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2019年11月11日，位于瑞安市北工业园区登峰路333号的瑞安市成飞金属材料有限公司发生一起物体打击事故，事故造成电解车间员工樊某某死亡。事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。11月12日，成立了由市应急管理局、市公安局、市市监局、市总工会等单位组成的瑞安市成飞金属材料有限公司“11·11”物体打击事故调查组展开事故调查，并对事故相关人员进行谈话。调查组还邀请有关专家参与技术勘验分析。12月12日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。一、事故单位概况及事故经过和救援情况（一）事故单位概况瑞安市成飞金属材料有限公司成立于2015年3月5日，地址位于瑞安市北工业园区登峰路333号，为私营有限责任公司（自然人控股或私营性质企业控股），法定代表人是谢玲娜，注册资本：贰仟万元整，统一社会信用代码：91330381329881405U，经营范围：金属材料、五金制品（不含熔炼）加工、销售，公司现有员工90人，2018年产值约5000万元。（二）事故经过及救援情况2019年11月11日晚上17点30分，电解车间20名员工正常上夜班，其中2人负责查看电解温度和锌液，其余18人分3组负责“起排”、“放排”以及操作电动葫芦，其中吴某和樊某某、张某等人为2组员工。18时30分多，吴某和樊某某在吊锌片，站的位置刚好是装卸区。当时两人打算把一叠半成品锌片叠起来用电动葫芦吊走。18时35分许，张庆站在1组工作区操作电动葫芦控制按钮，把电动葫芦吊钩平行移动到装卸区；吴某打手势叫张庆上下移动吊钩到合适位置；然后由吴某和樊某某两人把挂在吊钩上的钢丝绳拿下来从锌片叠下面穿过后再挂在吊钩上起吊。樊某某站在装卸区基坑口拉着钢丝绳，吴某站在另一侧抓着吊钩。18时39分许，樊某某拉的钢丝绳因锌片堆高得过高挂不到吊钩，樊某某就反复使劲拉钢丝绳。此时锌片重心不稳倒向樊某某，使其掉落装卸区基坑。2组组长谭本文发现后马上大叫：“人掉下去了、人掉下去了”。然后车间很多人就跑到一楼，看见樊某某脸部朝下趴在地上，后脑被锌片压着，地上很多血。大家就一起把锌片搬走，公司管理人员过来打110、120电话求救。后120急救车到场，随车医生当场判断樊某某死亡。二、现场勘验情况装卸区基坑长3.6米、宽2.1米，离地高度2米，基坑四面南北两侧安装有护栏，东西两侧未安装护栏。事发时，吊装锌片的电动葫芦载重量为2吨，不属于特种设备。掉落的锌片规格大约73厘米长、48厘米宽、2毫米厚，重约3.5-5公斤，不规则散落在基坑地面。救援时锌片已移动，地面留有大量血迹。三、事故单位安全状况及监管情况（一）事故单位安全状况经调查，瑞安市成飞金属材料有限公司装卸区基坑四边有两边没有安装护栏，其中樊某某站的一边未安装；未对樊某某等部分员工进行上岗前的安全生产教育和培训；未制定吊装作业安全操作规程及锌片堆高、装卸锌片的规范要求，未安排专门人员进行现场安全管理。（二）监管情况2019年5月15日、6月3日、7月1日、8月1日、9月17日、10月15日，塘下镇北工业园区网格责任人黄修奇先后六次对瑞安市成飞金属材料有限公司进行日常检查，均未发现其存在安全隐患。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成1人死亡，死者樊某某，男，汉族，52岁，四川省宜宾县人。事故造成直接经济损失90万元。五、事故原因分析及事故性质（一）直接原因死者樊某某违章操作，站在无安全护栏的基坑边作业，且在未判明锌片堆高过高是否安全时反复拉钢丝绳，此时锌片重心不稳倒向自己，使自己掉落装卸区基坑，被同时掉落的锌片砸中后脑造成死亡。（二）间接原因瑞安市成飞金属材料有限公司装卸区基坑未安装安全护栏；未对樊某某等部分员工进行上岗前的安全生产教育和培训；未制定吊装作业操作规程；吊装作业时未制定锌片堆高、装卸锌片的规范要求，未安排专门人员进行管理。综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）死者樊某某违章操作，站在无安全护栏的基坑边作业，且在未判明堆高过高是否安全时反复拉钢丝绳时，使锌片重心不稳，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。（二）瑞安市成飞金属材料有限公司装卸区基坑未安装安全护栏；未对樊某某等部分员工进行上岗前的安全生产教育和培训；未制定吊装作业操作规程及锌片堆高、装卸锌片的规范要求；未安排专门人员进行现场安全管理，导致事故发生，对事故负有责任，建议瑞安市应急管理局对其进行行政处罚。七、事故防范和整改措施（一）瑞安市成飞金属材料有限公司立即开展事故隐患排查，重点加强对从业人员的安全生产教育和培训，对从事特种作业人员，严格按照规定进行岗前培训考核，考核合格方可上岗作业；制定吊装作业操作规程，严格督促从业人员遵守安全管理制度及操作规范；制定吊装作业时锌片堆高、装卸锌片的规范要求，安排专门人员进行现场管理。（二）瑞安市塘下镇人民政府应加强对辖区内日常巡查，督促相关企业重点加强对从业人员的安全生产教育和培训、严格落实安全管理制度及操作规范、基坑安装安全护栏、吊装作业安排专门人员进行现场管理，确保企业的生产安全。对网格干部进行必要的安全生产知识培训，提高其检查水平，及时发现和消除安全隐患。瑞安市成飞金属材料有限公司“11·11”物体事故调查组2019年12月12日