嘉善干窑浙江沪嘉住宅工业股份有限公司“6·6”一般机械伤害事故调查报告
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嘉善干窑浙江沪嘉住宅工业股份有限公司“6·6” 一般机械伤害事故调查报告 编制单位：嘉善县人民政府事故调查组 编制日期：2024 年 7 月 2 日 2 目录 一、事故概况 ................................................................... 3 二、事故基本情况 ............................................................... 3 （一）事故发生单位概况 ..................................................... 3 （二）事故发生单位安全管理情况 ............................................. 4 （三）事故发生经过 ......................................................... 4 （四）事故现场情况 ......................................................... 4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ........................................... 6 （六）其他情况 ............................................................. 6 三、事故应急处置及评估情况 ..................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................... 6 （二）事故现场应急处置情况 ................................................. 7 （三）医疗救治和善后情况 ................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ..................................................... 7 四、事故原因分析 ............................................................... 8 （一）直接原因分析 ......................................................... 8 （二）其他可能因素排除 ..................................................... 8 （三）间接原因分析 ......................................................... 8 五、有关责任单位存在的主要原因 ................................................. 8 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ......................................... 9 （1）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 .................................. 9 （2）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ............................ 9 七、事故主要教训 .............................................................. 10 八、事故整改和防范控制措施 .................................................... 10 九、 附件 ..................................................................... 11 （一）调查组成员名单及签到表 .................................................. 11 3 一、事故概况 2024 年 6 月 6 日，浙江沪嘉住宅工业股份有限公司发生一起机械 伤害事故，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号） 等有关法律法规，嘉善县人民政府于 6 月 7 日成立由县应急管理局、 县公安局、县人力社保局、县市场监管局、县总工会等部门（单位） 有关人员组成的事故调查组，县应急管理局副局长杨永春任组长。同 时邀请县纪委县监委，县检察院派员参加调查组。 经调查认定：浙江沪嘉住宅工业股份有限公司“6·6”事故是一 起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司位于浙江省嘉兴市嘉善县干窑镇 **路**号，2016 年 8 月 4 日成立，属于非金属矿物制品业，企业类别 为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人：朱松林， 统一社会信用代码：91330421**********，经营范围：生产、销售： 预应力混凝土管桩、钢筋混凝土方桩、水泥预制构件；销售：建筑材 料。 总用地面积 54.5 亩，（整地块东西长度约 250 米，南北宽度约 180 米），建筑面积共计 19465.7 平方米，现有员工 175 人，事故发生区 域为搅拌楼 4 楼。 （二）事故发生单位安全管理情况 4 1.基础管理情况 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司基本保证了安全生产投入，建立 了基本的安全生产规章制度和操作规程，对员工进行了基本的安全教 育，开展了基本的隐患排查治理工作，但未建立专门的安全生产管理 机构或者配备专职安全生产管理人员，未健全安全生产规章制度和操 作规程，隐患排查不彻底。 2.事故防范措施和法规标准的贯彻执行 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司主要负责人周建明未督促、落实本 单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。 （三）事故发生经过 当时事发情况为：2024 年 6 月 6 日 10 时 30 分许，杂工陈耀明在 搅拌楼 4 楼清理砂分料皮带周边的砂料时，被突然运转的砂分料皮带 碰倒，身体卷入下料口和砂分料皮带之间挤压受伤，后经 120 急救车 送至嘉善县第二人民医院抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 1.现场勘验时，发生伤亡事故后输送带停止使用，输送带周围有 有血迹，输送带下方支架被焊断了 2 个，卸下了 10 多个滚轴（见图 1）。 5 图 1 2.输送带控制系统 在搅拌楼 2 楼操作间有控制台，控制台上从上而下第一排是石子 皮带，有 3 个按钮和 1 个开关。