浙江诸暨七湾矿业有限公司“6.15”事故调查报告
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浙江诸暨七湾矿业有限公司“6.15”物体打 击事故调查报告 2018 年 6 月 15 日，浙江诸暨七湾矿业有限公司铅锌矿 东矿段高大桑园矿段发生一起一人死亡事故。诸暨市安全生 产监督管理局接到事故报告后，相关人员立即赶往事故现 场，经诸暨市人民政府授权，根据《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院第 493 号令）规定，分别向诸暨市人 民政府、绍兴市安全生产监督管理局等部门上报事故情况， 同时由诸暨市安全生产监督管理局牵头，会同市公安局、市 总工会等单位组成事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和依法依规、科学严谨、 实事求是、注重实效的原则，对该事故进行了全面调查。通 过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生 的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和 防范措施。现将情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 浙江诸暨七湾矿业有限公司位于诸暨市璜山镇上马宅 村，成立于 2009 年 10 月 15 日，营业执照统一社会信用代 码：************，企业类型：一人有限责任公司（私人法 人独资），法定代表人：胡*根，经营范围：地下开采：锌矿、 铅锌矿（凭有效许可证经营）；批发：矿产品（依法须经许 可的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。 浙江诸暨七湾矿业有限公司在2015年9月14日对东矿 段、高大桑园矿段办理了安全生产许可证，其有效期至 2018 年 9 月 13 日，安全生产许可证的单位名称为“浙江诸暨七 湾矿业有限公司铅锌矿东矿段（东矿段、高大桑园矿段）”， 主要负责人：胡*根，证号：（浙）FM 安许证字******，许可 范围：铅矿、铅锌矿 1.5 万吨/年地下开采，经济类型：有 限责任公司，单位地址：诸暨市璜山镇上马宅村。 浙江诸暨七湾矿业有限公司法定代表人：胡*根，男， 汉族，出生日期 1959 年 10 月 29 日，身份证号：，汉族，中 共党员，住址：浙江省诸暨市暨阳街道，持有金属非金属矿 山主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号： **********，有效期：2018 年 1 月 15 日至 2021 年 1 月 14 日。 浙江诸暨七湾矿业有限公司铅锌矿东矿段——高大桑 园矿段矿长：王*信，男，汉族，住址：诸暨市璜山镇，身 份证号：******************。持有金属与非金属矿山安全 生产知识和管理能力考核合格证，证号：**********，有效 期：2016 年11 月 8 日至 2019 年11 月 7 日。 浙江诸暨七湾矿业有限公司铅锌矿东矿段——高大桑 园矿段安全科科长：黄*华，男，汉族，住址：浙江省诸暨 市璜山镇，身份证号：******************。持有金属与非 金属矿山安全生产知识和管理能力考核合格证，证号： **********，有效期：2017 年 1 月 18 日至 2020 年 1 月 17 日。 浙江诸暨七湾矿业有限公司铅锌矿东矿段——高大桑 园矿段带班班长：孙*群，男，汉族，住址：浙江省诸暨市 璜山镇，身份证号：******************。 （二）事故现场勘察基本情况 事故发生后，诸暨市安监局会同市公安局、市总工会组 成事故调查组对事故现场进行了现场勘察，现场勘察如下： 在高大桑园矿段532 矿区的废弃矿硐门口安装有铁门， 铁门上一把打开的铁锁，并挂有“废弃巷道禁止入内”的警 示牌； 事故现场的巷道外侧端部上方有浮险石，在下方有两块 约 100 多斤重的大石头和部分碎石，其中一块大石紧贴巷道 壁，另一块大石位于巷道中间，距离巷道壁 1 米；一顶安全 帽位于巷道中间、一只照明灯和一根撬棍分散于巷道两侧。 