嘉善兴林木业有限公司“6·2”一般机械伤害事故调查报告
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嘉善兴林木业有限公司“6·2”机械 伤害一般事故调查报告 2022 年 6 月 2 日下午 13 时 05 分左右，位于嘉善县魏塘 街道的嘉善兴林木业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》 （省政府令第 310 号）等有关法律法规，嘉善县人民政府成 立由县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县市场监管 局、县总工会等有关部门人员组成的事故调查组，县应急管 理局副局长杨永春任组长，并邀请县纪委县监委、县检察院 派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 会商讨论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质 和责任。针对事故原因及暴露出的问题，提出了安全防范措 施与整改建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况及有关情况 （一）事故发生单位概况 嘉善兴林木业有限公司，地址为嘉善县魏塘街道恒兴路 196 号 1 号厂房（营业执照地址为嘉善县惠民街道******）， 法定代表人许峰，统一社会信用代码 913304217******，主 要从事木制品的生产销售。 （二）事故所在车间情况 该公司占地总面积 3000 平方米，有 1 个车间。发生事 故的车间南北长约 60 米，东西宽约 50 米，车间内有涂胶机 3 台，冷压机 3 台，热压机 3 台，锯边机 1 台，砂光机 2 台 等设备。事故车间平面图如下： 事故车间平面图 （三）事发设备有关情况 发生事故的定厚砂光机现场图片如下： 事故发生位置 定厚砂光机 二、事故经过及救援情况 2022 年 6 月 2 日下午 13 时 05 分左右，定厚砂光机接板 工张术华，在位于定厚砂光机南侧液压升降平台上进行接板 作业时，由于操作不当，从砂光机中出来的板材顶出升降平 台上堆叠的一张板材，撞到张术华胸部致其挤压至后方抛光 砂光机上受伤。 现场人员发现后立即组织施救并拨打“120”急救电话， 救护车到达现场后将张术华送至嘉善县第一人民医院抢救。 当天下午 14 时左右，张术华经抢救无效死亡，死因为创伤 性血气胸。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 人员伤亡：事故造成一人死亡。死者情况：张术华，女， 汉族，1965 年 5 月 12 日出生，住址：四川省广元市元坝区 香溪乡元林村一组 52 号，身份证号：5108********。 直接经济损失：100 万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 接板工张术华在液压升降平台上操作不当，致使砂光机 出来的板材顶出升降平台上堆叠的一块板材，撞到张术华胸 部致其挤压受伤，且张术华所在工位作业场所狭窄，无法有 效躲避，被顶出的板材挤压在其身后的砂光机上，是事故发 生的直接原因。 （二）间接原因 1、嘉善兴林木业有限公司未健全岗位操作规程，未对 砂光机相关岗位进行安全风险分析辨识并提出防范、管控措 施。设备设施布局缺乏合理性，未考虑到相邻设备对操作人 员的伤害风险。 2、嘉善兴林木业有限公司主要负责人许峰对作业现场 疏于安全管理，未能及时发现并消除生产现场和安全管理中 存在的不安全行为和事故隐患。 五、事故级别、类别和性质 经调查认定，事故级别：一般事故；事故类别为：机械 伤害；事故性质：生产安全责任事故。 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）嘉善兴林木业有限公司员工张术华安全意识淡 薄，作业时未确认周边环境，操作不当直接导致事故发生， 对事故发生和后果负有直接责任。因其已在事故中死亡，建 议不再追究其责任。 （二）嘉善兴林木业有限公司安全生产管理工作主体责 任不落实，未健全岗位操作规程，安全隐患排查治理工作不 到位，未能及时发现并消除事故隐患，对事故负有责任。建 议由嘉善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。 （三）嘉善兴林木业有限公司主要负责人许峰履行安全 生产管理职责不到位，对作业现场疏于管理，未能有效督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患， 对事故负有管理责任。建议由嘉善县应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予 行政处罚。 （四）嘉善兴林木业有限公司实际地址与营业执照地址 不符，建议由嘉善县市场监督管理局依法调查处理。 七、事故整改和防范措施 （一）切实加强事故单位主体责任的落实。嘉善兴林木 业有限公司要总结事故教训，严格履行各项安全生产法定职 责，落实安全生产主体责任。要认真组织对现场作业人员的 安全生产教育培训和安全风险交底，建立健全岗位安全操作 规程，强化安全检查和隐患排查治理工作，做好岗位风险辨 识并张贴安全警示标志、应急处置卡和岗位风险告知卡，落 实有效管控措施，坚决杜绝“三违”行为发生。 （二）切实加强属地监管责任的落实。魏塘街道要深刻 吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患，提升安 全管理能力和水平。要深入细致开展全领域安全生产大排查 大整治工作，重点对木业行业的安全风险进行深入辨识与评 估，建立安全风险管控机制，强化事故防范措施，加大隐患 排查治理工作力度，加强对辖区内生产经营单位的安全监 管，全面落实安全生产责任制，保障辖区内安全形势持续稳 定。 嘉善县应急管理局办公室 2022 年 7 月 19 日印发