宁波市盛丰钢塑管制造厂“5.12”一般起重伤害事故调查报告
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- 1 - 仑应急 〔 202 4 〕 26 号 签发人 ： 徐健钢 宁波市北仑区应急管理局 关于要求批复 宁波市盛丰钢塑管制造厂 “ 5.12 ” 一般起重伤害事故 调查报告 的请示 区人民政府： 2024 年 5 月 12 日 14 时 56 分 ， 位于宁波市北仑区戚家山街 道金鸡路 102 巷 15 号的宁波市盛丰钢塑管制造厂在进行钢塑管 吊运作业时发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号 ） 和 《 北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定 》 的 规定 ， 宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局 、 公安 分局、区总工会、戚家山街道办事处等单位相关负责人员组成 ， 并邀请区监察委员会参加的事故调查组 ， 展开事故调查 。 现调查 工作已结束 ， 并形成 《 宁波市盛丰钢塑管制造厂 “ 5.12 ” 一般起 - 2 - 重伤害事故 调查报告 》，呈报区政府。 当否，请批复。 附： 宁波市盛丰钢塑管制造厂 “ 5.12 ” 一般起重伤害事故 调查报告 宁波市北仑区应急管理局 202 4 年 8 月 13 日 ( 联系人：朱志辉， 联系方式： 0574-89383399) - 3 - 宁波市盛丰钢塑管制造厂 “ 5.12 ” 一般起重伤 害事故 调查报告 编制单位：北仑区生产安全事故调查组 2024 年 6 月 - 4 - - 5 - 目 录 一、 报告开篇和事故性质认定 ....................................................................... 1 （一）报告开篇 ........................................................................................... 1 （二）事故性质认定 ................................................................................... 1 二、事故单位及安全管理情况 ......................................................................... 1 （一）事故发生单位情况 ........................................................................... 1 （二）事故单位安全管理情况 ................................................................... 2 三、事故发生经过及应急救援情况 ................................................................. 2 （一）事故发生经过 ................................................................................... 2 （二）应急救援情况 ................................................................................... 3 四、事故现场情况 ............................................................................................. 4 五、人员伤亡和直接经济损失情况 ................................................................. 5 （一）人员伤亡情况 ................................................................................... 5 （二）直接经济损失 ................................................................................... 6 六、事故原因分析 ............................................................................................. 6 （一）直接原因分析 ................................................................................... 6 （二）间接原因分析 ................................................................................... 6 七、事故责任认定及处理建议 ......................................................................... 