浙江卡曼橡胶地板有限公司“1·13”高处坠落一般事故调查报告
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- 1 - 浙江卡曼橡胶地板有限公司“1·13”高处 坠落一般事故调查报告 2022 年 1 月 13 日上午 10 时 52 分，位于嘉善县姚庄镇镇南 路 189 号的浙江卡曼橡胶地板有限公司发生一起高处坠落事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令 第 310 号）等有关法律法规，嘉善县人民政府成立由县应急管理 局、县建设局、县公安局、县人力社保局、县总工会有关人员组 成的事故调查组，依法开展事故调查工作，同时邀请县纪委县监 委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、会商讨 论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任。针 对事故原因及暴露出的问题，提出了安全防范措施与整改建议。 现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位和相关建设项目施工概况 （一）浙江卡曼橡胶地板有限公司（以下简称“卡曼地板公 司”），统一社会信用代码：9133042********，法定代表人：李 德荣，安全负责人：李小宁，企业类型：有限责任公司（自然人 - 2 - 投资或控股），成立日期：2010 年 1 月 8 日，注册资本：9000 万 元，住所：浙江省嘉兴市嘉善县姚庄镇镇南路 189 号，主要经营 范围：一般项目，橡胶制品制造；塑料制品制造；劳动保护用品 生产；轻质建筑材料制造。许可项目：第二类医疗器械生产。 （二）上海迪浩彩钢结构有限公司（以下简称“迪浩结构公 司”），统一社会信用代码：913101*********，法定代表人：陈 志群，项目负责人：陆银玲，企业类型：有限责任公司（自然人 投资或控股）， 成立日期：2002 年 05 月 20 日，注册资本：1100 万元整，住所：上海市金山区枫泾镇环东一路 65 弄 15 号 211 室。 主要经营范围：生产加工及安装钢结构，加工彩钢板，建筑工程， 钢结构工程专业承包叁级。 (三) 相关建设项目施工概况：2021 年 12 月 10 日，卡曼地 板公司与迪浩结构公司签订价格为 55 万元人民币的《圆弧篷 1 号（1069 平方米）、电动推拉篷 1 号（985 平方米）、屋顶批篷（102 平方米）、8#车间 2 号线平台护板》“工程承包合同”。工程包括 圆弧篷 1 号（1069 平方米）、电动推拉篷 1 号（985 平方米）、屋 顶批篷（102 平方米）、8#车间 2 号线平台护板四部分。其中电 动拉篷 1 号（985 平方米）项目建设目的是防止下雨天污染原材 料和相关设备，施工区域为卡曼地板公司二期厂房 15 号厂房和 17 号厂房之间。该项目由迪浩结构公司承包下来，由该公司项 目负责人陆银铃临时雇佣了李世美等工人进行安装。 - 3 - （四）建筑安装资质和项目许可备案核查情况 1、建筑安装资质核查。电动推拉篷项目属于钢结构工程项 目，上海迪浩彩钢结构有限公司在 2020 年 11 月 24 日取得了建 筑业企业资质证书，资质类别及等级为钢结构工程专业承包三级， 可承包范围为高度 60 米以下，面积 15000 平方米以下的钢结构 工程。 2、项目许可备案核查。按照《浙江省住房和城乡建设厅关 于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通 知》规定，工程投资额在 200 万元以下（不含 200 万元）或者建 筑面积在 1000 平方米以下（不含 1000 平方米）的房屋建筑和市 政基础设施工程，可以不申请办理施工许可证。 二、事故经过及救援情况 2022 年 1 月 13 日上午，迪浩结构公司施工队安装工人李世 美、刘大林在浙江卡曼橡胶地板有限公司 15 号楼与 17 号楼之间 安装电动推拉篷。10 时 52 左右，因刘大林要上厕所，遂将安全 带解开后至 17 号厂房西侧边上的检修梯，准备往下攀爬过程中 踩空坠落至水泥地面，坠落高度距基准面约 10 米。 现场人员立即施救并拨打“120”急救电话，救护车到达现 场后将刘大林送至嘉善县第一人民医院抢救，因伤势过重，于当 日抢救无效死亡，死亡原因为闭合性颅脑损伤特重型。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 人员伤亡：事故造成一人死亡。死者情况：刘大林，男，汉 - 4 - 族，1998 年 6 月 6 日出生，住址：贵州省正安县凤仪街道办事 处汪家田村黄秧坪组 37 号，身份证号：52212419*********。 直接经济损失：120 万元。 四、事故原因 （一）直接原因 刘大林安全意识薄弱，未正确使用个人劳动防护用具，在厂 房楼顶高处时将安全带解开，在未做好防护措施的情况下攀爬检 修梯，失足跌落导致事故发生。 （二）间接原因 1、上海迪浩彩钢结构有限公司未安排专门人员进行现场安 全管理，高空作业安全措施不完善，未严格监督作业人员正确使 用个人劳动防护设备，也未在作业现场设置防止人员跌落的防护 网、栏杆或其他安全设施，未能及时消除高空作业中存在的事故 隐患。 2、上海迪浩彩钢结构有限公司项目负责人陆银玲未能有效 督促、检查作业场所的安全生产工作，并及时消除生产安全事故 隐患。作业前未有针对性地对从业人员进行安全教育培训，也未 落实高空作业中的安全管控措施。 3、浙江卡曼橡胶地板有限公司将建筑项目发包给了上海迪 浩彩钢结构有限公司，但未与上海迪浩彩钢结构有限公司签订专 门的安全生产管理协议，也未在承包合同中约定各自的安全生产 - 5 - 管理职责。 五、事故级别、类别和性质 事故级别：一般事故；事故类别：高处坠落；事故性质：生 产安全责任事故。 六、责任认定及处理建议 1、上海迪浩彩钢结构有限公司员工刘大林安全意识淡薄， 在未做好防护措施的情况下攀爬检修梯，直接导致事故发生，对 事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究其责任。 2、上海迪浩彩钢结构有限公司违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十三条的规定，疏于安全管理，未安排专门人员 进行现场安全管理，未进行有效的现场安全管理，对事故负有间 接责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第（一）项的规定，由嘉善县应急管理局给予行政处罚。 3、上海迪浩彩钢结构有限公司项目负责人陆银玲违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，未能 有效督促、检查作业场所的安全生产工作，并及时消除生产安全 事故隐患，对事故负有间接责任。建议依照《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由嘉善县应急管理局 给予行政处罚。 4、浙江卡曼橡胶地板有限公司违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十九条第二款的规定，未与上海迪浩彩钢结构有 - 6 - 限公司签订专门的安全生产管理协议也未在承包合同中明确各 自的安全生产管理职责，对事故负有间接责任。建议依照《中华 人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，由嘉善县 应急管理局给予行政处罚。 七、事故整改和防范措施 （一）切实加强事故单位主体责任的落实。浙江卡曼橡胶地 板有限公司、上海迪浩彩钢结构有限公司要总结事故教训，全面 整改并消除事故隐患。完善公司安全生产规章制度，对高空作业 等高危作业项目严格实施作业审批管理制度，并严格按照国家法 律法规和标准规范落实安全防范措施，切实加强设备设施安装现 场管理，认真进行危险源辨识和隐患检查和排查，消除各类事故 隐患。 （二）切实加强属地监管责任的落实。嘉善县姚庄镇要深刻 吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患。对重点行业 领域安全风险进行深入辨识与评估，建立安全风险管控机制，加 强对高空作业等高危行业的事中事后监管，强化事故防控体系建 设，加大隐患排查治理工作力度，落实行之有效的监管措施。对 高空作业开展专项整治行动，加强作业过程和操作人员安全管理。