⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

2017年8月28日10时许，位于海盐县开发区的嘉兴市联合污水处理有限责任公司污水处理厂提标改造工程10标施工现场发生一起淹溺死亡事故造成2人死亡。县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于当日牵头组织县监察委员会、县公安局、县总工会等部门有关人员成立“8·28”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：一、事故涉及单位基本情况 1、嘉兴市联合污水处理有限责任公司。统一社会信用代码：91330402721029882U；法定代表人：张富标；总经理：张荣斌；住所：嘉兴市拥军路680号1幢；类型：有限责任公司（国有控股）；注册资本：2.8亿元整；经营范围：污水处理工程建设；污水处理的运行管理；承接工业污水、生活污水设施的运营。该公司隶属于嘉兴市水务投资集团有限公司，嘉兴市水务投资集团有限公司（别称：“嘉源集团”，是嘉兴市人民政府的安全生产综合目标管理责任考核单位）。2、浙江鸿翔建设集团股份有限公司。统一社会信用代码：9133048114670123XD；法定代表人：姚岳良；住所：浙江海宁经编产业园区海新路东侧；类型：股份有限公司（非上市）；注册资本：3亿元整；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、商品混凝土专业承包、地基与基础工程专业承包、土石方工程施工。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级。3、海盐县成煜机电设备安装有限公司。统一社会信用代码：9133042433000643XQ；法定代表人：凌勤丰；住所：海盐县武原街道武原工业园区金星区一星路7号2幢；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：500万元整；经营范围：机电设备安装、维修。4、威立雅水务工程（北京）有限公司。统一社会信用代码：91110105789956391A；法定代表人：特里·让（THERY FREDERIC GERARD JEAN）；住所：北京市朝阳区东三环北路8号4号楼1座2202A室及2座2201室 ；类型：有限责任公司(外商合资)；注册资本：1129.4万美元；经营范围：提供水处理系统及设备和污水处理系统和设备的设计、设备调试、设备维修、设备维护、协助设备安装以及提供技术培训、技术研究、技术咨询、技术服务（涉及配额许可证管理、专项管理规定的商品按照国家有关规定办理）。水处理设备和污水处理设备及相关零部件和相关产品的批发和进出口、佣金代理（拍卖除外）。5、江苏天雨环保集团市政工程有限公司。统一社会信用代码：91321012141200743W；法定代表人：王明根；住所：扬州市江都区真武镇滨湖 ；类型：有限责任公司（法人独资）；注册资本：6000万元整；经营范围：市政公用工程施工总承包（壹级），机电设备安装工程专业承包（壹级），公路工程、房屋建筑工程施工总承包、环保工程、钢结构工程、石油化工设备管道安装工程施工，给排水设备、污水处理机械设备、通用机械设备、高低压配电柜、压力钢管制造、安装，非压力容器安装维修，装璜服务，起重设备、桁车安装。沉井、码头、驳岸，河道清淤，防腐加工，各级公路标志、标线、护栏、隔离栅、防眩板等工程制造安装，环境污染治理设施运营，管道维护，市政管道疏浚、维护，经营本企业自产产品及技术的进出口业务。 资质类别及等级：环保工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包壹级。6、浙江经建工程管理有限公司。统一社会信用代码：913304027044062012；法定代表人：董发根；住所：嘉兴市中环广场1幢A-1002室 ；类型：有限责任公司；注册资本：1580万元整；经营范围：房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；园林绿化工程监理；消防工程监理；人防工程监理；机电设备安装工程监理；公路水运工程监理；水利水电工程监理；建筑工程招标代理；建筑工程造价咨询、技术咨询及服务；建筑工程项目代建（以上凭资质证书经营）；房地产中介服务；工程项目管理服务。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。二、项目合同关系1、嘉兴市联合污水处理厂提标改造工程施工10标施工合同。