关于转发浙江高通建设有限公司“8·17”高处坠落事故调查报告的函
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— 1 — 浙江某某建设有限公司“8·17” 高处坠落事故调查报告 2023 年 8 月 17 日 08 时 40 分许，位于温州市仰双片区黄龙单 元瓯浦垟街坊 A—40 地块项目工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，要求彻查事故原因，严肃 追究责任，全面排查，消除隐患，确保安全。根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493 号）有关 规定和《温州市鹿城区实施<生产安全事故报告和调查处理条例> 办法》（温鹿政办〔2022〕77 号）文件要求，8 月 17 日，区应急 管理局牵头成立由区应急管理局、区纪委区监委、区公安分局、区 住建局、区总工会组成的浙江某某建设有限公司“8·17”高处坠 落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时 聘请有关专家参加事故调查工作，进行技术分析。事故调查组坚持 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证、技术分析、 专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议，以及防范和整改措施建议。 事故调查组经调查认定，浙江某某建设有限公司“8·17”高 处坠落事故是 1 起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位 1.浙江某某建设有限公司成立于 2011 年 04 月 29 日，住所： 浙江省温州市平阳县**************；类型：有限责任公司(自然 人投资或控股)；法定代表人：王某甲；注册资本：伍仟万元整； 经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑智能化 系统设计；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；施工专业作业；建 筑物拆除作业（爆破作业除外）；房地产开发经营（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审 批结果为准）。一般项目：体育场地设施工程施工；土石方工程施 工；市政设施管理；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；城市 公园管理；城市绿化管理；工业工程设计服务；建筑材料销售；涂 料销售（不含危险化学品）；住宅水电安装维护服务；广告设计、 代理；广告制作；劳务服务（不含劳务派遣）；非居住房地产租赁； 住房租赁；采购代理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服 务）；企业管理咨询；工程管理服务；物业管理；房地产经纪；房 地产咨询（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经 营活动）；统一社会信用代码：913303***********。建筑业企业 资质证书编号 D233*******,有效期：2020 年 01 月 06 日至 2025 年 01 月 05 日，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级、 防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包壹级、特 种工程（结构补强）专业承包不分等级。 — 3 — 2.浙江某某工程监理有限公司成立于 1997 年 01 月 03 日，住 所：浙江省杭州市********；类型：其他有限责任公司；法定代表 人：金某某；注册资本：壹仟壹佰万元整；经营范围：许可项目： 建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：工程造价 咨询业务；采购代理服务；政府采购代理服务；招投标代理服务； 工程管理服务；科技中介服务；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；企业管理咨 询；标准化服务；社会经济咨询服务；计量技术服务；安全咨询服 务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动）；统一社会信用代码：913300***********。 3.温州某某房地产开发有限公司成立于 2020 年 04 月 24 日； 注册资本：壹亿元整；营业期限：2020 年 04 月 24 日至长期；住 所：浙江省温州市鹿城区**********；类型：其他有限责任公司； 法定代表人：潘某某；经营范围：许可项目：房地产开发经营（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经 营项目以审批结果为准）；统一社会信用代码：913303***********。 （二）事故项目基本情况 工程名称：温州市仰双片区黄龙单元瓯浦垟街坊 A-40 地块建 设项目一标段外墙涂料工程；工程地点：温州市鹿城区康城家园旁； 发包方：温州某某房地产开发有限公司，承包方：浙江某某建设有 限公司；签约日期：2021 年 7 月 22 日；承包范围：包括但不限于： — 4 — 乙方根据批准的设计施工图纸进行涂料工程的供货、运输、施工、 检验、试验直至验收合格、交付使用、保修的全部工作内容；合同 价款：含税合同总价为伍佰零陆万元整；计划开工日期：2021 年 8 月 1 日，计划竣工日期：2022 年 7 月 10 日（实际上的施工工期按 工程进度调整，2023 年 8 月在施工中）。 （三）事故发生经过和应急处置情况 2023 年 8 月 17 日上午 6 时许，浙江某某建设有限公司的工人 韩某甲、张某某、韩某乙 3 人到温州市仰双片区黄龙单元瓯浦垟街 坊 A—40 地块项目工地 4 号楼幼儿园从事外墙涂料作业，韩某甲、 张某某负责一片外立面作业区域，韩某乙负责另一片外立面作业区 域。8 时 40 分许，韩某甲在二楼半的位置进行外墙涂料作业，张 某某准备从四楼顶楼的位置开始作业，韩某甲突然听到一声响声， 看到张某某躺在一楼地面。韩某甲操作座板式单人吊具到一楼，看 到张某某脸部朝上躺在那里，没有动静，身上还挂着座板式单人吊 和一根完整的主绳，韩某甲马上打电话给现场负责人王某乙。王某 乙立刻赶到现场，拨打了 120。医护人员到达现场后对张某某进行 现场抢救，经抢救无效宣布当场死亡。接报后，区应急局、区公安 分局、区住建局、双屿街道等单位相关人员及时赶赴现场开展事故 调查及处置工作。 （四）事故现场情况 温州市鹿城区康城家园位于东面南山东路，南面南山路，西面 南山西路，北面东瓯路。幼儿园康城家园旁东南角。事故发生位置 — 5 — 幼儿园西北面。事故现场座板式单人吊具只有主副绳和一块木板组 成，非厂家生产产品。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 140 万元。死者张某某， 男，*族，**岁，身份证号******************，户籍地址湖北省 ***************，系浙江某某建设有限公司的工人，在温州市仰 双片区黄龙单元瓯浦垟街坊 A—40 地块项目工地的外墙涂料班组 做外墙涂料工作。 二、事故原因分析 （一）专家分析情况 1.根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 中条款 “3.0.1 建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操 作平台、交叉作业及安全网搭设的应在施工方案组织设计或施工方 案中制定高处作业安全技术措施。”工地未提供座板式单人吊具施 工专项方案。 2.根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 中条款 “3.0.2 高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验 收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分 阶段进行。”现场没有工地安全员监督检查。 3.根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 中条款 “3.0.3 高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应 记录。应对初次作业人员进行培训。”现场未见对作业人员进行安 — 6 — 全技术交底和记录。 4. 根 据 《 座 板 式 单 人 吊 具 悬 吊 作 业 安 全 技 术 规 定 》 GB23525-2009 中条款“3.1 座板式单人吊具：个体使用的具有防坠 落功能、沿建筑物立面自上而下移动的无动力载人用具。注：由挂 点装置、悬吊下降系统和坠落保护系统组成。”现场座板式单人吊 具属于自制简易吊具，没有挂点装置、缺可靠的悬吊下降系统、缺 可靠的坠落保护系统，自制简易吊具安全性和可靠性差。不属于厂 家制造产品。 由于以上四个原因综合作用。现场张某某在幼儿园四楼梁上挂 自制座板式单人吊具主绳，腰部系副绳后，没有安全人员检查，当 张某某抓主绳下降施工时，主绳（中间未出现断痕）从楼顶梁上挂 点受力滑脱，副绳（腰部安全绳受力也脱开人体）挂墙面未起作用， 张某某在主副绳同时失效情况下，从四层楼 16.1 米高的位置直接 跌落地面，发生伤亡事故。 （二）事故直接原因分析 张某某本人未重视安全保护，违规使用不符合规范的安全防护 用具、机械设备、施工机具及配件，在作业时未正确佩戴、使用安 全带、安全绳等劳动防护用品，吊挂主副绳操作不到位，是造成此 次事故发生的直接原因。 （三）事故间接原因分析 1.浙江某某建设有限公司未根据《建筑施工高处作业安全技术 规范》JGJ80-2016 中条款规定编制幼儿园外墙涂料施工方案，未制 — 7 — 定高处作业安全技术措施，未向施工人员技术交底；未提供正规悬 空作业安全防护用具，容忍施工人员使用自制简易不合格吊具；现 场无工地管理人员检查，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、 使用劳动防护用品不到位；对张某某等人使用不符合规范的安全防 护用具、机械设备、施工机具及配件未采取有效措施制止、消除隐 患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，是造成事故发 生的间接原因之一。 2.浙江某某工程监理有限公司对温州市仰双片区黄龙单元瓯 浦垟街坊 A-40 地块建设项目未履行好监理责任，对施工现场安全 巡视检查不到位，距事发时工人在事发现场施工已有一个月，但期 间监理单位对浙江省某某建设有限公司未按照规范要求组织外墙 悬空作业实行有效监理，对工人违章悬空作业行为未能及时发现制 止，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《关于落实 建设工程安全生产监理责任的若干意见》等相关规定，是造成事故 发生的间接原因之二。 