诸暨市环境卫生管理处“4·11”中毒窒息事故调查报告中毒窒息事故调查报告
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诸暨市环境卫生管理处“4·11”中毒窒息 事故调查报告 2019 年 4 月 11 日 10 时 50 分左右，诸暨市环境卫生管 理处所属白毛尖垃圾卫生填埋场发生一起中毒窒息事故，造 成 1 人死亡，1 人重伤。诸暨市应急管理局接到事故报告后， 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规规定，向诸暨市人民政府、绍兴市应急管理 局等部门分别上报事故情况，并受诸暨市人民政府委托，会 同诸暨市公安局、诸暨市总工会，聘请相关专家人员成立了 诸暨市环境卫生管理处“4·11”中毒窒息事故调查组（以 下简称事故调查组）。事故调查组遵循“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测鉴 定、调查取证、综合分析等方式，查清了事故经过和原因， 认定了事故责任和性质，提出了事故处理意见和整改措施建 议。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 事故单位诸暨市环境卫生管理处（以下简称环卫处）为 诸暨市住房和城乡建设局下属事业单位，其住所在暨阳街道 高湖东路 77 号，现有正式编制职工 30 余人，聘用编外人员 2500 余人，有《事业单位法人证书》，统一社会信用代码 ******************，法定代表人为郦*校。其宗旨和业务 范围：为维护城市环境卫生提供管理保障；城市环境卫生设 施建筑、运营与维护；城市环境卫生监督、作业及管理。 （二）事故现场勘察基本情况 事故发生地点位于诸暨市浣东街道的白毛尖垃圾卫生 填埋场（以下简称填埋场），事发位置为大坝底部渗漏液导 排管至调节池之间的控制检查井（以下简称检查井），检查 井深 5.5 米，洞口直径为 1 米，底部直径为 2 米，总体呈 L 型，井壁设有钢垂直爬梯，井底有一个控制阀门，该阀门一 半位于检查井井口垂直下方位置，另一半位于 L 型检查井转 角内部，从检查井井口俯视仅能看到半个阀门。2019 年4 月 23 日，事故调查组委托江苏微谱检测技术有限公司对该检查 井内气体进行抽样检测，检测结果为：甲烷 3.37×10³mg/m³， 一氧化碳 0.6ppm，二氧化碳 7.21%，氧气 17.15%；硫化氢 632ppm。 二、事故发生经过和事故救援情况 2019 年 4 月 11 日上午，填埋场场长王*及副场长袁*兴 安排本单位水电工韩*明去填埋场大坝安装一只水泵电动 机，韩*明要求派人协助。8 时 40 分许，韩*明与本单位操作 工马*新一起前往大坝。到达大坝附近后，两人并未直接去 安装电动机，马*新因本岗位职责而去了大坝东侧检查排污 管道渗漏情况，韩*明径直走向检查井。韩*明到达井边后， 在未采取任何防护措施的情况下进入检查井。马*新看到后， 马上走到检查井边，俯身呼喊韩*明，见韩*明没有反应，遂 当即打电话给场长王*（通话时间为 9 点 09 分），打完电话 后，马*新觉得身体不适，在离开检查井数米远后倒在地上。 接到电话的王*立即喊上袁*兴及 5 名员工开车到事发地点， 途中王*拨打了120 急救电话，袁*兴打电话向环卫处副主任 楼*清汇报。楼*清于 9 点 20 分左右当面向环卫处主任郦*校 汇报后先行赶往事发地点，并于 9 点 30 分拨打了 119 急救 电话。郦*校打电话向住建局分管领导张*福汇报后也开车接 上张*福赶往事发地点。王*、袁*兴等一行人赶到事发地点， 其中操作工沈*均在没有采取任何防护措施的情况下，进入 检查井救人，下井不到 1 分钟便昏倒于井底。操作工陈*发 见状，也在无防护措施的情况下进入检查井，期间曾两次从 检查井爬出，先后佩戴了湿毛巾和安全绳。陈*发第三次下 井到达井底后，抓住沈*均身体后，向井口喊叫示意拉动安 全绳。众人将陈*发与沈*均拉出井口后，由于韩*明尚在井 底，情急之下，王*仅系上安全绳进入检查井，不到一分钟 王*昏迷，井口边其他人员赶紧将王*拉出井口，并做了心肺 复苏。