合同编号：JXWS(TB)一施工10；工程名称：嘉兴市联合污水处理厂提标改造工程施工10标；发包人：嘉兴市联合污水处理有限责任公司，承包人：浙江鸿翔建设集团有限公司；工程地点：嘉兴市海盐县境内嘉兴市联合污水处理厂内；工程内容：放空泵房1座（含配套建筑电气、暖通、给排水、防雷接地等）、DN630拖拉管约1208M（其中80M变更为DN800顶管施工，经发包方、承包方双方同意，报设计、监理审查通过）、DN600污水管约150M、各规格再生水管约1365M、φ2500钢筋砼井26座、φ1000钢筋砼井5座以及相关室外总布等。合同工期：计划开工日期：2017年2月18日，计划竣工日期：2017年8月16日。签约合同价：984.0073万元；项目经理：潘克峰。2、嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工合同。合同编号：JXWS-17098；发包方：嘉兴市联合污水处理有限责任公司，承包方：海盐县成煜机电设备安装有限公司。工程范围：嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管管道的施工，以及按合同文件规定对本工程所提供的相应服务；合同工期：接到业主通知后7日历天内完成；合同价款：57.462万元。3、嘉兴市污水处理有限责任公司污水处理厂提标改造工程加砂高效沉淀池设备采购、安装及调试合同。合同编号：JXWS(TB)-采购02；发包方：嘉兴市联合污水处理有限责任公司，承包方：威立雅水务工程（北京）有限公司（设备供应、调试）、江苏天雨环保集团市政工程有限公司（设备安装）；属于承包方联合体；工程范围：为嘉兴市污水处理有限责任公司污水处理厂提标改造工程加砂高效沉淀池系统工艺方案的复核及优化设计，招标范围内所有设备、材料的供货、安装、调试、后续伴随服务等总承包服务，确保项目运行后，加砂高效沉淀池系统的处理水量和出水水质达到技术要求；合同工期：承包方在2016年4月30日前将全部货物准备完成，并在发包方书面通知乙方具备进场安装条件后（预计在2016年7月底），承包方对一期、二期污水厂分批分别在90日历天内完成安装调试工作。事故发生时，属于试运行阶段；合同价款：4029.8483万元。4、建设工程监理合同。合同编号：JXWS（TB）-监理01；委托人：嘉兴市联合污水处理有限责任公司，监理人：浙江经建工程管理有限公司；监理范围：设计施工图范围内污水厂提标改造（厂内部分）的全部工程施工阶段的全过程监理（不含全部设备的监造，但包含全部设备的到货验收及全过程安装施工监理、验收）。监理酬金：320万元；总监理工程师：王大丰；总监理工程师代表：吴卫东。（监理项目不包含嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工项目[合同编号：JXWS-17098]）。三、事故背景、经过及死者基本情况(一)事故背景2017年8月28日，在位于海盐县境内的嘉兴市联合污水处理有限责任公司污水处理厂厂区内，由浙江鸿翔建设集团有限公司承包的嘉兴市联合污水处理有限责任公司提标改造工程10标施工工程正在实施沉井中顶管作业项目，该工程已于2017年4月15日开工。由海盐成煜机电设备安装有限公司承揽的嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工项目正在进行污泥管网改线作业。由威立雅水务工程（北京）有限公司与江苏天雨环保集团市政工程有限公司联合承包的嘉兴市污水处理有限责任公司污水处理厂提标改造工程加砂高效沉淀池正在试运行阶段。由于一期污泥管改造需要暂停一期加砂高效沉淀池的排泥系统，故嘉兴联合污水处理厂运行副厂长沈琴于8月25日通知威立雅水务工程（北京）有限公司现场经理马青华关停了排泥系统，并于8月26日上午电话告知了凌勤丰；8月27日上午10时许，凌勤丰安排员工陈建华和姚铁民（均未持有焊接热切割特种作业操作证）用气割枪在污泥管（φ500mm）顶部开孔，嘉兴联合污水处理厂厂长周学良在场并确认；事后凌勤丰和周学良均未告知沈琴。至事故发生前切孔未安装好三通接头并碰管，使污泥管处于开口状态。(二)事故经过2017年8月28日10时许，在位于海盐县经济开发区的嘉兴市联合污水处理有限责任公司提标改造工程施工现场，浙江鸿翔建设集团股份有限公司的两名员工王定权和陈迪根正在一下沉式工作井（长4M（东西向），宽3M（南北向），深6.2M，工作井上口低于地面约1.4M）内自西向东方向进行顶管作业（管道φ800mm，每节管道长2500mm，已完成顶管24节，总长60M，剩余8节未顶管）;海盐成煜机电设备安装有限公司员工陈建华和姚铁民在距离下沉式工作井北侧6M左右的基坑内对已切孔安装法兰的污泥管道（φ500mm）周边进行清理作业;嘉兴联合污水处理厂沈琴于9时20分许在未确认现场施工的情况下来到威立雅水务工程（北京）有限公司现场经理马青华办公室，当面指令他打开污水泵进行排泥作业，马青华在9时40分许到控制室,远程打开排泥系统，污水泵在污泥池液位达到3.7M后自动启动开始排泥（排水量550M3/h），大量污泥水通过法兰口（法兰口低于地面约1.3M）瞬间涌出并漫入下沉式工作井，致使正在井中作业的陈迪根和管道内作业的王定权来不及逃生而溺水。