7 （一）事故相关人员责任及处理建议 ....................................................... 7 （二）事故相关单位责任及处理建议 ....................................................... 7 - 6 - 八、整改防范措施建议 ..................................................................................... 7 九、附件 ............................................................................................................. 8 - 1 - 一、 报告开篇和事故性质认定 （一）报告开篇 202 4 年 5 月 12 日 14 时 56 分 ， 位于宁波市北仑区戚家山街 道金鸡路 102 巷 15 号的宁波市盛丰钢塑管制造厂在进行钢塑管 吊运作业时发生一起起重伤害事故 ， 造成 1 人死亡 ， 直接经济损 失人 民币 125 万 元（ 不含事故罚款 ） 。 接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法 》 《生 产安全事故报告和调查处理条例 》 以及 《 北仑区生产安全事故报 告和调查处理若干规定 》 等规定 ， 宁波市北仑区人民政府立即成 立了由区应急管理局 、 公安分局 、 区总工会 、 戚家山 街道 办事处 等单位相关负责人员组成 ， 并邀请区监察委员会参加的事故调查 组 。 通过 调查组 现场勘查 、 调查取证 、 综合分析 ， 查明了事故发 生的原因 ， 认定了事故的性质 ， 提出了对有关责任人员 、 责任单 位的处理建议和改进工作的措施建议。 （二）事故性质认定 经事故调查组调查认定 ， 这是一起 因索具绑挂不当导致吊物 坠落发生的 一般等级的 起重伤害 生产安全责任事故。 二、 事故 单位及安全管理 情况 （一）事故发生单位情况 宁波市盛丰钢塑管制造厂 （ 以下简称 “ 盛丰制造厂 ” ） ， 统一 社会信用代码 ： 91330204144194385J ， 成立日期 1991 年 9 月 2 7 日 ， 住所地宁波市北仑区戚家山金鸡路 102 巷 15 号 , 法定代表人 - 2 - 章明伟（执行董事、总经理 ） ，注册资本人民币壹亿元整。经营 范围 ： 钢塑管及其配件 、 钢管及其配件 、 消防管道及其配件 、 管 道及其配件、金属制品、阀门等。 （二）事故单位安全管理情况 盛丰制造厂建立有 《 宁波市盛丰钢塑管制造厂 安全生产规章 制度 》 （安全生产责任制、安全生产教育培训制度、事故隐患排 查治理制度 、 行车安全操作规程 ） 。 向调查组提供了 2023 、 202 4 年度全员安全生产培训教育计划及培训记录 ， 企业三级安全生产 责任书签订记录等安全生产相关台账。 三、 事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 202 4 年 5 月 1 2 日 ， 盛丰制造厂向天津某工厂采购的一批次 钢塑管到达厂区，因环氧漆存在色差，盛丰制造厂需自行补喷 。 当日下午 13 时，仓库主任张国良、复合车间班组长詹诗江、行 车操作工赵小发来到仓库共同实施补漆作业 。 三人先将需要喷漆 的钢塑管平铺在管件支架上 ， 等待 挤出车间 主任章明红补喷 。 下 午 14 时 10 分 ， 章明红来到仓库 ， 使用盛丰制造厂自用剩余的环 氧漆试喷 ， 试喷后发现色差较大 ， 便电话联系采购负责人包幼珍 ， 包幼珍告知其新漆即将送达。 在等待油漆期间 ， 为扩大作业空间 ， 方便后续补漆 ， 张国良 指派赵小发 、 詹诗江将复合车间门前的转运车移走 。 因车上放置 有多束钢塑管 ， 人力无法推动 ， 因此需使用行车以及挂在行车吊 - 3 - 钩上的工型钢架将车上的钢塑管吊离 。 吊运时赵 、 詹二人先使用 工型钢架两头的挂钩挂住两端管口 ， 固定后由赵小发操作行车控 制器实施吊运 。 下午 14 时 50 分 ， 三人开始第三次吊运 ， 因转运 车上剩余管束为小口径钢塑管 ， 工型钢架挂钩无法钩住管口 ， 需 使用尼龙带套住管束两端后挂在工型钢架挂钩上 ， 才能使用行车 吊运。吊运开始前，詹诗江负责套挂靠近复合车间一端的管束 ， 赵小发负责另一端。詹诗江先使用一根大号尼龙带套住两束钢 管 ， 又使用一根小号尼龙带套住另一束钢管 ， 将两根尼龙带挂在 钢架挂钩上固定 ； 赵小发在另一端使用三根小号尼龙带分别套住 对应的三束钢管并挂在钢架吊钩上固定 。 14 时 56 分 ， 本次吊运 开始 ， 赵小发先操作行车作小幅提升 ， 让钢架两端小钩受力吃紧 ， 确认吊物挂牢后 ， 缓慢将管束提升至离地面约 3 米高位置 ， 再横 向移动 。 根据现场监控视频显示 ， 在吊物平移过程中 ， 詹诗江行 走至吊物下方，此时由其负责固定的一端管束突然自尼龙带脱 落 ， 三束钢塑管先后坠地 ， 其中一捆散开 ， 詹诗江躲避不及 ， 腰 背部被一整束钢塑管压住 。 在复合车间门口指挥吊装的张国良见 状迅速向外侧躲避，未受到伤害。 （二）应急救援情况 事故发生后 ， 张国良 、 赵小发及正在附近打电话的章明红迅 速展开救援 ， 章明红组织张国良 、 赵小发将行车撤走 ， 将詹诗江 从管件下拖出 ， 并立即拨打了 “ 120 ” 急救电话 。 