按钮从左往右分别是正转按钮、停止 和反转。开关是切换石子 2、3 号仓的开关。第二排右边四个是跟石子 原理相同，只是运输的是黄沙。左边两列分别是 3 条输送带的启动和 停止按钮，从上到下分别控制 1、2、3 号皮带。运输黄沙的时候，先 是按下砂分料皮带正转或反转按钮开启砂分料皮带，然后依次开启 1 号、2 号、3 号上料皮带。运输石子的时候先按下石分料皮带的正转或 6 反转按钮开启石分料皮带，然后依次开启 1 号、2 号、3 号上料皮带。 （见图 2）。 图 2 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失约 126.1 万元。 （六）其他情况 2024 年 6 月 6 日星期四，嘉善天气多云，全天气温 16℃-23℃， 日出时间：04:52，日落时间：18:57。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 2024 年 6 月 6 日 10 点 30 分左右，4 楼石子的储料仓满，搅拌楼 操作工陈娟准备运送黄沙。启动砂分料皮带，过了 2 分钟发现下料斗 满了出来。陈娟暂停了运输带，通过对讲机喊机修工去 4 楼看一下。 机修工徐向东上到 4 楼后看到陈耀明脸朝下趴在南侧的砂分料输送带 上。徐向东马上通过对讲机喊了其他的机修工上来。其他机修工上来 后，在 10 时 35 分机修工汤永明打电话告知厂长周建荣有人受伤了， 厂长周建荣立即赶往现场并拨打了 120。 （二）事故现场应急处置情况 2024 年 6 月 6 日 10 时 40 分许，浙江沪嘉住宅工业股份有限公司 厂长周建荣赶到现场后，发现陈耀明头朝西，脚朝东趴在输送带上， 胸部贴于输送带，上背卡于下料口处，陈耀明大腿上有血迹。厂长周 建荣立刻组织员工通过电焊熔断架子，让输送带下沉，并将陈耀明拉 出。10 时 50 分许，厂长周建荣和汤永明将陈耀明运到救护车上，后送 去嘉善县第二人民医院。 （三）医疗救治和善后情况 陈耀明被送往嘉善县第二人民医院经抢救无效于当日死亡，死亡 原因：心跳呼吸骤停。居民死亡医学证明（推断）书编号： 330421***********。2024 年 6 月 7 日，浙江沪嘉住宅工业股份有限公 司与死者家属签订人民调解协议，编号：（2024）嘉嘉干人调字第 60 号，调解达成赔偿金额：125 万元。 （四）事故应急处置评估 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司在事故发生后处置程序基本正 确、规范，处置措施执行到位，及时救援了伤亡人员并上报事故信息。 8 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：杂工陈耀明在搅拌楼 4 楼清理砂分料皮带周边 的砂料时，安全意识淡薄，未与输送带保持安全距离，在砂分料皮带 被启动时后碰到，导致身体卷入下料口和输送带之间挤压死亡。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析排除突发灾害因 素等影响。 （三）间接原因分析 1.防护措施不到位 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司隐患排查不到位，带式输送机防 护装置缺失，未设安全联锁装置，未设置紧急停止装置。 2.安全管理混乱 未建立专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人 员，未建全安全生产规章制度和操作规程。浙江沪嘉住宅工业股份有 限公司主要负责人未督促、落实本单位的安全生产工作，未及时消除 安全生产事故隐患。 五、责任单位存在的主要问题 浙江沪嘉住宅工业股份有限公司：对生产现场疏于安全管理，未 建立专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未设 置专门的输送带清理岗位安全操作规程，事故隐患排查治理缺乏针对 性，未及时发现并消除事故隐患，带式输送机防护装置缺失，未设安 全联锁装置和紧急停止装置。 9 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （1）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 陈耀明，男，浙江沪嘉住宅工业股份有限公司杂工。安全意识淡 薄，未与输送带保持安全距离，在砂分料皮带启动时被碰倒，导致身 体卷入下料口和输送带之间挤压致死。对事故的发生负有责任。因在 事故中死亡，依法免予追究责任。 （2）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.周建明，男，浙江沪嘉住宅工业股份有限公司总经理、主要负 责人，未认真履行安全生产管理职责，未设置专门的输送带清理工岗 位安全操作规程，对作业现场疏于管理，未及时督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要 领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（二）项、第（五）项的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处 罚。 2.浙江沪嘉住宅工业股份有限公司，对生产现场疏于安全管理， 未建立专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，事 故隐患排查治理缺乏针对性，未及时发现并消除事故隐患，带式输送 机防护装置缺失，未设安全联锁装置和紧急停止装置。上述行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款和第四十一条第 二款的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第（二）项的规定给予行政处罚。 10 七、事故主要教训 企业安全管理工作主体责任落实不到位，生产现场疏于安全管理， 安全设备的设计、制造、使用不符合国家标准或者行业标准，安全隐 患排查治理工作不实，进行输送带清理等风险较大的作业前未辨识安 全危险有害因素并提出控制措施。 八、事故整改和防范控制措施 （一）浙江沪嘉住宅工业股份有限公司要深刻吸取这起事故教训， 严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》 等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位” 的要求，严格落实安全生产主体责任。要强化源头治理，建立健全并 严格落实安全生产责任制，认真组织对现场作业人员的安全生产教育 培训和技术交底，严格制定输送带清理工岗位等操作规程，强化安全 检查和隐患排查工作。设备采购、使用应符合国家标准、行业标准， 配置安全设备设施，严格管理现场作业人员操作流程，遵守安全岗位 操作规程。 （二）干窑镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，切实消 除各类事故隐患，全面督促落实安全生产责任制，保障区域内安全形 势持续稳定，要深入细致开展建材行业安全生产大排查大整治，做到 拉网式、全覆盖，加强培训教育，对各类违法违规行为实行零容忍， 加大执法力度。 11 九、附件 （一）调查组成员名单及意见表