三、有关监管部门主要问题 监管部门温州市鹿城区住房和城乡建设局对该项目开展定期 安全检查，并对检查到的问题已按规定限期进行整改，但该工地施 工单位还存在违规使用不符合规范的座板式单人吊具进行外墙涂 料作业的情况，对监理单位未按照规范要求监理外墙悬空作业失 察，温州市鹿城区住房和城乡建设局对该建筑工地的动态监管还存 在一定盲区。 — 8 — 四、对有关责任人和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 张某某未重视安全保护，违规使用不符合规范的安全防护用 具、机械设备、施工机具及配件，在作业时未正确佩戴、使用安全 带、安全绳等劳动防护用品，吊挂主副绳操作不到位，对事故发生 负有直接责任，鉴于其已死亡，依法不予以追究责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 1.浙江某某建设有限公司未根据《建筑施工高处作业安全技术 规范》JGJ80-2016 中条款规定编制幼儿园外墙涂料施工方案，未制 定高处作业安全技术措施，未向施工人员技术交底；未提供正规悬 空作业安全防护用具，容忍施工人员使用自制简易不合格吊具；现 场无工地管理人员检查，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、 使用劳动防护用品不到位；对张某某等人使用不符合规范的安全防 护用具、机械设备、施工机具及配件未采取有效措施制止、消除隐 患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对该起事故的 发生负有主要责任，建议温州市鹿城区应急管理局依法对浙江某某 建设有限公司予以行政处罚。 2.浙江某某工程监理有限公司对温州市仰双片区黄龙单元瓯 浦垟街坊 A-40 地块建设项目未履行好监理责任，对施工现场安全 巡视检查不到位，距事发时浙江省某某建设有限公司已在工地组织 施工有一个月，但期间监理单位对浙江省某某建设有限公司未按照 规范要求组织外墙悬空作业实行有效监理，对工人违章登高作业行 — 9 — 为未能及时发现制止，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十 四条、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》等相关 规定，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州市鹿城区应急管 理局依法对浙江某某工程监理有限公司予以行政处罚。 （三）对事故相关单位人员和监管人员处理建议 1.王某乙作为浙江某某建设有限公司派驻到温州市仰双片区 黄龙单元瓯浦垟街坊 A-40 地块建设项目一标段外墙涂料工程的现 场负责人，未严格履行安全生产管理职责，对张某某等人使用不符 合规范的座板式单人吊具未采取有效措施及时消除隐患，对事故的 发生负有管理责任，建议浙江某某建设有限公司根据内部规章制度 对王某乙进行处理。 2.对事故工地施工单位和监理单位未履行规范施工和监理行 为失察，建议对温州市鹿城区住房和城乡建设局下设机构鹿城区施 工安全监督站工作人员陈某某予以诫勉谈话。 3.对温州市鹿城区住房和城乡建设局下设机构鹿城区施工安 全监督站站长汤某某与“12.5”事故并案处理。 五、事故调查发现其他违法情节及处理建议 温州某某房地产开发有限公司将温州市仰双片区黄龙单元瓯 浦垟街坊 A-40 地块建设项目一标段外墙涂料工程直接发包给浙江 某某建设有限公司的行为，违反了《中华人民共和国建筑法》第二 十四条第一款和《建设工程质量管理条例》第七条第二款之规定， 建议温州市鹿城区住房和城乡建设局对温州某某房地产开发有限 — 10 — 公司予以立案查处。 六、事故防范和整改措施建议 （一）浙江某某建设有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训， 要按照规定编制施工方案、制定安全技术措施，向施工人员技术交 底；要加强安全生产管理，强化对从业人员的现场监管，监督、教 育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；要加强安全生 产教育和培训，教育和督促从业人员严格遵守有关安全生产规章制 度和安全操作规程，提高从业人员的安全意识；要完善管理制度， 严格审核特种作业人员资格，确保持证上岗；要按照规定向从业人 员提供符合标准要求的安全防护用具和安全防护服装，认真查验从 业人员使用的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，及时消 除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。 （二）浙江某某工程监理有限公司要加强对施工现场的安全监 管，牢固树立依法、依规、依标进行安全监管的理念和风险防范意 识，发现安全事故隐患，要及时要求施工单位整改或暂时停止施工， 施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报 告，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。 （三）温州市鹿城区住房和城乡建设局要切实履行监督管理职 责，加大对在建工程的日常监管力度，加强对建筑工地高处作业的 安全管理，督促各建筑工地改善安全生产条件并严格按照规定向从 业人员提供符合标准要求的安全防护用具和安全防护服装，全面提 高安全生产水平，切实推进施工项目工程建设安全管理规范化、标 — 11 — 准化、专业化，筑牢安全生产防线。 浙江某某建设有限公司“8·17” 高处坠落事故调查组 2024 年 1 月 17 日