诸暨市湄江五金厂“3.28”高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
诸暨市湄江五金厂“3.28”高处坠落事故调 查报告 2017 年 3 月 28 日，诸暨市湄江五金厂发生一起高处坠 落事故，造成一人死亡、一人重伤。事故发生后，诸暨市安 全生产监督管理局受诸暨市人民政府委托，依据《中华人民 共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第 493 号令）的规定，会同市监察委员会、市公安 局、市总工会，并聘请相关专家组成事故调查组，对该事故 进行了全面调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、综 合分析等步骤，查明了事故经过、事故原因、事故性质、事 故责任，提出了处理意见和防范措施。现将情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 诸暨市湄江五金厂位于诸暨市店口镇湄池村湄一自然 村，成立于 2002 年 9 月26 日，企业类型为个人独资企业， 投资人傅*凡，经营范围主要为：加工自销、网上销售：五 金工具、手工具、五金配件、机械配件、水暖配件；从事货 物及技术的进出口业务。 傅*凡，男，出生日期 1967 年 5 月 31 日，公民身份号 码******************，汉族，高中文化，家庭住址浙江省 诸暨市*******，持有《生产经营单位主要负责人安全培训 合格证书》。 （二）事故现场勘察基本情况 诸暨市湄江五金厂坐落在店口镇湄池村湄一自然村，厂 区面积 2000 平方米，厂内有东西长 50 米，南北宽 20 米的 钢棚结构厂房车间，车间人字梁下橡高度9 米。旧厂房车间 南侧是一块约 1000 平方米的水泥地面，地面上停有一辆大 红重型货车，车牌号为“浙A.9N197”，品牌型号为解放牌 CA1250FK2L7T3EA8，核定载质量 14765 公斤，货车尾部与车 间相距约 3 米。货车上已装有拆除下来的夹芯瓦楞板，货物 高度也即人员坠落高度为 4.2 米。被风吹落的夹芯瓦楞板掉 落在货车西侧1.5 米处。货车西侧3 米处有二处血迹。夹芯 瓦楞板长 10 米，宽 0.98 米，底板厚度 0.326 毫米，面板厚 度 0.426 毫米，中间泡沫厚度 5 厘米，毛重 100 公斤左右。 二、事故发生经过和事故救援情况 诸暨市湄江五金厂决定将老厂房拆除，其投资人傅*凡 口头委托王*标处理。王*标联系了蔡*勇，蔡*勇又联系了应 *敖，由蔡*勇和应*敖分别组织人员实施拆除作业。蔡*勇带 人于 3 月 26 日先行开始作业，3 月 28 日，蔡*勇组织了6 个 人，应*敖组织了 8 个人，其中包括何*荣和货车驾驶员刘* 玉到现场作业。13 时左右，何*荣和刘*玉正在进行装车作业， 将拆下来的夹芯瓦楞板装上车。当二人站在离地4.2 米的货 堆上一起放置一块瓦楞板时，突然刮来一阵大风，将瓦楞板 吹落，并将二人带落致坠地受伤。在场人员随即拨打 120， 将二人就近送到诸暨市第四人民医院进行抢救，后转入诸暨 市人民医院，何*荣因伤势过重经抢救无效死亡，刘*玉肋骨、 锁骨等部位受伤，现在治疗当中。 三、事故造成的人员伤亡 本次事故造成1 人死亡，1 人重伤。 死者何*荣，男，出生日期 1952 年 3 月 14 日，公民身 份号码******************，汉族，小学文化，家庭住址杭 州市*******。 伤者刘*玉，男，出生日期 1964 年 01 月 01 日，公民身 份号码******************，汉族，初中文化，家庭住址杭 州市*******。 四、事故原因分析 （一）对事故相关事实的认定 根据事故调查组收集的证据，可以认定以下事实： 2017 年年初，诸暨市湄江五金厂投资人傅*凡将拆除旧 厂房一事告诉王*标以后，王*标联系了蔡*勇，商定由蔡*勇 组织人员进行拆除，人员工资为每人每天 300 元，由傅*凡 支付。拆除工程于 2017 年 3 月 26 日开始。3 月 27 日，蔡* 勇又联系了应*敖，二人约定，旧厂房的夹芯瓦楞板由应*敖 负责拆除，拆下来后材料归应*敖所有，不再另付费用，应* 敖叫来的雇工工资由自己负责，其中包括何*荣和刘*玉。 在本起事故中，傅*凡虽然在笔录中陈述将拆除工程承 包给王*标，但双方没有签订书面合同。王*标对此也不予认 可，称自己仅是介绍业务的中间人，加上没有其他证据可以 证实，因此无法认定王*标是本拆除工程的承包人。 同时查明，根据《建设工程安全生产管理条例》第十一 条的规定，建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等 级的施工单位，并在拆除工程施工 15 日前将拆除施工组织 方案等四方面资料报送所在地县级以上地方人民政府建设 行政主管部门或其他部门备案。而蔡*勇和应*敖均没有拆除 工程的任何资质。 （二）事故原因分析 1. 造成事故的直接原因 何*荣和刘*玉在 4.2 米高处装车，存在高处坠落的严重 危险，除佩戴安全帽以外没有采取其他预防高处坠落的安全 防护措施，安全意识不强，存在盲目蛮干现象，是本次事故 发生的直接原因。 2. 造成事故的间接原因 （1）安全生产法律法规没有得到落实。诸暨市湄江五 金厂未尽审查义务，将拆除工程发包给无资质的个人实施， 也未按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，编制拆除 施工组织方案并将相关资料报市建管局备案，为事故的发生 留下了重大隐患。 （2）现场安全措施不力。诸暨市湄江五金厂对拆除工 程没有采取安全技术措施和组织措施，没有技术交底，没有 指派专人负责指挥，在履行现场安全保障方面存在明显不 足。 五、事故性质及类别 调查组认为这是一起因企业将拆除工程擅自委托给无 资质的个人、现场安全措施不力导致的生产安全责任事故， 事故类别为高处坠落事故。 六、事故责任分析及处理建议 诸暨市湄江五金厂把拆除工程发包给无资质的个人，未 编制拆除施工组织方案并履行备案制度，同时在实施拆除作 业时，没有采取技术措施和组织措施，应对本起事故承担主 要责任，建议诸暨市安监局依照《中华人民共和国安全生产 法》等法律法规的规定，对其作出行政处罚。 诸暨市湄江五金厂投资人傅*凡，未认真履行安全生产 主要负责人的职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工 作，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建 议诸暨市安全生产监督管理局依据安全生产有关法律法规 规定对其进行行政处罚。 七、防范措施建议 诸暨市湄江五金厂要建立健全安全生产责任制、作业规 程、应急预案等安全生产规章制度，认真落实安全管理机构 和安全管理人员并履行相应的职责，督促检查安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患，投入必需的安全生产资金， 组织制订并实施安全生产教育和培训计划，汲取本起事故教 训，提高安全生产管理水平。 店口镇人民政府应进一步强化网格化管理，加强对属地 内各类生产经营单位的安全监管，督促企业落实安全生产主 体责任，确保安全监管无盲区。 诸暨市湄江五金厂“3.28”高处坠落事故调查组 2017 年 5 月 27 日