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晋亿实业股份有限公司松海路分厂“7·1”
一般机械伤害事故调查报告
2021 年 7 月 1 日下午 17 时左右，位于嘉善县惠民街道的晋
亿实业股份有限公司松海路分厂发生一起机械伤害事故事故，造
成 1 人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493
号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令
第 310 号）等有关法律法规，嘉善县人民政府成立由县应急管理
局、县市场监管局、县公安局、县人力社保局、县总工会有关人
员组成的事故调查组，依法开展事故调查工作，同时邀请县纪委
县监委、县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、会商讨
论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任。针
对事故原因及暴露出的问题，提出了安全防范措施与整改建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位名称：晋亿实业股份有限公司松海路分厂，住
所：嘉善县惠民街道松海路 66 号，成立日期：2015 年 10 月 19
日，负责人：蔡永龙，分厂经理：葛兵，统一社会信用代码：

91330421MA28A0YY7N，经营范围：生产销售五金制品。
二、事故经过及救援情况
2021 年 7 月 1 日下午，晋亿实业股份有限公司松海路分厂
员工纪某某在 6 号车间喷砂岗位上工作。17 时左右，纪某某使
用手持式遥控行车吊运船型桶时被侧翻的船型桶压住头部。压住
纪崇芳的船型桶重 842 公斤，事故发生时纪崇芳站在两排船型桶
中间过道位置，每排堆叠 3 层，两排间距 60 厘米，现场无视频
监控和目击者。
现场人员发现后立即组织施救并拨打“120”急救电话，救
护车到达现场后将纪某某送至嘉善县第一人民医院抢救，因伤势
过重，于当日 18 时 17 分宣布抢救无效死亡，死亡原因为重型颅
脑外伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
人员伤亡：事故造成一人死亡。死者情况：纪某某，女，汉
族，1970 年 11 月 1 日出生，住址：四川省犍为县*****，身份
证号：51112319701101****。
直接经济损失：130 万元。
四、事故原因
（一）直接原因
船型桶堆叠 3 层，堆放高度 1.9 米，纪某某站在两排船型桶
中间过道上使用手持式遥控行车吊运船型桶，未保持安全距离，

以致吊运过程中船型桶侧翻压住其头部。
（二）间接原因
1、晋亿实业股份有限公司松海路分厂未制定行车吊运船型
桶作业的安全操作规程，作业区域未张贴明显的安全警示标志，
现场安全管理不到位，安全措施不完善，未能及时消除吊装作业
过程中存在的事故隐患。
2、晋亿实业股份有限公司松海路分厂经理葛冰未能督促、
检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患。未
有针对性地对从业人员进行安全教育培训，对吊装作业缺乏安全
管控措施。
五、事故类别和性质
经调查认定，该起事故属于一般生产安全责任事故，对照《企
业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），确定事故类别为：
机械伤害事故。
六、责任认定及处理建议
1、晋亿实业股份有限公司松海路分厂员工纪某某安全意识
淡薄，在未保持安全距离的情况下进行吊装作业，直接导致事故
发生，对事故发生和后果负有直接责任，因其已在事故中死亡，
不再追究其责任。
2、晋亿实业股份有限公司松海路分厂违反了《中华人民共
和国安全生产法》第四十条的规定，未制定行车吊运船型桶作业

的安全操作规程，未进行有效的现场安全管理，对事故发生负有
责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第
（一）项的规定，由嘉善县应急管理局给予行政处罚。
3、晋亿实业股份有限公司松海路分厂经理葛兵违反了《中
华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，未能督
促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，
对事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九
十二条第（一）项的规定，由嘉善县应急管理局给予行政处罚。
七、事故整改和防范措施
（一）切实加强事故单位主体责任的落实。晋亿实业股份有
限公司松海路分厂要总结事故教训，全面整改并消除事故隐患。
完善公司安全生产管理机制，建立健全各项安全生产规章制度、
操作规程，加强现场安全管理，制止和纠正员工“三违”现象，
确保安全生产规章制度和操作规程的各项规定落到实处。
（二）切实加强属地监管责任的落实。县开发区（惠民街道）
要深刻吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患。对重
点行业领域安全风险进行深入辨识与评估，建立安全风险管控机
制，加强对吊装等高危行业的事中事后监管，强化事故防控体系
建设，加大隐患排查治理工作力度，落实行之有效的监管措施。
对吊装作业开展专项整治行动，加强作业过程和操作人员安全管
理。