嘉善干窑嘉善致信工程机械租赁有限公司“3·25”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
嘉善致信工程机械租赁有限公司“3·25” 一般物体打击事故调查报告 编制单位：嘉善县政府事故调查组 编制日期：2024 年 5 月 22 日 目 录 一、事故概况 ······························ 1 二、事故基本情况 ··························· 1 （一）事故发生单位概况 ···················· 1 （二）事故发生单位安全管理情况 ·············· 2 （三）事故发生经过 ······················· 3 （四）事故现场情况 ······················· 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ············· 5 （六）其他情况 ···························6 三、事故应急处置及评估情况 ····················6 （一）事故信息接报及响应情况 ················ 6 （二）事故现场应急处置情况 ················· 6 （三）医疗救治和善后情况 ··················· 6 （四）事故应急处置评估 ···················· 6 四、事故原因分析 ··························· 7 （一）直接原因分析 ······················· 7 （二）其他可能因素排除 ···················· 7 （三）间接原因分析 ······················· 7 五、有关责任单位存在的主要原因 ·················8 （一）事故单位 ···························8 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ·········· 8 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ····· 8 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 9 七、事故主要教训 ························· 10 八、事故整改和防范控制措施 ·················· 10 九、 附件 ······························· 11 （一）调查组成员名单及签到表 ··············· 11 1 一、事故概况 2024 年 3 月 25 日，嘉善县应急管理局接到警情联动反馈， 位于嘉善县干窑镇范泾村虎啸浜的一处临河场地内发生一起事 故，接到报案后，嘉善县应急管局立即前往调查。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政 府令第 310 号）等有关法律法规，嘉善县人民政府于 3 月 26 日 成立由县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县市场监管局、 县总工会等有关部门人员组成的事故调查组，县应急管理局副局 长杨永春任组长，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。 经调查认定：嘉善致信工程机械租赁有限公司“3·25”事 故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1. 嘉善致信工程机械租赁有限公司 嘉善致信工程机械租赁有限公司，位于嘉兴市嘉善县干窑镇 **村**浜************，2017 年 5 月 17 日成立，企业类别为有 限 责 任 公 司 ， 法 定 代 表 人 ： 杨 申 华 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91330421*********，经营范围：一般项目：机械设备租赁；建 筑工程用机械销售；建筑材料销售。许可项目：建设工程施工； 建设工程设计。主营业务：房屋建设工程、水利工程等的项目的 坑基维护，员工 70 人，分 5 个工班。 2 事故发生区域为嘉善致信工程机械租赁有限公司南侧一空 置临河场地内，该场地东西长度约 80 米，南北宽度约 6 米，部 分地块硬化，部分种植有绿化，场地内无建筑物，堆放有钢管等 材料。场地周围具体环境如下：东侧为道路及田地，南侧为嘉善 中安驾校训练场地，西侧为红旗塘河道，北侧为农居房。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.基础管理情况 嘉善致信工程机械租赁有限公司基本保证了安全生产投入， 配备了兼职安全生产管理人员，对员工进行了基本的安全教育， 建立了基本的安全生产规章制度。但未对新入职员工开展岗前教 育和培训；未教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制 度和操作规程；未告知员工作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施；未落实隐患排查治理工作，作业现 场安全管理较为混乱。 2.事故防范措施和法规标准的贯彻执行 嘉善致信工程机械租赁有限公司主要负责人未建立健全并 落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全 生产教育和培训计划；未组织制定本单位的生产安全事故应急救 援预案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制；未督促、落实本单位的安全生产工作，未及时 消除安全生产事故隐患。 （三）事故发生经过 3 当时事发情况为：2024 年 3 月 25 日 7 时许，嘉善致信工程 机械租赁有限公司员工唐文明、张忠开、唐小晋，吊机船主钟明 伟，自卸型拖拉机车主吴培学 5 人，由嘉善致信工程机械租赁有 限公司安排，在公司南侧的临河空地上进行吊装作业，将废弃的 树干树枝由水泥船上吊运至车上并运走。当日 10 时 03 分许，吊 机在吊运树枝时，吊机抓手抓着的废弃树枝勾到岸上南侧的树梢， 在重力惯性的作用下，吊运的树枝刮蹭到位于车头上的唐小晋， 导致其从车头位置跌落地面而受伤。 （四）事故现场情况 发生事故的区域为嘉善致信工程机械租赁有限公司南侧一 空置临河场地内，靠近西侧河流处。该场地东西长度约 80 米， 南北宽度约 6 米，部分地块硬化，部分种植有绿化，场地内无建 筑物，堆放有钢管等材料。（事发区域示意图见图 1，事发区域 现场图见图 2、图 2-1，图 2-2）。 图 1：事发区域示意图（ 为事故发生区域） 4 图 2：现场图 图 2-1：现场图 5 图 2-2：现场图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1、人员伤亡基本情况 事故造成 1 人死亡。死者：唐**，男，汉族，1969 年 6 月 7 日 出 生 ， 住 址 ： ** 市 ** 区 ** 镇 ** 村 * 组 ** 号 ， 身 份 证 号 ： ******19690607****，2023 年 10 月入职，系嘉善致信工程机械 租赁有限公司杂工。 