约 15 分钟后救 护车到达现场，将詹诗江送往北仑区第三人民医院抢救， 16 时 - 4 - 14 分，詹诗江经抢救无效死亡。 四、 事故现场情况 事故地点为宁波市北仑区戚家山街道兴中路 20 号的宁波市 盛丰钢塑管制造厂钢塑管收发仓库 。 经勘验 ， 仓库内架设有一台 行车，额定起重重量为 2.8t 。行车东侧地面上可见掉落的三束 钢塑管 ， 其中一束已经散开 ， 另外两束被钢带固定未散 。 未散的 钢塑管件每根长 6m ，每束重 705kg ，两端有周长 1m 、 1.6m 两种 型号的尼龙带用于固定 。 管束北侧为复合车间 ， 门前停有一台矩 形轨道转运车，转运车四角护栏高 1.9m ，行车正下方钢塑管堆 放区域放置有一根用于吊运的工型钢架 ， 长 4.9m ， 宽 0.36m ， 上 方焊接有吊钩挂孔 ， 两侧各焊接有 3 根小型挂钩 ， 由长 1.14m 的 钢索相连 。 现场另发现有一台涉事行车的无线地操盒 。 详见下方 勘验照片。 图一 事故发生地钢塑管仓库 图二 轨道转运车 - 5 - 图三 吊运使用的工型钢支架 图四 脱钩后散落地面的塑钢管 图五 行车吊运塑钢管使用的尼龙带 图六 控制仓库行车的地操盒 五、 人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡 ， 死者 詹诗江 ， 男 ， 19 66 年 8 月 15 日生 ， 汉族，户籍地安徽省 安庆市太湖县弥陀镇长林村上河组 57 号 。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失人民币 125 万元（不含事故罚款 ） 。 六、 事故原因分析 （一）直接原因分析 - 6 - 1. 物的不安全状态：套挂钢塑管两端的尼龙带长度存在差 异 ， 导致起吊后管件处于倾斜状态 ， 重心不稳 ， 在平移过程中较 高一端的管件自尼龙带脱落； 2. 人的不安全行为 ： 詹诗江在吊运过程中行走至吊物下方危 险区域，被掉落的钢塑管件砸中。 （二）间接原因分析 1. 詹诗江安全意识淡薄 ， 对吊装作业的安全风险缺乏基本辨 识，擅自进入吊装危险区域，导致事故发生。 2. 盛丰制造厂 未依法正确履行安全生产主体责任 。 一是安全 教育培训不到位 ， 导致员工安全意识淡薄 ， 不具备必要的安全生 产常识 ， 对行车吊运作业时的风险隐患缺乏认知 ； 二是安全管理 规章制度和安全操作规程不健全 ， 危险作业的组织实施和现场安 全管理混乱 ， 未落实有效的现场安全措施 ， 管理人员放任员工违 规进入吊装危险区域 ； 三是安全风险辨识管控和事故隐患排查治 理不力 ， 对起重机械作业时存在的斜吊歪吊等事故隐患未及时发 现并消除。 七、 事故责任认定及处理建议 （一）事故相关人员责任及处理建议 1. 詹诗江 ， 盛丰制造厂员工 。 安全意识淡薄 ， 擅自进入吊装 作业危险区域， 对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡 ， 建议 免予 追究 。 2. 章明伟 ， 盛丰制造厂法定代表人 。 未依法正确履行生产经 - 7 - 营单位主要负责人安全生产职责 ， 组织实施员工安全教育培训不 到位 ， 督促落实各项 安全生产规章制度和 安全 操作规程 不力 ， 未 及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患 ， 对事故发生负 有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 3. 张国良 ， 盛丰制造厂仓库主任 。 作为吊装作业组织者和现 场管理人员 ， 组织吊装作业不合理 ， 未及时发现并消除事故隐患 ， 未严格督促员工落实现场安全措施，未及时制止违规作业行为 ， 对事故发生负有 领导 责任 ， 建议 由应急管理部门依法给予行政处 罚 。 （二）事故相关单位责任及处理建议 盛丰制造厂 。 未依法 正确 履行安全生产主体责任 ， 对事故发 生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 八、 整改防范措施建议 1. 盛丰制造厂 要深刻吸取事故教训 ， 迅速开展事故举一反三 和整改落实工作 。 要全面落实安全生产主体责任 ， 建立健全安全 生产各项规章制度 ， 加强厂区内设施设备的安全管理 ， 严格落实 各项操作规程 ； 不断强化员工日常安全教育培训工作 ， 提高员工 的安全意识和风险辨识与防范能力 ； 常态化开展 安全生产事故隐 患排查治理 ，全面辨识厂区车间、仓库作业中的各类安全风险 ， 认真落实管控措施，坚决防止事故发生。 2. 宁波市北仑区人民政府 戚家山 街道办事处要认真吸取事 故教训 ， 切实履行安全生产属地监管职责 ， 提高监管能力 ， 督促 - 8 - 企业落实安全生产主体责任 ， 制定并完善安全生产规章制度和操 作规程 ， 加强企业关键部位 、 危险作业场所的监督检查 ， 加大法 律法规和安全生产知识的宣传力度，开展事故案例警示教育活 动 ， 提高所辖企业安全生产意识 ， 确保生产安全 ， 严防各类事故 发生。 九、附件 附 ： 宁波市盛丰钢塑管制造厂 “ 5.12 ” 一般起重伤害事故 调 查组名单 北仑区生产安全事故调查组 202 4 年 7 月 4 日 - 9 - - 10 - 宁波市北仑区 应急管理局办公室 202 4 年 8 月 1 3 日印 发