诸暨市东白电力安装工程有限公司“5.27” 触电事故调查报告
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诸暨市东白电力安装工程有限公司“5.27” 触电事故调查报告 2016 年 5 月 27 日，诸暨市东白电力安装工程有限公司 在诸暨市江藻镇墨二村110千伏姚江变墨城线改造工程架线 施工中发生一起触电事故，造成 1 人死亡。6 月 23 日，接到 诸暨市东白电力安装工程有限公司事故报告后，依据《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）的相关 规定，受诸暨市人民政府委托，由市安监局牵头，会同市监 察局、市公安局、市总工会、市供电局并邀请市检察院组成 事故调查组，对该事故展开全面调查，现将事故调查情况报 告如下： 一、事故单位基本情况 诸暨市东白电力安装工程有限公司位于诸暨市陶朱街 道艮塔西路*号，法定代表人翁*雄，实际负责人张*平，公 司类型为有限责任公司，注册资本肆仟两百捌拾万元。公司 成立于 1997 年 5 月 9 日，主要承装（修、试）电力设施， 普通货物运输，电力工程勘察、设计，供配电设备运行维护、 电力抢修、计量装接、抄表收费服务等。持有建筑业企业资 质证书，资质类别及等级为电力工程施工总承包叁级、城市 及道路照明工程专业承包叁级，输变电工程专业承包叁级。 安徽龙脉电力建设有限公司位于安徽省合肥市庐江县 郭河镇产业园*号，法定代表人汪*龙，注册资本壹仟万元。 公司成立于 2013 年 4 月23 日，主要经营送变电工程施工， 防腐工程，城市及道路照明工程，消防工程等。持有建筑业 企业资质证书，资质类别及等级为输变电工程专业承包叁 级。 诸暨市东白电力安装工程有限公司于2016年2月18日 与安徽龙脉电力建设有限公司签订工程施工劳务分包合同 及劳务分包安全协议（线路），将诸暨市江藻镇110 千伏姚 江变墨城线改造工程劳务分包给安徽龙脉电力建设有限公 司，合同明确诸暨市东白电力安装工程有限公司负责组织现 场安全监督检查，纠正违章行为；劳务作业前，组织乙方的 负责人、工程技术人员及相关安全人员进行施工作业的安全 技术交底，并在作业过程中进行指导，临近带电设备作业， 落实专人监护等。 二、事故经过 因架线施工跨过 10 千伏墨三村支线以及 0.4 千伏墨二 村变低压线路，需做停电处理。诸暨市姚江供电所根据诸暨 市东白电力安装工程有限公司电力工程施工配合停送电及 交接联系单，分别于 2016 年5 月 18 日、26 日组织工作人员 对停电范围及施工区域进行现场勘查。5 月 26 日，姚江供电 所巡检员暨本次停电防护工作负责人陈*兴口头向副所长倪 *刚汇报，因墨二村多次停电，住户反映强烈，建议5 月 27 日在 0.4 千伏墨二村变 A 线5#杆处采用临时剪断接户线，再 恢复墨二村变送电的办法，减少停电面积，得到倪*刚口头 同意。 5 月 27 日上午 7 时 30 分左右，诸暨市东白电力安装工 程有限公司施工负责人郭*龙带领公司安全员柴*枫、安徽龙 脉电力建设有限公司现场负责人曾*双带领罗*成等 14 名施 工人员到达墨二村施工现场。郭*龙随即召开安全会，对曾* 双布置当日的施工任务、安全措施等。此时陈*兴同防护人 员王*也到达施工现场，并且先断开了 10 千伏墨三村支线。 8 时 20 分左右，陈*兴安排王*拉开墨二村变 A、B 总保、低 压总闸刀，断开 0.4 千伏墨二村变低压线路电源。8 时 30 分 左右，王*操作完毕后致电陈*兴。陈*兴安排安徽龙脉电力 建设有限公司施工人员罗*成上杆执行墨二村 A 线 5#杆接户 线断线工作。罗*成遂登杆作业。当爬到低压横担处下方时， 附近有一用户向陈*兴询问停电事宜，陈*兴离开去同用户解 释停电事宜。8 时 40 分左右，陈*兴突然听到“啊”的一声， 跑过来发现罗*成倒挂在 5#杆低压横担上。陈*兴发现罗*成 触电后，立即告知其他施工人员。随后曾*双与郭*龙及其他 施工人员陆续赶到事故现场，曾*双与另一名施工人员立即 登杆，将罗*成解救到地面，并对其进行心肺复苏，直至 120 急救车到达现场后将罗*成送往诸暨人民医院抢救，罗*成经 抢救无效死亡。 