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2024年12月28日7时许，位于浙江神洲阳光重工有限公司1#船台的在建7990-9号船舶机舱内发生一起燃爆事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币200余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县人民政府批准同意,成立由县应急管理局、县公安局、县总工会、县经信局以及石浦镇等单位有关同志参加的象山石浦浙江神洲阳光重工有限公司“12·28”一般燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），对本起事故开展调查工作。同时，邀请县人民检察院、县纪委县监委机关派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。经调查认定，象山石浦浙江神洲阳光重工有限公司“12·28”一般燃爆事故是一起因违反有限空间作业安全规定和违规动火等导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况宁波力洋船舶工程有限公司（以下简称“力洋公司”），该公司成立于2022年11月18日，统一社会信用代码：91330225MAC2LYP90P,类型：有限责任公司，法定代表人：李正华，实际负责人：秦家中，住所：浙江省宁波市象山县石浦镇打鼓峙，注册资本：伍拾万元整，经营范围：船舶制造等。（二）其他单位情况浙江神洲阳光重工有限公司（以下简称“神洲公司”），该公司成立于2019年05月08日，营业期限：2019年05月08日至长期，统一社会信用代码：91330225MA2GQKDE9M类型：有限责任公司，法定代表人：许式永，住所：浙江省宁波市象山县石浦镇打鼓峙，注册资本：伍仟万元整，经营范围：船舶制造、修理等。（三）工程相关情况2023年12月4日，神洲公司和力洋公司签订《船舶工程施工合同》和《安全生产管理协议书》，神洲公司将7990吨油化船贰艘船舶工程发包给力洋公司，工程内容：贰艘船舶全船的船体制造及合拢，全船舾装件制作及安装、焊、磨等，工程编号：SZ21080和SZ23086（在建7990-9号船舶），按照2520元/吨进行结算，施工工期：2023年12月5日至2025年3月30日。（四）事故现场勘查情况事故现场位于神洲公司1#船台在建7990-9号船舶机舱E101油渣舱内，该油渣舱外形尺寸约2m*4.5m*1m，进舱口为0.6m*0.4m椭圆形人孔状，内舱设有约0.6m宽的隔舱，共有5个，隔舱之间开设有连舱口。内舱摆放有一具死者尸体，内舱和舱外都留有大量血迹，舱外摆放有一个轴流风机。整个机舱出入口等醒目位置未发现设置有明显的安全警示标志和安全风险告知牌。现场使用的切割胶管和气管存在多条老化、开裂、接头众多等问题。（五）人员情况1.华雪平，力洋公司员工，杂工，配合电焊工作业。2.李红臣，力洋公司员工，未取得焊接与热切割作业操作证书，在本起事故中死亡。（六）事故发生经过2024年12月28日6时30分许，根据力洋公司工作安排，9名员工进到在建7990-9号船舶机舱内的不同区域从事各自工作，其中李红臣负责机舱E101油渣舱、合拢缝的焊接作业，华雪平配合李红臣作业。6时40分许，华雪平在船舶下方连接好焊接使用的二氧化碳气体胶管并打开气阀后，李红臣准备进入油渣舱内焊接，在舱口处闻到煤气异味（丙烷），二人随即拿来轴流风机并挂在舱口上方对舱内进行通风排气。6时50分许，李红臣让华雪平去甲板拿取焊接用的陶瓷衬垫，待华雪平离开后，李红臣独自进到舱内，6时55分许，油渣舱突然发生燃爆，导致李红臣大量出血、内脏外露。（七）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成力洋公司1名员工死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为人民币200余万元。二、事故应急救援及善后处理情况（一）事故应急救援事故发生后，现场工友立即展开救援，第一时间拨打110报警电话和120急救电话，同时通知力洋公司和神洲公司管理人员到场处置。120医护人员到场查验后，宣布李红臣当场死亡。（二）事故善后处理12月30日，在当地政府部门的协调下，事故企业积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。