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昆阳镇人民政府，县有关单位：2025年1月6日10时许，平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼生产车间环保设备检测过程中发生一起爆燃事故，造成1人严重烧伤，同月27日，伤者*志育经救治无效死亡。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）等相关规定，县应急管理局会同县纪委县监委机关、县公安局、县总工会、市生态环境局平阳分局等单位人员成立事故调查组（成员名单附后），调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将《平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼生产车间“1·6”爆燃事故调查报告》批转给你们，请对照提出的各项要求，认真吸取事故教训，并切实做好以下工作：一、严格落实责任追究制度，依法及时做好对事故责任单位和责任人的处理工作。二、认真落实各项整改措施，采取有效办法，提高防范各类事故的能力，并责成有关责任单位写出整改报告。三、将责任追究和整改措施落实情况形成文字材料，于2025年4月30日前报平阳县安全生产委员会办公室（联系人：叶繁荣，联系电话：057********19）。 平阳县人民政府 2025年4月1日 平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼生产车间“1·6”爆燃事故调查报告 2025年1月6日10时许，平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼生产车间环保设备检测过程中发生一起爆燃事故，造成1人严重烧伤，同月27日，伤者*志育经救治无效死亡。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）等相关规定，县应急管理局调查人员于事故当天前往事故现场开展调查取证，2025年2月18日，县应急管理局接到伤者*志育在住院治疗病情加重死亡的信息，当天会同县纪委县监委机关、县公安局、县总工会、市生态环境局平阳分局等部门成立事故调查组（成员名单附后）。调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。一、事故发生单位基本情况（一）承租单位：*仁汉，男，54岁，个体经营者，经营内容为箱包配件的喷漆作业，未办理营业执照擅自长期进行存在爆炸风险的喷漆作业，且作业现场未经安全评估确认等相关手续。2023年4月15日，*仁汉与温州亮雅包装有限公司签订租赁协议书，承租在温州亮雅包装有限公司的圣诺小微园十六幢二单元厂房二楼，承租面积为590平方米，每年租金为63792元。*仁汉承租的车间因未办理营业执照擅自生产，为回避有关部门检查，对外均称属于温州亮雅包装有限公司生产车间。（二）出租单位：温州亮雅包装有限公司，地址位于浙江省温州市平阳县昆阳镇闸桥路235号16#车间102室（圣诺小微园十六幢二单元），公司法定代表人为*少燕，实际主要负责人为*月亮，二人系夫妻关系，公司类型：有限责任公司，成立日期：2018年1月17日，公司统一社会信用代码：913*************1L，公司经营范围：木制容器制造；木制容器销售；纸和纸板容器制造；纸制品制造；纸制品销售；软木制品销售；软木制品制造；塑料制品制造；塑料制品销售；塑料包装箱及容器制造；货物进出口；技术进出口等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司厂房一共五层，其中一层和一层夹层仓库出租给平阳县博也纳包装有限公司，二层出租给*仁汉，三至五层为温州亮雅包装有限公司自用。温州亮雅包装有限公司未落实对承租企业的安全生产进行统一协调、管理，对*仁汉承租的二楼生产车间长期未办理营业执照擅自进行存在爆炸风险的喷漆作业，且作业现场未经安全评估确认等相关手续的行为未加以制止。（三）设备单位：瑞安市浩洁机械有限公司，地址位于浙江省温州市马屿镇时代创业园65幢5-6楼，法定代表人：*可格，公司类型：有限责任公司，成立日期：2018年6月6日，统一社会信用代码：913*************9L，经营范围：机械、眼镜配件、箱包配件、五金配件制造、加工、销售。2023年3月份，瑞安市浩洁机械有限公司出售一台喷漆机和一套环保设备给*仁汉，合同注明以上设备在保质期内由瑞安市浩洁机械有限公司免费保修，终生维修。2025年1月6日，*仁汉安排环保检测公司对环保设备进出口废气检测时，通知瑞安市浩洁机械有限公司的员工*志育来公司给环保设备管道开孔，在*志育对环保设备管道开孔的过程中发生了该起爆燃事故。（四）检测单位：温州普洛赛斯检测科技有限公司，地址位于浙江省温州市温州经济技术开发区滨海一道1759号办公楼五楼，法定代表人：*欧，类型：有限责任公司，注册资本：叁佰万元整，成立日期：2017年02月15日，统一社会信用代码：913*************2D，经营范围一般项目：太赫兹检测技术研发；环境保护监测；生态资源监测；海洋环境服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：检验检测服务；职业卫生技术服务；室内环境检测；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。二、事故发生经过及死者基本情况（一）事故发生经过。