事发后，现场人员立即联系嘉兴市联合污水处理厂关停排泥系统和污水泵（关停时间约10时07分，出污水时间约10分钟，排出污水约90M3）并组织施救，经过40多分钟施救后先后将两人救出并送往海盐县中医院，终因抢救无效，王定权于当日11时42分宣布死亡，陈迪根于当日12时15分宣布死亡。（三）死者基本情况1、王定权，男，汉族，1981年7月27日出生（身份证号码：420323198107******），湖北省竹山县某某镇某某村7组；2017年8月13日进入浙江鸿翔建设股份有限公司工作。2、陈迪根，男，汉族，1984年5月1日出生（身份证号码：420323198405******），湖北省竹山县某某镇某某村1组。2017年8月13日进入浙江鸿翔建设股份有限公司工作。四、事故原因（一）直接原因1、污泥管切口后未及时封堵或管道连接，使现场处于物的不安全状态，导致作业现场存在安全隐患。2、嘉兴联合污水处理厂运行副厂长沈琴指令威立雅水务工程（北京）有限公司现场经理马青华开启排泥系统前未确认现场施工情况，未遵守公司应急排放启用工作票制度，盲目违章指挥。（二）间接原因1、嘉兴市联合污水处理有限责任公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对施工现场立体交叉作业存在的危险因素安全检查不到位，未能及时消除生产安全隐患。2、嘉兴市联合污水处理有限责任公司将一二期尾端污泥管施工项目承包给不具备施工资质的海盐县成煜机电设备安装有限公司，未审查进场工作人员是否具备作业资质，督促承包单位员工和本公司员工严格执行公司生产运营管理制度不到位。3、海盐县成煜机电设备安装有限公司在不具备施工资质的情况下承包嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工项目，并使用无证焊接作业人员施工。五、事故级别及性质一般生产安全责任事故。六、 事故类别淹溺事故。七、 事故责任(一)嘉兴市联合污水处理有限责任公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对施工现场立体交叉作业存在的危险因素安全检查不到位，未能及时消除生产安全隐患，督促承包单位员工和本公司员工严格执行公司生产运营管理制度不到位，对本起事故的发生负有主要责任。（二）海盐县成煜机电设备安装有限公司在不具备施工资质的情况下承包嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工项目，并使用无证焊接作业人员施工，对本起事故的发生负有重要责任。（三）威立雅水务工程（北京）有限公司和江苏天雨环保集团市政工程有限公司（承包方联合体）在本起事故中为接受嘉兴联合污水处理有限公司污水处理厂副厂长沈琴指令开启排污泥系统，不存在过错行为，对本起事故的发生不负责任。（四）浙江鸿翔建设集团有限公司属于正常施工，在本起事故中不存在与事故有因果关系的过错行为，对本起事故发生不负责任。（五）浙江经建工程管理有限公司按照工程监理范围不包含嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工项目（合同编号：JXWS-17098）；在本起事故中未涉及监理过错行为，对本起事故的发生不负责任。（六）嘉兴市联合污水处理有限责任公司污水处理厂厂长周学良和运行副厂长沈琴未严格执行公司生产运营管理制度，对承包单位没有履行安全生产工作统一协调、管理职责，盲目违章指挥；检查本单位安全生产状况不到位，对本起事故发生负有主要责任。（七）嘉兴市联合污水处理有限责任公司总经理张荣斌履行安全生产管理职责不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现施工现场存在的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有领导责任。（八）嘉兴市联合污水处理有限责任公司副总经理张建平分管公司安全生产和工程招投标管理工作，履行安全生产监管职责不到位，工程发包过程中监管不到位，未对海盐县成煜机电设备安装有限公司是否具有相应施工资质严格审核，对本起事故发生负有管理责任。