嘉善西塘亚都建设集团有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查报告
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1 嘉善西塘亚都建设集团有限公司“9·2” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：嘉善县人民政府事故调查组 编制日期：2024 年 10 月 30 日 2 目录 一、事故概况 ................................................................................................ 3 二、事故基本情况 ........................................................................................ 3 （一）事故发生单位概况 ....................................................................3 （二）事故发生单位安全管理情况 ................................................... 4 （三）事故发生经过 ............................................................................4 （四）事故现场情况 ............................................................................4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................... 6 （六）其他情况 ....................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况 ....................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况 ........................................................6 （二）事故现场应急处置情况 ............................................................6 （三）医疗救治和善后情况 ................................................................7 （四）事故应急处置评估 ....................................................................7 四、事故原因分析 ........................................................................................ 7 （一）直接原因分析 ............................................................................7 （二）间接原因分析 ............................................................................7 （三）其他可能因素排除 ....................................................................8 五、有关责任单位存在的主要原因 ............................................................8 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ........................................... 8 （1）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ............................. 8 （2）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ................. 8 七、事故主要教训 ........................................................................................ 9 八、事故整改和防范控制措施 ....................................................................9 九、附件 ...................................................................................................... 10 （一）调查组成员名单及签到表 ..............................................................10 3 一、事故概况 2024 年 9 月 2 日，亚都建设集团有限公司在西塘镇智慧钮扣产业 园项目（新建年产 50 亿粒钮扣项目）A 区 1#车间进行厂房渗漏维修时 发生一起高处坠落事故，随即受伤人员被送往嘉善县第一人民医院治 疗，2024 年10 月 1 日，因医治无效，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号） 等有关规定，县政府决定成立亚都建设集团有限公司“9·2”一般高 处坠落事故调查组，调查组由县建设局、县应急管理局、县公安局、 县人力社保局、县总工会等部门（单位）有关人员组成，县建设局副 局长张烈军、县应急管理局副局长杨永春共同担任组长，同时邀请县 纪委县监委、县检察院派员参加调查。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、开会讨论、综合分析，查 明事故原因，认定事故性质和责任，提出对有关单位和责任人员的处 理建议。 经调查认定：亚都建设集团有限公司“9·2”事故是一起因高处 坠落造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 亚都建设集团有限公司位于浙江省嘉兴市桐乡市屠甸镇**路*** 号 5 幢 1 楼，2001 年 11 月 29 日成立，属于建筑业，企业类别为有限 责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：张元锋，统一社会信用 代码：91330483**********，经营范围：房屋建筑工程施工；建筑装 修装饰工程设计、施工等。 4 （二）事故发生单位安全管理情况 1.基础管理情况 西塘镇智慧钮扣产业园项目（新建年产50 亿粒钮扣项目）A 区（1# 车间、2#车间、门卫兼消控室），建设单位：嘉兴胥塘仓储有限公司； 施工单位：亚都建设集团有限公司；监理单位：同舟国际工程管理有 限公司。项目已于 2024 年 1 月 23 日通过竣工验收，2024 年 4 月 2 日 完成竣工备案。事故发生时，该项目的施工安全监督已终止。亚都建 设集团有限公司在项目竣工验收后的渗漏维修期间，疏于安全管理， 未与渗漏维修负责人陈志林签订安全生产管理协议，未对进场维修人 员章志雄、罗陈富进行安全生产教育和培训，未教育、监督从业人员 按规范佩戴、使用劳动防护用品。 2.事故防范措施和法规标准的贯彻执行 亚都建设集团有限公司嘉善地区负责人陈涛在竣工验收后的维修 作业期间，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生 产事故隐患。 （三）事故发生经过 2024 年9 月 2 日上午10 点 45 分左右，渗漏维修工章志雄在A 区 1#车间西北角雨棚进行渗漏维修施工作业时，从离地约 4.5 米高的雨 棚上坠落，后经 120 救护车送至嘉善县第一人民医院抢救，期间一直 在 ICU 治疗，2024 年 10 月 1 日因医治无效死亡。 （四）事故现场情况 现场勘验时，渗漏维修工章志雄从西塘镇智慧钮扣产业园项目（新 建年产50 亿粒钮扣项目）A 区 1#车间西北角雨棚上坠落，地面上有章 志雄的血迹及防水涂料坠落泼洒在地面的痕迹（见图 1）。 5 图 1 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 人死亡，造成直接经济损失约 189.34 万元。 （六）其他情况 2024 年9 月 2 日，星期四，嘉善天气雷阵雨，全天气温 26℃-35℃， 东北风3 级。 6 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年9 月 2 日 10 点 45 分左右，西塘镇智慧钮扣产业 园项目（新建年产50 亿粒钮扣项目）A 区（1#车间、2#车间、 门卫兼消控室）渗漏维修工章志雄从A 区 1#车间西北角的雨 棚上坠落，一同作业的另一名人员罗陈富（聋哑人），立即 通知亚都建设集团有限公司派驻现场的临时管理人员杨敏， 杨敏到场看到章志雄躺在地上，身上有泼洒的防水涂料和血 迹，10 点 50 分左右拨打了120 急救电话。11 点10 分左右， 杨敏电话联系亚都建设集团有限公司的嘉善地区负责人陈 涛，将事故情况向其做了报告。120 车辆于 11 点 20 分左右 到达现场，杨敏跟车前往嘉善县第一人民医院。 事故发生时，罗陈富（聋哑人）也联系了其姐姐，罗陈 富的姐姐通过微信联系了渗漏维修项目的负责人陈志林，陈 志林在11 点 04 分接到罗陈富姐姐的微信电话，得知章志雄 在 A 区1#车间西北角雨棚防水施工作业时，从雨棚处坠落受 伤，陈志林于11 点 05 分拨打了 110 报警，并让 110 帮忙联 系 120 去救人，其本人也立即赶往事发现场。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，通过应急联动，嘉善高新技术产业园区管 委会分管安全生产的副主任盛磊在 9 月 2 日上午 11 点多得 知情况后，立即联系了该项目原建设单位负责人郑亮并告知 其情况，郑亮随即赶往事发现场，到达事故现场时伤者已被 送往医院。下午郑亮安排人员去医院了解伤者的大概情况， 7 并联系陈涛，要求及时缴纳费用，积极配合医院治疗。 （三）医疗救治和善后情况 章志雄被送往嘉善县第一人民医院后一直在ICU 治疗， 于 2024 年10 月 1 日因医治无效死亡，死亡原因：重型颅脑 损 伤 。 居 民 死 亡 医 学 证 明 （ 推 断 ） 书 编 号 ： 330421***********。2024 年 10 月 3 日，亚都建设集团有限 公司与死者家属签订人民调解协议，编号：（2024）善西塘 人调字第 179 号。 （四）事故应急处置评估 亚都建设集团有限公司在事故发生后处置程序基本正 确、规范，处置措施执行到位，及时救援了伤亡人员并上报 事故信息。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：渗漏维修工章志雄在西塘镇智慧钮扣 产业园项目（新建年产 50 亿粒钮扣项目）A 区 1#车间西北 角雨棚渗漏维修施工作业时，安全意识淡薄，高处作业未佩 戴安全带及安全帽，从离地约 4.5 米高的雨棚上坠落死亡。 （二）间接原因分析 亚都建设集团有限公司在竣工验收后的维修阶段，安全 管理混乱，未与渗漏维修负责人陈志林签订安全生产管理协 议，未对进场维修人员章志雄、罗陈富进行安全生产教育和 培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动 防护用品，章志雄、罗陈富现场作业期间，管理人员现场监 8 管不到位。亚都建设集团有限公司嘉善地区负责人陈涛未组 织制定并实施安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单 位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问分析排除突发灾害因素等影响。 五、责任单位存在的主要问题 亚都建设集团有限公司：在竣工验收后进行渗漏维修期 间，对生产现场疏于安全管理，未与渗漏维修负责人陈志林 签订安全生产管理协议，未对进场维修人员章志雄、罗陈富 进行安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用 规则佩戴、使用劳动防护用品，章志雄、罗陈富现场作业期 间，管理人员现场监管不到位。 六、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （1）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 章志雄，男，渗漏维修临时工。其本人安全意识淡薄， 高处作业未佩戴安全带、安全帽，作业期间从雨棚上坠落死 亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，依法免予 追究责任。 （2）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.陈涛，男，亚都建设集团有限公司嘉善地区负责人， 未认真履行安全生产管理职责，对竣工验收后的维修施工现 场疏于管理，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划， 未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产 事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 9 第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，建议由嘉善县 应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项的规定给予行政处罚。 2.亚都建设集团有限公司，对生产现场疏于安全管理， 未与渗漏维修负责人陈志林签订安全生产管理协议，对新进 场人员章志雄、罗陈富未进行安全生产教育和培训，未监督、 教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。上述 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一 款、第四十五条的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的 规定给予行政处罚。 七、事故主要教训 企业安全管理工作主体责任落实不到位，生产现场疏于 安全管理，安全隐患排查治理工作不实。 八、事故整改和防范控制措施 （一）亚都建设集团有限公司要深刻吸取这起事故教 训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安 全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按 照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任。 要强化源头治理，建立健全并严格落实安全生产责任制，认 真组织对现场作业人员的安全生产教育培训和技术交底，强 化安全检查和隐患排查工作。 （二）西塘镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三， 10 切实消除各类事故隐患，全面督促落实安全生产责任制，保 障区域内安全形势持续稳定，要深入细致开展建筑行业安全 生产大排查大整治，尤其是竣工验收后的维修项目，做到拉 网式、全覆盖，加强培训教育，对各类违法违规行为实行零 容忍，加大执法力度。 九、附件 （一）调查组成员名单及意见表