 一是安全生产责任制体系不健全 。 未设置安全生产管理机 构，无专职安全管理人员，未明确各作业岗位的安全生产责任 。 二是安全管理规章制度不落实 、 安全操作规程缺失 。 各项安全生 产标准化台账资料流于形式 ， 模压作业未编制安全操作规程 ， 未 针对非常规工件生产作业制定安全可靠的作业方案 ， 实际生产作 业过程中仅依赖员工经验、遵循惯例随意采取不安全的作业方 式 。 三是未依法组织开展员工安全教育培训 ， 未见一线岗位员工 安全教育培训记录 ， 模锻班组作业人员缺乏必要的安全常识和避 险意识 ， 对锻打作业的安全风险缺乏认知 。 四是落实双重预防机 制不到位 。 未能充分辨识锻打作业的安全风险并严格管控 ， 未及 时排查发现并消除采用单侧限位垫片实施锻打作业的事故隐患 。 - 12 - 五、对有关责任人员和责任单位的 处理建议 （一）事故责任 人员 及处理建议 1. 余怀树 ， 永帝机械模锻班组长 。 安全意识和避险意识淡薄 ， 对事故发生负有直接责任 。鉴于在事故中死亡，建议免予追究 。 2. 张永年 ， 永帝机械法定代表人 、 实际控制人 。 未依法正确 履行生产经营单位主要负责人安全生产职责 ， 未健全本单位安全 生产责任制体系 ， 组织制定并落实本单位 安全生产规章制度和 安 全 操作规程 不力 ， 组织实施员工安全教育培训不到位 ， 未及时发 现并消除本单位存在的生产安全事故隐患 ， 对事故发生负有领导 责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 3. 陈华良，永帝机械现场负责人。履行安全管理职责不力 ， 对一线作业班组存在的生产安全事故隐患失察失管 ， 建议由永帝 机械按照内部规定作出处理，并将处理结果报应急管理部门。 4. 钟国方 ， 永帝机械模压车间主任 。 履行岗位安全管理职责 不力 ， 放任模锻班组采取不安全的方式作业 ， 建议由永帝机械按 照内部规定作出处理，并将处理结果报应急管理部门。 （二）事故 责任 单位及处理建议 永帝机械 。 未依法 正确 履行安全生产主体责任 ， 对事故发生 负有 管理 责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 六、事故主要教训 此次事故的发生 ， 充分暴露了 金属加工行业领域的生产经营 单位在使用传统锻打工艺和设备进行生产作业过程中 ， 对作业风 - 13 - 险缺乏辨识管控 ， 为追求成本控制和生产效率 ， 忽视生产安全和 事故隐患 ， 盲目采取不安全 、 不合理的作业方式 。 反映出企业未 依法履行 安全生产主体责任 ， 双重预防机制不落实 ， 开展员工安 全教育培训不到位、一线员工安全意识淡薄 等问题 。 七、事故防范措施和建议 1. 永帝机械 要深刻吸取事故教训 ， 迅速开展事故举一反三和 整改落实工作 ， 严格依法履行安全生产主体责任 ， 防止类似事故 发生 。 要立即组织开展生产安全事故隐患排查治理 ， 全面排查各 生产作业环节 、 岗位的安全风险和事故隐患 ， 及时落实整改措施 ； 要进一步健全公司各项安全生产规章制度 ， 组织力量有针对性地 制定并严格执行安全可靠的操作规程 ， 实现从 “ 靠经验 ” 到 “ 有 规范 ” 的技术转变 ， 提高模锻作业的本质安全水平 ； 要扎实组织 开展全员安全教育培训工作 ， 严格落实全员安全生产责任制 ， 提 高员工安全意识和避险自救能力。 2. 宁波市北仑区应急管理局和 宁波市北仑区人民政府 小港 街道办事处要认真吸取事故教训 ， 切实依法履行安全生产监督管 理职责 ， 加大安全生产巡查及执法力度 ， 提高监管效能 ， 督促企 业严格落实安全生产主体责任，确保生产安全，杜绝事故发生 。 八、附件 附 ： 北仑小港宁波市北仑永帝机械制造有限公司 “ 4 · 7 ” 一 般物体打击事故 调查报告 - 14 - 宁波市北仑区应急管理局办公室 20 2 5 年 6 月 2 7 日印发