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鳌江镇，县有关单位：2022年3月5日8时28分许，位于平阳县鳌江镇104国道梅源路口的平阳县祥盈保温材料厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约131.2万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）的规定，县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等部门人员成立事故调查组，调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将《平阳县祥盈保温材料厂“3·5”机械伤害事故调查报告》批转给你们，请对照提出的各项要求，认真吸取事故教训，并切实做好以下工作：一、严格落实责任追究制度，依法及时做好对事故责任单位和责任人的处理工作。二、认真落实各项整改措施，采取有效办法，提高防范各类事故的能力，并责成有关责任单位写出整改报告。三、将责任追究和整改措施落实情况形成文字材料，于2022年6月15日前报平阳县安全生产委员会办公室（联系人：叶繁荣；联系电话：057********12）。平阳县祥盈保温材料厂“3·5”机械伤害事故调查报告2022年3月5日8时28分许，位于平阳县鳌江镇104国道梅源路口的平阳县祥盈保温材料厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约131.2万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）的规定，县应急管理局调查人员于当天上午前往事故现场开展调查取证。2022年3月8日，县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等部门人员成立事故调查组（调查组成员名单附后）。调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将调查报告汇报如下：一、事故发生单位基本情况及设备概况平阳县祥盈保温材料厂位于平阳县鳌江镇104国道梅源路口（浙江万盛电气有限公司第三幢三楼），投资人和经营者为*宝旺，类型为个体工商户,注册日期为2021年12月31日，统一社会信用代码为923*************5N，经营范围为一般项目：隔热和隔音材料制造；产业用纺织制成品制造；保温材料销售；产业用纺织制成品销售。厂房面积约2000㎡，现有从业人员9人。发生事故的设备为一台翻转机，该翻转机由传动护罩、带立式座顶丝外球面球轴承4根（UPC208）、三相异步电动机（7.5KW）、带立式座顶丝外球面球轴承4根（UCP205）、50铝棍两根、设备机架、3英寸被动转动轴、控制面板及电箱、3英寸主动转动轴共9部分构成。工作原理是先在被动转动轴上套上珍珠棉，将转动轴加上气，再将珍珠棉绕上主动转动轴，卷在纸管上，左手按住，右手开启启动开关，之后三相异步电动机开始工作，主动转动轴开始运转，距离其两米的被动转动轴也随之运转，将绕在转动轴上面的珍珠棉进行翻转。翻转机的安全操作规程规定必须两人同时在场工作相互配合。二、事故经过及救援情况2022年3月5日8时28分许, 死者*加朝站在平阳县祥盈保温材料厂厂区内一台翻转机边上作业，给珍珠棉翻转，突然*加朝身穿的西装外套右下沿边不慎被翻转机的三英寸主动转动轴卷入，接着*加朝整个人就被转动轴卷入，随着转动轴顺时针翻转了约一分钟，当时这台翻转机边上无其他工人，平阳县祥盈保温材料厂的管理人员*仕滔正在休息室里通过手机监控程序查看厂区内的监控，看到这个情况之后马上跑到这台翻转机边上，将翻转机关停，将*加朝从翻转机上救下，将其平躺在地上，接着立即拨打120电话，约过了10分钟，120救护车赶到现场，将*加朝送往平阳县人民医院急救，2022年3月5日12时许，*加朝在平阳县人民医院因抢救无效被宣布死亡。死者基本情况：*加朝，男，汉族，平阳县梅源人，身份证号码为3**************8，是平阳县祥盈保温材料厂的一名普工，2022年2月8日进厂上班。三、事故原因（一）直接原因。*加朝安全意识淡薄，违规操作，在边上无其他工人相互配合的情况下，未关停翻转机，就拉动珍珠棉到翻转机的转动轴上，导致自己身穿的西装外套不慎被翻卷机的主动转动轴卷入，随之整个人随着翻卷机的转动轴顺时针翻卷了约一分钟（约60圈），是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因。平阳县祥盈保温材料厂未保证安全生产所必需的资金投入，对从业人员进行专门的安全生产教育培训资金投入不足，对从业人员发放工作时必须穿着的劳保服及劳保用品资金投入不足,未建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未对事故隐患排查治理情况进行如实记录，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）*加朝违规操作，对事故负有直接责任；鉴于黄加朝已经死亡，不再追究其有关刑事、行政责任。（二）平阳县祥盈保温材料厂投资人*宝旺未保证安全生产所必需的资金投入，致使平阳县祥盈保温材料厂不具备安全生产条件，发生生产安全事故；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款对平阳县祥盈保温材料厂的投资人*宝旺予以行政处罚。上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。六、事故教训和防护措施（一）平阳县祥盈保温材料厂要认真吸取事故教训，加强本单位的安全生产管理，保证厂里安全生产所必需的资金投入，进一步加强隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；立即对相关操作规程及制度进行制定，并督促员工严格落实到位；加大对从业人员的安全教育培训，切实提高员工的安全意识，对员工发放必需的劳保用品，确保安全生产。（二）鳌江镇人民政府要认真分析事故原因，总结经验教训，进一步加强对辖区内企业的安全管理，加大对企业的指导和监管力度，及时采取有效措施消除安全隐患，防止事故再次发生。平阳县祥盈保温材料厂“3·5”机械伤害事故调查组成员名单姓 名单 位潘良东平阳县应急管理局冯守聪平阳县应急管理局张昌逊平阳县应急管理局陈希苗平阳县纪委县监委黄 荣平阳县公安局林怡情平阳县总工会邓招暖平阳县应急管理局叶繁荣平阳县应急管理局陈绍号平阳县应急管理局李 康鳌江镇人民政府