事故发生后，诸暨市东白电力安装工程有限公司未及时 将事故死亡情况向当地人民政府和负有安全生产监督管理 职责的有关部门上报。 死者罗*成：男，身份证号******************，户籍 所在地为广西壮族自治区凌云县玉洪瑶族乡岩佃村中佃屯* 号。工作于安徽龙脉电力建设有限公司，电工，证件号码 T**************。 现场勘验情况：墨二村变A 线 5#杆位于诸暨市江藻镇墨 二村 222 号住户西侧，紧邻该住户围栏。该杆为高低压同杆， 高压为10 千伏墨二村支线，低压为0.4 千伏墨二村变 A 线， 高压线与低压线间距约 2 米。该杆高压线不在停电范围，故 高压一直带电。低压线处设有南北方向横担一根，东西方向 横担二根。 三、事故造成的人员伤亡 本次事故造成一人死亡。 四、事故原因分析 （一）造成事故的直接原因 安徽龙脉电力建设有限公司施工人员罗*成上杆作业前 未按操作规程挂接地线，在未做好可靠的安全技术措施下上 杆作业；未经施工负责人曾*双同意，擅自协助防护人员做 现场停电防护工作，违章操作。 （二）造成事故的间接原因 诸暨市东白电力安装工程有限公司对劳务分包单位安 全管理不到位，对劳务分包人员安全教育不够，作业现场安 全监管存在漏洞。 诸暨市东白电力安装工程有限公司施工负责人郭*龙在 开工前未有效管控现场施工人员，未对参加停电防护工作的 人员进行安全交底，未及时指出停电防护工作中存在的安全 风险和控制措施。 姚江供电所停电防护工作负责人陈*兴未严格执行工作 票制度，未严格按工作票要求执行相关安全措施；在未告知 施工负责人的情况下，安排罗*成进行断线作业；在罗*成登 杆作业时，接受用户询问，未履行监护职责。 诸暨市姚江供电所内部管理不严，对职工安全教育不 够，对规章制度执行不力，作业现场安全管理不到位。 五、事故性质及类别 调查组认为这是一起因企业安全生产管理制度落实不 到位、现场安全管理不到位、作业人员违章作业导致的生产 责任事故。事故类别为触电事故，且为迟报事故。 六、事故责任分析及处理建议 罗*成未能严格遵守诸暨市东白电力安装工程有限公司 的安全生产规章制度和操作规程，违章作业，对事故发生负 有主要责任。鉴于罗*成在本起事故中死亡，免予追究责任。 诸暨市东白电力安装工程有限公司安全生产管理制度 落实不到位，未督促从业人员严格执行单位的安全生产规章 制度和安全操作规程，对作业现场管控存在漏洞，对本起事 故的发生负有重要责任。建议诸暨市安全生产监督管理局依 据安全生产有关法律法规规定，对诸暨市东白电力安装工程 有限公司进行经济处罚。 诸暨市东白电力安装工程有限公司实际负责人张*平未 认真履行安全生产主要负责人的职责，未有效督促、检查本 单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，对事故的发生 负有领导责任。事故发生后，诸暨市东白电力安装工程有限 公司未及时向安全生产监督管理部门上报事故情况，迟报事 故，建议诸暨市安全生产监督管理局依据安全生产有关法律 法规规定，对实际负责人张*平进行经济处罚。 诸暨市东白电力安装工程有限公司现场施工负责人郭* 龙未及时发现纠正违章行为，施工现场安全监督检查不到 位，建议市供电局对郭*龙作出处理，并将处理结果上报诸 暨市安全生产监督管理局。 诸暨市姚江供电所内部管理不到位，对职工安全教育不 够，作业现场安全管理不到位，工作人员陈*兴未认真履行 监护职责，对规章制度执行不力，建议市供电局对姚江供电 所职工陈*兴及相关人员作出处理，并将处理结果上报诸暨 市安全生产监督管理局。 七、防范措施及建议 诸暨市东白电力安装工程有限公司要汲取本起事故教 训，立即排查本部门、班所的安全隐患，加强对劳务分包单 位及施工现场的安全监管，督促作业人员严格执行公司安全 生产规章制度和操作规程；加强对作业人员的安全生产教育 和培训。 诸暨市供电局要举一反三，深入开展电力施工作业的安 全排查整治，加强对承包企业的安全监督检查，加大对该类 项目施工现场的安全监管力度。同时要督促各供电所强化内 部管理，严格落实管理制度，加强对工作人员的教育培训， 杜绝类似事故的发生。 诸暨市东白电力安装工程有限公司“5.27”触电事故调查组 2016 年 7 月 27 日