事故调查报告送达公告
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— 1 — — 2 — — 3 — 鹿城丰门利源路 8 号“7·27”一般高处坠落 事故调查报告 2024 年 7 月 27 日 16 时 56 分许，位于浙江省温州市鹿城区丰 门街道利源路 8 号 2 幢三楼发生 1 起高处坠落事故，1 名人员在安 装冷风机时，不慎从厂房三楼坠落，后经医院抢救无效死亡。 事故发生后，区应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、 取证，对相关人员进行询问，并及时向市应急管理局、区委、区政 府报告了事故的初步调查情况。2024 年 7 月 27 日成立了由区应急 管理局、区公安分局、区总工会、丰门街道办事处等单位参加的 “7·27”事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委区监委、区 人民检察院派员参加事故调查，同时，聘请有关专家参加事故调查 工作，开展技术鉴定。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资 料、人员询问、调查取证、技术鉴定、专家论证等，查明了事故经 过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范 和整改措施建议。 事故调查组经调查认定，“7·27”事故是 1 起因高处坠落造 成的一般生产安全责任事故。事故调查组名称变更为鹿城丰门利源 路 8 号“7·27”一般高处坠落事故调查组，其他不变，不再专门 发文确认。 — 4 — 一、事故基本情况 （一）事故发生相关单位概况及个人概况 1.事故发生相关单位概况 温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂组成形式：个人经营；类型： 个体工商户；注册日期：2019 年 11 月 19 日；经营者：周某某； 经营场所：浙江省温州市鹿城区丰门街道利源路 8 号**幢**楼**； 经营范围：鞋面加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动）；统一社会信用代码：92330302MA2HA2CB2A。 2.相关个人概况 林某某，男，汉族，**岁，公民身份号码：33************7531， 住址：浙江省****************。从事冷风机销售无营业执照经 营、安装工作，无工作单位，无高处作业特种作业操作证。 周某某，男，汉族，**岁，公民身份号码：33************5331， 住址：浙江省****************，温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加 工厂个体经营者。 （二）事故发生经过 2024 年 7 月初，温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂向林某某 采购 4 台冷风机，并由林某某包安装。2024 年 7 月 27 日下午，林 某某到温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂位于瓯浦垟******幢** 楼的生产车间进行冷风机的安装调试。林某某未佩戴安全绳安全带 安全帽，未采取任何安全防护措施，根据安装需要时常站在三楼室 外装冷风机的铁架上。2024 年 7 月 27 日 16 时 56 分许，林某某不 — 5 — 慎从 2 幢三楼生产车间东侧的室外铁架上坠落至地面。事发后，林 某某被送往温州市鹿城区人民医院救治，后经医院抢救无效于 2024 年 7 月 27 日 18 时 29 分死亡。 （三）事故现场情况 瓯浦垟****位于丰门街道利源路 8 号，其东侧为利源路，西侧 和南侧、北侧均为其他工业厂区。温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工 厂生产车间位于鹿城区丰门街道瓯浦垟******幢**楼，生产车间内 部距离东面窗口约 20 米处安装有一个摄像头，摄像头的监控录像 可以看到事发情况：东面窗户室外位置设有一台冷风机，其外壳为 塑料材质，安放在铁制框架上，冷风机外壳完无破损，铁制框架和 墙面无损坏，其电源处在关闭状态；冷风机所在东面窗户周边的室 内地面放有一捆绑带和作业工具，坠落地点位于该单位生产车间东 面一楼道路地面，地面上有一些血迹，已覆盖塑料布，现场有一把 榔头、一把电动螺丝刀。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 38 万元。 死者林某某，男，汉族，19** 年出生，公民身份号码： 33************7531，住址：浙江省****************，系冷风 机销售安装无照经营个人。 二、事故原因分析 （一）专家技术分析 — 6 — 1.现场勘察情况：2024 年 7 月 29 日，电气专家对事故现场进 行勘验，事故现场位于丰门街道利源路 8 号瓯浦垟******幢**楼的 温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂生产车间。电气专家在鹿城区应 急管理局及双屿街道等单位相关工作人员的协助下，听取了相关当 事人员对事故经过的陈述，查看了事发时的监控录像，并对事故现 场进行电气勘验。监控视频图像显示，事发时死者站在冷风机的边 缘处，死者突然右脚一滑，然后就是踩空，随即坠落。冷风机安装 现场的生产车间总电闸已关闭，冷风机安装在生产车间三楼窗户 外，窗户内窗户前摆放大量物品，冷风机内外四周及上下都是塑料 材质，冷风机内部电器设备全部固定在塑料框架上；冷风机控制断 路器安装在窗户框架上，窗户框架是铝合金材质，冷风机控制配电 箱外壳材质是塑料的；铝合金窗户金属框架未与其它带电物体连 接。 2.事故原因分析：根据现场视频显示，死者是站在冷风机边缘 上发生坠落的，冷风机边缘很窄，大概 10 公分左右，而且是斜坡 光滑的，当时死者是站在冷风机斜坡光滑处，冷风机背上没有其它 可以扶住稳定人体物件，只有扶住窗户外墙及冷风机顶部排风口处 铁皮，排风口塑料是光滑，没有可扶住地方。死者在高处作业没有 系安全绳安全带和安全帽，没有人监护。由于冷风机外壳是全塑料 材质，铝合金窗户没有连接或触碰到带电物体，无法构成触电回路， 所以排除死者是触电引起坠落，而是缺乏安全防护措施操作不当坠 落。 — 7 — 3.分析结论：死者作业时没有采取高处作业安全防护措施，操 作不当导致坠落死亡。 （二）事故原因分析 林某某从事无营业执照经营且无高处作业特种作业操作证在 冷风机安装高处作业时又未佩戴劳动防护用品等采取任何高处作 业安全防护措施，导致高处坠落事故的发生。人的不安全行为是造 成此次事故发生的直接原因。 综上所述，该起事故是 1 起一般生产安全责任事故。 三、有关单位存在的主要问题 林某某作为冷风机的销售方，属于自然人主体，无高处作业特 种作业操作证，又没有配备穿戴安全绳安全带和安全帽等劳动防护 用品，不具备冷风机安装的安全生产条件。温州市鹿城区丰门宏欣 鞋面加工厂作为辅助生产厂房配套设施的发包方，将配套设施冷风 机项目发包给不具备相关安全生产条件的个人，涉嫌违反《中华人 民共和国安全生产法》第四十九条规定。 四、对有关责任人和相关单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 林某某从事无营业执照经营且无高处作业特种作业操作证在 冷风机安装高处作业时又未佩戴劳动防护用品等采取任何高处作 业安全防护措施，导致高处坠落事故的发生，对事故的发生负有主 要责任，因其在事故中死亡，依法不予追究责任。 （二）其他处理建议 — 8 — 温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂作为辅助生产厂房配套设 施的发包方，将配套设施冷风机项目发包给不具备相关安全生产条 件的个人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规 定，建议鹿城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零三条规定对温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂（经营者：周 某某，公民身份号码：33************5331）予以立案查处。 五、事故防范和整改措施 温州市鹿城区丰门宏欣鞋面加工厂在日常设备设施的采购过 程中要做好审查把关，要从具备相应资质和安全生产条件的厂家处 购买，消除潜在的安全隐患，杜绝生产安全事故再次发生。 鹿城丰门利源路 8 号“7·27” 一般高处坠落事故调查组 2025 年 4 月 14 日