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2017年2月11日11时许，位于海盐县秦山街道工业园区内的海盐佳友标准件有限公司内，发生一起生产安全事故，造成一名作业人员死亡。县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于2017年2月12日牵头组织县公安局、县监察局、县总工会等部门有关人员成立“2·11”事故调查组，并邀请县检察院派员参加，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：一、 事故基本情况（一）事故单位概况事故发生单位：海盐佳友标准件有限公司（以下简称“佳友标准件公司”）；住所：秦山街道工业园区金城二路8号；法定代表人：仇跃明；注册资本：伍拾万元；公司类型：有限责任公司；经营范围: 紧固件、五金配件制造、加工；塑料袋、纸盒、木质装货箱、钢材批发、零售；货物进出口和技术进出口。（二）事故发生时间：2017年2月11日11时许。（三）事故发生地点：海盐佳友标准件有限公司北车间厂房（四）事故等级：生产安全一般事故。（五）事故性质：责任事故。（六）事故类别：高处坠落。（七）死者基本情况：邓工梁，男，汉族，1972年2月23日出生（身份证号码：332527197202******），浙江省遂昌县某某乡某某村41-2号；2017年2月10日进入该项目工程工作，操作工。二、 事故经过 2017年2月11日11时许，位于海盐县秦山街道工业园区内的海盐佳友标准件有限公司北车间彩钢棚厂房屋面更换整修工程施工现场，蒋永生一行8人在进行屋顶彩钢板更换作业时，操作工邓工梁在未系安全带的情况下站在旧的彩钢板上拆卸固定螺丝，因彩钢板承重失衡致使一端脱落，导致其从彩钢棚顶掉落至厂房地面上（高度落差约为8.1米），致使其头部受伤，其他作业人员发现后立即拨打120，把伤者送往海盐县人民医院抢救，最终抢救无效于12时07分死亡。三、 事故原因分析（一）直接原因死者本人安全意识淡薄，在未取得高处作业特种作业操作证和未系安全带的情况下进行高空作业，是发生这起事故的直接原因。（二）间接原因1、佳友标准件公司将彩钢棚屋面更换工程项目发包给不具备相应资质的单位。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作环境存在的危险因素及防范措施；2、佳友标准件公司法定代表人仇跃明履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；3、工程承包方海盐华丰钢结构物资经营部（个人独资企业，经营范围包括钢结构材料及配件批发、零售）在不具有施工安装资质的情况下承包佳友标准件公司彩钢棚屋面更换项目；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促、教育从业人员规范佩戴、使用。4、海盐华丰钢结构物资经营部投资人朱玉星检查作业现场安全生产状况不到位，未能及时排查出生产安全事故隐患，并提出改进建议；5、现场施工负责人蒋永生对作业现场安全生产管理不到位，未能及时发现和制止施工人员的违章违规行为。四、 事故责任（一）佳友标准件公司及其法定代表人仇跃明对本起事故的发生负有主要管理责任；（二）海盐华丰钢结构物资经营部投资人朱玉星对本起事故的发生负有主要管理责任；（三）现场施工负责人蒋永生对本起事故的发生负有直接管理责任；（四）鉴于邓工梁已在本起事故中死亡，不再追究其责任。五、 整改措施及处理意见（一）建议县安全生产监督管理局依法责令佳友标准件公司暂时停止彩钢棚屋面更换工程项目施工，并对该公司及其法定代表人仇跃明依法予以行政处罚。（二）责成佳友标准件公司做好以下工作1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，与海盐华丰钢结构物资经营一起妥善处理好事故善后事宜；2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对职工加强安全教育培训，进一步制定和完善安全责任制度和安全操作规程；进一步加强作业现场日常安全监管，针对作业现场情况制定完备的安全施工方案，确保现场施工作业安全；3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复施工；4、对本单位以及违法发包的单位中涉及事故责任的人员作出相应处理。（三）建议秦山街道人民政府进一步加强辖区内的安全生产工作，督促各生产经营单位，尤其是工程外包过程中要认真落实安全生产法律、法规和各项安全管理规定，切实采取有效防范措施，消除各类事故隐患，遏制事故发生。六、 有关证据资料（一） 佳友标准件公司《企业法人营业执照》复印件1份；（二） 海盐县华丰钢结构物资经营部《营业执照（副本）》复印件1份；（三） 分布式太阳能光伏项目建设用屋顶租赁协议复印件1份（四） 车间彩钢棚屋面更换整修工程合同复印件1份；（五） 现场勘验检查记录1份、照片4张；（六） 询问笔录6份；（七） 相关人员身份证复印件4份；（八） 死者邓工梁身份证明及死亡证明各1份；