（九）海盐县成煜机电设备安装有限公司法定代表人凌勤丰，指挥未持有焊接热切割特种作业操作证人员从事气割作业，未能及时消除污泥管切孔留下的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有重要责任。（十）海盐县成煜机电设备安装有限公司员工陈建华，在未持有焊接热切割特种作业操作证情况下从事气割作业，未能及时消除污泥管切孔留下的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有一定责任。八、整改措施及处理意见（一）建议给予党纪政纪处理的人员 1、建议纪检监察部门按照干部管理权限对嘉兴市联合污水处理有限责任公司污水处理厂厂长周学良给予党纪政纪处分。 2、建议纪检监察部门按照干部管理权限对嘉兴市联合污水处理有限责任公司污水处理厂运行副厂长沈琴给予党纪政纪处分。3、建议纪检监察部门按照干部管理权限对嘉兴市联合污水处理有限责任公司副总经理张建平给予党纪政纪处分。（二）建议给予行政处罚的单位和主要负责人1、建议海盐县安全生产监督管理局依法责令嘉兴市联合污水处理有限责任公司暂时停止涉及此次事故的项目单位的现场施工作业，并对该公司及其总经理张荣斌依法予以行政处罚。2、建议海盐县安全生产监督管理局对海盐县成煜机电设备安装有限公司及其法定代表人凌勤丰依法予以行政处罚。（三）责成嘉兴市联合污水处理有限责任公司做好以下工作：1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对职工加强安全教育培训，提高职工的安全意识；进一步制定和完善安全责任制度和安全生产规章规程；进一步规范工程招投标管理，严格审查承包单位和人员的资质，按规定办理项目审批手续；加强施工现场日常安全监管，特别做好对各承包单位立体空间交叉作业时安全生产工作的统一协调、管理。3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，针对暴露的安全生产管理方面的漏洞和不足，举一反三，认真组织整改。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经海盐县安全生产监督管理局组织审查合格后，方可恢复生产。4、对本单位的事故责任人作出相应处理。（四）责成海盐县成煜机电设备安装有限公司做好以下工作：1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对职工加强安全教育培训，提高职工的安全意识；进一步制定和完善安全责任制度和安全生产规章规程；加强现场作业管理，不得承揽与本公司资质不相符的建设工程项目。3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，针对暴露的安全生产管理方面的漏洞和不足，举一反三，认真组织整改。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经海盐县安全生产监督管理局组织审查合格后，方可恢复生产。4、对本单位的事故责任人作出相应处理。九、有关证据资料嘉兴市联合污水处理有限责任公司《营业执照》复印件1份；浙江鸿翔建设集团股份有限公司《营业执照》副本复印件1份；浙江鸿翔建设集团股份有限公司建筑业企业资质证书副本复印件1份；海盐县成煜机电设备安装有限公司《营业执照》副本复印件1份；威立雅水务工程（北京）有限公司《营业执照》副本复印件1份；江苏天雨环保集团市政工程有限公司《营业执副本复印件1份；江苏天雨环保集团市政工程有限公司建筑业企业资质证书副本复印件1份；浙江经建工程管理有限公司《营业执照》复印副本复印件1份；嘉兴市污水处理工程污水处理厂提标改造工程加砂高效沉淀池设备采购、安装及调试合同复印件1份；嘉兴市联合污水处理厂提标改造工程施工10标施工合同复印件1份；嘉兴市联合污水处理有限责任公司一二期尾端污泥管施工合同复印件1份；建设工程监理合同复印件1份；现场勘验检查记录1份、照片7张；询问笔录20份；相关人员身份证复印件17份；死者王定权身份证明及死亡证明各1份；死者陈迪根身份证明及死亡证明各1份；嘉兴市水务投资集团有限公司任命文件复印件3份；嘉兴市联合污水处理有限责任公司任命文件复印件2份；嘉兴市联合污水处理有限责任公司公司规章制度汇编1份；浙江鸿翔建设集团有限公司安全专项施工方案1份；嘉兴市联合污水处理厂提标改造项目土建10标段厂区管线设计图1份；嘉兴市联合污水处理厂提标改造工程（10标）工作变更单复印件1份；嘉兴市人民政府与嘉兴市水务投资集团有限公司2017年度安全生产综合目标管理考核责任书和嘉兴市水务投资集团有限公司与嘉兴市联合污水处理有限责任公司2017年度安全生产综合目标管理考核责任书各1份