二、事故经过和救援情况 （一）事故发生经过 2018 年6 月 15 日14 时 20 分左右，王*信在桑园矿段的 532 矿区斜井口把刚从 532 矿区的+80 米中段 1 号工作面下 班途中的安全员黄*华、班长孙*群叫到532 矿区的废弃巷道 内去勘查是否有矿石。到了出事地点后，发现在巷道内侧端 部上方有浮险石，于是王*信因安全问题叫黄*华退到距事故 点约 5 米左右的地方进行观察，叫孙*群用撬棍对巷道内侧 端部上方的浮险石进行排险，他自己在旁边用手电筒照明并 指挥。当浮险石快下落时，王*信后退，紧邻巷道外侧端部 上方距巷道地面约 3.5 米高处的另一块石头因松动而翻落， 正好砸中后退的王*信的头部，导致事故发生。 （二）事故抢救经过 事故发生后，黄*华呼救并组织现场人员实施紧急救援， 并立即向公司领导报告，同时拨打了 120 急救。王*信被送 往诸暨市人民医院进行抢救，经抢救无效于 2018 年6 月 15 日 16 时 17 分死亡。 三、事故造成的人员伤亡 本次事故造成1 人死亡。 死者王*信，男，54 岁，身份证：，汉族，初中文化，常 住地址：诸暨市璜山镇。 四、事故原因分析及性质 （一）对事故相关事实的认定 根据事故调查组收集的证据和相关人员的笔录，认定事 实如下：王*信违规指挥人员进入废弃矿硐，在没有排险方 案的情况下，擅自指挥人员对废弃矿硐巷道内侧端部上方的 浮险石进行排险，且作业人员没有拒绝违章作业而是服从矿 长的指挥进行冒险作业。 （二）事故原因分析 1. 造成事故的直接原因 王*信带领人员违规进入废弃矿硐，在无安全保障措施 和排险方案的前提下，对废弃矿硐内的巷道内侧端部上方的 浮险石进行排险，是本次事故的直接原因。 2. 造成事故的间接原因 （1）安全生产法律法规未落实到位。浙江诸暨七湾矿 业有限公司对相关安全管理制度、排险制度未落实到位，对 废弃矿硐的管理不到位，为事故的发生留下了重大安全隐 患。 （2）现场安全措施不力，个人的安全意识薄弱。排险 人员孙*群和黄*华没有当场拒绝冒险作业，而是服从矿长指 令立即进行排险，是导致事故发生的间接原因。 （三）事故性质 调查组认为这是一起因制度落实不严、违章指挥导致的 生产安全责任事故，事故类别为物体打击事故。 五、事故责任的认定及处理建议 王*信作为矿长违规指挥人员进入废弃矿硐，违章指挥 人员对废弃矿硐内的巷道内侧端部上方的浮险石进行排险， 在本次事故中负有主要责任，由于矿长王*信在本次事故中 已死亡，故不追究其相关法律责任。 浙江诸暨七湾矿业有限公司对于废弃矿硐的安全管理 落实不到位，对高大桑园矿段的安全管理不到位，未能及时 发现高大桑园矿段矿长违规指挥人员进入废弃矿硐、违章指 挥冒险作业的安全隐患，对本起事故承担重要责任，建议相 关部门依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规 定，对其作出行政处罚。 浙江诸暨七湾矿业有限公司法人代表胡*根，未认真履 行安全生产主要负责人的职责，未有效督促、检查本单位的 安全生产工作，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有领 导责任。建议相关部门依据安全生产有关法律法规规定对其 进行行政处罚。 浙江诸暨七湾矿业有限公司铅锌矿东矿段——高大桑 园矿段安全科科长黄*华和带班班长孙*群，未认真履行各自 的职责，未及时排查生产安全事故隐患，未拒绝和纠正违章 指挥、进行冒险作业，建议相关部门吊销黄*华的金属与非 金属矿山安全生产知识和管理能力考核合格证，并责令浙江 诸暨七湾矿业有限公司根据公司的相关制度对黄*华和孙* 群进行严肃处理，具体处理结果报诸暨市安监局。 六、事故防范和整改措施建议 责令浙江诸暨七湾矿业有限公司事发矿段立即停止生 产，组织人员进行全方位的安全隐患排查工作，对存在的安 全隐患及时落实整改措施，并及时上报诸暨市安监局。 责令浙江诸暨七湾矿业有限公司举一反三，对下辖的地 下矿山全面进行隐患排查整治，特别是对废弃矿硐必须全部 采用实墙进行封堵，并写明相关安全警示标语，禁止使用铁 门等类似的物体进行封堵。 责令浙江诸暨七湾矿业有限公司加强对全体员工的安 全教育培训，结合本次事故进行原因和责任分析，对全体员 工进行全面的安全警示教育培训，使全体员工能够吸取教 训，杜绝类似事故的发生。 璜山镇人民政府应进一步加强地下矿山的安全监管，督 促企业落实安全生产主体责任，确保安全监管落实到位。 浙江诸暨七湾矿业有限公司“6.15”物体打击事故调查组 2017 年 7 月 13 日