2、直接经济损失 事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失约 1390000 元（罚 金未统计）。 6 （六）其他情况 2024 年 3 月 25 日星期一，嘉善天气：小到中雨，西北风， 风力 6-7 级，全天气温 11℃-25℃，日出时间：06:55，日落时 间：17:10。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 3 月 25 日 10 时 05 分许，嘉善致信工程机械租赁 有限公司运输部经理王振告知公司负责人沈兵锋有人受伤，沈兵 锋立即赶往现场处置。同时，现场工作人员唐文明拨打了 120。 （二）事故现场应急处置情况 2024 年 3 月 25 日 10 时 15 分许，救护车和干窑派出所先 后到达现场，医护人员进行了现场施救，随后将唐小晋送往嘉善 县第一人民医院进行救治。 （三）医疗救治和善后情况 2024 年 3 月 25 日，唐小晋被送往嘉善县第一人民医院重 症监护室救治，因头部损伤严重于当日中午救治无效死亡。2024 年 3 月 29 日，嘉善致信工程机械租赁有限公司与伤者家属达成 调解协议。 （四）事故应急处置评估 嘉善致信工程机械租赁有限公司事故发生后处置程序基本 正确、规范，处置措施执行到位，及时救援了受伤人员并上报事 故信息。 7 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因：嘉善致信工程机械租赁有限公司员工唐文 明、张忠开、唐小晋，吊机船主钟明伟，自卸型拖拉机车主吴培 学 5 人，由嘉善致信工程机械租赁有限公司安排，在公司南侧的 临河空地上进行吊装作业，处理废弃树干树枝。当日 10 时 03 分 许，吊机在吊运树枝时，吊机抓手抓着的废弃树枝勾到岸上南侧 的树梢，在重力惯性的作用下，吊运的树枝刮蹭到位于车头上的 唐小晋，导致其从车头位置跌落地面受伤，后经抢救无效死亡。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析排除人为 故意破坏、突发灾害因素等影响。 （三）间接原因分析 1、制度执行不严 吊机船船主钟明伟未制定并落实起重设备安全操作规程， 在作业过程中违反吊装作业安全管理规定，未确保作业范围内人 员安全的情况下，盲目进行吊装作业。 嘉善致信工程机械租赁有限公司未落实专人现场指挥管理， 未对员工开展岗前教育和培训，未教育和督促员工严格执行本单 位的安全生产规章制度和操作规程，未告知员工作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 2、管理混乱 8 嘉善致信工程机械租赁有限公司主要负责人未建立健全并 落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全 生产教育和培训计划，未组织制定本单位的生产安全事故应急救 援预案，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未督促、落实本单位的安全生产工作，未及时 消除安全生产事故隐患。 五、有关责任单位存在的主要原因 （一）事故单位 1. 嘉善致信工程机械租赁有限公司 嘉善致信工程机械租赁有限公司未落实专人现场指挥管理， 未对员工开展岗前教育和培训，未教育和督促员工严格执行本单 位的安全生产规章制度和操作规程，未告知员工作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 唐小晋，男，嘉善致信工程机械租赁有限公司杂工，个人安 全意识淡薄，忽视工作岗位存在的危险因素，不正确佩戴头盔， 并在吊机作业范围内作业，对事故的发生负有责任。因在事故中 死亡，依法免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1、杨申华 9 嘉善致信工程机械租赁有限公司主要负责人杨申华，男，未 履行安全生产管理职责，对安全生产疏于管理，未建立健全并落 实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生 产教育和培训计划，未组织制定本单位的生产安全事故应急救援 预案，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防工作机制，未督促、落实本单位的安全生产工作，未及时消 除安全生产事故隐患，对事故的发生负有责任。上述行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三） 项、第（五）项和第（六）项的规定，建议由嘉善县应急管理局 依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项及《生 产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项的规定，给予行 政处罚。 2、钟明伟 吊机船船主钟明伟未制定并落实起重设备安全操作规程，未 辨识作业周边存在的危险因素，在吊装作业范围内有人的情况下， 盲目进行吊装作业，对事故的发生负有责任。上述行为违反了《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议由嘉善县应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条的规定，给予行政处罚。 3、嘉善致信工程机械租赁有限公司 嘉善致信工程机械租赁有限公司，未落实专人现场指挥管理， 未对员工开展岗前教育和培训，未教育和督促员工严格执行本单 10 位的安全生产规章制度和操作规程，未对工作业场所和工作岗位 存在的危险因素进行辨识，未告知从业人员防范措施及事故应急 措施，对事故的发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定， 建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十 四条第（二）项的规定，给予行政处罚。 七、事故主要教训 企业安全管理工作主体责任落实不到位，对安全生产疏于管 理，作业现场管理混乱，未严格督促从业人员遵守公司管理制度 和操作规程，执行本单位的安全生产规章制度，未按计划落实对 员工的岗前培训，未确保安全生产规章制度的遵守和安全措施的 落实。 八、事故整改和防范控制措施 企业要深刻吸取这起事故教训，严格按照《中华人民共和国 安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等法律法规，履行各项 安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实 安全生产主体责任。要强化源头治理，建立健全并严格落实安全 生产责任制，认真开展对从业人员的安全生产教育培训工作，加 强作业现场安全管理，督促从业人员严格遵守公司管理制度和操 作规程，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程， 确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 11 属地要严格落实安全生产监管责任，举一反三，加强对生产 经营单位落实主体责任、安全生产教育、风险因素辨识、作业现 场管理等情况的日常监管，加大对吊装作业、电焊作业、有限空 间等特种作业的执法检查力度，督促生产经营单位及其从业人员 严格遵守各项安全生产规定，严防安全生产事故的发生。