随后 110、120、119 陆续到达现场，消防救援人员下 井将韩*明救出。沈*均先被送往枫桥医院急救，当天转院至 诸暨市人民医院（4 月 15 日送至浙二医院医治），韩*明直接 被送往诸暨市人民医院抢救，因抢救无效于当日死亡。参与 救援的其他人员被送往诸暨市人民医院检查。 三、人员伤亡情况 本次事故造成1 人死亡，1 人重伤。 死者韩*明，男，汉族，1960 年 1 月 12 日出生，现年 59 岁，浙江省诸暨市，身份证号为******************，填 埋场电工，工龄 11 个月。2019 年 1 月 1 日，其与诸暨市环 卫处继续签订了劳动合同，未接受过三级安全教育。 伤者沈*均，男，汉族，1966 年 8 月8 日出生，现年 53 岁，浙江省诸暨市，身份证号为******************，填埋 场填埋工，工龄四年三个月，2019 年 1 月1 日，其与诸暨市 环卫处继续签订了劳动合同，未接受过三级安全教育。沈* 均于 2019 年 5 月21 日医治无效死亡，死亡时距事故发生之 日 40 天，超出事故伤亡人数补报时限。 四、事故原因分析 （一）直接原因 违章作业。韩*明在未采取任何防护措施的情况下，未 按照“先通风、后检测、再作业”的作业规程，擅自进入有 毒气体硫化氢严重超标的有限空间作业，导致自身中毒死 亡。 盲目施救。沈*均在不具备有限空间应急救援知识和能 力，在未做好自身防护措施，配备必要的救援器材和器具的 情况下，进入有毒气体硫化氢严重超标的有限空间盲目施 救，造成自身重伤，导致事态进一步扩大。 作业环境的不安全状态。填埋场检查井为有限空间，有 毒气体严重超标，特别是硫化氢浓度高达 632ppm（959mg/m ³），超出最高容许浓度（10mg/m³）的 90 余倍，为严重不安 全作业场所。 （二）间接原因 事故单位主体责任落实不力。环卫处安全基础工作薄 弱，安全生产管理制度形同虚设，特别是有限空间作业审批 制度未有效落实，隐患排查治理工作不到位，教育培训特别 是有限空间作业专项培训不到位，应急演练不到位，应急物 资配备不到位，管理上存在严重疏漏。 主管单位监管不力。诸暨市住房和城乡建设局对下属事 业单位的安全工作不重视，监管不力，导致环卫处所属填埋 场长期以来存在的严重安全隐患未得到及时排除整治。 五、事故性质和类别 事故调查组认为，本起事故是一起责任事故，类别为中 毒窒息事故。 六、事故责任认定和处理建议 环卫处主体责任落实不力，安全基础薄弱，隐患排查不 到位，对本起事故发生负有主要责任。责成诸暨市住房和城 乡建设局对环卫处作出严肃处理，建议有关部门依照相关规 定，对负有领导和管理责任的环卫处主任郦*校、副主任楼* 清、填埋场场长王*、副场长袁*兴予以责任追究，结果报诸 暨市应急管理局备案。 诸暨市住房和城乡建设局对环卫处的安全工作监管不 力，对本起事故发生负有重要责任。建议诸暨市安全生产委 员会办公室依照《诸暨市安全生产约谈暂行办法》对诸暨市 住房和城乡建设局主要负责人和分管负责人实施约谈。 韩*明违章作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其在 本事故中死亡，不予追究责任。 沈*均盲目施救，导致事态进一步扩大，对本起事故负 有直接责任，鉴于其在本起事故中重伤，后期因医治无效死 亡，不予追究责任。 七、事故防范和整改措施建议 诸暨市环境卫生管理处要认真落实安全生产主体责任， 要以本起事故为教训，做到举一反三，在近期立即开展一次 生产安全事故隐患的全面排查治理工作，尤其要对有限空间 的数量、位置以及危险有害因素进行认真辨识；要建立健全 作业审批制度，编制应急预案并演练；要配备完善检测仪器 及劳动防护用品，对相关人员开展专项培训。 诸暨市住房和城乡建设局要加强对下属单位履行安全 生产职责情况的监督、指导，督促落实隐患排查整治，切实 履行安全生产监管职责，对监管中发现的新情况、新问题要 及时采取有效措施，坚决杜绝类似事故的再次发生。 诸暨市环境卫生管理处“4·11”中毒窒息事故调查组 2019 年 5 月 31 日