三、事故直接原因李洪臣和华雪平安全意识淡薄，在未办理有限空间作业和动火作业许可手续的情况下，冒险作业，作业期间发现有丙烷气体泄漏的情况，未及时上报作业现场负责人，未及时关闭任何供气阀门。应急处置期间，错接的压缩空气气管不断向油渣舱内释放丙烷气体，由于丙烷气体的不断释放，在对油渣舱通风20分钟的情况下也不能完全置换掉舱内的丙烷气体，反而在持续向油渣舱内输送空气的情况下，促使舱内丙烷气体与空气形成混合性爆炸气体，浓度处于爆炸极限范围内（丙烷2.1~9.5%），此时李红臣未对舱内进行测氧测爆的情况下，盲目入舱作业，导致燃爆事故发生。四、有关单位存在的主要问题（一）事故责任单位存在的主要问题1.力洋公司未对本公司工作范围内的有限空间、动火等作业办理作业许可手续，未指派专门的检测人员对有限空间内存在的可燃爆气体进行检测，未对有限空间作业人员和动火作业人员进行安全作业交底，未指派专门的作业监护人员开展有限空间和动火作业监护，未对危险作业现场开展安全监督检查。2.力洋公司特种作业人员管理不到位，安排未取得热切割和焊接作业特种作业人员操作证书的李红臣上岗作业。3.力洋公司安全生产教育培训不到位，李红臣的三级安全生产教育记录不完善，三级教育登记卡签字不全面，教育培训日期记录混乱，未按要求记录受教育者考试或考核成绩。4.力洋公司实际负责人秦家中在生产经营活动中，未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司存在的未严格落实有限空间和动火作业许可手续等生产安全事故隐患。（二）其他单位存在的主要问题1.神洲公司对力洋公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时制止力洋公司存在的不落实有限空间和动火作业许可手续以及施工现场使用多头分支器接用丙烷气体的违规行为。2.神洲公司有限空间作业安全管理制度不完善，未按《有限空间作业安全管理规定》（应急管理部13号令）要求明确有限空间作业审批人、监护人员、作业人员的职责，以及作业审批、防护用品、操作规程和应急处置等方面的要求；有限空间作业审批单不完善，未在审批单中列明必须进行气体检测的项目和检测结果，审批单未要求作业人员签字。五、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议1.力洋公司未认真落实其安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议由县应急管理局依法对其作出行政处罚。2.秦家中未正确履行其安全生产主要负责人管理职责，对事故的发生负有领导责任，事故调查组建议由县应急管理局依法对其作出行政处罚。3.神洲公司未对力洋公司的安全生产工作统一协调、管理，事故调查组建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定对其实施行政处罚。六、事故防范和整改措施为吸取事故教训，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：（一）石浦镇以及县经信局要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，采取有效措施严格落实属地监管和行业监管责任。要深刻吸取“12·28”事故教训，加强船舶修造企业的监管，严防类似事故再次发生。（二）神洲公司和力洋公司要深刻吸取“12·28”事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。1.严格履行企业生产安全主体责任，加强安全生产管理制度的宣贯与培训工作，开展制度落实情况的监督检查。2.强化作业现场的安全管理，严格督促施工队配备专职安全生产管理人员负责现场安全管理工作，加强作业现场安全巡查、安全检查和隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。3.定期开展全员安全生产教育培训和新员工三级安全生产教育培训，如实记录培训情况，确保全员参与并详细记录培训情况。4.严格落实高危作业安全管理规定，确保各类高危作业按要求进行审批并取得作业票，设置警戒隔离措施，按要求落实通风、检测、交底等安全措施并配备监护人员、安全监管人员。5.加强焊接、高处作业等特种作业人员管理，严格落实特种作业安全管理制度，特种作业人员必须持证上岗。6.按照本起事故调查报告相关内容，根据“四不放过”原则，落实事故防范和整改措施，并将落实情况书面报送县应急管理局。象山石浦浙江神洲阳光重工有限公司“12·28”一般燃爆事故调查组
