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平阳经济开发区管委会，县有关单位：2024年1月24日13时30分许，平阳县经济开发区温州市宇润车业股份有限公司二号楼四层精加工车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，经济损失约136万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）等相关规定，县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员成立事故调查组。调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将《平阳县经济开发区温州市宇润车业股份有限公司“1•24”机械伤害事故调查报告》批转给你们，请对照提出的各项要求，认真吸取事故教训，并切实做好以下工作：一、严格落实责任追究制度，依法及时做好对事故责任单位和责任人的处理工作。二、认真落实各项整改措施，采取有效办法，提高防范各类事故的能力，并责成有关责任单位写出整改报告。三、将责任追究和整改措施落实情况形成文字材料，于2024年4月30日前报平阳县安全生产委员会办公室（联系人：叶繁荣，联系电话：0577-63882919）。平阳县经济开发区温州市宇润车业股份有限公司“1•24”机械伤害事故调查报告 2024年1月24日13时30分许，平阳县经济开发区温州市宇润车业股份有限公司二号楼四层精加工车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，经济损失约136万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）的相关规定，县应急管理局调查人员于事故当天前往事故现场开展前期调查取证工作，2024年1月25日，县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员成立事故调查组（成员名单附后），调查组成立后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施，现将调查报告汇报如下：一、事故发生单位基本情况及设备概况温州市宇润车业股份有限公司位于浙江省平阳县滨海新区新阳路113—155号，类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），统一社会信用代码为91330381743493758K，公司法定代表人是*乃春，安全管理员是*瑞东，注册资本为玖佰壹拾捌万元整，成立日期为2002年9月17日，营业期限为2002年9月17日至2025年9月16日，经营范围一般项目：汽车零部件及配件制造，汽车零配件批发，汽车零配件零售，摩托车零配件制造，摩托车及零配件批发，自行车及零配件批发，机械零件、零部件销售，货物进出口，技术进出口等。发生事故的设备为一台XG-280的数控车床（设备编号为YR-04-01-032），数控车床设备规格长1700㎜、宽1380㎜、高1650㎜，重量为1400kg。该设备电源为380V、4KW，指示灯和设备内照明为24V；设备由主机、电气控制、气动控制系统、液压控制系统等四个部分组成。前面由控制面板、防护门组成，其中可视防护推拉门已安装警报灯，作业时禁止打开；左侧面由防护门内电机和主轴转动轴组成，防护门仅在停机维修时才允许打开；右侧面为铁销出料斗和加工产品的出料输送带，后面为振动盘送料和油泵装置。操作XG-280数控车床的员工只需要负责给设备添加加工材料、在加工不良时停机打开前面主机门更换刀片以及调整加工参数等事宜。二、事故发生经过、死者基本情况（一）事故发生经过及救援情况。2024年1月24日13时30分许，温州市宇润车业股份有限公司二号楼四层精加工车间机床操作工*艳丽在其负责的数控车床正常运转的状态下，打开数控车床主轴箱的机箱盖，使用抹布清理数控车床上的设备零件，头部碰到了数控车床主轴箱内正在运转的转轴，随后立即倒地。附近两名机床操作工*德林和*兆伟闻声赶来，发现*艳丽正脸朝上平躺在数控车床（设备编号为YR-04-01-032）边的水泥地上，右手握着一块抹布，头部处都是血迹。*德林立即拨打了120急救电话，随后电话通知公司主要负责人*乃春，*乃春立即从公司办公室赶到事故现场，约10分钟后，120救护车到了事故现场，*乃春配合120急救医生将受伤的*艳丽抬上救护车，送往平阳县人民医院抢救。2024年1月25日6时许，*艳丽在平阳县人民医院重症室因抢救无效被宣布死亡。事故发生后，该公司立即召开公司全体员工会议对事故进行通报，聘请安全生产专家对事故现场及全部作业场所开展了一次全方面隐患排查并出具隐患整改方案，2024年1月29日，该公司对检查发现的18条安全生产隐患全部整改到位，其中对发生事故的数控车床粘贴了安全操作规程,并向从业人员强调了作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。（二）死者基本情况和善后处理情况。1.死者基本情况。死者：*艳丽，女，44岁，贵州省紫云县人，居民身份证号：5****************0，系温州市宇润车业股份有限公司的一名机床操作工，在公司工作十年，负责二号楼四层精加工车间三台数控车床的正常运转。 2.善后处理情况。2024年1月25日，在平阳县经济开发区人民调解委员会调解下，温州市宇润车业股份有限公司和死者家属达成调解协议并赔付到位，善后工作已处理完毕，事故未造成社会不良影响。三、事故原因（一）直接原因。*艳丽安全意识淡薄，违反数控车床的安全操作规程，在数控车床正在正常运行的情况下，擅自将车床主轴箱的机箱盖打开并用抹布清洁数控车床，后头部撞到主轴箱内液压气缸的转轴，进而头部受伤致死，是造成该起安全生产事故的直接原因。（二）间接原因。1.温州市宇润车业股份有限公司安全生产责任制落实不到位，未在机器设备上粘贴安全操作规程；开展隐患排查治理工作不到位，未及时制止和纠正机床操作工*艳丽违反数控车床的安全操作规程的行为；未有效开展本单位的安全生产教育和培训。2.温州市宇润车业股份有限公司主要负责人*乃春未认真履行安全生产管理职责，虽然制定了相关设备的安全操作规程，但未严格督促工人执行；未有效实施本单位的安全生产教育培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）*艳丽违规操作，对事故负有直接责任；鉴于*艳丽已经死亡，不再追究其有关刑事、行政责任。（二）温州市宇润车业股份有限公司对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对温州市宇润车业股份有限公司予以行政处罚。（三）温州市宇润车业股份有限公司主要负责人*乃春对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对*乃春予以行政处罚。上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。六、事故防范措施和建议为深刻汲取教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故，事故调查组提出以下措施建议：（一）温州市宇润车业股份有限公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，要加强对企业员工安全教育和培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，要在机器设备上粘贴相关的安全操作规程，并加大隐患排查治理力度，及时消除安全事故隐患，确保生产安全。（二）平阳经济开发区管委会要认真分析事故原因，总结经验教训；切实履行安全生产属地管理职责，加强对本行政区域内企业安全生产状况的监督检查，应切实采取措施，依法督促辖区内企业深刻吸取此次事故的教训；要进一步加大对辖区内企业安全监管力度，扎实开展隐患排查治理工作，及时消除各类事故隐患，提高企业安全生产本质水平，防止类似事故发生。 附件：平阳县经济开发区温州市宇润车业股份有限公司“1.24”机械伤害事故调查组成员名单.doc