2025年1月6日9时40分许，温州普洛赛斯检测科技有限公司应*仁汉的环保设备检测需求，指派公司采样员*益明、*剑民、*家林到平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼*仁汉的生产车间对车间内环保设备进行采样检测，因环保设备（活性炭箱）未设置预留检测口，*仁汉提前联系设备供应商瑞安市浩洁机械有限公司，要求其公司员工*志育前来开孔。采样员*益明、*剑民、*家林等3人到达二楼生产车间后，观察到环保设备处于关停状态，环保设备（活性炭箱）无检测口，9时50分许，*志育携带工具箱到达现场，使用电钻准备对环保设备管道进行开孔，*志育检查管道后称“设备静止无法开孔”，要求*仁汉启动环保设备，*仁汉启动设备后接电话离开现场，在未采取任何安全防范措施下，*志育使用电钻对环保设备的管道出口处开孔，未发生异常，然后*志育转至管道进口处钻孔，电钻作业产生火星，其徒手拍打火星时，火星进入管道引燃内部积存的喷漆挥发出的爆炸性气体，随即引发活性炭箱爆炸，活性炭箱爆炸产生的冲击波将*志育及其身后的3名采样员*益明、*剑民、*家林掀倒在地，四人起身后立即逃离现场，*仁汉在二楼生产车间办公室听到爆炸声出来查看，看到环保设备（活性炭箱）处着火后使用灭火器及消防栓扑救火势，约10分钟之后消防部门赶到现场灭火，火势迅速被扑灭。该起爆燃事故造成*志育全身大面积烧伤，后于2025年1月27日，在温州中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院重症室因抢救无效死亡；*益明、*剑民、*家林等3人轻度烧伤，后经治疗已基本痊愈。（二）死者基本情况和善后处理情况。1.死者基本情况。*志育：男，56岁，1968年12月5日出生，瑞安市湖岭镇金川吴元村，身份证号码：3****************0，系瑞安市浩洁机械有限公司股东之一，负责对接业务及环保设备售后维修、保养。2.善后处理情况。事故发生后，*仁汉在事故现场立即开展救援，并配合消防部门及时扑灭火灾；事故现场人员及时送往医院救治，*益明、*剑民、*家林等3人经治疗已基本痊愈；本事故因涉及死者*志育的相关保险赔偿及涉事单位较多，尚未达成事故调解协议，但是多方涉事单位情绪稳定，未造成社会不良后果。三、事故原因（一）直接原因。1.*志育安全意识淡薄，对售后使用的环保设备管道进行钻孔时，明知管道内集聚爆炸性气体，在未采取通风置换、可燃气体检测的情况下，要求启动环保设备，对管道进行钻孔的动火作业，导致动火作业产生的火花引燃管道内部积存的喷漆挥发的爆炸性气体，引发爆燃事故。2.*仁汉未严格落实企业主体责任，违反安全管理规定作业，未办理营业执照擅自长期进行存在爆炸风险的喷漆作业，且作业现场未经安全评估确认等相关手续；违规安排人员进行动火作业，未按规定办理动火作业票，作业前未按规定对外来动火作业人员进行安全技术交底，未落实清理可燃物、通风置换、对可燃气体检测合格等任何安全措施，放任外来人员违规进行动火作业引发爆燃事故，导致1人死亡、3人受伤。（二）间接原因。1.瑞安市浩洁机械有限公司未严格落实本单位安全生产规章制度，对从业人员未有效开展安全生产教育和培训。2.瑞安市浩洁机械有限公司主要负责人*可格未严格落实法定职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未有效开展督促、检查本单位的安全生产工作，对从业人员安全生产教育培训不到位。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）*志育安全意识淡薄，违反安全管理规定进行违章、冒险作业，对事故发生负有直接责任；鉴于*志育已经死亡，不再追究刑事、行政责任。（二）*仁汉未严格落实企业主体责任，违反安全管理规定作业，导致发生安全生产事故造成1人死亡、3人受伤的严重后果，其行为涉嫌犯罪；建议司法机关依法追究其刑事责任。（三）瑞安市浩洁机械有限公司对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对瑞安市浩洁机械有限公司予以行政处罚。（四）瑞安市浩洁机械有限公司主要负责人*可格对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对*可格予以行政处罚。（五）温州亮雅包装有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条对温州亮雅包装有限公司及其主要负责人*月亮予以行政处罚。上述其他责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。六、事故教训和防护措施（一）瑞安市浩洁机械有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产管理；认真贯彻执行安全生产的法律、法规、规章和有关国家标准、行业标准，建立健全安全生产各项规章制度并加以落实；要进一步加强隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患；要加强对工人的安全生产教育培训，切实提高从业人员的安全意识，确保生产安全。（二）温州亮雅包装有限公司要加强法律意识、依法依规开展生产经营活动，杜绝将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，从源头上杜绝潜在风险；加强对承租企业安全生产管理，明确各自安全生产管理职责，对承租企业的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查并及时督促整改，确保生产安全。（三）昆阳镇人民政府要认真吸取事故教训，认真分析事故原因，切实履行安全生产属地管理职责，加强对本行政区域内企业安全生产状况的监督检查，应切实采取措施，依法督促辖区内企业深刻吸取此次事故的教训，督促企业严格落实企业主体责任，防止此类事故再次发生。 附件：平阳县昆阳镇圣诺小微园十六幢二单元二楼生产车间“1·6”爆燃事故调查组成员名单.docx